Anexo PPT Guia Citostaticos PDF

Área de Salud de Cáceres
Complejo Hospitalario de Cáceres

Junio - 2013
Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 1

Grupo de trabajo que interviene en la actualización de este manual de manipulación de
citostáticos:
Mª Teresa Fabregat Domíguez Supervisora de Área Calidad-Docencia

Marta Gómez Espárrago Farmacéutica
Mª Luz Terrón Terrón Supervisora del S. de Farmacia Hospitalaria
Fco. Alfonso Cerro Hermoso Supervisor Hospital de Día Oncológico
Mª Eugenia Moreno Monforte Enfermera Hospital de Día Oncológico
Mariano del Real González Supervisor de la Unidad Onco-Hema-Tmo.
Manuel Rodríguez Rodríguez Enfermero de trabajo del S. de Prevención
Mª Jesús Álvarez López Técnico Sup. Prevención de Riesgos Laborales
Grupo de trabajo que intervino en la elaboración del primer manual de manipulación

de citostáticos:
Jesús Manuel Fernández Marín Técnico Sup. Prevención Riesgos Laborales

Manuel Rodríguez Rodríguez Enfermero de Empresa del S. Prevención
Mª Eugenia Moreno Monforte Enfermera de Hospital de Día Oncológico
Carmen Solís Berrocal Enfermera de la U. Onco-Hema-Dig-TMO
Adoración Barroso Flores Aux. de Enferm. de la U. Onco-Hema-Dig-TMO
Antonia Sánchez Gutiérrez Enfermera del S. de Farmacia Hospitalaria
Ángeles Montero Carrero Aux. de Enf. del Ser, Farmacia Hospitalaria
Marta Gómez Espárrago Farmacéutica
Mª Antonia García Mostazo Supervisora Área Calidad-Docencia

1. INTRODUCCIÓN
2. ÁMBITO DE APLICACIÓN
3. CITOSTÁTICOS
3.1 DEFINICIÓN
3.2 CLASIFICACIÓN
3.3 EFECTOS SOBRE LA SALUD
3.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.4.1 Criterios de selección de presentaciones comerciales
3.4.2 Criterios técnicos de adquisición sistemas cerrados y selección material
de seguridad
4. CIRCUITO HOSPITALARIO DE CITOSTÁTICOS
4.1. FASE DE RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO
4.2. FASE DE PREPARACIÓN
I ÁREA DE PREPARACIÓN
II CABINAS DE SEGURIDAD BIOLÓGICA
a) NORMAS GENERALES DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
b) NORMAS GENERALES DE TRABAJO
III TÉCNICA DE PREPARACIÓN
IV MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS
V UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPIS)
4.3. TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS
4.4. ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS
I NORMAS GENERALES
II ADMINISTRACIÓN
III EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS
IV MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS
V UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPIS)
4.5. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS CITOSTÁTICOS Y TRATAMIENTO DE EXCRETAS
4.6. MEDIDAS DE ACTUACIÓN ANTE DERRAMES Y EXPOSICIONES
ACCIDENTALES

5. ANEXOS:
ANEXO A.- CLASIFICACIÓN DE LOS PRINCIPALES COMPUESTOS
CITOSTÁTICOS Y PRODUCTOS RELACIONADOS
ANEXO B .- KIT DE DERRAMES
ANEXO C .- FICHA DE REGISTRO DE EXTRAVASACIONES
ANEXO D .- FICHAS DE MANUAL DE PROCEDIMIENTOS (derrames,
administración, eliminación de residuos y tratamiento de excretas, transporte,
díptico información )
6. BIBLIOGRAFÍA

1. INTRODUCCIÓN:
Los citostáticos son sustancias citotóxicas diseñadas y utilizadas para causar disfunción
celular, inhibiendo el crecimiento de las células cancerosas mediante la alteración del
metabolismo y el bloqueo de la división y la reproducción celular, por lo que se utilizan
preferentemente ( aunque no exclusivamente) en el tratamiento farmacológico de enfermedades
neoplásicas ( quimioterapia). Debido a su mecanismo de acción a nivel celular, pueden provocar
efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos.
En el anexo A, se muestra un listado no exhaustivo de los principales compuestos citostáticos,
con su modo de acción y su clasificación carcinogénica según IARC (Internacional Agency for
Research on Cancer).
El aumento en todo el mundo occidental de los casos de cáncer que son tratados en su gran
mayoría con quimioterapia antineoplásica, sumado a la diversificación de usos que han sufrido
los agentes citostáticos en estos últimos años como resultado del avance en los conocimientos
médicos, implica que estos medicamentos sean cada vez más usados en terapéutica asistencial.
Este hecho conlleva un incremento paralelo del riesgo para la salud de los trabajadores que los
manipulan.
Desde el punto de vista de la seguridad y salud laboral, debemos centrarnos en disminuir la
exposición hasta el mínimo nivel razonablemente posible. Conceptualmente los mecanismos para
lograr este fin son:
- Centralizar la preparación en el servicio de farmacia del hospital San Pedro de
Alcántara.
- Disminuir la generación de contaminación, mediante:
* La aplicación estricta de la normativa o procedimientos aprobados.
* Una adecuada formación del personal y una evaluación periódica del
grado de cumplimiento de procedimientos.
* La utilización de sistemas cerrados de preparación – administración (
CSB, equipos de bioseguridad, etc…)
* La dotación de recursos humanos capacitados y adecuados a la carga
de trabajo, junto con una buena programación del trabajo.
- Evitar la propagación de la contaminación generada, mediante el aislamiento de
la zona de preparación, la descontaminación periódica del área de preparación y administración,

y el tratamiento adecuado de residuos y excretas. Un aspecto que merece especial atención es el
mantenimiento adecuado de instalaciones (tratamiento de aire, presiones diferenciales,
certificación y revisión periódica de las CSB, etc…) y la optimización de los procedimientos de
limpieza.
- Minimizar la exposición del personal:
* A través de una minimización de la contaminación ambiental y de la
utilización de material específico de protección.
A los riesgos ya conocidos de irritación de piel y mucosas por aplicación directa, se ha

evidenciado la posibilidad de riesgos para la salud en el personal que los manipula, tras una
exposición crónica y a pequeñas cantidades de algunos de estos medicamentos, debido al hecho
de producir aerosoles.
Todo ello lleva a la necesidad de revisar y actualizar el protocolo de manipulación de
citostáticos existente en el Complejo Hospitalario de Cáceres aprobado y presentado en el comité
de seguridad y salud laboral con fecha marzo/2004, para intentar minimizar los riesgos y a ser
posible detectarlos antes de que dañen la salud del personal que manipula los citostáticos en lo
referente a su preparación, transporte, administración, eliminación de residuos , tratamiento de
excretas y actuación ante accidentes.
Dicha actualización y revisión ha sido realizada por: Servicio de Farmacia Hospitalaria,
Hospital de Día de Oncología, la Unidad de Onco-Hematología- Digestivo-TMO, Servicio de
Prevención de Riesgos Laborales y el Área de Calidad y Docencia de Enfermería, con fecha
junio/2013.
2. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente documento se hace extensivo a todo el personal que pueda estar expuesto a
los fármacos objeto de este manual en todo el ciclo vital de los mismos en los centros sanitarios,
es decir, desde su recepción y transporte hasta su desecho como residuo, pasando por su
preparación y administración en el centro y el tratamiento de las excretas de los pacientes
tratados.
Se considera personal expuesto al personal sanitario o no sanitario que durante su
trabajo está o puede estar en contacto con estos agentes. Principalmente se entiende por manejo
o manipulación de citostáticos el siguiente conjunto de operaciones:
- Preparación de una dosis a partir de una presentación comercial.
- Administración al paciente de tal dosis.

-Recogida/eliminación de los residuos procedentes de las actuaciones antes
mencionadas.
También es posible la exposición en la eliminación de excretas de pacientes en

tratamiento con citostáticos, la limpieza de derrames, la limpieza y el mantenimiento de las CSB,
el transporte intercentro del medicamento, el almacenamiento, etc.
La exposición a cistostáticos se da fundamentalmente en:
- Servicio de farmacia ( preparación).
- Hospital de día (Onco - hematológico, etc)
- Plantas de hospitalización donde se administren (Oncología, hematología y otros
servicios en menor medida).
3. CITOSTÁTICOS:
3.1.- DEFINICIÓN
Se puede definir como aquella sustancia capaz de inhibir o impedir la evolución de la
neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas, actuando sobre fases
específicas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en proceso
de división. Este mecanismo hace que, a su vez, sean por sí mismas carcinógenas, mutágenas
y/o teratógenas.
Son un grupo heterogéneo de sustancias de distinta naturaleza química, que se utilizan de
forma preferente aunque no exclusivamente como tratamiento antineoplásico, bien a solas o
acompañadas de otro tipo de terapia.
Es frecuente la administración de asociaciones de los mismos, ya que de esta forma el
tratamiento es más eficaz, el riesgo de aparición de resistencia de las células tumorales al
citostático disminuye y se puede asociar a fármacos con distinta toxicidad.
Tienen unas características especiales que los hacen diferentes a otros grupos
farmacológicos. Son fármacos con un estrechísimo margen terapéutico, una elevada toxicidad y
pueden inducir la aparición de resistencias en las células cancerosas.
Los efectos adversos pueden aparecer antes que los terapéuticos.
Su elevada toxicidad es debida fundamentalmente a que no actúan sólo sobre las células
tumorales sino también sobre las sanas.
Producen alteraciones gastrointestinales, anemia, trombocitopenia, leucopenia y alopecia;
muchos de estos fármacos pueden producir también esterilidad, teratogenicidad y
carcinogenicidad, además de los efectos secundarios propios de cada fármaco.

La toxicidad intrínseca de los citostáticos tradicionales está bien establecida, sin embargo hay
grupos de fármacos como los ANTICUERPOS MONOCLONALES a los que históricamente se los
ha considerado como peligrosos debido al tipo de enfermedad en la que son usados y por el
hecho de ir a menudo prescritos junto con quimioterápicos convencionales.
Sin embargo estudios publicados recientemente por el NIOSH (Nacional Institute for
Ocupational and Safety in Health) indican que no representan un riesgos significativo para los
trabajadores de la salud debido a su mecanismo de acción (se unen a receptores específicos) y a
que su alto peso molecular impide su penetración en la piel y su inhalación accidental. No
obstante cada droga debe ser evaluada individualmente.
3.2 .- CLASIFICACIÓN:
Dentro de este manual se tienen en cuenta algunas sustancias que aunque académicamente
no sean consideradas como citostáticos, su manejo inadecuado implica riesgos para la salud del
personal manipulador, como son :
Pentamidina,
Ganciclovir
Ribavirina
Cidofovir
Clasificamos los fármacos antineoplásicos, en función de su mecanismo de acción.

