Estrategias de atención primaria y salud mental

comunitaria

Salud mental, instituciones y lo colectivo como proceso transformador

Referencias
Lección 1 de 2

Salud mental, instituciones y lo colectivo como

proceso transformador

“Los problemas comprendidos en el campo de la salud mental pertenecen

enteramente a la producción y circulación de valores en las relaciones
humanas” (Galende, 1990, p.79). El autor afirma que, toda teoría en Salud
Mental expresa determinados valores sobre el hombre y las relaciones
humanas, una relación de poder sobre ciertos objetivos o metas sociales.

Galende (1990) nos dice que, 

La constitución de un discurso social específico, instituyente de

una norma psicológica, permite pensar a la moderna Salud
Mental como una institución social, del mismo modo que
decimos de la medicina, la escuela o el derecho que son
instituciones. Esta institución genera formas básicas de
organización de esa norma, como formas particulares de
relación de los que participan en ella, instituyendo diferencias y
funciones: enfermos/sanos, curadores/enfermos, etc. A su vez,
esta organización de relaciones se plasma en cierto tipo de
 establecimiento, en los que la institución realiza de modo
concreto estas relaciones e implementa prácticas (p. 107).

También afirma el autor que se trata de

actuar en los sectores del tejido social donde se producen las

fracturas de la relación humana, para ayudar a recuperar lo que
entendemos como condición necesaria de un desarrollo
subjetivo más pleno: el lazo social, la solidaridad grupal, la
asunción colectiva de los problemas (Galende, 1990, p. 211)

Estrategias de atención primaria y salud

mental comunitaria

Retomemos la situación problemática de la lectura anterior.

Gobiernos subnacionales y coronavirus: cinco acciones críticas que

apoyamos desde el BID

Los gobiernos subnacionales (GSN) de América Latina y el

Caribe (ALC) están en la primera línea de respuesta a la
pandemia del coronavirus (COVID-19). Su proximidad con lo que
demanda y necesita la población les permite conocer la
evolución de la crisis, antes y de primera mano.

En los países grandes de la región, los GSN tienen

responsabilidad directa en la respuesta sanitaria: administran
hospitales públicos y servicios de emergencia. Además, están
también a cargo de otras funciones afectadas por la pandemia
como la provisión de educación básica, con el desafío de
reconversión que implica ofrecer de urgencia educación a
distancia.

En todos los países, los GSN tienen el rol clave de ayudar a hacer
cumplir las medidas de aislamiento social; proveer servicios
sociales esenciales para la población vulnerable (incluyendo
albergues y comedores); dar apoyo fiscal a los contribuyentes
cuya actividad económica se ve afectada por la cuarentena;
flexibilizar trámites a través de procedimientos de excepción y
prestación en línea; orientar e inclusive brindar apoyo
psicológico a los vecinos durante la pandemia; entre muchas
otras acciones. Con lo cual los GSN son esenciales para superar
el flagelo sanitario, económico y social que está imponiendo a
nuestra región la pandemia del coronavirus.

La coordinación es clave para enfrentar la pandemia del

coronavirus
Para responder efectivamente a la crisis, una  buena
coordinación  entre los propios GSN (por ejemplo, en áreas
metropolitanas), y entre los GSN y el gobierno central es,
literalmente, de vital importancia. La clave del éxito es que un
estado o municipio por sí solo no puede cambiar la trayectoria
de la pandemia, pero todos los GSN, trabajando juntos y de
manera coordinada, sí pueden hacer la diferencia.

Por ejemplo, si cada estado o municipio implementa, de manera

descoordinada, disposiciones de aislamiento, el movimiento de
personas puede hacer infructuosos los esfuerzos de reducción
del contagio. Este es uno de los principios básicos de la
descentralización: es recomendable tomar decisiones
consensuadas en aquellas medidas en las que las acciones
individuales afectan el bienestar general. Esto aplica tanto para
contener la pandemia como para lo que viene: la relajación
gradual de la cuarentena y el regreso a la actividad, una vez que
hayan demostrado tener éxito las medidas en curso basadas en
el aislamiento social. También puede resultar eficiente
centralizar ciertas decisiones que generan ahorros, como la
compra masiva de respiradores artificiales, asignándolos con
rapidez donde más se necesita.

Dicho esto, la autonomía subnacional permite que cada

autoridad local tenga en sus manos la capacidad de hacer una
diferencia importante tanto en contener como en superar la
 pandemia y brindar apoyo a su población (Pineda y Radics, 2020,
https://bit.ly/37tJ4eP).

