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Nuevas perspectivas en
psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría. La
intersubjetividad y los trastornos complejos
[Nemirovsky, C., 2007]
Autor: Deprati, Dora
Palabras clave
Nota: Las citas textuales del autor del libro aparecen entrecomilladas, las de los
autores de referencia en cursiva.
El modo en que nos experimentamos en relación con los otros proporciona una perspectiva
organizadora básica para todos los acontecimientos interpersonales”.
Para continuar con la revisión del tema, se centra también en los comentarios
de J. Strachey en relación a las acepciones que Freud da al vocablo das Ich -el
yo:
- en tanto sí mismo (das Selbst) cuando se refiere a una persona (como
totalidad) para diferenciarla de otra, en la Introducción a “El yo y el ello” (1923) y
en trabajos vinculados al narcisismo
- y cuando en el mismo texto, aborda la anatomía del aparato psíquico,
describiéndolo como una parte del mismo con determinados atributos y
funciones, uso que igualmente aparece en el “Proyecto de Psicología” (1895).
Luego cita a Winnicott (1970):
“… el self, que no es el yo, es la persona que soy yo y solamente yo […] el self se encuentra
naturalmente situado en el cuerpo, pero en ciertas circunstancias puede disociarse del cuerpo,
en los ojos y la expresión de la madre, así como en el espejo que puede llegar a representar el
rostro de la madre”.
Y más tarde a Kohut (1977) cuando sostiene que “sólo podemos acceder
empática o introspectivamente a las manifestaciones psicológicas del
self”. Finalmente, destaca de Schafer (1989) el reconocimiento de
diversos selfs narrativos constitutivos de la identidad y la idea, compartida
por Mitchell (1991) de que la tolerancia a esta multiplicidad de selfs hace a la
salud mental.
Winnicott, Kohut y sus inspiradores (Ferenczi, Balint, Sullivan, Fairbain,
Mahler, Hartmann, Erikson)
Nemirovsky refiere que la perspectiva de los autores citados en el subtít
ulo -descentramiento del desarrollo primitivo desde las vicisitudes instintivas a
la matriz madre-bebé e inadecuación de los vínculos iniciales como punto de
partida de la patología- sienta las bases de las ideas que luego desarrollan
Winnicott y Kohut.
Subraya de Ferenczi el concepto de Einfülhung (empatía), retomado
posteriormente por Kohut; luego, el de falta básica de Balint; la libido como
buscadora de objetos y no de placer, de Fairbain; los desarrollos de Sullivan en
torno al logro de satisfacción y el anhelo de seguridad como las motivaciones
más importantes del psiquismo; las ideas de Hartmann acerca de una esfera
libre de conflicto en el yo; el concepto de Erikson de ciclo vital y, finalmente,
Mahler con su propuesta de la individuación gestándose con la conciencia del
propio ser y la separación como un logro intrapsíquico.
CAPÍTULO 3.
SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LOS ENFOQUES DE WINNICOTT Y
KOHUT
En este capítulo, retoma aquellos desarrollos de Kohut y Winnicott, tanto
teóricos como técnicos, que fundan diferencias con conceptos psicoanalíticos
vigentes; nuevas concepciones que el autor atribuye a los cambios en la
subjetividad y a la ampliación del método psicoanalítico al trabajo con niños,
familias y pacientes borderline y psicóticos.
Reflexiona acerca de las dificultades que se presentan hoy a la hora de definir
aquello que hace a la especificidad del hacer psicoanalítico concluyendo que,
aunque imprecisas, la noción de inconsciente (en sentido descriptivo más que
sistemático) y la posición del analista serían las dos cuestiones que
delimitarían el campo de pertenencia.
Alude al cambio que ha significado en los desarrollos psicoanalíticos la
inclusión y jerarquización de la relación con los objetos en la etiología de la
patología y, en ese sentido, subraya el aporte de H. Bleichmar (1997) con su
propuesta de concebir el psiquismo como una estructura en la que se articulan
diversas fuerzas motivacionales, deseos y modalidades defensivas
intrapsíquicas e intersubjetivas. Agrega, además, su reflexión cuando señala,
citando a Laplanche, que en el momento en que Freud abandona la teoría de la
seducción, “hace recaer el peso etiológico en el endogenismo de la pulsión, sin
jerarquizar el papel que el otro desempeña en la constitución misma de lo
pulsional” (pág.66).