Tabla de los agentes citostáticos en función de su MECANISMO DE ACCIÓN
Mostazas nitrogenadas Ciclofosfamida
Clorambucilo
Ifosfamida
Mecloretamina
Melfalan
Trofosfamida
Nitrosoureas Carmustina
Fotemustina
AGENTES Bendamustina
ALQUILANTES
Etileniminas y Altretamina
metilmelaminas (hexametilmelamina)
Tiotepa
Alquilsulfonatos Busulfan
Triazenos Dacarbazina,
Procarbazina
Temozolamida
Antagonistas de 5-azatidina
pirimidinas 5-fluorouracilo
Capecitabina
Citarabina
Floxuridina
Ftorafur
Gemcitabina
Tegafur
Antagonistas de purinas Azatioprina
ANTIMETABOLITOS Cladribina
Mercaptopurina
Tioguanina
Antagonistas de Fludarabina
adenosina Pentostatina

Antagonistas de ácido Metotrexato
fólico Pemetrexed
Raltitrexed
Trimetrexato
COMPLEJOS DE Carboplatino
PLATINO Cisplatino
Oxaliplatino
Amsacrina
Daunorrubicina
Doxorrubicina /Adriamicina
ANTIBIÓTICOS Antraciclinas Epirrubicina
CITOSTÁTICOS Idarrubicina
Mitoxantrona
Pirarrubicina
Otros Actinomicina D/
Dactinomicina
Bleomicina
Mitomicina C
Mitramicina
Alcaloides del podofilo Etopósido

Tenipósido
Alcaloides de la vinca Vinblastina
Vincristina
Vindesina
PRODUCTOS Vinflunina
DE Vinorelbina
ORIGEN NATURAL Taxoides Cabacitaxel
Docetaxel
Paclitaxel
Derivados de Irinotecan
camptotecina Topotecan
Enzima Crisantaspasa
L-Asparraginasa
Pegaspargasa

Vacunas BCG
ANTICUERPOS Alemtuzumab
MONOCLONALES Bevacizumab
Cetuximab
Panitumumab
Rituximab
Trastuzumab
Antagonistas de Aminoglutetimida
estrógenos Anastrozol
Formestrano
Tamoxifeno
Toremifeno
Antagonistas de Bicalutamida
andrógenos Ciproterona
ANTINEOPLÁSICOS Flutamida
HORMONALES Fosfestrol
Progestágenos Medroxiprogesterona
Megestrol
Análogos de LH-RH Buserelina
Goserelina
Leuprorelina
Triptorelina
Inhibidores de tirosina Otros.
cinasa: Aldesleukina
OTROS Gefitinib, sunitinib, Bortezomib
sorafenib, erlotinib,… Hidroxiurea
Trabectedina

3.3 . EFECTOS SOBRE LA SALUD:
Los efectos tóxicos han sido descritos inicialmente en los enfermos bajo tratamiento con dosis
terapéuticas (segundos tumores, irritación, síntomas generales...). Sin embargo, es más difícil
establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposición profesional crónica a
bajos niveles de concentración de compuestos citostáticos.
Desde un punto de vista estrictamente científico hay que reconocer que la relevancia de esta
exposición no es bien conocida, existiendo estudios que sugieren haber detectado efectos
genotóxicos y el aumento de la actividad mutagénica en la orina de personas que preparan y
administran citostáticos, otros estudios que no los han detectado. En ausencia de datos
epidemiológicos, la toxicidad de los agentes citostáticos obliga a tomar precauciones para
minimizar sistemáticamente la exposición a los mismo. Sí existe unanimidad en lo referente a las
acciones locales de las sustancias.
En el anexo A, se muestra un listado no exhaustivo de los principales compuestos citostáticos,
con su modo de acción y su clasificación carcinogénica según la IARC (Internacional Agency for
Research on Cancer).
Un fármaco es considerado PELIGROSO si la exposición a él produce uno o más de los
siguientes efectos:
• Toxicidad crónica según su potencial carcinógeno o mutagénico (grupos 1, 2A y 2B
según la clasificación de la IARC). El grupo 3 debe ser evaluado individualmente según su
mecanismo de acción.
• Toxicidad aguda según su capacidad de resultar irritante para la piel, al tracto
respiratorio o a los ojos. Hay que tener en cuenta a este nivel que el riesgo de exposición
varía en el caso de los citostáticos orales en función de la forma farmacéutica ( las cápsulas y
los comprimidos recubiertos no entrañan riesgo de manipulación salvo que se partan o
trituren)
• Toxicidad para la función reproductiva (teratogénia) o medioambiental
Efectos sistémicos:
El riesgo genotóxico es el más preocupante y por sí mismo justifica que deban ser tomadas
precauciones para minimizar la exposición y protocolizar la vigilancia de la salud de los
trabajadores expuestos. Otras acciones tóxicas incluyen : cardiotoxicidad, hepatotoxicidad,

nefrotoxicidad, alteración corneal, efectos emetizantes , hemorrágicos y alteraciones
hematológicas.
Este riesgo depende:
* De la citotoxicidad “per se” de los medicamentos
* De la vía de entrada: inhalatoria ( la más frecuente), digestiva y cutánea
* De las Condiciones de Trabajo: medidas de protección colectiva e individual
adoptadas y formación técnica del personal en el manejo de citostáticos.
* Del tiempo de exposición ( estimación del nº de horas).
* De la Intensidad de la exposición ( cantidad de citostático).
* De las condiciones biológicas y patológicas del trabajador.
Vías de entrada y contacto:
• Inhalatoria: derivada de la formación de aerosoles y pequeñas partículas durante la

preparación ( fase de más riesgo), retirada de la aguja del vial, apertura de ampollas, purgas ,
derrames y manipulación de excretas.
• Cutánea: Durante la preparación y administración, manipulación de residuos y excretas y
en caso de accidentes con punción, salpicaduras y vertidos.
• Digestiva: Cuando se come, fuma o masca chicle en el área de trabajo o se guardan
alimentos y tabaco
• Parenteral: Introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes
producidos por rotura de ampollas.
3.4.- CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.4.1 Criterios de selección de presentaciones comerciales

En el proceso de selección de presentaciones comerciales, se han de considerar aspectos
específicos que puedan repercutir en la seguridad y salud de los trabajadores.
Las cajas o embalajes que contengan compuestos citostáticos estarán identificadas
externamente mediante etiqueta visible y llamativa que indique “contiene cistostáticos” ”manejar
con precaución” o similar.
Dichas cajas deberán ser lo suficientemente robustas para impedir la rotura de cualquier
compuesto en su interior y así permitir un correcto transporte y manipulación.

Entre otros criterios, se deben estudiar los siguientes:
- Elegir las presentaciones comerciales cuyo contenido se adapte mejor a las dosis
habituales, con objeto de minimizar la manipulación. Elegir la concentración más apropiada y de
fácil manejo (1,2,5,10,25 mg/ml). Nunca utilizar presentaciones de un mismo medicamento con
diferentes concentraciones.
- Elegir presentaciones cuyo diseño garantice la baja contaminación exterior de las
mismas. Son preferibles:
- Los viales frente a las ampollas.
- Las presentaciones en solución para uso inmediato frente a los liofilizados.
- Las presentaciones con envase de polipropileno a prueba de rotura, frente al
cristal.
- Compuestos ya precargados en jeringas listas para la administración.
- Seleccionar entre las presentaciones comerciales aquellas en las que el sellado del vial
tras la punción sea más eficiente, ya que en el caso de que este sellado sea incompleto al retirar
la aguja el riesgo de contaminación ambiental aumenta.
- El diseño y el tamaño de los viales en relación a su contenido afectan a la facilidad para
su extracción. Al aumentar la dificultad se ponen en marcha maniobras que facilitan la
contaminación ambiental. La opinión de los técnicos que llevan a cabo la preparación constituye
un importante factor a considerar.
- La presencia o no de conservantes afecta a la caducidad de la solución a partir de su
primera utilización y por tanto, junto con la estabilidad físico-química, condiciona la validez de las
fracciones sobrantes tras la preparación de un tratamiento.
3.4.2.- Criterios técnicos sobre reaprovechamiento de medicamento y su manipulación en

CSB
En caso de que por distintos motivos se decida elegir presentaciones comerciales que no
se adapten a las dosis habituales y en consecuencia exista excedente de medicamento al
finalizar la jornada laboral, el farmacéutico responsable establecerá qué sustancias se pueden
reaprovechar y durante cuánto tiempo, en base a la bibliografía disponible. El hecho de disponer
de sistemas cerrados de preparación garantiza la seguridad en su manipulación incluso a la hora
de guardar sobrantes. La manipulación de dichos sobrantes se realizará en el servicio de
farmacia en sala donde está ubicada la cabina de seguridad biológica (CSB)..
Su manipulación se deberá llevar a cabo siguiendo los pasos:
* La enfermera limpiará el envase que contiene el excedente de medicamento con
alcohol de 70º.
* Sin quitar el sistema cerrado de seguridad, introducirá el envase en una
caja/recipiente cerrado herméticamente.
* Éste a su vez se almacenará según sea necesario para la conservación del
medicamento, en una nevera o estantería instalada para tal fin dentro de la sala de campana.
4 . CIRCUITO HOSPITALARIO DE CITOSTÁTICOS
4.1 . FASE DE RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO
La recepción se debe realizar en sitio único y controlado por personal con conocimiento del
producto que maneja. Es recomendable la utilización de guantes de nitrilo sin polvo, sin olvidar el
lavado de manos antes y después de su uso.
Al abrir los paquetes de estos medicamentos se prestará atención por si hubiera algún envase
roto, en cuyo caso el trabajador se protegerá adecuadamente y seguirá las normas establecidas
frente a derrames. Se dispondrá de un kit de derrames en la zona de recepción o en un lugar
adyacente (anexo B).
Los fabricantes deben garantizar que el envío se realiza en las condiciones adecuadas para
evitar contaminaciones y accidentes, así como una conservación adecuada.
El almacenamiento se realizará con precaución de modo que se eviten posibles caídas y
roturas de envases, sin olvidar las condiciones especiales de almacenamiento.
Sería conveniente su almacenamiento en una zona independiente.
4.2 . FASE DE PREPARACIÓN
Es el proceso en el que a partir del fármaco que se recibe en la farmacia se obtiene la

disolución, preparación o mezcla de citostáticos en las condiciones adecuadas para su
administración al paciente. Es en este proceso donde se encuentran los mayores riesgos de
inhalación del producto.
En nuestro Complejo Hospitalario está centralizada la preparación de medicamentos
citostáticos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria, en cabinas de seguridad biológica de flujo
laminar vertical clase II tipo B , esto supone un gran beneficio tanto para el manipulador como
para aumentar la calidad asistencial a los pacientes. Estas ventajas pueden resumirse en las
siguientes:
• Proporcionan la máxima seguridad al personal sanitario frente a la exposición de
citostáticos.

• Aumentan la calidad asistencial de los pacientes, estandarizando las normas de
preparación y disminuyendo la carga asistencial del personal de las unidades de enfermería.
• Permiten optimizar los recursos: minimización de la contaminación y de los recursos
materiales empleados.
• Aseguran la estabilidad y la esterilidad de los citostáticos preparados.
I ÁREA DE PREPARACIÓN
Consta :
1. La antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material.
2. Zona de paso, de transferencia de personas que actúa de barrera frente a la
contaminación (exclusa). En esta zona de paso es donde el personal debe colocarse el
material de protección cuando vaya a entrar en la zona de preparación y retirárselo
cuando circule hacia fuera. Se recomienda disponer de mecanismos que impidan la
apertura simultánea de las dos puertas de la zona de paso.
3. Sala de preparación con unas características mínimas:
• Zona aislada físicamente del resto del servicio y en la que no se realizan
otras operaciones.
• Sin recirculación de aire ambiental o climatizado
• Habitación separada y con presión negativa
• Dotada de cabina de seguridad biológica - Campana de flujo laminar vertical
• Acceso limitado únicamente al personal autorizado.
• Suelo y encimera, se limpiarán a diario con una dilución de lejía.
• El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá, se
limpiará con una fregona de uso exclusivo.
• Las paredes y exterior de la cabina de flujo se limpiarán mensualmente con
lejía.
II CABINAS DE SEGURIDAD BIOLOGICA.
La preparación de mezclas de agentes citostáticos deben realizarse en cabina de seguridad

biológica (C.S.B.)
Son imprescindibles para sustraer al trabajador del alcance del medicamento. Están dotadas
de un sistema de impulsión de aire filtrado que consigue que la zona de trabajo esté protegida (y
por tanto, el trabajador), además de ser un flujo laminar, lo que significa que se evitan las
turbulencias. Dentro de ellas se descartan las de flujo laminar horizontal, que enviarían el aire

hacía el lugar de trabajo, y se muestran más útiles las de flujo laminar vertical, que impulsan el
aire desde la parte superior a la superficie de trabajo y lo aspiran por rejillas u orificios.
Cabinas de flujo laminar vertical de Clase II. A diferencia de las de clase I, el flujo de aire
vertical se filtra a través de un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) antes de alcanzar la
superficie de la cabina. Las cabinas de clase II se dividen en:
* Tipo A, reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante, previo paso por
un filtro HEPA, al propio recinto en el que está instalada la cabina;
* Tipo B, en las que el aire extraído 70 % se vierte al exterior, diluyéndose en la
atmósfera.
En nuestra unidad trabajamos con una cabina de clase II tipo B con triple filtración HEPA
marca Telstar Cytoultra diseñada y certificada según las especificaciones EN 12469-2000/BSC
clase II) y DIN 12980-2005 (BSC para uso en citostáticos) con recirculación de un 30% del
volumen total de aire, mientras que el 70% restante es extraído.
a) Normas generales de limpieza y desinfección:

