OCS-SCSG-RE-001 V.

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

1. Propósito

1.1. Revisar los procesos con el fin de disminuir los errores al momento de la colocación y
programación de Citostáticos.
1.2. Proporcionar al paciente seguridad en la administración de los medicamentos de alto
riesgo “Citostáticos”, especialmente para prevenir errores que ponga en riesgo la vida
del paciente.
1.3. Los medicamentos de alto riesgo “Citostáticos” deben estar en los lugares donde se
los requiere, y deben estar etiquetados y rotulados correctamente.

2. Alcance

2.1 Es aplicable para el Área Médica cuando emite la indicación, hasta que el Personal de
enfermería, Jefatura de servicio y /o encargado brinda el plan terapéutico indicado.

3. Marco normativo

A. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos / Tratados Internacionales.

a. No aplica
B. Leyes ordinarias y Códigos.
a. No aplica.
C. Leyes reglamentarias.
a. No aplica.
D. Decretos.
a. No aplica
E. Acuerdos.
a. Acuerdo por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos
los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado
Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.

F. Circulares y/u Oficios.

a. No aplica
G. Documentos Normativos-Administrativos (manuales, guías o catálogos).
a. Norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico 

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 1 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

b. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013 Para la práctica de enfermería en el
sistema nacional de salud.
c. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 Que establece los objetivos funcionales
y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente
Clínico Electrónico.
d. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2015, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las infecciones nosocomiales.
e. Norma Oficial Mexicana NOM-087 ECOL-SSA1-2002. Norma para regular el manejo de
los Residuos Peligrosos Biológico-Infeccioso (RPBI).

f. Norma oficial mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de la

Farmacovigilancia
g. Norma oficial mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles, nutricionales y
medicamentosas, e instalaciones

4. Políticas de operación

4.1 Es obligatorio el uso de guantes, gorro y cubre bocas al aplicar quimioterapia.

4.2 El Responsabilidad del personal de enfermería realizar el Lavado de manos antes de
colocarse los guantes e inmediatamente después de quitárselos.
4.3 Es responsabilidad del personal de enfermería quien ejecuta los procedimientos, debe
conocer los medicamentos que utiliza (su manejo, efectos tóxicos) mantener una
vigilancia cuidadosa para detectar la aparición de signos sospechosos (falta de retorno
venosos).

4.4 La enfermera debe de corroborar antes de administrar los medicamentos

antineoplásicos, que la etiqueta corresponda al paciente y protocolo medico en cuanto
al medicamento, dosis, volumen y vía de administración.

4.5 La expulsión de posibles burbujas de aire de la jeringa y del sistema de infusión, se

realizara colocando una gasa estéril impregnada de alcohol al 70%.

4.6 Los antineoplásicos fotosensibles se protegerán con bolsa o papel fotoprotector.

4.7 El personal de enfermería asignado al servicio de oncología se debe de comprometer a

cumplir con lo establecido en la normativa legal y con los compromisos que ha suscrito
con sus pacientes.
Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022
Elaboró: Revisó: Autorizó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza / L.E. Refugio Selene Caro Rivero
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería / /Dirección de Enfermería del HIE
Enfermería
Página 2 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

4.8 Es responsabilidad del personal de enfermería a cargo del cuidado del paciente
evaluar el proceso de instalación y manejo de citostáticos.

4.9 Es responsabilidad del personal de enfermería establecer sistemas adecuados para

gestionar los recursos de forma eficiente.

4.10 Se seguirá una sistemática de mejora continua que permita mejorar la forma de
realizar y gestionar las actividades del área para así aumentar su seguridad en los
procesos eficiencia y eficacia.

4.11 El personal que lleva a cabo la limpieza de la sala de preparación estará debidamente
entrenada e ira provista de material de protección.
4.12 Si hay derrame de citostático y afecta a la unidad del paciente, se deberá limpiar toda
la unidad, la limpieza se efectuara progresivamente de las zonas menos contaminadas
a las más contaminadas.

4.13 Las áreas afectadas por derramamiento de fármacos antineoplásicos limpiarlas

inmediatamente después de que ocurra, el personal que lo realiza debe llevar guantes,
gafas, bata desechable y mascarilla.