Conceptos históricos, conceptos recientes
En este apartado, plantea la cuestión de con qué conceptos metapsicológicos
contamos para abordar los fenómenos clínicos que hoy se presentan y vuelve a
citar a H. Bleichmar en su definición de los cuatro orígenes posibles de la
patología psíquica: el conflicto, el déficit del objeto externo, el trauma y la
inscripción patológica originaria.
En esta línea, continúa con una referencia a McDougall (1980) en su
postulación de la búsqueda del otro desde la necesidad y no tanto desde el
deseo -economía psíquica sobre la que se apoya, sostiene la autora, la
conducta adictiva y la sexualidad perversa- posición que Nemirovsky encuentra
coincidente con Green (1990) al sostener que es el mito de Hamlet más que el
de Edipo el que define al paciente actual, al mismo tiempo que señala el
cambio en la escucha analítica, hoy más sensible a lo arcaico del paciente.
Finalmente, el autor advierte de la necesidad de una metapsicología abarcativa
que permita acceder a la complejidad de los fenómenos clínicos actuales y
propone una apertura al diálogo con las ciencias de la cultura y las
neurociencias.
Algunos aportes de Winnicott y de Kohut
Es a partir de la práctica clínica con pacientes complejos que Nemirovsky se
interesa especialmente por las obras de Winnicott y Kohut, en tanto centradas
en patologías nacidas de desencuentros y trastornos vinculares.
Semejanzas
Subraya de ambas perspectivas la primacía de los factores contextuales, su
centramiento en el vínculo y el desarrollo entendido en base a la relación
madre/hijo. Es la adecuada satisfacción de las necesidades del niño lo que
dará lugar al desarrollo del self y al proceso de diferenciación del mundo
externo, a la incorporación de las funciones de los objetos tempranos y a la
identificación con ellos.
Este bebé de Winnicott -parte de la unidad madre/hijo- es conceptualizado por
Kohut como no siendo un “centro independiente de iniciativas” ni contando con
un yo capacitado para el discernimiento y la autonomía, por tanto,
responsabilidad y culpa serán logros tardíos en la evolución.
Luego, se ocupa del concepto de self y de los objetos que Winnicott caracteriza
como “facilitadores, acompañantes y promotores del desarrollo” y Kohut llama
“objetos del self” -imprescindibles para el desarrollo psíquico - insistiendo en
que la falla en las funciones de estos objetos en los momentos tempranos de la
vida deviene traumática y origina la patología del déficit.
Las necesidades evolutivas quedan así en primer plano respecto del conflicto
en el desarrollo de las patologías más complejas. Conceptualización de las
necesidades primarias que ubica a ambos autores adscribiendo a Fairbairn en
su propuesta de la libido como buscadora de objetos y no de placer y
divergiendo de Freud en su concepción de la sexualidad cabalgando sobre la
autoconservación.
Diferencias
Nemirovsky enumera una serie de puntos que perfilan las diferencias entre
Winnicott y Kohut:
- No es preocupación de Winnicott la construcción de un modelo
metapsicológico sino más bien el desarrollo de ideas derivadas de la
observación clínica, aunque entiende que bien podría darse estatus
metapsicológico a diversos conceptos trabajados por él como el de objeto
transicional, el de creatividad, verdadero y falso self, etc.
- Kohut, en cambio, sí construye una metapsicología cuando postula un self
conceptualizado inicialmente como un contenido del aparato psíquico
freudiano y más tarde como continente y establece la configuración del polo de
los ideales y el polo de las ambiciones y entre ambos, un arco tensional que los
vincula.
- El lenguaje narrativo y poético de Winnicott frente a la modalidad “científica”
de Kohut.
- La práctica clínica con pacientes borderline, psicóticos, niños, familias, parejas
madre-bebé de Winnicott, mientras que la experiencia de Kohut se centra en los
trastornos narcisistas.
Sus referentes teóricos:
- Kohut parte de Freud, Hartmann, Kris, Lowestein; Winnicott, de Freud, Klein,
Ferenczi, Balint, Fairbairn, Bowlby.
Concepción del narcisismo y sus destinos:
- Para Kohut, el narcisismo (objetal primario) que se desarrolla adecuadamente
se transformará en humor, sabiduría, empatía y noción de la propia finitud de la
vida.
- Para Winnicott, el narcisismo (objetal primario) transcurre desde la
dependencia absoluta del objeto maternante hacia la independencia y la
capacidad de estar solo, y es en este recorrido que podrá gestarse la
construcción de un falso self que adquirirá la forma de una estructura
borderline, esquizoide o caracteropática.