1. El ventilador de la cabina estará funcionando.
2. Se deben utilizar tejidos estériles de un solo uso, que no cedan partículas ni fibras,
ligeramente humedecidos con solución desinfectante (alcohol 70º).
3. Se efectuará una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicará un desinfectante
(alcohol 70º):
• Para efectuar la limpieza no se debe verter agua ni otros líquidos directamente en la
zona de trabajo, sino limpiar con la ayuda de trapos húmedos
• Con una gasa estéril y guantes se realizará el arrastre siguiendo el sentido del flujo del
aire y desde las áreas de menor a mayor contaminación. Primeramente, las paredes
laterales de arriba hacia abajo y posteriormente la superficie de trabajo desde el fondo al
exterior.
• La limpieza y desinfección deberá realizarse en los siguientes casos:
- antes de comenzar cualquier trabajo en la cabina
- una vez finalizado el trabajo en la cabina
- siempre que cambie el programa de trabajo
- en caso de producirse derrames
- antes de realizar un test de control mecánico o biológico en la zona de trabajo
4. No debe mojarse el filtro HEPA mientras se limpia la cabina
5. Durante la limpieza de la zona contaminada se llevará bata protectora, guantes de nitrilo
sin polvo de un solo uso y mascarilla autofiltrante FFP3.
6. Todo el material utilizado en la limpieza deberá considerarse residuo contaminado.
b) Normas generales de trabajo:

1. El personal manipulador debe conocer las características de la cabina, su forma
de uso y sus limitaciones.
2. La cabina a ser posible, permanecerá en funcionamiento las 24 horas del día los
365 días del año, de no ser así, se pondrá en funcionamiento unos 15-30 minutos antes del inicio
del trabajo y se mantendrá en funcionamiento 30 minutos después de finalizado el mismo. En el
caso de desconectarse accidentalmente, se esperará al menos entre 20 y 30 minutos desde su
reinicio antes de realizar en ella cualquier manipulación. Se debería utilizar exclusivamente para
el manejo de medicamentos citostáticos.
3. Se seguirán las normas de higiene habitualmente establecidas en áreas de trabajo
estériles (ausencia de joyas, prohibición de comer, beber, uso de cosméticos…).
4 - Se prepararán con antelación los viales y las ampollas de citostáticos, se lavarán
y se desinfectarán con alcohol de 70º o con una solución de clorhexidina alcohólica al 0.5 %. Se
colocarán en una bandeja para introducirlos en la cabina.
5 - El material desechable (jeringas, agujas, filtros y gasas) se colocará en un carro al
alcance del operador.
6. La superficie de trabajo se cubrirá con un paño estéril por la parte de arriba
absorbente y por abajo plastificado para recoger los posibles vertidos accidentales que pudieran
producirse. El paño se cambiará después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un
derrame.
7. Se limpiará cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solución
antiséptica (alcohol 70º) antes de su introducción en la cabina.
8. Dentro de la cabina solamente puede estar el material necesario para la
manipulación y elaboración de citostáticos y un recipiente apropiado para desechar restos de
solución y material contaminado.
9. Todo el material estará dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se
esperarán de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo.
10. No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos
11. No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina
12. No se debe trabajar ni deben colocarse objetos a menos de 8 cm de los lados y
10cm del frente de la cabina. La manipulación debe realizarse en la zona donde existe corriente
de flujo.
13. Los productos a manipular deben guardar una distancia entre ellos con objeto de
mantener una corriente de flujo relativa, colocándose en el centro los estériles y los no estériles
en la parte más externa.
14. Los movimientos de los brazos del operador, dentro y fuera de la cabina, deber ser
mínimos para mantener la integridad de la presión negativa enfrente del operador.
15. Smoke split”, “zona de partición de humo”: se llama así a la zona de la cabina donde
el aire se divide en 2 direcciones, siendo específica de cada cabina. Es recomendable trabajar
dentro de esta zona para aumentar la protección del operador. Se localiza fácilmente utilizando
un generador de humo. Periódicamente se debe evaluar esta zona pues variaciones en su
localización pueden ser indicativas de problemas en la campana. Estas revisiones no deben
sustituir a las revisiones generales de la campana.
Control de calidad
1. Validación de la estructura de la cabina de flujo laminar vertical (preferiblemente cada 6
meses): revisiones de la propia cabina así como de los sistemas de filtración (flujo de aire, filtros
HEPA, características mecánicas y eléctricas) por empresa certificada.
2. Contaminación microbiológica del medio ambiente (cada 3 meses).
3. Validación del proceso establecido
III TÉCNICA DE PREPARACIÓN:
La reconstitución de citostáticos requiere los siguientes materiales:
1. Jeringas: de mayor capacidad que el volumen de líquido a inyectar con objeto de mantener
siempre en el vial una presión negativa. El tamaño de las jeringas debe ser el adecuado para no
ocupar más de las ¾ partes de su capacidad.
2. Equipos I V: las jeringas y los equipos I V deben ser de cono luer-lock. La colocación del
equipo de administración en caso de perfusión intravenosa o la eliminación de las burbujas de
aire y purgado con suero, debe realizarse antes de adicionar el citostático al fluido intravenoso.
3. Agujas/punzón: se usan las “agujas paja”, con filtros especiales y además con válvulas para
equilibrar presiones.
4. Filtros de venteo hidrofóbicos: evitan la creación de presión positiva en los viales durante la
preparación.
El diámetro del poro es de 0,22 micras, reteniendo las partículas de líquidos, polvos y
aerosoles superiores al mismo.
5. Gasas y paños estériles, papel absorbente
6. Contenedores para jeringas y agujas usadas
7. Contenedor de líquidos, etiquetado y con cierre hermético para deshecho de restos
citostáticos.

Para evitar la formación de aerosoles debemos tener en cuenta que:
• Aguja/punzón: se introduce con el bisel hacía arriba en un ángulo de 45º hasta la mitad del
bisel. A continuación se coloca la aguja en un ángulo de 90º y se introduce en el vial.
• Líquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial de pie, a pequeñas emboladas,
extrayendo después de cada una de ellas un poco de aire del vial.
• No se saca la aguja ni se separa de la jeringa
• La agitación se hace de forma circular y suavemente, sujetando cuidadosamente vial, jeringa
y aguja.
• Extraer líquido del vial: se extrae un poco de aire, se invierte el vial, colocándolo boca abajo,
se extrae líquido del vial procurando que no entre aire.
Una vez extraído el líquido, se elimina el aire y se ajusta la dosis, extrayendo a continuación la
aguja y la jeringa de una sola vez.
Normas de manipulación de medicamentos citostáticos intravenosos y orales:
1. Si el citostático se presenta en VIAL:

• Desinfección del tapón con alcohol 70º dejándolo evaporar.
• Introducir la aguja en ángulo de 45º con la superficie del tapón, el bisel hacía arriba.
Cuando haya penetrado la mitad del bisel la aguja se dispondrá perpendicular al tapón siguiendo
una técnica que mantenga siempre una presión negativa en el interior del vial.
• Se evitará la sobrepresión en el interior del vial (formación de aerosoles) utilizando
filtros de venteo provistos de membrana hidrófoba con poros de 0,22 micras.
• El ajuste del volumen se realizará en el interior del vial antes de sacar la aguja del
mismo y si no se pudiera sobre una gasa estéril empapada con alcohol de 70º.
• Para extraer la aguja del vial se mantendrá una gasa estéril impregnada en alcohol de
70º entre la mano y el vial.
• Se pueden utilizar para extraer, punzones previstos de filtros de venteo.
2. Si el citostático se presenta en AMPOLLAS:
La apertura se realizará tras asegurarse que no queda producto en el cuello ni en la

cabeza de la ampolla.

Utilizar una gasa estéril empapada en alcohol 70º que cubra el cuello de la ampolla
para evitar posibles heridas y salpicaduras y disminuir la aerosolización.
Abrir la ampolla en dirección contraria al operador.
Cuando se disuelve polvo liofilizado contenido en ampollas, el diluyente debe ser
introducido lentamente por la pared de la ampolla para humedecer lentamente el polvo y
prevenir la formación de aerosoles.
3. Cuando se manipulen FORMAS ORALES de medicamentos citostáticos:
• Manipular lo mínimo posible los comprimidos o cápsulas.