Esquema de una política de salud mental

Emiliano Galende (2012) menciona que, toda la política de salud mental está
condicionada a los valores que el Estado dé para su comprensión de la vida
social, las políticas generales que implemente en los territorios específicos
de salud, vivienda, ingresos, previsión social, etc. “La autonomía del sector
Salud Mental es sólo relativa” (p. 212).

Galende (2012) afirma que,

Una política de salud mental que se proponga reformar la

situación representada por la institución asilar, debe construir
una alternativa global, debe pasar de una disciplina de lo mental,
cuyo rostro institucional es el hospital psiquiátrico, a un
dispositivo nuevo, cuyo núcleo es la participación de la
comunidad. Esto requiere reformular en profundidad los criterios
profesionales, las técnicas de abordaje, las instituciones, la
ideología de salud y enfermedad en el conjunto social. Si no se
actúa de este modo se corre el riesgo de proceder no a una
reforma sino a una ampliación, una extensión, de la asistencia
psiquiátrica a nuevas poblaciones. Se trata de sustituir lo
 existente, no de mejorarlo. Es decir, sustituir su ideología, sus
criterios técnicos y sus instituciones en un solo gesto. La cadena
que recorre: hospicio → hospital psiquiátrico → servicio de
hospital general → centros de salud mental → establecimientos
especiales → programa comunitario, puede convertirse también
en un embudo por el cual entren nuevos individuos que vayan
salteando escalas hacia atrás. Esta cadena requiere, para
prevenir esto, ser cortada. ¿Cómo? El programa comunitario no
debe contar con posibilidades de derivación para la internación
psiquiátrica. Los centros de salud mental deben contar con
hospitalización parcial breve para situaciones que puedan
requerirlo, etc. La situación de los hospicios, hospitales
psiquiátricos, colonias, requiere de programas especiales para
procurar su desocupación progresiva. Las alternativas para
estos pacientes, ya psiquiatrizados, son estrategias diferentes
de las que requieren las políticas alternativas para no
psiquiatrizar más individuos (pp. 212-213).

Estrategias de atención primaria y salud mental comunitaria

Es a partir de lo expresado en la conferencia de Alma Ata, que se comenzó a

promover el desarrollo de estrategias de atención primaria para resolver los
problemas de salud de la población en general (Galende, 1994). El autor
agrega que, posteriormente, se intentó vincular las recomendaciones hechas
para salud con problemas específicos que aborda la salud mental, lo que
resulta obvio, si nos posicionamos desde un paradigma que considera a la
salud de una manera integral, donde no existe la dicotomía mente-cuerpo.
Poder incluir los problemas que se abordan desde la salud mental a la
estrategia de atención primaria de la salud permite pensar en una política de
salud mental más amplia y que asigna un papel central a la participación de
la comunidad. 

En la conferencia también se hizo alusión a la importancia de la articulación

intersectorial y la necesidad de que los gobiernos destinen los fondos
necesarios para lograr sus objetivos. 

Podemos pensar, entonces, que en algunos países el progreso económico,

las medidas de lucha contra la miseria, la producción de alimentos, el agua, el
saneamiento, la vivienda, la protección del medio y la educación, contribuyen
a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo humano. 

Esto guarda coherencia con el paradigma de salud participativo-integral que

se propone desde la atención primaria de la salud (APS), ya que, plantea los
múltiples factores que inciden en el proceso de salud-enfermedad,
entendiendo esta, no solo como la ausencia de enfermedad, sino como un
sujeto inserto en un determinado contexto socioeconómico, y además
plantea a la salud como un derecho y no como un privilegio. 

Galende (1994) menciona que, entre las muchas cuestiones que se

desprendieron de la conferencia de Alma Ata, se plantearon algunas luchas
sectoriales que incluyeron la campaña de denuncia de la psiquiatría y su
papel represivo. Esto último dio origen a los grandes movimientos por la
desinstitucionalización. 

El autor afirma que la conferencia de Alma Ata constituyó la legitimación de

integrar los derechos a la vida y a una salud adecuada al conjunto de los
derechos sociales e individuales, y establece una responsabilidad
compartida de pueblos y gobiernos” (Galende, 1994). Siendo de suma
importancia, ya que, el contexto social, económico y político de los países en
los que se enmarcó la conferencia de Alma Ata brindaba un panorama de
grandes desigualdades en cuanto a oportunidades de acceso a la salud,
educación, etcétera. 

Según Galende (1994) “la APS introduce una visión de la medicina y la salud
que trata de abarcar la experiencia real de la misma” (p. 220). Es decir, que
tenga una mirada más compleja y real de la situación sanitaria de las
poblaciones. 

Criterios prioritarios de la APS

“Es una concepción general de la salud, que desborda los criterios

de una medicina centrada en la enfermedad” (Galende, 1994, p.
221).