Características del self:
- Cohesividad, vitalidad y armonía, según Kohut, cuando se dan de manera
satisfactoria las experiencias con los objetos del self.
- Winnicott se centra en la diferencia entre verdadero y falso self.
Función de los objetos del ambiente:
- Para Kohut es imprescindible que los objetos reflejen, posibiliten la
idealización y aporten pares del sujeto.
- Para Winnicott, la figura de la madre medioambiente -condición para la
constitución y sobrevivencia psíquica- sostiene, manipula y presenta objetos.
Características de la angustia (referida al self):
- Kohut postula la angustia de desintegración del self.
- Winnicott, las angustias relacionadas con el temor al derrumbe.
Ante la falla continuada de los objetos:
- Kohut describe un self deficitario y uno de los polos realizando la función
compensatoria de la falla del otro.
- Winnicott refiere la construcción de un falso self defensivo
consecuencia del congelamiento de situaciones traumáticas.
Analizabilidad:
- Kohut considera analizables los pacientes que padecen neurosis y trastornos
narcisistas, no así los que sufren patologías más graves.
- Para Winnicott, sí son analizables las patologías graves (esquizoide y
borderline) y para el tratamiento de las psicosis postula la técnica que
denomina conducción.
El autor sostiene que esta idea freudiana está presente en los desarrollos de
Winnicott, Kohut, Bowlby, Balint y McDougall. Luego, a partir de una cita de
Winnicott (1960 b) se propone reflexionar sobre algunos puntos que destaca:
“… el analista está preparado para aguardar hasta que el paciente sea capaz de presentar los
factores ambientales en términos que permitan su interpretación como proyecciones. En un caso
bien escogido, este resultado surge de la capacidad del paciente para confiar, que es
redescubierta en la confiabilidad del analista y en el encuadre profesional. A veces el analista
tiene que esperar mucho y en el caso mal elegido para el psicoanálisis clásico es probable que la
confiabilidad del analista sea el factor más importante (o más importante que las
interpretaciones) porque el paciente no la experimentó en el cuidado materno de la infancia y
para poder hacer uso de ella necesitará encontrarla por primera vez en la conducta del analista”.
Hace mención también a otra frase de Winnicott vinculada con el tema que
viene desarrollando: “La ira perteneciente a la situación de fracaso ambiental
originaria se expresa por primera vez”. Es decir,
la ira congelada queda a la espera hasta que un contexto “garantizador de su
contención y posterior actitud reparadora”, dice el autor, permita su despliegue.
El sujeto podrá entonces, hoy, lo que antes no pudo por sometimiento.
A partir de este recorrido aborda la cuestión de: “¿Qué contiene lo editado?” Su
postulación es la siguiente:
“Aquello de lo que el paciente no pudo hacerse cargo porque no lo abarcaba, no le pertenecía.
El fracaso ambiental temprano dejará el miedo a que vuelva a repetirse […] miedo del que ya
ha sufrido un derrumbe, y su temor a la repetición de la caída, actualizado en la
transferencia, será el único indicador que nos guíe en el intento de reparación que buscamos
desde nuestro lugar. La modalidad transferencial será la que Balint (1968) describe como falta
básica, Winnicott (1974) como el miedo al derrumbe y aquélla que
hemos descrito como transferencia de necesidad” (Lerner, H. y Nemirovsky, C., 1
990).
“…
la subjetividad se constituye en un devenir, no es sólo repetición, no es sólo reedición, es
simultáneamente edición […] No es mera descarga y búsqueda de
equilibrio, es también búsqueda de objetos y de complejidad. Considera a un
sujeto abierto a su cultura y marcado por los acontecimientos” (pág. 163).
Cierra el
apartado citando a Winnicott: “Para mí, la pregunta es si el terapeuta ha tenido o
no formación analítica”,
cuestión compleja en los días que corren, sostiene el autor, ya que “no es fácil
precisar en qué consiste esa formación analítica”.
Un pasaje de mi historia personal (o cómo comencé a servirme de Winnicott)
Vuelve a referirse a su contacto inicial con las ideas de Winnicott y a cómo han
pasado a formar parte, en su evolución profesional, de la posición teórica y
clínica que hoy sostiene. En ellas se apoya, indudablemente, cuando defiende la
idea de que
“… el odio, a veces expresado como agresión, no resulta ser un afecto básico, una motivación,
sino que aparece como consecuencia del miedo, del maltrato y del abuso (¡ya supimos que no
son sólo únicamente fantasías!) o en oportunidades, es la identificación con los objetos
tempranos, miedosos o agresivos, que se han manifestado con él, de una manera semejante a
la que se recrea en la sesión” (pág. 169).