• Lavarse las manos antes y después de la manipulación.
• Deben usarse guantes de nitrilo sin polvo para manipular comprimidos y cápsulas de
medicamentos citostáticos.
• Los citostáticos orales deben ser reenvasados manualmente. No se debe utilizar la
máquina reenvasadora de sólidos. También se pueden reenvasar manteniendo la protección del
blister.
• No fraccionarlos ni triturarlos. En caso necesario debe realizarse en la cabina de
seguridad biológica e introducirlos previamente en una bolsa de plástico para evitar la formación
de polvo.
• Si hay que repartir el contenido de una cápsula en varias, utilizar, además mascarilla de
protección FFP3 y bata desechable.
• Si se presenta en forma de suspensión, se administrará utilizando un vaso o con
jeringa.
• Hay que limpiar adecuadamente tanto el área como los útiles usados ( báscula, mesa
rencapsulador…).
• Tanto el material usado para la limpieza como el resto de preparaciones no utilizado se
consideran residuo citostático.
IV MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS:
• Antes del trabajo se recomienda lavarse bien los antebrazos, manos y uñas con un
jabón germicida (betadine quirúrgico, hibiscrub), el lavado posterior puede llevarse a cabo con un
jabón de arrastre.
• El personal responsable de la preparación de mezclas de citostáticos deberá ser
cualificado, con conocimiento de los riesgos que corre si maneja de forma incorrecta estos
medicamentos, así como de las técnicas que se exigen para cada forma o preparado
farmacéutico.
• Acceso limitado solamente a personal autorizado.
• El personal manipulador de citostáticos no deberá usar productos cosméticos
(maquillaje en cara, ojos, lápiz de labios, laca de uñas, laca en el pelo, etc.), para evitar la fijación
y/o potenciación de la absorción por la piel. Evitar tocarse la boca y ojos.
• No llevar relojes, pulseras, anillos u otros objetos que puedan romper los guantes.
• Queda totalmente prohibido comer, beber, masticar chicle, fumar, etc.
• Dentro de la cabina solamente puede estar el material necesario para la manipulación y
elaboración de citostáticos.
• Todo el material estará dentro de la cabina antes de comenzar el trabajo, y se
esperaran de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo.
• No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina.
• No se debe trabajar, ni deben colocarse objetos a menos de 8cm de los lados y 10 cm
del frente de la cabina. La manipulación debe realizarse en la zona donde existe corriente de
flujo.
• Mantener cerrada la puerta del recinto de la Cabina de Seguridad Biológica (CSB).
Evitar movimientos bruscos y rápidos que originen turbulencias innecesarias en el flujo laminar.
• Está desaconsejado la manipulación de medicamentos citostáticos a los trabajadores
que se encuentren en las siguientes condiciones: Mujeres embarazadas o planifiquen un
embarazo a corto plazo, madres en periodo de lactancia, menores, personas con historias de
alergias o tratamientos previos con citostáticos, radiaciones o ambos y estudiantes de
enfermería.
V UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI,S)
Guantes.-
• Éstos deben cumplir con las normas contempladas en la EN-374 , deberán ser
preferiblemente de nitrilo sin polvo. Si se utilizan de látex, éste deberá ser grueso (0’45 mm. en
los dedos y 0’27 mm. en la palma de la mano aproximadamente), estériles y sin talco. Si fuesen
de látex finos (quirúrgicos) es aconsejable el ponerse doble guante. La concentración proteínica
de estos debe ser inferior a 30mg/g de guante para evitar posibles alergias. Ningún guante es
completamente impermeable a todos los citostáticos. La permeabilidad del guante depende del
tipo de medicamento, tiempo de contacto y del grosor, material e integridad del guante.
• Cambiar de guantes cada 30 minutos aproximadamente, y siempre que exista rotura o
contaminación, así como al finalizar el trabajo.
• Éstos se colocarán por encima de los puños de la bata. Caso de utilizar doble guante se
pondrá primero un guante por debajo de la manga de la bata y por encima de ésta el otro guante,
llegado el momento de retirarlos se hará en orden inverso (guante-bata-guante).
• Se utilizaran guantes en :
La preparación de mezclas I.V. de medicamentos citostáticos.
La preparación y reenvasado de dosis orales de medicamentos citostáticos.
Tratamientos de derrames.
La limpieza de superficies, materiales y envases que contengan residuos de
citostáticos y especialmente cuando hay riesgo de exposición de derrames.
Bata.-
• Todo el personal que manipule agentes citotóxicos debe usar bata de protección.
• Ésta debe ser de material que no produzca pelusa ni partículas de ninguna especie, de
baja permeabilidad, desechables, con la parte delantera cerrada, apertura en la parte trasera,
de mangas largas y puños elásticos ajustados. En caso de contaminación se cambiará de
bata inmediatamente.
• El personal no puede salir del área de trabajo (preparación de citostáticos) con la bata
puesta.
Gorro.-
• Todo el personal que trabaje en el área de preparación de medicamentos citostáticos debe
utilizar gorro, el cual deberá poseer las mismas características que las batas (desechables,
baja permeabilidad) y con una banda elástica ajustable.
Mascarilla.-
• No es imprescindible utilizar mascarilla de protección respiratoria si se trabaja en una CSB.
Se pueden usar como complemento de las CSB pero nunca como sustitución de las mismas.
Para trabajos con CSB se recomienda utilizar como complemento de las CSB, mascarillas
FFP2 ó FFP3.
• Utilizar mascarilla autofiltrante FFP3 en caso de no trabajar en CSB , en operaciones de
limpieza del interior de la cabina y en caso de derrames , riesgo de salpicadura o formación
de aerosoles.
• LAS MASCARILLAS QUIRÚRGICAS NO OFRECEN PROTECCIÓN RESPIRATORIA
FRENTE A LOS AEROSOLES CITOSTÁTICOS.

Gafas.-
• No es necesario utilizar gafas de seguridad (con protecciones laterales) como medida
complementaria cuando se trabaja en una cabina de flujo laminar, ya que ésta viene dotada
de pantalla protectora (el uso de las gafas no sustituye a la pantalla protectora de la CSB).
• Para evitar contactos accidentales con los ojos, si existe riesgo razonable de salpicadura,
derrames fuera de la CSB y durante las operaciones de limpieza de la zona de preparación e
interior de la CSB, es conveniente el uso de gafas de seguridad.
Calzas.-
• Se utilizarán en el área de preparación de medicamentos citostáticos calzas o calzado
específico para la zona
El orden de colocación de los equipos de trabajo y protección, previo al inicio de la

preparación será el siguiente: gorro, mascarilla, bata, calzas y por último guantes.
4.3 TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS
Es recomendable la utilización de guantes de nitrilo análogos a los utilizados en la recepción

y almacenamiento de citostáticos, sin olvidar el lavado de manos antes y después de su uso.
Cuanto menor sea el recorrido de los preparados, menores son los riesgos de errores y de
incidentes. Deberá realizarse de forma que se eviten roturas o derrames. No deben transportarse
junto con otros materiales o medicamentos no relacionados.
El personal encargado del transporte deberá conocer las medidas a llevar a cabo en caso de
que se produzca un derrame y la localización del kit de derrames más próximo.
Los contenedores que alberguen estos productos para su transporte deben cumplir las
siguientes características:
• Resistencia al transporte, herméticos a los líquidos, irrompibles y de fácil limpieza, que se
realizará semanalmente.
• Contener exclusivamente el citostático.
• Etiquetado adecuado en cada preparación finalizada. En el exterior del paquete se debe
hacer constar la naturaleza del contenido y paciente destinatario.
• Aislante térmico para el necesario mantenimiento de la temperatura.
• Los contenedores deben estar claramente etiquetados, para advertir la peligrosidad de su
contenido

¡ATENCION CITOSTÁTICOS!
¡MANEJAR CON CUIDADO!
¡USAR GUANTES!
4.4 ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS.-
I NORMAS GENERALES:
La administración de citostáticos requiere personal adiestrado en su manejo para evitar

riesgos innecesarios. Dicho personal debe conocer el tipo de productos que manipula,
principalmente sus propiedades y características y debe considerar durante el procedimiento de
administración, aspectos relacionados con: la protección ambiental, la protección personal del
trabajador y la seguridad del paciente.
Para el trabajador.
La administración de medicamentos citostáticos está a cargo del personal de enfermería,
quedando restringida a:
• mujeres embarazadas o que estén planeando embarazos.
• madres en periodo de lactancia.
• madres de hijos con malformaciones congénitas o historias de abortos.
• personal con historias de alergias o tratamientos previos con citostáticos, radioterapia o
ambas.
• El personal que lleva a cabo la administración de citostáticos debe estar formado y
entrenado para realizar estas técnicas.
Todo el personal que manipule citostáticos debe protegerse con los equipos de protección
individual necesarios: guantes , bata,… (ver punto V).
Para el paciente.-
Antes de la administración del tratamiento, el personal de enfermería deberá:
• Identificar al paciente.
• Comprobar en la etiqueta del preparado el nombre, tratamiento prescrito y dosis.

• Colocar al paciente un paño absorbente plastificado al reverso, para evitar
contaminación en la ropa.
• Planificar los controles necesarios ( constantes vitales, balances hídricos, controles
de la vía etc..)
• Las bolsas fotoprotectoras que contengan los citostáticos no deben retirarse durante
la administración.
• Se adoptarán medidas encaminadas a prevenir las extravasaciones
Para el medio ambiente.-
• Las superficies donde se colocan las bolsas de tratamiento, deben estar protegidas
con paños absorbentes de un solo uso y plastificados por el reverso, siendo reemplazados
por otros cuando se produzca algún vertido.
• No retirar la doble bolsa protectora hasta la terminación del tratamiento.
• Una vez finalizada la administración, depositar todo el material utilizado en
contenedores específicos de citotóxicos.
• Se debe disponer de un KIT de derrames en el área o zona de administración.
( Anexo B).
II ADMINISTRACIÓN:
Vía oral.-
Es el modo de administración más cómodo para el paciente, pero existen pocos agentes
sintetizados en forma de preparados orales. Debe tenerse en cuenta:
• Los envases de comprimidos citostáticos deben estar marcados de forma clara y
visible.
• No tocar con las manos los comprimidos, se hará con una pinza o con guante de nitrilo
sin polvo.
• No partir ni triturar el comprimido, si fuera necesario pulverizarlo, se introduce el
medicamento en una bolsa y se realizará esta operación en la campana.
• Lavarse las manos antes y después de la manipulación.

Vía intramuscular.-
• Son pocos los agentes antineoplásicos que pueden ser administrados por esta vía, ya que
la mayoría de ellos son irritantes o lesivos para los tejidos.
• La técnica de la inyección es igual a la administración de otro fármaco por esta vía, pero
provoca dolor o quemazón, por eso se debe poner en un músculo grande y empleando el
método de inyección “Z”. Es imprescindible realizar una compresión adecuada del punto de
inyección después de esta.
• Utilizar guantes de nitrilo sin polvo.
• Lavado higiénico de manos.
• Una vez finalizada la administración desechar la jeringa precargada en el contenedor
rígido de objetos punzantes con la identificación de citostáticos, y desechar guantes, gasas,
algodón…. todo el material utilizado en el contenedor de residuos citostáticos.
Vía Intratecal.-
• Es la administración de quimioterapia mediante punción lumbar, se emplea como

complementaria a la vía intravenosa y la realiza el médico.
• Deberán tomarse todas las medidas asépticas necesarias, antes, durante y después, para
la punción y para la administración.
• Una vez finalizada la administración desechar todo el material utilizado en el contenedor
de residuos citostáticos.
Vía Tópica.-
• Administración de cremas o soluciones oleosas que contienen citostáticos, deben usarse

guantes de nitrilo sin polvo y recubrir la zona afectada con gasas.
Vía Intravesical.-
Es la introducción de citostáticos a través de sondaje vesical.

Se debe vaciar la vejiga previamente, sondar con técnica aséptica y evitar traumatismos
transuretrales (extremar en instilación con BCG). Cubrir con papel absorbente plastificado por el
reverso, utilizar:
- Bata de puños cerrados

- Guantes de nitrilo sin polvo.
- Mascarillas FFP3.
Tras la instilación arrastrar unos centímetros de aire para vaciar la sonda, desechar ésta en
un contenedor específico tras su retirada.
Una vez finalizada la administración desechar todo el material utilizado en el contenedor de
residuos citostáticos.
Explicar al paciente que tras la primera micción, evitando derrames, debe verter lejía en el
inodoro y utilizar la cisterna con la tapa cerrada.
Vía Intraarterial.-
Las condiciones que se deben reunir para que el tratamiento sea efectivo son:
• La región debe tener una arteria accesible para la infusión del fármaco.
• El agente antineoplásico debe ser rápidamente captado o inactivado en su primer paso a
través de esta región.
• Las complicaciones de esta técnica son: trombosis de la arteria, hemorragia, infección u
otras relacionadas con la colocación del catéter.
• Una vez finalizada la administración desechar todo el material utilizado en el contenedor
de residuos citostáticos.
Vía Intracavitaria.-
Se instila directamente un medicamento citostático a una cavidad, entre las más frecuentes
están los espacios pleural y peritoneal y los menos utilizados los espacios pericárdicos y
subaracnoideos.
La técnica de administración en vía peritoneal, se utiliza en patologías concretas y consiste en
la administración de medicamentos antineoplásicos a través de un catéter con múltiples puntos
de salida, que está alojado en el peritoneo y dispone de una cámara subcutánea donde se realiza
la punción. Las cavidades deben ser drenadas antes de la administración del citostático para
evitar la dilución o inactivación del mismo.
Una vez finalizada la administración desechar todo el material utilizado en el contenedor de
residuos citostáticos.