“Es a la vez una estrategia de organización de los sistemas de

atención de la salud, basada en la integración de las actividades
curativas de prevención y promoción de la salud” (Galende, 1994, p.
 221). En esta idea, el autor retoma la noción de que las respuestas
a los problemas de salud no solamente deben venir del sistema
sanitario, sino que requieren de la incorporación de la población a
través de una participación activa y efectiva. 

“Supone encarar una respuesta integral a la problemática de la

salud, implica por lo mismo medidas políticas de envergadura,
como la lucha contra la pobreza, una mejor distribución de la renta
nacional, etc.” (Galende, 1994, p. 221).

Implica no solo el compromiso asumido por parte de los gobiernos

en la conferencia de Alma Ata, sino llevar a la práctica medidas
efectivas y acordes a las necesidades de las comunidades por
medio de políticas públicas de salud, programas, proyectos,
etcétera. “Este principio de integralidad en las acciones de salud
que propugna la APS surge de la comprobación efectiva de que la
realidad de las enfermedades es integral y compleja” (Galende,
1994, p. 221).

Galende (1994) menciona que, “la salud mental es parte

inseparable de una política que se proponga desarrollar estrategias
de APS” (p. 222). Esto cobra sentido, en el marco de lo mencionado
anteriormente, acerca de la salud como un aspecto integral en la
vida de los sujetos y que, por lo tanto, no se puede separar mente y
cuerpo: el sujeto funciona como un todo en un entramado de otros
factores que van a estar influenciando sus procesos de salud-
enfermedad.

La administración de programas de salud

Recordemos que, como mencionamos en lectura anterior, Kroeger y Luna
(1992) explican que, si bien la APS debe extenderse a toda la comunidad,
debe, en primer término, satisfacer las necesidades de aquellos que se
encuentren en condiciones más vulnerables, aunque no solo debe acotar sus
servicios a dicha población. “Implica, en todo caso, extender o ampliar los
servicios de salud” (p. 7).

Aspectos importantes del equipo de salud de una comunidad determinada

Kroeger y Luna (1992) respecto del equipo de salud de una determinada

comunidad, mencionan que, este tiene la ardua tarea de resolver dos
cuestiones sumamente importantes: Por un lado: “¿Cómo hacer para poner
la atención de la salud al alcance de cada familia de su ámbito jurisdiccional?,
y ¿cómo comprometer a la comunidad organizada en el esfuerzo de buscar
el bienestar?” (p.49).

Parecen dos cuestiones sencillas a simple vista o que deberían ser fáciles de
resolver con el solo hecho de insertar un centro de salud, salita o dispensario
en una determinada comunidad, barrio o territorio, pero, no basta solamente
con la existencia de un espacio físico de atención primaria de salud ni con un
buen equipo de atención. La tarea de la atención primaria no es sencilla para
los equipos de salud ni para la población objetivo. En este tipo de
intervención se requiere, además, el esfuerzo de la comunidad para lograr los
objetivos de APS.
No solamente nos encontramos, quizás, con una población que no contaba
con este servicio en su propio territorio y, debido a ello, es necesario un
tiempo de apropiación real y psicológica del espacio, sino que, quizás, nos
encontremos con una población que no identifica como problemas sanitarios
algunas de las dificultades que les pueden estar sucediendo. Por ejemplo,
falta de agua potable, basurales, bajo peso en los niños, problemas de
malnutrición, entre otros. 

Kroeger y Luna (1992) mencionan que “ambos problemas caen en la esfera

de la administración, en la cual se han desarrollado un conjunto de principios
y técnicas que permiten la identificación de problemas, recursos e
intervenciones” (p. 49). Agregan que por medio de la administración
buscamos un uso eficiente de los recursos para lograr un objetivo.

Sabemos que en la atención primaria de la salud los recursos siempre son

escasos.

Kroeger y Luna (1992) especifican que “el proceso administrativo se inicia

con el estudio de las necesidades, la demanda y la oferta, es decir, el
diagnóstico” (p. 49). Para lo cual es necesario contar con una información
correcta acerca de cuáles son los problemas principales de salud que
aquejan a la población y cuál es la capacidad que se tiene de ejecutar
acciones sanitarias para resolverlos. Destacan los autores que, “con estos
elementos es posible determinar las prioridades de intervención, para luego
programar y ejecutar las actividades” (p. 49), es decir, que es fundamental
realizar un buen diagnóstico de los problemas sanitarios para luego
establecer un orden de prioridades y actuar con base en ellos. “Un
componente importante de la administración es la evaluación, considerada
como la medición de los resultados en un periodo determinado
(generalmente un año)” (p. 49).