- La señal química, portadora de los mensajes hacia la profundidad de las estructuras biológicas
del cerebro. Mensajes que influyen sobre la transferencia de información en su interior.
- El símbolo del canal binario, que vincula creencia, expectativa y actitud de quien lo da y de
quien lo recibe. La relación transferencial.
COMENTARIO PERSONAL
Si bien los autores, los temas y conceptos tratados en el texto son
conocidos por los lectores interesados por los desarrollos posteriores a la obra
freudiana, es de valorar la exhaustiva revisión que hace de ellos Carlos
Nemirovsky, su ordenamiento y la sistematización con que los trabaja.
Es un libro de gran interés, que destaca por su condición didáctica y la
presentación articulando teoría, técnica y clínica, intercalada a veces con su
experiencia personal, en el que se agradece la claridad y apertura con que el
autor revela su posicionamiento teórico y su modo de concebir cuestiones de la
clínica.
Acabada la lectura y reseña de este libro, sería de interés también para mí
iniciar un diálogo con Carlos Nemirovsky como hizo él con Winnicott y Kohut
pero, consciente de que esto excede el espacio de una reseña, elijo tomar muy
globalmente sólo algunas cuestiones.
Acuerdo con el autor en que la sociedad actual tiende a generar desamparo y
orfandad, en que la clínica se presenta insistentemente con
los fenómenos y las problemáticas que él describe y que el cambio surgido en
la naturaleza de la demanda de tratamiento exige reconsiderar y ampliar
algunas cuestiones teóricas y técnicas que hasta no hace mucho tiempo
dominaban hegemónicamente el campo psicoanalítico. Winnicott y Kohut, con
sus aportaciones, lo lograron. Sus hipótesis prometen abarcar fenómenos
clínicos que parecen desbordar algunos conceptos clásicos y delimitan, a mi
entender, un sector de la patología.
Ambos organizan un cuerpo teórico en el que el acento recae en el factor
externo como determinante del psiquismo. Allí ubican la etiología del conflicto
y de la enfermedad y elaboran nuevas teorías acerca de la constitución
psíquica. Esta posición, que implica una ruptura con la idea de series
complementarias de Freud, conduce a cambios insoslayables en la teoría, en la
clínica y en la técnica.
Desde Winnicott, la idea de que lo arcaico define lo venidero y que la evolución
depende de lo privado o aportado por el medio, anula el sentido de
responsabilidad psíquica del sujeto y el conocimiento de cómo incide en su
destino; cuestión ésta que considero esencial en el tratamiento analítico. Por
otro lado, la concepción del analista, que en un marco emocional apropiado,
puede reconstruir aquello que falló o faltó en la infancia deteniendo el
desarrollo y no como abocado a un trabajo de elaboración de conflictos
inconscientes y reestructuración del mundo interno, imprime diferencias muy
importantes al proceso analítico y a la idea de salud.
Desde Kohut, también el origen de la patología reside en un estancamiento del
desarrollo, en este caso definido por el fracaso en la función de los objetos
especulares, gemelares o idealizados. Coincide con Winnicott en pensar el
análisis en términos de una nueva y buena oportunidad para superar las fallas
de un self detenido en su evolución. Su concepción de la agresividad como
respuesta y no como motivación y de la idealización desligada, sin excepción,
de toda función defensiva frente a sentimientos de rivalidad y envidia limita la
comprensión de los fenómenos en su multideterminación.
Los desarrollos de Kohut dan cuenta de “una” caracterización de los trastornos
narcisistas. Junto a ella, la descripción fenoménica aportada porKernberg que,
a modo de reverso de la moneda, comparte el universo clínico de hoy y, que si
contextualizamos -en línea con la propuesta de Nemirovsky- también en ella
advertimos la impronta de paradigmas socio-económico-culturales de nuestra
época: el individualismo como forma ideológica predominante y el éxito
en su significación de valor supremo, la desubjetivación-
invisibilidad del otro, la indiferencia frente al sufrimiento ajeno, incluido aquél
que denuncia a otro humano operando para producirlo. Borramiento de la ética
que, en el pensamiento de Lévinas, recoge el sentido de responsabilidad y
alteridad.
Caracterización de la patología narcisista en la que destacan las fantasías
megalómanas, la autosuficiencia, la arrogancia y una posición de
excepcionalidad que exige su legitimación a través de un trato privilegiado, la
denigración, la envidia, la agresividad destructiva, la intersubjetividad desligada
de toda sensibilidad respecto a las necesidades y deseos de los demás.
