UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO (CAMPUS

COYOACÁN).

LICENCIATURA: CIENCIAS DE LA SALUD (MÉDICO

CIRUJANO).

NOMBRE: FLORES BARRERA ANTONIO DE JESUS

MATRICULA: 340117222

TRABAJO: REPORTE DE PACIENTE SEMANA 7

MATERIA: INTERNADO MÉDICO NACIONAL UVM

FECHA DE ENTREGA: 06/ Junio/ 2020

P: Se trata de femenino (CLARA ALLEN) escolar de 8 años de edad que es traída por su madre al
servicio de urgencias por presentar cuadro febril cuantificado 39°C, acompañado de nausea,
vómito y debilidad muscular.

S: A su llegada al servicio se encuentra paciente despierta, activa a estímulos externos, buena

coloración de piel y tegumentos, febril 39°C mejorando posteriormente del antipirético, malestar
general, síntomas gastrointestinales: vomito, en 2 ocasiones de contenido gástrico, nausea de 5
días de evolución, niega diarrea o estreñimiento. Refiere estar tomando antibiótico
Amoxicilina/ácido clavulanico durante los últimos 2 días, niega cronicodegenerativos, menciona su
hermana tiene herpes labial.

O:A la Exploración Física paciente consiente, alerta, respondiendo a estímulos luminosos, Glasgow
de 15 puntos, cabeza normo céfalo, pupilas isocoricas normo reactivas, Flexión de cuello: Con
resistencia nuca , reacciona llorando al intentar flexionar pasivamente el cuello, ,Signo de kerning
resultado negativo: sin resistencia a la rodilla, extensión durante la flexión de la cadera en ambas
piernas, narinas sin presencia de moco, mucosa oral hidratada, sin presencia de exudados ,
hipertrofias leve grado I, sin descarga retro nasal, cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables,
tórax normo lineo, con movimientos respiratorios normales FR 20 por minuto, a la auscultación
campos pulmonares bien ventilados, buena entrada y salida de aire, vía área despejada, murmullo
vesicular presente, ruidos cardiacos aumentados FC 110 por minuto, sin soplo audible, buenos
pulsos centrales y periféricos, abdomen blando deprecible, niega dolor abdominal, peristaltismo
presente, a la auscultación sonidos hidroaéreos normales sin soplos abdominales, sin
visceromegalias, tolerando la vía oral, diuresis 1.5ml/kg/h evacuaciones ningún al momento,
llenado capilar 1.3 segundos integras y funcionales, con picos febriles signos vitales: Peso: 31 kg
Talla: 1.35 cm FC: 110 lpm FR: 20rpm TA: 108/65 mmhg Sat: 99 % Glucosa: 110 mg/dl T: 36.7 ° C.

A: Durante el examen físico se sospechó en alguna meningitis por lo que se tomaron muestras de
LCR y fueron enviados al laboratorio de microbiología: aspecto claro, glucosa normal y ligera
elevación de proteínas, Leu 241, eritrocitos 2/mm, Glucosa 3mml, Proteínas 50mg, TAC de cráneo
reportando: no hay evidencia de lesiones focales en el parénquima, ventrículos cerebrales
normales, cisternas subaracnoideas normales. Resultados en bioquímica BUN 5.9mg/dl,
Hemograma Completo: Hb 11.6, Hto 34%, MCH 25.6, Plaq 360, PCR: Resultado negativo, Suero
viral y bacteriano anticuerpos: Virus de Epstein-Barr IgG positivo, LGM positivo, evidencia de
infección reciente.

P: Posicionar al paciente de cubito lateral izquierdo, se realiza la punción lumbar para tomar
muestra de LCR(punción y drenaje), se empieza oxigenoterapia con puntas nasales o mascarilla de
alto flujo 40% 10L/min , Se le habla al Neurólogo, se empieza antibiótico debido a la infección
Ceftriaxona Bolo IV 100mg/kg, Aciclovir Bolo IV 10mg/kg