Vía Intravenosa.-
Antes de administrar la medicación hay que hacer una valoración previa teniendo en cuenta:
el modo de administración, el tipo de acceso venoso y los factores de riesgo del paciente. Las
vías que se van a utilizar pueden ser periféricas o centrales.
Existen tres modos de administración de quimioterapia antitumoral:
En bolo.-
Insertar correctamente un catéter corto, verificando la permeabilidad durante la perfusión y
administrando lentamente y en “Y” con suero salino.
Hay que tener en cuenta el orden de administración según protocolo específico.
En perfusión intermitente o continua.-

Requiere la colocación de un acceso venoso resistente para minimizar el riesgo de flebitis.
• Seleccionar el lugar de punción y con el sistema adecuado. Se recomienda el siguiente
orden: antebrazo, dorso de la mano, muñeca y fosa ante cubital. Evitar los miembros
inferiores.
• Antes de perforar la preparación, llenar los sistemas con una solución salina.
• Introducir los sistemas de infusión siempre dentro del frasco de pié, no perforar frascos
colgados.
• La expulsión de posibles burbujas de aire, se realizará colocando una gasa estéril
impregnada en alcohol 70º.
• Si se utiliza el sistema Cytoset:
- Purgar el sistema general del Cytoset con suero salino, invirtiendo la ampolla para
evitar la entrada de aire.
- Asegurarse que las conexiones de las líneas que traen puestas los sueros que
contienen citostáticos, estén purgadas con suero, cerradas y clampadas antes de
conectar el sistema general.
• Comprobar la permeabilidad de la vena, así como la adecuada colocación del catéter,
antes, durante y después de la administración del citostático.
• Al finalizar la infusión de cada citostático, lavar el equipo y la vena con suero salino (50 -
100 ml ).
• Seguir un orden en la administración de los citostáticos: no agresivos, irritantes y por
último los vesicantes.

• En perfusiones continuas, vigilar la permeabilidad de la vía frecuentemente.
• Finalizada la infusión depositar todo el material utilizado en contenedores específicos de
residuos citotóxicos.
• Sistemas de perfusión continua:

La administración continua de quimioterapia es un procedimiento muy utilizado en la
actualidad y está basada en la relación directa entre la vida media de un fármaco y su
actividad farmacológica, el descenso de toxicidad del fármaco, la reducción del coste de
hospitalización y la mejora de la calidad de vida del paciente.
Los sistemas de perfusión continua que más se utilizan son:
a) Bombas de jeringas.-
El reservorio de la medicación es una jeringa unida a una bomba, su tamaño es de bolsillo y
funciona con pilas. Requiere para su conocimiento y manejo un buen entrenamiento del paciente.
b) Bombas elastoméricas (infusor).-
El infusor es un sistema portátil y desechable para la perfusión continua de medicamentos.
Permite la administración de fármacos que requieren una velocidad constante y precisa durante
un periodo de tiempo prolongado. Su duración oscila entre 24 horas hasta siete días.
Se requiere una vía central.
Requiere un entrenamiento para el personal y para el propio paciente.
Asegurar antes de conectar el infusor, la permeabilidad de la vía.
El tubo de conexión debe estar con los clamps abiertos y sin acodamientos.
El paciente debe llevar unas recomendaciones escritas de retirada.
Todo el material debe ser retirado en contenedores específicos de citotóxicos.
c) Bombas peristálticas.-
Su funcionamiento es un sistema monitorizado provisto de baterías. Son programables, con
alarma sonora que avisa en caso de mal funcionamiento o finalización de la medicación.
Como en los demás casos el paciente requiere un buen entrenamiento para su manejo y
conocimiento.

ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS
LUGAR DE INFUSIÓN
Antebrazo
Dorso mano Muñecas Fosa
anterocubital
COMPROBACIÓN DE LA
INTEGRIDAD VENOSA
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN
Infundir lentamente
No burbujas de aire PACIENTE: ¿Dolor y/o

escozor?
Comprobar posición correcta de la aguja
ORDEN DE ADMINISTRACIÓN
No agresivos
Irritantes
Vesicantes

III EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS:
La extravasación se define como la salida de líquido intravenoso hacia el espacio

perivascular. La incidencia de extravasaciones de citostáticos se sitúa entre el 1 y 1,6% , según
los diferentes datos publicados.
Factores de riesgos:
Factores dependientes del fármaco:
La magnitud del efecto tóxico local derivado de la extravasación, dependerá de la naturaleza,
cantidad y concentración del medicamento, del tiempo de exposición y del lugar dónde se
produzca.
Los citostáticos pueden clasificarse, en función de su capacidad agresiva tisular en:

• No agresivos: agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan.
• Irritantes: causantes de dolor o irritación local.
• Vesicantes: frecuentemente asociados a ulceración y necrosis una vez extravasado.

TABLA DE MEDICAMENTOS
Tabla 1. Clasificación de los citostáticos según su capacidad de daño tisular tras su
extravasación
NO AGRESIVOS IRRITANTES VESICANTES
Anticuerpos monoclonales Irritantes de alto riesgo
Asparraginasa Daunorubicina liposomal Amsacrina
pegilada
a
Bortezomib Docetaxel Cisplatino > 0.4 mg/ml
a
Carboplatino Doxorubicina liposomal Dactinomicina
pegilada
Citarabina Oxaliplatino Daunorubicina
Cladribina Irritantes de bajo riesgo Doxorubicina
a a
Fludarabina Bendamuxtina Epirubicina
Ifosfamida b Bleomicina a Ibrutumomab tiuxetan
Irinotecan Busulfán a Idarrubicina
a
Metotrexato Carmustina Mecloretamina a
Pegaspargasa Ciclofosfamida c Mitomicina
Pemetrexed a Cisplatino < 0.4 mg/ml Mitoxantrona
Pentostatina a Dacarbacina Placlitaxel
Raltitrexed Doxorubicina liposomal no Trabectedina
pegilada
Topotecan Estramustina a Vinblastina
Estreptozocina a Vincristina
a
Etopósido Vindesina
Fluorouracilo Vinflunina a
Fotomustina a Vinorelbina
Gemcitabina
Melfalán a
Tenipósido a
Tiotepa a
a: Según su mecanismo de acción o características fisicoquímicas o estudios animales, sin casos o estudios
descritos en seres humanos
b: En algún caso podría ser irritante.
c: En gran cantidad podría ser vesicante/irritante.

Factores dependientes del paciente.-
Se deberán extremar las precauciones en:
• Pacientes con incapacidad para comunicarse verbalmente o con alteraciones del
estado mental.
• Ancianos débiles o confusos, con enfermedades vasculares concomitantes.
• Cualquier paciente con venas frágiles.
• Pacientes con emesis o tos no controlada.
• Pacientes con alteraciones anatómicas que interfieran en el retorno venoso.
Prevencion de las extravasaciones.-
• Antes de iniciar la administración explicar al paciente lo que se le va hacer e indicarle los

síntomas por los que debe avisar a la enfermera.
• Utilizar preferentemente catéteres venosos centrales. En su defecto pueden utilizarse
catéteres periféricos, de diámetro pequeño, evitando el uso de agujas con aletas (palomillas).
• Elección adecuada del lugar de punción, evitando las articulaciones, prominencias óseas,
tendones o la fosa ante cubital.
• Evitar la venoclisis próxima a una venopunción reciente( últimas 24 horas).
• Fijar correctamente el catéter.
• Antes de iniciar la infusión, comprobar el retorno venoso con solución salina.
• No interrumpir la infusión.
• Emplear el orden de administración marcado por el centro (no agresivos, irritantes y
vesicantes).
• Lavar la vena antes y después de la administración de cada dosis de citostático (con 50 -
100 ml de suero salino).
• Observar frecuentemente la vía durante la infusión del medicamento y valorar el cambio a la
mínima sospecha de irritación o extravasación.
• En catéteres venosos centrales, valorar los signos de trombosis venosa (inflamación del
cuello, del área supraclavicular o de brazos), y comprobar la permeabilidad de la vena antes de
iniciar la administración. Asegurarse de la colocación de la aguja en reservorios.

Actuación de Enfermería ante una extravasación.-
Los primeros síntomas de extravasación son: inflamación, dolor o sensación de quemazón en
el punto de inserción de la vía o a lo largo del trayecto venoso, enrojecimiento y ausencia de
retorno venoso (si se presenta este último como único signo, no siempre indica extravasación).
Si se confirma la extravasación:
• Parar la infusión del fármaco.
• No retirar el catéter o la aguja.
• Aspirar a través de la vía e intentar extraer la mayor cantidad posible de medicamento
(5- 10 ml de sangre).
• Localizar el botiquín de extravasación y avisar al médico.
• Avisar al médico responsable del paciente.
• Administrar a través del catéter el antídoto específico según el citostático extravasado.
• Solamente en caso de formación de una ampolla con fármaco extravasado, se extraerá
su contenido. La aspiración del tejido subcutáneo es un procedimiento doloroso e
inefectivo.
• Retirar el catéter.
• Aplicar compresas de calor o frío, según medicamento extravasado.
• Mantener el miembro elevado.
• Vigilar la zona de extravasación.
• Rellenar ficha de registro de extravasaciones
Tratamiento físico y farmacológico
A pesar de la conveniencia de una actuación rápida frente a una extravasación, ésta puede
tardar en detectarse. En estos casos conviene aplicar las medidas de tratamiento, aunque hayan
transcurrido varias horas desde el inicio del accidente.
• Frío: se aplicarán bolsas o compresas de frío seco, a ser posible flexibles y sin congelar,
evitando presionar la zona . Existen varias pautas: Ciclos de 15 minutos cada 30 minutos
durante 24 horas, Ciclos de 15 minutos cada 4 horas durante 48 horas o ciclos de 1 hora cada
8 horas durante 3 días.

Recomendando su uso:
* Frío:
- Daunorubicina liposomial
- Doxorubicina liposomial
* Frío + DMSO_
- Amsacrina
- Cisplatino
- Dactinomicina
- Daunorubicina
- Doxorubicina
- Epirubicina
- Idarubicina
- Mitomicina C
- Mitoxantrona
• Calor: Se emplearán bolsas o compresas de calor seco, nunca calor húmedo que podría
macerar la zona, evitando presionar. Ciclos de 15 minutos cada 30 minutos durante 24 horas
ó durante 30 minutos una sola vez tras aplicar hialorunidasa en extravasaciones por
alcaloides de la vinca.
- Vinblastina
- Vincristina
- Vindesina
- Vinflunina
- Vinorelbina
• DMSO (dimetilsulfóxido): Se aplicará, aproximadamente, sobre el doble del área

afectada, previamente cubierta con una gasa que se empapará con unos mililitros de DMSO,
que se dejará secar al aire, sin aplicar presión ni vendajes. En general, se puede aplicar 1-2
ml cada 6 horas durante 14 días.
En combinación con frio tópico intermitente, es muy efectivo en extravasaciones por
vesicantes. A diferencia del dexrazosano su efectividad está bien documentada y además es
un método no invasivo.
- Amsacrina
- Cisplatino
- Daunorubicina

