CÓDIGO: FO-07-04

FORMATO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 03

FECHA DE VIGENCIA: 2019-05-15

FECHA DE
OBRA: D M A
INGRESO:

1. DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR CÉDULA: EDAD: TELÉFONO: OFICIO O LABOR

2. SEGURIDAD SOCIAL EPS: ARL: FONDO DE PENSION:

3. COMPROMISOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

Yo: _______________________________________ Identificado (a) con CC._________________. Me Considero que estoy capacitado (a), para cumplir mi labor como me fue asignada de una manera
segura y me comprometo a cumplir las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo, a utilizar durante mi labor los implementos de protección personal que me han sido asignados, a informarle a mis jefes
inmediatos o al personal de seguridad y salud en el trabajo la reposición. Igualmente a informar los riesgos que puedan poner en peligro mi integridad física, mental y social y la de mis compañeros dentro
del lugar de trabajo.
Los EPP SON ENTREGADOS POR: La obra _______ El contratista _________ Otro ___________ Quién? ______________________________________
Elementos CONTROL ENTREGA
Requeridos GUANTES GENERALES OTROS
(Los marcados con
una X son los
indispensables en su
Botas soldador

Motivo de
Botas puntera

barbuquejo
Monogafas
Soldadura

Firma
Protección

reflectivo
labor)
Mascarilla

soldador

Chaleco
Delantal

soltador
soldador
Carnaza

Guantes
Vaqueta

Auditivo
Plástico

Careta
Caucho

entrega

casco
Careta

Abrigo
Hilaza

slinga
Arnes
Nitrilo

Fecha entrega

Motivo Entrega A: Por primera vez, B: Por reposición o deterioro, C: Por robo o perdida, D: Otras Causas