CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

En el día de la fecha el Sr. (a) _________________________________________ en adelante "el

_____________" solicita al odontólogo Walter Miguel Figueredo Matricula Nro 24525 del Colegio de
odontólogos de la provincia de Buenos Aires, para que en representación y en el ámbito de la Dirección de
Odontología dependiente de la Superintendencia de Servicios Sociales de la Policía de la Provincia de
Buenos Aires, realice la prestación de servicios dentales a efectos de llevar a cabo un tratamiento de
ORTODONCIA en la persona
de______________________________________________________________________________________
en adelante el “________________”-

ANTECEDENTES:
Has llegado a este punto luego de una consulta dental con el  suscripto Dr. WALTER MIGUEL
FIGUEREDO  que en lo sucesivo se denominará “El doctor” o "El ortodoncista", Quien en una primera
etapa te realizó un examen ortodóncico. Has llevado a cabo estudios radiográficos y los trazados indicados
oportunamente, se han obtenidas las fotografías e impresiones intrabucales pre tratamiento con lo que se
llego al siguiente:
DIAGNÓSTICO:......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 En base a ello resultó oportuno establecer el siguiente
TRATAMIENTO: 
A.    Duración: Se estima una duración de que podrá ser menor o prolongarse por causas
biológicas inherentes a cada paciente.

B.    Aparatología:

C.    Extracciones: 

D.   Procedimiento:

E.   Objetivos: 

Observaciones dirigidas al paciente: Debes saber que a efectos de la consecución de los objetivos

mencionados transitarás una segunda fase del tratamiento que importa la instalación de elásticos separadores
interdentales a modo de preparación para la instalación de las bandas molares. En una tercera fase te
instalaremos las bandas y realizaremos el cementado de brackets, lo que da lugar a la necesidad de abordar
una cuarta fase en la que, mediante visitas sucesivas, se evaluarán los avances del tratamiento y se realizarán
los controles y ajustes que mantendrán el tratamiento en el curso previsto. Debes saber que una vez
alcanzados los objetivos abordaremos la quinta etapa en que te retiraremos las bandas y brackets para pasar
a una sexta etapa que importa la colocación de un nuevo aparato o contención, fija y/o removible, según el
caso y que deberás utilizar según nuestras indicaciones para asegurar que tus dientes se fijen en las nuevas
posiciones logradas.
En base a lo expuesto y a efecto de concretar la puesta en práctica del tratamiento indicado para la
consecución de los objetivos propuestos acto seguido debes conocer las siguientes

CLAUSULAS:
Primera.- A efectos de posibilitar la concreción de los resultados que has venido a buscar te comprometes a
cumplir las responsabilidades del paciente que son mantener una correcta higiene bucal, entendiendo que las
infecciones como la mala salud periodontal y/o dental, altera o impide el desplazamiento dentario, atentando o
deteniendo el progreso del tratamiento.
Segunda.- Es muy importante que conozcas y tengas presente que son los arcos y aditamentos del aparato de
ortodoncia los que proporcionan y direccionan las fuerzas que van a movilizar tus dientes y que esto no podrá
ocurrir si el arco de ortodoncia está incompleto. Por lo tanto deberás cuidar los aparatos, cooperar en el
correcto uso de los mismos, y de los aditamentos, No deberás romper, retirar o mover tus aparatos, ni
deberás realizar hábitos perjudiciales como morder lápices, chuparse el dedo, morderse el labio, morderse la
lengua o comerse las uñas. Ya que el impacto adicional sobre tus dientes antagonizan o anulan los efectos del
aparato de ortodoncia y además, pueden dañarlo. También deberás tener cuidado de no morder alimentos
demasiado duros durante todo el tratamiento, como por ejemplo: huesos, pan duro, manzanas enteras, frutas
secas como maní y similares, caramelos, chicles, Etc. Deberá limitar los dulces, no chupar limones, no morder
objetos como lápices, biromes etc. ni tironear elementos con los dientes.

Tercera.-   Ya que el tratamiento solo podrá evolucionar con la aparatología correctamente colocada en su
totalidad, es responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la aparatología
completa. Por lo tanto los daños ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets,
bandas, tubos, etc. deberán ser repuestos a la brevedad y deberán ser cancelados en la cita de colocación.