- Doxorubicina
- Epirubicina
- Idarubicina
- Mitomicina C
- Mitoxantrona
• Hialuronidasa (Hyalase): Inyectar 1500 UI en 2 ml. de agua para inyección, para

administración subcutánea alrededor de la zona afectada, empleando agujas específicas para
este tipo de administración. Se recomienda además analgesia local.
Se usa:
* Sola en extravasación por paclitaxel.
* En combinación con calor en:
- Vinblastina
- Vincristina
- Vindesina
- Vinflunina
- Vinorelbina
• Tiosulfato sódico 1/6 M, administraciones subcutáneas: se emplearán agujas

específicas para este tipo de administración (25 G). No se administrarán más de 0,5 ml por
punción. El número de punciones puede ser variable según la cantidad de fármaco
extravasado, aunque suele ser suficiente con seis, aplicadas siempre alrededor del área
afectada y nunca encima de ésta.
La efectividad del tiosulfato sódico sc o iv no está suficientemente probado en estudios
clínicos. Al menos se pueden obtener los mismos resultados con el DMSO tópico cuya
utilización es no invasiva. Por tanto su utilización no está recomendada.
• Dexrazosano: Su utilidad está basada en dos ensayos clínicos multicéntricos

randomizados en los que se comprobó su eficacia como antídoto en extravasaciones de
antraciclinas.
Las dosis recomendadas son 1000 mg/m2 intravenosa dentro de las 6 horas siguientes a la
extravasación. 1000 mg/m2 día 2 y 500 mg/m2 el día 3.
El hecho de que no existan estudios comparativos entre el dexrazosano y DMSO/FRIO hace
que no haya evidencia de la superioridad del primero. Además el elevado coste del
tratamiento (9750€), la rapidez con la que hay que ponerlo para que resulte efectivo y el

hecho de que sea intravenoso y a su vez citostático (debe prepararse en CBS) hace que en
este hospital no se disponga del tratamiento.
Botiquín de extravasación:
La disponibilidad de un botiquín y de un protocolo de actuación es necesario para ofrecer una

respuesta inmediata y correcta ante una extravasación. El botiquín permite tener bien
localizados y a primera mano todos los antídotos, junto con el material necesario para su
administración, de forma que se facilita mucho la labor del personal sanitario en un caso de
urgencia como es éste.
El botiquín de extravasación estará ubicado en el control de enfermería de las unidades donde

se administren fármacos antineoplásicos. El servicio de Farmacia dispondrá de varios botiquines
para la reposición rápida de aquellos que sean utilizados y, además los mantendrá siempre
actualizados (vigilando la idoneidad y caducidad de sus componentes) .
Un BOTIQUÍN de extravasación de fármacos citostáticos ha de estar formado por :
ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
• DIMETILSULFÓXICO 99%: frasco cuentagotas de 50 ml.
• TIOSULFATO SÓDICO 1/6 M: Dos ampollas o viales de 5 ml .
• HYALURONIDASA ( Hyalase R): Ampolla de 1500 UI.
MEDIDAS FÍSICAS:
• Bolsas o compresas de frio seco.
• Bolsas o compresas de calor seco.
ANTISÉPTICOS (para la preparación de la zona de punción s.c. de mucopolisacaridasa

o de tiosulfato).
• Povidona yodada 10% en solución acuosa, o bien
• Alcohol 70º
MATERIAL DE ADMINISTRACIÓN:
• Jeringas de 2 y 10 ml
• Jeringas de insulina
• Agujas SC ( 25 g)
• Agujas IV
• Gasas estériles
Algoritmo o esquema sencillo del tratamiento de la extravasación.
Clasificación de los citostáticos según su agresividad tisular.
Hoja de recogida de datos para hacer el seguimiento posterior de la extravasación
Medidas Generales:
Estas medidas se aplicarán en todos los casos de extravasación de fármacos vesicantes e

irritantes, e inmediatamente después del tratamiento físico y farmacológico si lo hubiese. En caso
de una medicación agresiva, se aconseja seguir una conducta expectante y seguir las mismas
medidas si se detectase algún síntoma:
- Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazón.
- No aplicar ningún tipo de presión en la zona. Evitar los vendajes.
- Informar al paciente
- Higiene de la zona afectada: medidas higiénicas habituales con suavidad, si no presenta
necrosis.
- En caso de posible afectación de estructuras profundas (nervios, tendones) será
necesaria una valoración por parte de un especialista (cirujano plástico) especialmente si
la evolución no es satisfactoria, o la zona afectada es el dorso de la mano, o presenta
alteraciones que impiden el movimiento de la extremidad.
Precauciones Especiales:
- Se evitará la fotoexposición de la zona afectada en caso de que el fármaco sea

Dacarbacina, Fluoruouracilo o Mitomicina.
- Instaurar una terapia analgésica adecuada por vía sistémica, ya que las extravasaciones
son muy dolorosas.
- Si se produce descamación cutánea importante o ulceración, al existir riesgo de
infección, es recomendable realizar controles periódicos de la lesión y en caso de sospecha,
iniciar terapia antibiótica sistémica.

Tabla 2. Resumen de medidas específicas en la extravasación de citostáticos según la evidencia
actual
Citostáticos Condiciones Medidas farmacológicas Medidas físicas Medidas
adicionales
Derivados del Pt
Cisplatino > 0,4 mg/ml− DMSO 90-99% tópico, 4 gotas/10cm2 Frío local durante 1 hora
de superficie cutánea cada 8 h en el repetido cada 8 h, tras la
doble del área afectada durante 7-14 aplicación de DMSO, durante 3
días. Dejar secar al aire sin vendajes− días.
Oxaliplatino Calor moderado seco local
durante 30min.
Alternativamente 15 minutos
cada 6 horas por dos díasa
Antraciclinas
Doxorrubicina DMSO 90-99% tópico, 4 gotas/10 cm2 Frío local durante 1 h repetido
Daunorrubicina de superficie cutánea cada 8 h en el cada 8 h tras la aplicación de
Epirrubicina doble del área afectada durante 7-14 DMSO, durante 3 días10
idarrubicina días. Dejar secar al aire sin vendajes10
Antraciclinas liposomales
Doxorubicina Generalmente DMSO 90-99% tópico, 4 gotas/10 cm2 Frío local durante 1 h repetido --
liposomal suele ser de superficie cutánea cada 8 h en el cada 8 h tras la aplicación de
Daunorubicina suficiente con doble del área afectada durante 7-14 DMSO, durante 3 días
liposomal aplicar frio días. Dejar secar al aire sin vendajes
seco
Derivados de antraciclinas
Mitomicina DMSO 90-99% tópico, 4 gotas/10cm2 Frío local durante 1 h repetido --
Mitoxantrona de superficie cutánea cada 8 h en el cada 8 h tras la aplicación de Fotoprotección
doble del área afectada durante 7-14 DMSO, durante 3 días en el caso de
días. Dejar secar al aire sin vendajes mitomicina
Alcaloides de la vinca
Vinblastina Hilauronidasa 1500 UI en 2 mL de Calor moderado seco local
Vincristina API en 6 punciones subcutáneas durante 30min tras la
Vindesina alrededor de la zona afectada hialuronidasa.
Vinorelbina Alternativamente 15 minutos
Vinflunina cada 6 horas por 2 días
Taxanos
Paclitaxel -- Hilauronidasa 1500 UI en 2 mL de Ninguna
Docetaxel API en 6 punciones subcutáneas
alrededor de la zona afectada
Análogos de pirimidinas
Fluorouracilo Si grandes DMSO 90-99% tópico, 4 gotas/10cm2 Frío local 1 h cada 8 h tras la Fotoprotección
cantidades o de superficie cutánea cada 8 h en el aplicación de DMSO, durante 3 del área
reacción doble del área afectada durante 7-14 días afectada
inflamatoria días. Dejar secar al aire sin vendajes
local
Otros citostáticos
EtopósidoTenipósido -- Hilauronidasa 1500 UI en 2 mL de
API en 6 punciones subcutáneas
alrededor de la zona afectada
Dacarbacina Tiosulfato sódico 1/6M administradas Fotoprotección
en 6 punciones subcutáneas alrededor del área
de la zona afectadaa afectada
Mecloretamina Tiosulfato sódico 1/6M administradas Fotoprotección
en 6 punciones subcutáneas alrededor del área
de la zona afectadaa afectada

IV MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS:
• El personal responsable de la administración de citostáticos deberá ser cualificado, con

conocimiento de los riesgos que corre si maneja de forma incorrecta estos medicamentos, así
como de las técnicas de administración.
• El personal que administra medicamentos citostáticos no deberá usar productos
cosméticos (maquillaje en cara, ojos, lápiz de labios, laca de uñas, laca en el pelo, etc.), ni joyas,
que puedan ser fuente de exposición prolongada en caso de resultar contaminados. Evitar
tocarse la boca y ojos.
• Queda totalmente prohibido comer, beber, masticar chicle y fumar en las zonas de
administración.
• Queda prohibida legalmente la administración de medicamentos citostáticos a los
trabajadores que se encuentren en las siguientes condiciones: Mujeres embarazadas, madres en
periodo de lactancia, menores, estudiantes de enfermería y personal expuesto a rayos X (factor
de riesgo adicional).
• La administración de citostáticos tiene que estar restringida a aquellos departamentos
en que el personal sanitario esté adiestrado, tenga suficiente experiencia en el manejo de éstos y
conozca las medidas de actuación en caso de derrames, roturas o cualquier otro incidente.
• Antes de administrar los citostáticos se colocará un paño absorbente (plastificado en su
reverso) alrededor de la vía de administración, para evitar la contaminación de ropa, mobiliario.....
• Lavado a fondo de manos antes y después de colocarse o quitarse los guantes y
después de cualquier tipo de manipulación de productos.
• Los mayores riesgos de exposición durante el proceso de administración son: Los
fluidos corporales del paciente, que contienen altos niveles del agente citostático y agentes
citostáticos contaminantes en el medio ambiente como resultado de un derrame, como ruptura
del sistema intravenoso, goteo de la botella.....

V UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI,S)
Guantes.-
• Se utilizarán guantes de nitrilo sin polvo análogos a los utilizados en la preparación de
citostáticos, sin olvidar el lavado de mano antes y después de su uso. El mayor riesgo de
exposición se presenta en los procesos de conexión y desconexión de los sistemas I.V.
• Se cambiarán al acabar cada operación, cada media hora e inmediatamente cada vez
que se produzca deterioro o contaminación de los mismos.
• Deben emplearse tanto en la manipulación de medicamentos orales o en soluciones, en
la de contenedores de residuos, en las excretas de los pacientes que reciban tratamiento
citostático y cuando se produzcan derrames.
Bata.-
• Se utilizarán batas de material que no produzca pelusa, ni partículas de ninguna
especie, de baja permeabilidad, desechables, con la parte delantera cerrada, apertura en la parte
trasera, de mangas largas y puños elásticos ajustados. En caso de contaminación se cambiará
de bata inmediatamente.
• El personal no puede salir del área de trabajo con la bata puesta.
• Si se utiliza la bata de trabajo habitual, ésta deberá ser cambiada siempre que se
manche o contamine y en cualquier caso cada día.
Mascarilla.-
• Es recomendable la utilización de mascarilla de protección respiratoria FFP3 por todo el
personal que trabaje en el área de administración de citostáticos y obligatoria siempre que exista
riesgo de aerosoles o en derrames.
LAS MASCARILLAS QUIRÚRGICAS NO OFRECEN PROTECCIÓN RESPIRATORIA
FRENTE A LOS AEROSOLES CITOSTÁTICOS.
Gafas.-
• Para evitar contactos accidentales con los ojos es necesario el uso de gafas de
protección lateral de seguridad, en caso de existir riesgo razonable de salpicadura.