Pacientes, éstos que describe Kernberg, con los que a veces, conmovidos
contratransferencialmente por su empeño en negar-renegar de la realidad nos
decidimos por intervenciones destinadas al fracaso si lo que buscamos no es
sólo preservarlos ante tanta (su) destructividad sino, esencialmente, la
modificación de su estructura.
Kohut y Kernberg abordan ambos el sufrimiento narcisista: uno desde la
perspectiva del déficit, el otro desde el conflicto y la agresividad. Diferencia
claramente perfilada que precisa, entonces, del análisis de otras cuestiones en
juego: la alteridad vivida como amenazante o renegada; la agresividad, en su
origen y en la forma en que ingresa y se articula con la problemática narcisista.
Repetidas situaciones en el trabajo clínico con las patologías narcisistas y
sobradas en la vida cotidiana, ponen de manifiesto el deseo de destrucción
como algo intrínseco al ser humano. Hay sujetos que muy excepcionalmente
acuden a consulta y cuando lo hacen, suele ser fruto de un SOS familiar o
de una severa ruptura de la homeostasis narcisista a causa de un derrumbe
económico, laboral o social que a veces presagia el suicidio, en los que el
entramado psicopatológico no resulta, o al menos no resulta sólo,
de una organización defensiva o compensatoria del trauma narcisista sino que
más bien crea las condiciones que convierten en traumática hasta la realidad
misma (Bleichmar,1997). Es decir, no se trata de “respuesta al trauma” sino de
“condición de trauma”. Sujetos con un narcisismo destructivo (Rosenfeld, 1964,
1987) en quienes el placer sádico fuerza al otro a no cobrar más existencia que
la de augurar su propio goce.
La diversidad de problemáticas reunidas en el campo de los trastornos
narcisistas requiere de modos de abordajes y marcos específicos (H.
Bleichmar, 1997) que preserven de posiciones iatrogénicas como sería,
afianzar en su sentimiento de ser excepcional y único (que acaba de encontrar
un analista “disponible”) a un sujeto cuya patología “por exceso”, lo incapacita
para afrontar, a veces, las vicisitudes mismas de la vida; diagnóstico inicial de
suma importancia, en tanto definirá los cauces del proceso analítico.
Especificidad en la articulación de la teoría y la praxis que a la luz de la
epistemología compleja proveerá de recursos teóricos y técnicos al servicio de
un trabajo profundo.
La perspectiva vincular-intersubjetiva coloca en primer plano la complejidad del
vínculo entre paciente y analista y revierte en la clínica abriendo nuevos
territorios para pensar y operar. Serán tiempos fecundos en la medida en que -y
esta es otra cuestión sobre la que me interesa incidir, por su importancia
siempre y, especialmente, por la fuerza con que se impone en el tratamiento de
las patologías derivadas del trauma- la articulación de la realidad exterior y la
realidad psíquica, planos históricamente escindidos en las posiciones teóricas
psicoanalíticas, permita enriquecer la mirada sobre la complejidad del
encuentro entre el aparato psíquico y lo real que remite al trauma.
El concepto de realidad psíquica abarca no sólo el reconocimiento de
motivaciones inconcientes diversas sino, además, de un abanico de reacciones
posibles frente a las circunstancias externas que hace a la especificidad del
sujeto e implica en la clínica, una limitación en el acceso a lo traumático en
tanto mediado por las fantasías y las significaciones otorgadas desde el
presente.
Cuando Piera Aulagnier, refiriéndose al traumatismo, habla del fracaso en
la metabolización fantasmática del acontecimiento, subraya, precisamente, la
imposibilidad del aparato psíquico en su trabajo de transformar lo externo en
interno. En relación a esta idea, Silvia Bleichmar (*) sostiene que se trata
del impacto en la subjetividad de lo real, no de lo real mismo. Lo que ingresa, dice
la autora, no ingresa tal cual. Es retranscrito, retrabajado por el sistema.
Adhiero a su pensamiento, cuando propone “pensar la vida psíquica como una
recomposición metabólica en la cual lo
externo no deviene interno sino sobre la base de un procesamiento que requiere
un trabajo psíquico definido por líneas determinadas por las posibilidades del
aparato de pensamiento que lo recibe”.
(*) Quiero rendir un sentido homenaje a Silvia Bleichmar por sus valiosas
aportaciones al psicoanálisis y su presencia comprometida con lo social.
doradeprati@gmail.com