4.14 El personal de intendencia deberá limpiar con guantes de calibre grueso (industriales)
cantidades pequeñas de sólidos usando paños absorbentes húmedos.

4.15 Si el derrame se produce en una zona de paso el área deberá aislarse con el fin de
evitar la dispersión de sustancias antineoplásicas.

4.16 Todos los residuos recogidos y el material utilizado se deberán tratar como material
contaminado.

4.17 El personal de enfermería que está expuesto a medicamentos antineoplásicos debe

estar supervisado en un programa de vigilancia médica ocupacional por medio de
exámenes médicos anuales.

4.18 El personal de enfermería en estado de embarazo debe ser excluido de la sala de

pacientes oncológicos por el riesgo de la manipulación de fármacos antineoplásicos
igualmente las mujeres que están en periodo de lactancia o puerperio.

4.19 La Rotación del personal de enfermería de la sala de pacientes oncológicos se

realizara de manera que no se acumulen los riesgos en las mismas personas.

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 3 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

4.20 No hay que confundir la extravasación con las reacciones adversas propias de la
quimioterapia (flebitis, eritema, hipertermia localizada, espasmo, dolor local, etc.).

4.21 El personal de enfermería deberá de tomar en cuenta en el sitio de inserción :

4.21.1 No aplicar ningún tipo de presión en la zona y evitar vendajes.
4.21.2 Si el fármaco extravasado es Dacarbazina, Fluoracilo o Mitomicina tener especial
precaución al evitar la foto-exposición.
4.21.3 Higiene del área con suavidad, contraindicado en caso de necrosis

4.22 Es responsabilidad del personal de enfermería conocer los cinco factores de

riesgos primordiales para la extravasación de quimioterapia:
4.22.1 Tipo de fármaco
4.22.2 Características del paciente
4.22.3 Diagnóstico del paciente
4.22.4 Técnica

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 4 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

5. Diagrama de procedimiento

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 5 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

6. Descripción de procedimiento
Actividad: Responsable:
1. Realizar indicación médica para aplicación de
Área Médica
quimioterapia.
2. Identificar al paciente con nombre completo y fecha
de nacimiento
3. Validar indicaciones medica
4. Transcribir indicaciones médicas de quimioterapia en
kardex
5. Informar al personal de enfermería de quimioterapia
del tratamiento indicado con lo siguiente: Personal de Enfermería
a) Nombre del paciente
b) Tratamiento indicado
c) Médico quien indico
d) Número de unidad
6. Turnar indicación al servicio de quimioterapia
ambulatoria
7. Solicitar medicamento citostático indicado
8. Preparar medicamento citostático
9. Trasladar medicamento citostático para su infusión Personal de Enfermería de
10. Informar al personal de enfermería a cargo del Quimioterapia
cuidado del paciente sobre el inicio del tratamiento
con medicamento citostático.
11. Realizar la doble verificación en la instalación del
citostático con los siguiente datos:

a) Hora de inicio
b) Indicación medica
c) Nombre del paciente
d) Medicamento indicado
e) Quien preparó Personal de enfermería y
f) Quien ministró Personal de Enfermería de
g) Tiempo de infusión Quimioterapia
h) Cantidad por hora de infusión
i) Unidad del paciente
j) Vía de infusión
12. Verificar la permeabilidad y funcionalidad de la vía de
acceso intravascular
13. Informar a jefatura de servicio y/o encargado del
inicio de infusión de quimioterapia
14. Verificar que la infusión sea la correcta con las Jefatura de Servicio y/o
Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022
Elaboró: Revisó: Autorizó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza / L.E. Refugio Selene Caro Rivero
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería / /Dirección de Enfermería del HIE
Enfermería
Página 6 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

indicaciones del medico encargado
15. Iniciar terapia de infusión de citostáticos
16. Registrar datos de la terapia de infusión de
Personal de Enfermería de
citotóxicos en bitácora
Quimioterapia
17. Registrar medicamentos en hoja de registros de
enfermería de hospitalización
18. Verificar datos de la terapia de infusión de citotóxicos
en bitácora y plasma su firma de común acuerdo.
19. Evaluar registros clínicos de enfermería
20. Verificar la toma y registro de signos vitales antes,
durante y posterior a la aplicación de la
quimioterapia.
21. Registrar datos de la terapia de infusión de Jefatura de Servicio y/o
citotóxicos en lista de verificación de instalación de encargado
citostáticos del servicio
22. Archivar lista de verificación de instalación de
citostáticos del servicio
23. Realizar vigilancia de la terapia de infusión de
citotóxicos durante su administración.