4.5 ELIMINACIÓN DE RESIDUOS CITOSTÁTICOS Y TRATAMIENTO DE EXCRETAS:
Se considera residuo citostático a todo el material utilizado en los procesos relacionados con
la manipulación (preparación, transporte, administración, limpieza) de los mismos.
Las principales fuentes de residuo a eliminar son:

• Derrames y todo el material utilizado en su recogida.
• Material utilizado para los procesos citados : agujas, jeringas, ampollas, viales, equipos,
guantes, batas, mascarillas , ropa y lencería de pacientes contaminada de excretas.
• Restos que quedan en el vial o ampollas sin utilizar.
• Soluciones preparadas que no se hayan administrado.
• Medicamentos citostáticos caducados.
• Material utilizado para la limpieza de equipos que hayan estado en contacto directo con
citostáticos (bombas, carros de enfermería, etc..).
Envases para la recogida:

Los residuos de citostáticos deben ser recogidos en contenedores rígidos, no recuperables,
impermeables, resistentes a la carga, perforación y rotura y que dispongan de un cierre hermético
sin posibilidad de apertura una vez cerrado.
Los contenedores de citostáticos deben estar situados lo mas próximo posible al lugar de
producción de residuo, evitando situarlos en lugares de paso dentro de las unidades donde se
manipulan, se localizarán en lugares bien ventilados, nunca se han de llenar mas de tres cuartos
de su capacidad y una vez llenos serán retirados por las personas encargadas para su recogida y
llevados al almacén de residuos. Para ello se recomienda la utilización de guantes de las mismas
características que los descritos.
El personal de limpieza encargado de la retirada de estos contenedores desde los lugares de
producción del residuo hasta el almacén intermedio o final, debe ser formado y conocer las
pautas correctas de actuación en cuanto a la manipulación y el transporte de este tipo de
residuos.
Estos contenedores se identificaran con el pictograma siguiente, según art.8 del decreto
141/1998 de 1 de diciembre, de gestión, tratamiento y eliminación de residuos sanitarios y
biocontaminados de la comunidad de Extremadura.
MATERIAL CONTAMINADO
QUÍMICAMENTE
CITOSTATICOS
Deberá existir en el centro un local específico, separado de la actividad sanitaria y exclusivo
para tal fin, donde se realizará el almacenamiento final de los residuos de este tipo. El local
estará convenientemente señalizado y ventilado, debe contar con iluminación adecuada y con
acceso restringido a personal autorizado.
Tratamiento de excretas
La manipulación de excretas (básicamente orina y heces) de los pacientes constituye

una situación de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo está en función de la semivida del
agente en el organismo (que puede depender de la vía y modo de administración) y de la vía
principal de eliminación. En general, se suele recomendar el empleo de ropa y equipos de
protección para su manipulación durante un periodo mínimo de 48 horas, aunque puede
reducirse a 24 horas en algunos casos y ampliarse hasta una semana en otros (tabla 1).
Siempre se debe acudir a la información suministrada por el laboratorio fabricante del citostático.
Cuando se utilicen las excretas para la determinación de pruebas analíticas, la recogida,
almacenamiento y manipulación deberá realizarse con especial precaución.
En los casos de exploración o contacto normal con el paciente, pero sin manipulación ni
contacto con los medicamentos o secreciones de pacientes, no será necesaria protección
personal.
Recomendaciones para el contacto o manipulación de excretas o secreciones del paciente
I El personal que esté en contacto directo con ellas usará normalmente guantes de protección
y bata impermeable con puños y atada atrás, que se desecharán después de su uso o en caso de
contaminación. Deberá tener cuidado durante la limpieza de cuñas, de igual forma en el aseo
diario del paciente y la ropa de la cama, que se cambiará diariamente incluida la funda del
colchón.
I Siempre que exista un vertido libre o manipulación similar de excretas que pueda generar
aerosoles en el lugar de trabajo, se utilizará mascarilla FFP3,
I Lavarse las manos después de quitarse los guantes y tras contacto con excretas.
I La orina y las heces de los pacientes tratados con citostáticos se verterán por la canalización
sanitaria diluidas en gran cantidad de agua. Añadir un chorrito de lejía. Cualquier otro material
contaminado con excretas se desechará en el contenedor de residuos citostáticos. Una vez
eliminadas éstas con abundante agua se cerrará la tapa del WC. Para esta operación es

necesario el uso de: guantes de nitrilo sin polvo y bata. Si existe posibilidad de formación de
aerosoles utilizar también mascarilla FFP3.
I Se indicará a los pacientes y/o familiares la necesidad de accionar varias veces la cisterna
(3-4 veces), siempre con la tapa del inodoro cerrada, cada vez que hagan uso del WC y la
conveniencia también de echar un chorrito de lejía. Se recomienda que los niños y embarazadas
no utilicen el baño momentos después de hacerlo el paciente (se facilitará a los pacientes y
familiares instrucciones escritas en la hoja de recomendaciones).
I Es recomendable personarse cada cierto tiempo en los aseos de la zona para accionar la
cisterna, asegurarse que la tapa de los inodoros está cerrada y echar un chorrito de lejía.
I En pacientes encamados, se avisará al personal (auxiliar) tras la micción en bacina u otro
recipiente para la retirada inmediata del mismo.
I En cuanto al material utilizado directamente en contacto con los citostáticos (bombas IVAC,
carros de enfermería, etc) se preparará una dilución agua y lejía (al 10%) y diariamente, en el
periodo que dure el tratamiento, se limpiará dicho material con una compresa que se desechará
en un contenedor específico.
I La bacinas, orinales y demás material reutilizable, se lavarán con abundante agua con jabón
dos veces y se descontaminarán con lejía. Se recomienda realizar este lavado tras cada uso.
I En caso de vómito, tirar la batea directamente al contenedor de residuos citostáticos.
I La lencería contaminada con excretas de pacientes tratados con citostáticos deberá
introducirse en una bolsa especial identificada con el distintivo de cistostático. Deberá realizarse
un prelavado antes del lavado.

Tabla 1.- Medicamentos que requieren alargar el periodo de precaución para el manejo
de excretas tras la quimioterapia (Periodo de precaución una vez finalizada la
administración):
CITOSTÁTICO ORINA HECES

Bleomicina 3 días
Carmustina 4 días
Cisplatino 7 días
Ciclofosfamida 3 días 5 días
Dactinomicina 5 días
Daunorubicina 6 días 7 días
Doxorubicina 6 días 7 días
Epirubicina 3 días
Etopósido 3 días 5 días
Fludarabina 3 días
Idarubicina 3 días 2 días
Melfalán 2 días 7 días
Mercaptopurina 2 días 5 días
Metotrexato 3 días 7 días
Mitoxantrona 6 días 7 días
Oxaliplatino 3 días
Paclitaxel 3 días 3 días
Procarbazina 3 días
Tenipósido 3 días
Tiotepa 3 días
Alcaloides de la 4 días 7 días
Vinca

Traslado y almacenamiento:
El traslado y almacenamiento se hará según las normas de gestión internas, elaboradas
siguiendo lo dispuesto en los artículos 9 y 10 del decreto 141/1.998 de 1 de diciembre.
Gestión Externa:
Las operaciones de gestión externas (recogida , transporte, tratamiento y eliminación) se
harán de acuerdo a los artículos 12,13 ,14 y 15 del citado decreto (141/1.998 de 1 de diciembre).
4.6 MEDIDAS DE ACTUACIÓN ANTE DERRAMES Y EXPOSICIONES ACCIDENTALES:
Durante el proceso de preparación, transporte y administración de citostáticos pueden

producirse rebosamientos del medicamento. El personal implicado deberá conocer qué
actuaciones deben realizarse para solucionar adecuadamente el problema. Hay que tener en
cuenta las siguientes normas.
Derrame dentro de la campana:
1. Vestir ropa de protección: bata impermeable, gafas de protección, guantes de nitrilo sin
polvo y mascarilla FFP3.
2. Dejar el ventilador encendido.
3. Si es necesario, abrir la cubierta de la campana para limpiar la zona de trabajo.
4. Si el filtro de la campana resultara contaminado, debe reemplazarse por otro antes de
volver a utilizarla.
5. Si la contaminación es en las rejillas de aspiración de la campana, se deben desmontar y
limpiar.
6. Los derrames líquidos deben limpiarse con una gasa seca.
7. Los sólidos deben recogerse con una gasa absorbente húmeda.
8. La superficie contaminada debe limpiarse primero con agua y después con alcohol al
70%.
9. Todo el material contaminado se introduce en el contenedor de eliminación de residuos.

Limpieza después de accidentes /derrames fuera de la campana:
• Aislar la zona donde se hubiera producido el derrame

• Señalizarla y proceder a su limpieza inmediata. Durante la limpieza el personal llevará:
Bata impermeable de protección de un solo uso, calzas, guantes de nitrilo sin polvo, gafas
protectoras con protección lateral y mascarilla FFP3.
• Para todo ello es indispensable disponer de Kits de derrames, ubicado en las zonas de
preparación y administración de citostáticos, estar claramente identificado , de fácil acceso,
conocido por el personal y que contenga lo especificado en el anexo .B:
Derrames.- La superficie contaminada debe cubrirse cuidadosamente con una gruesa capa
celulosa u otro material absorbente para poder recoger la sustancia sin producir salpicaduras.
Para ello debe emplearse celulosa seca para las soluciones derramadas y celulosa húmeda para
las sustancias secas. La superficie seca debe limpiarse después con celulosa empapada de
alcohol al 70% y a continuación se lavará lo zona tres veces con jabón aclarando finalmente con
abundante agua, siempre de las zonas menos contaminadas a las más contaminadas.. Introducir
los residuos en bolsas de plástico, cerrarlas y echarlas al contenedor especial (rojo) de residuos
tóxicos. Si existen restos de cristales nunca se recogerán con la mano, sino con la ayuda de unas
pinzas (o cepillo) y un cogedor desechable.
De ningún modo deberá rociarse agua directamente, ni se utilizarán escobas ni aspiradores
por el riesgo de levantar polvo o generar aerosoles.
En la última normativa de la OSHA sobre manipulación de medicamentos peligrosos no se
recomienda la neutralización química de derrames y/o residuos de citostáticos.
Tratamiento de Contaminaciones Accidentales
El personal encargado de la manipulación de medicamentos citostáticos se encuentra

especialmente formado y entrenado para tal actividad por lo tanto no es frecuente que se
produzcan exposiciones agudas a estos medicamentos. A pesar de ello en las zonas donde se
manipulen este tipo de medicamentos deben existir procedimientos escritos de actuación para
saber en todo momento como se debe actuar ante una contaminación accidental.

Contaminación del personal.-
• Contaminación del equipo protector sin llegarse a poner en contacto con la piel del
manipulador: es necesario reemplazar inmediatamente los guantes y/o prendas
contaminadas, lavar las manos y sustituirlos inmediatamente.
• Si el agente citostático contacta directamente con la piel se lavará inmediatamente la
zona afectada, con agua y jabón durante unos diez minutos. Si la piel se encuentra irritada,
deberá ser examinada por el servicio de urgencias. Y comunicarlo al departamento de
personal y servicio de prevención de riesgos laborales del área de salud.
• Si el agente citostático salpica a los ojos: enjuagar el ojo afectado con agua o solución
isotónica durante al menos 15 minutos y actuar como en el apartado anterior.
• Aplicar el antídoto especifico según el agente citostático
• Comunicarlo al Departamento de Personal y al Servicio de Prevención de Riesgos
Laborales del Área de Salud.
5. ANEXOS:

ANEXO A
Cuadro de “Clasificación de los principales compuestos citostáticos y productos relacionados”
incluido en la NTP 740 deI INSHT.

ANEXO B
KIT DE DERRAMES:
Procedimiento de tratamiento de derrames.

Dos pares de guantes de nitrilo sin polvo.
Bata de un solo uso, de baja permeabilidad, desechable, con puños cerrados y
abrochada por detrás.
Gafas protectoras con protección lateral o pantalla facial
Mascarillas de protección respiratoria FFP3.
Calzas impermeables.
Paños absorbentes impermeables por una cara, absorbentes por otra, en cantidad
suficiente
Recogedores pequeños de plástico desechable y bolsa para introducir los residuos
citostáticos.
Contenedor pequeño para objetos punzantes-cortantes.
Pinzas para recoger fragmentos (vidrio...)
Señalización de peligro
Alcohol al 70%
Solución jabonosa
Fregona y cubo exclusivo para su uso.

DATOS DEL PACIENTE: FECHA: ________________
APELLIDOS Y NOMBRE: _____________________________________________________________
EDAD:___________ SEXO: __________ SERVICIO: __________________ TELF: ____________
VENA
¿Cómo era la vena?
BUENA DIFICIL ACCESO ENDURECIDA
FINA MUY PINCHADA FRÁGIL OTROS
LUGAR DE LA PUNCIÓN:
MANO MUÑECA ANTEBRAZO FOSA CUBITAL OTRO
CATETER UTILIZADO: (Espeficifar)
MEDICAMENTO EXTRAVASADO:
DILUCIÓN ________________ DILUYENTE ___________________________________
CANTIDAD INFILTRADA ______________________________
OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS VIA IV, ANTES DEL MEDICAMENTO

EXTRAVASADO
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________
ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS:
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___
(Después de la utilización del equipo de NOMBRE Y APELLIDOS_____________
Extravasación de citostáticos, se avisará __________________________________
al servicio de farmacia para su reposición)
FIRMA

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
• AISLAR la zona donde se produzca el derrame.