Cuarta.-  Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera
de las partes, con un mínimo de 24 horas de anticipación

Quinta.- Se acepta que el desarrollo del tratamiento de Ortodoncia y su resultado estará influenciado por la
respuesta biológica de los tejidos lo que varía en cada persona, y que el mantenimiento del resultado logrado
está condicionado por factores que lo mantengan estable como son: tiempo de uso de los retenedores finales,
presencia de terceros molares, hábitos perniciosos, memoria de los dientes, reacción de los tejidos, descuido
de la salud bucal, crecimiento, función y estado general del sistema bucal, caries, salud de las encías, Etc.
 
Sexta.-  El doctor se compromete a realizar el tratamiento descrito. A colocar todos los aparatos ortodóncicos
necesarios para lograr los objetivos mencionados, realizar los ajustes y cambios de aparatología que fueran
pertinentes.

Séptima.- El doctor se compromete a atender debidamente al paciente durante sus citas programadas y/o
extraordinarias que pudieran presentarse, observando siempre las más altas normas de calidad y eficiencia
profesional que establece el código de Ética que rige al Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos
Aires.

Octava - Es sumamente importante tener presente que la suspensión temporal del tratamiento por ausencia a
las citas, produce consecuencias indeseadas ya que impide al doctor efectuar el correcto control y manejo del
tratamiento, y en ocasiones altera en forma perniciosa el curso del mismo.
 
Novena.-  Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y decidieras reiniciar o retomar el tratamiento,
se podrá establecer de común acuerdo, nuevas condiciones para terminarlo.

Decima.- Motivos De Cancelación Definitiva De Tratamiento

1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad perniciosa que altere el tratamiento.
3. Poca o nula colaboración del paciente.
4. Evidente manipulación de la aparatología por parte del paciente o tercero.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.

Onceava.- Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitirá el caso a
otro profesional y se entregará al paciente copia de la historia clínica. Los registros originales se entregarán al
nuevo ortodoncista.
Doceava.-  El paciente y/o responsable manifiesta estar consciente y conocer los riesgos, limitaciones y
posibles consecuencias que implica este tratamiento de Ortodoncia, no obstante ello a continuación se
señalan como riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento de ortodoncia, los siguientes: Reabsorciones
radiculares, reabsorciones óseas, manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia gingival,
sensibilidad dentinaria, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de dientes, cambio de
perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética. No obstante ello se recomienda el
presente tratamiento ya que los beneficios potenciales justifican los riesgos.

Treceava.- Se propone como alternativa a este tratamiento el postergarlo o no realizarlo, ya que las anomalías
de alineación dental no representan un riesgo sustantivo a la salud.

CONSENTIMIENTO
Yo ___________________________________________________ Presto mi consentimiento para la
realización del tratamiento de ortodoncia propuesto para “El Paciente” y declaro haber sido informado de
manera clara y amplia, por el doctor WALTER MIGUEL FIGUEREDO, D.N.I Nro 16.887.341, sobre el
diagnostico, plan de tratamiento, implicaciones riesgos, consecuencias, ventajas, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han
respondido en forma satisfactoria, por ello manifiesto, estar de acuerdo con llevar a cabo el tratamiento;
con cada uno de los puntos anteriores y que estamos dispuestos a prestar toda nuestra colaboración
en la consecución de los objetivos previstos.
Por lo antes informado, entiendo que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e
imprevistas que requieren procedimientos odontológicos adicionales y autorizo la realización de los mismos,
que el profesional tratante considere necesarios.
Por medio de la presente doy autorización al Dr. Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO. para el uso de
expedientes de ortodoncia incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el
proceso de exámenes, en el tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas
profesionales, investigación, educación o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia,
foros de discusión científica y/o de información general.

El suscrito Walter Miguel Figueredo, deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,
riesgos y alternativas del tratamiento señalado, que ha animado al paciente a expresar sus inquietudes y ha
respondido a todas las preguntas formuladas por el mismo o la persona responsable de éste.

_________________________  _______________________________
Por el paciente        Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO
   M.P. Nro 24525.