Fin del Procedimiento

7. Documentos de referencia
7.1 Manual de Manipulación de medicamentos citotóxicos / fundacionannavazquez / 2009 /
manipulación.
7.2 Manual para la manipulación de medicamentos citotóxicos y / o citostáticos (servicio de
prevención de riesgos laborales. departamento de salud y consumo.
7.3 Manual para la Seguridad en el Manejo de los Fármacos Citostáticos.
7.4 Acciones Esenciales Seguridad Paciente número 3 en el proceso de medicación.
8. Registros
8.1 Bitácora de registro de control de citotóxicos ( HIE-ENPR-RE-003 V.1)
8.2 Indicaciones médicas
8.3 Reporte diario de pacientes hospitalizados

8.4 Registros Clínicos de Enfermería en Hospitalización Pediátrica ( Código RCEHP-04)

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 7 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

9. Glosario

9.1 Citostáticos: Es sustancia, fármaco o cualquier otro agente que destruye o tiene efectos
tóxicos sobre las células de un tejido.

9.2 Infusión: Es la introducción de una sustancia, un líquido, un fármaco en disolución, un

electrólito, un nutriente, etc. directamente al interior de una vena o indirectamente al
espacio intersticial de un tejido.

9.3 Quimioterapia ambulatoria: Es un espacio diseñado para que el paciente y su familia

tengan la certeza de recibir servicios con los más altos estándares de calidad y la
atención integral personalizada de profesionales de la salud altamente especializados y
con sentido humano.

9.4 Técnica estéril: Se refiere al método preventivo que se emplea para mantener estériles
a todos los objetos (como un campo estéril), instrumental (como un catéter o
una sonda y materiales que han de estar en contacto con la herida, de modo que
la curación se logre de primera intención

9.5 Personal de Encargado de Servicio: Es quien realiza la administración a nivel gerencial

implica una estructuración de las relaciones que deben existir entre funciones, niveles y
actividades de los elementos materiales y humanos, con el fin de lograr la máxima
eficiencia dentro de los planes y objetivos, coordinando todos estos elementos, así
como para las personas que laboran en ellos; además de dirigir las actividades de
asistencia hacia el cumplimiento de metas y objetivos.

10. ANEXOS

10.1 No Aplica

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 8 de 9
 OCS-SCSG-RE-001 V.1

PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL REGISTRO DE CITOSTÁTICOS

Movimientos de documento

Nombre: PROCEDIMIENTO PARA CONTROL Y Fecha Alta: 06 03 2018

SEGUIMIENTO DE METODOS INVASIVOS
INTRAVASCULARES

Tipo ACTUALIZACION DE FORMATO Fecha Modificación: 20 06 2022

movimiento:
Código: HIE-ENPE-PR-004 Versión: V.2
Unidad / OPD: HIECH Tipo documento: Procedimiento
Departamento: Preescolares 3er piso

Control de Cambios:
Solicitado Autorizado Antes decía: Ahora dice:
Versión Fecha Movimiento
por: por: Núm. Redacción Núm. Redacción
2 20-06- Actualización M.C.C.L. L.E. Refugio 1 HIE-PE-PR-004 1 HIE-ENPE-PR-004
César Crispín Selene Caro V.1 V.2
2022 de formato
Torres. Rivero

SOLICITANTE: AUTORIZA:

_______________________________________ _______________________________________
M.C.C.L. César Crispín Torres. L.E. Refugio Selene Caro Rivero
Jefatura del Servicio de Preescolares Jefatura de Enfermería
Enfermería Enfermería

Código: HIE-ENPE-PR-004 V.2 Fecha de Creación: 06/03/2018 Fecha de Elaboración: 20/06/2022

Elaboró: Revisó:
M.C.C.L. César Crispín Torres./ Jefatura E.P. Rosa María Fernández Mendoza /
del Servicio de Preescolares/ Enfermería Sub jefatura de Enfermería /
Enfermería
Autorizó:
L.E. Refugio Selene Caro Rivero
/Dirección de Enfermería del HIE
Página 9 de 9