• Acceder al KIT DE DERRAMES existente más próximo y colocarse los equipos de
protección individual existentes en el interior de kit.
• SEÑALIZAR la zona y proceder a su limpieza inmediata.
EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL- EPIS
Guantes de nitrilo sin polvo Bata impermeable un solo uso. Calzas
Mascarilla FFP3 Gafas de protección un solo uso
PROCEDIMIENTO DE LIMPIEZA:
• Cubrir la superficie contaminada cuidadosamente con una gruesa capa de

celulosa u otro material absorbente para poder recoger la sustancia sin producir
salpicaduras.
• Se empleará celulosa seca para soluciones derramadas y celulosa húmeda para
las sustancias secas.
• Una vez seca, la superficie se limpiará con celulosa empapada de alcohol al 70%.
• A continuación, se lavará la zona tres veces con jabón, aclarando finalmente con
abundante agua. Siempre de las zonas menos contaminadas a las más contaminadas.
• Si existen restos de cristales, recogerlos con ayuda de unas pinzas, cepillo y
cogedor desechable.
• Introducir los residuos en bolsas de plástico, cerrar las y echarlas al contenedor
especial (rojo) de residuos tóxicos.
NUNCA deberá rociarse agua directamente, ni se utilizarán escobas ni aspiradores por

el riesgo de levantar polvo o generar aerosoles.
EN CASO DE DUDA: Servicio Prevención Riesgos Laborales – Teléfono 927 256 819

• Lavado de manos antes y después de la utilización de los guantes.
• No comer, beber, fumar ni masticar chicle en el área de trabajo.
• No utilizar maquillaje, laca u otros productos cosméticos.
• No utilizar relojes, anillos ni otros objetos que puedan romper los guantes.
• Utilizar los Equipos de Protección Individual recomendados.
• Eliminar todos los residuos y el material utilizado en los contenedores específicos.
Utilizar guantes de nitrilo Cambiar la bata de sin

polvo . trabajo en caso de mancharse de contaminarse,
y en todo caso diariamente.
Utilizar mascarilla FFP3 Utilizar gafas de

cuando exista riesgo de formación protección lateral, si existe riesgo de
de aerosoles y siempre en salpicadura.
caso de derrames.
ACTUACIÓN EN CASO DE:
DERRAME ACCIDENTE
- Utilizar el kit de derrames y - Quitarse los EPIS y prendas

colocarse los EPIS . contaminadas y desecharlos.
- Aislar la zona para limpiarla. - Enjuagar la zona con agua y jabón.
- No echar agua directamente. - En contacto con ojos enjuagar
- Absorber lo derramado con celulosa con suero fisiológico o agua.
o paños absorbentes. No formar aerosoles. - Acudir al servicio de urgencias.
- Limpiar posteriormente con - Comunicarlo al Servicio de Riesgos
solución jabonosa. Laborales.
RESIDUOS
- Utilizar los contenedores color rojo específicos para citostáticos existente en el servicio.
- Eliminar las excretas y fluidos de los pacientes tratados por el alcantarillado con la adicción
gran cantidad de agua. Añadir un chorrito de lejía. Mantener cerrada la tapa del WC.
SEÑALIZACIÓN EN EL PUESTO DE TRABAJO
Inflamable Nocivo Tóxico Cancerígeno Tóxico para los

Sensibilizante Irritante organismos acuáticos
SEÑALIZACIÓN EN EL PUESTO DE
TRABAJO
Inflamable • No comer, beber, fumar ni masticar chicle en el área de trabajo.
• No utilizar maquillaje, laca u otros productos cosméticos.
Nocivo
Sensibilizante • Eliminar todos los residuos y el material utilizado en los contenedores
específicos.
• Los contenedores deben estar lo más cerca posible de la zona de trabajo.
• No llenar más de tres cuartos de su capacidad y retirar inmediatamente una vez
Tóxico llenos por el personal encargado de ello.
Cancerígeno EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL- EPIS

Irritante
Tóxico
para los
organismos
acuáticos
Cambiar la bata de trabajo
Utilizar guantes de nitrilo sin polvo en caso de mancharse o
contaminarse, y en todo caso diariamente.
Utilizar mascarillas FFP3 Utilizar gafas de protección

cuando exista riesgo de formación de lateral, si existe riesgo de aerosoles,
salpicadura y siempre en caso salpicaduras. derrames.

DERRAME ACCIDENTE
- Utilizar el kit de derrames y - Quitarse los EPIS y prendas

RESIDUOS Y EXCRETAS
- Utilizar los contenedores color rojo específicos para citostáticos existentes en el

servicio.
- Eliminar las excretas y fluidos de los pacientes tratados por el alcantarillado, junto con
gran cantidad de agua. Añadir un chorrito de lejía. Mantener cerrada la tapa del WC.
- Mantener un periodo de 7 días de precaución para el manejo de excretas.


• No comer, beber, fumar ni masticar chicle en el área de trabajo.
• Llevar directamente de farmacia al lugar de administración, evitando recorridos por
el hospital.
• Transportar el medicamento en contenedores herméticos, irrompibles, fácil
limpieza, de uso exclusivo para citostáticos y perfectamente etiquetados.
Utilizar guantes de nitrilo sin polvo.
DERRAME ACCIDENTE
- Utilizar el kit de derrames y - Quitarse los EPIS, las prendas

RESIDUOS
- Utilizar los contenedores color rojo específicos para citostáticos existentes en los
servicios donde se manipulan.
SEÑALIZACIÓN EN EL PUESTO DE TRABAJO
Inflamable Nocivo Tóxico Cancerígeno Tóxico para los

Sensibilizante Irritante organismos acuáticos
6. BIBLIOGRAFÍA:
− El cáncer proceso oncológico integral “ José Alfonso Alvarez Rodríguez. Ed. 2006.
− TOMO I: Temario De “Curso de Especialistas en CP para enfermos” 1.997 – 1.998
Badajoz. Enfermería Onco-Hematología .Eulalia Juve . Edit Masson
− Manual de Enfermería Oncológica GEOM
− Manual Internacional de Farmacia para profesionales de Enfermería Onco-
Hematológica.
− INSHT. NTP 740. 2006: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario
− INSHT NTP 233. 1989 :Cabinas de seguridad biológica. Notas Técnicas de
Prevención
− INSHT. NTP 372: .Tratamiento de residuos sanitarios
− Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales (BOE 10-11-95)
− Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los
Servicios de Prevención (BOE 31 de enero de 1997).
− Real Decreto 665/1997. Protección de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes cancerigenos durante el trabajo (BOE 24-5-
1997), modificado por RD 349/2003 y 1124/2000.
− Real Decreto 374/2001, de 6 de abril sobre la protección de la salud y seguridad de los
trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo.
− Decreto 141/1998, de 1 de diciembre, por el que se dictan normas de gestión,
tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios y biocontaminados (DOE nº 141 de 10
de diciembre 1998)
− Ley 10/1998, de 21 de abril, de residuos (BOE de 22 de abril de 1998)
− Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de
Señalización de Seguridad y Salud en el Trabajo (BOE nº 97 de 23 de abril de 1997).
− Reglamento 1272/2008 CLP – (Clasificación, etiquetado y envasado) de sustancias
y mezclas de sustancias químicas.
− Protocolo de Agentes Citostáticos de la Junta de Extremadura Consejería de
Sanidad y Consumo .
− Manejo de Citostáticos . Una Guía Práctica . Bristol-Myers Squibb.
− Consideraciones en el Manejo de la extravasación de Citostáticos. Farm. Hospi
1.997, 21(4): 187-194

− Manual de recomendaciones para la manipulación de medicamentos citostáticos.
Servicio de Farmacia Hospital Universitario. Sondureta. Marzo 2.002.
− Protocolo de Tratamiento de derrames. Hospital Virgen de las Nieves.Granada.
− Medicamentos Citostáticos. Guía de utilización de la S.E.F.H.(Sociedad Española
de Farmacéuticos Hospitalarios)
- Guía de manejo de medicamentos citostáticos – Instituto Oncológico San
Sebastián.
- Protocolo manejo seguro de citostáticos – Rioja Salud.
− Actualización del manejo de extravasaciones de agentes citostáticos. Farm Hosp
2012;36(1):34-42
− Extravasation of cytotoxic agents. Compendium for prevention and management.
2nd edition.
- “Development of standardised method to recommend protective measures to handle
hazardous drugs in hospital”. European Journal of Hospital Pharmacy. April 2013. Volumen
20 issue 2.

Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
Unidad Básica del Área Preventiva de Cáceres
MANUAL DE MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS 64

Avda. de España, 2 10004 CÁCERES Teléfonos: 927 25 68 19 Fax: 927 25 69 38

Anexo PPT Guia Citostaticos PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anexo PPT Guia Citostaticos PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Área de Salud de Cáceres

Complejo Hospitalario de Cáceres

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 1

Mª Teresa Fabregat Domíguez Supervisora de Área Calidad-Docencia

Grupo de trabajo que intervino en la elaboración del primer manual de manipulación

Jesús Manuel Fernández Marín Técnico Sup. Prevención Riesgos Laborales

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 2

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 3

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 4

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 5

A los riesgos ya conocidos de irritación de piel y mucosas por aplicación directa, se ha

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 6

También es posible la exposición en la eliminación de excretas de pacientes en

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 7

Clasificamos los fármacos antineoplásicos, en función de su mecanismo de acción.

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 8

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 9

Alcaloides del podofilo Etopósido

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 10

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 11

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 12

Vías de entrada y contacto:

• Inhalatoria: derivada de la formación de aerosoles y pequeñas partículas durante la

3.4.- CRITERIOS DE SELECCIÓN

3.4.1 Criterios de selección de presentaciones comerciales

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 13

3.4.2.- Criterios técnicos sobre reaprovechamiento de medicamento y su manipulación en

4 . CIRCUITO HOSPITALARIO DE CITOSTÁTICOS

4.1 . FASE DE RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO

4.2 . FASE DE PREPARACIÓN

Es el proceso en el que a partir del fármaco que se recibe en la farmacia se obtiene la

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 15

II CABINAS DE SEGURIDAD BIOLOGICA.

La preparación de mezclas de agentes citostáticos deben realizarse en cabina de seguridad

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 16

a) Normas generales de limpieza y desinfección:

b) Normas generales de trabajo:

III TÉCNICA DE PREPARACIÓN:

La reconstitución de citostáticos requiere los siguientes materiales:

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 19

Normas de manipulación de medicamentos citostáticos intravenosos y orales:

1. Si el citostático se presenta en VIAL:

2. Si el citostático se presenta en AMPOLLAS:

La apertura se realizará tras asegurarse que no queda producto en el cuello ni en la

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 20

3. Cuando se manipulen FORMAS ORALES de medicamentos citostáticos:

• Manipular lo mínimo posible los comprimidos o cápsulas.

IV MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS:

V UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI,S)

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 23

El orden de colocación de los equipos de trabajo y protección, previo al inicio de la

4.3 TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS

Es recomendable la utilización de guantes de nitrilo análogos a los utilizados en la recepción

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 24

4.4 ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS.-

La administración de citostáticos requiere personal adiestrado en su manejo para evitar

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 25

Para el medio ambiente.-

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 26

• Es la administración de quimioterapia mediante punción lumbar, se emplea como

• Administración de cremas o soluciones oleosas que contienen citostáticos, deben usarse

Es la introducción de citostáticos a través de sondaje vesical.

Manual de manipulación de citostáticos – Complejo hospitalario Cáceres – Junio/2013 27

EDAD:_ SEXO: SERVICIO: TELF: __

DILUCIÓN DILUYENTE ___________________