Como se mencionó anteriormente, el proceso de poner en marcha un

determinado proyecto o programa sanitario tiene diversas etapas y todas
ellas son de gran importancia: desde la elaboración de un diagnóstico certero
y veraz de la situación sanitaria que acontece en un determinado territorio, el
ordenamiento y planificación de tareas estratégicas, hasta la evaluación del
proceso en general, lo cual nos va a permitir medir resultados positivos de la
intervención y los posibles ajustes que deban realizarse a futuro. Kroeger y
Luna (1992) destacan que la evaluación “es parte de un proceso continuo de
seguimiento que se basa en “la monitoria, vigilancia epidemiológica,
supervisión, capacitación, difusión, investigación y de fortalecimiento y/o
adecuación administrativa” (p. 49).

Rol del profesional de salud en la atención primaria

En este apartado Kroeger y Luna (1992) se refieren específicamente al

profesional de la salud en la atención primaria. “La situación del profesional
en atención primaria, donde él o ella, además de atender la salud debe actuar
como coordinador de un equipo de salud que tiene funciones de promoción y
prevención de la salud” (p. 50). Observamos que mencionan un
desdoblamiento o complejización de la función del profesional de la salud: ya
no es meramente un médico que observa y diagnostica un síntoma, sino que,
además, se convierte en coordinador de un equipo para funcionar de manera
estratégica realizando tareas que no solo tienen que ver con la asistencia o el
tratamiento, apuntando así a la promoción y prevención de la salud, que,
como hemos podido observar, son tareas específicas de la APS. 

Esto requiere de una actitud activa: tomar la iniciativa. El profesional que está
en un centro de salud o en un hospital es el recurso humano técnicamente
más capacitado con que cuenta la comunidad para responder a sus
problemas de salud. Su responsabilidad requiere mayor comprensión y
complejidad que la del médico ante el paciente individual. (Kroeger y Luna,
1992). 

Es importante tener en cuenta que, tomar la iniciativa implica elaborar

estrategias para salir a la comunidad de diversas formas y actuar allí en la
cotidianeidad de la salud de una determinada comunidad. 

La administración y sus elementos básicos

Según Kroeger y Luna (1992), la palabra administración tiene muchas

definiciones y varían según el campo en que se la aplique. En el ámbito de la
salud, tendría más que ver con “hacer uso eficiente de los recursos y hacer
que las personas trabajen coordinadamente para el logro de los objetivos” (p.
51). Esto guarda relación con una de las características de la APS, referida a
que contar con escasos recursos –ya sean humanos, técnicos, materiales o
económicos–implica tener que desarrollar estrategias de acción para poder
llevar a cabo intervenciones comunitarias que puedan ser útiles y
beneficiosas para la población, aun en estas condiciones. 

Este contexto define a la APS como una estrategia de acción y no como un

programa sanitario. Según los autores, “se pueden distinguir cuatro
componentes básicos de la administración: la planificación, la organización,
la ejecución, la evaluación” (Kroeger y Luna, 1992, p. 51). 

Solo si transitamos estos componentes, estaremos realmente cumpliendo

con la tarea del administrador. 

Si bien la estrategia de atención primaria nace con espíritu de solidaridad, de

justicia social, de intercambio y participación comunitaria, es necesario que
se lleven a cabo procesos de planificación exhaustivos para poder
determinar la eficacia de las intervenciones que se están realizando y tener
una información válida y fidedigna acerca de las problemáticas de salud que
acontecen en las comunidades. A manera ampliatoria puntualizamos lo
siguiente:

"La planificación es definida como el proceso que determina qué se

quiere lograr y cuál es la forma más adecuada de alcanzarlo" (Kroeger
y Luna, 1992, p. 51). Es un elemento fundamental a la hora de realizar
cualquier tipo de intervención en salud, sobre todo si estamos
hablando de la APS. Los autores mencionan, que puede parecer un
ejercicio de escritorio, pero es realmente básico, primero, detenerse a
pensar y analizar que queremos hacer para luego definirlo de la
manera más precisa posible, de tal modo que los demás también
entiendan exactamente de qué se trata. (Kroeger y Luna, 1992, p. 51).

Es interesante e importante esta postura de los autores, ya que en este caso

la planificación involucra necesariamente a la comunidad en una posición
activa en el proceso de cuidado de su salud, haciéndola parte por medio de
reuniones, asambleas, encuentros, talleres de las acciones que se van a
llevar a cabo. Por otra parte: “Puede ser una forma de comunicación entre el
equipo de salud y la comunidad” (Kroeger y Luna, 1992, p. 52). 

La comunidad es escuchada y tenida en cuenta y, por lo tanto, la existencia

de canales de comunicación abiertos es fundamental en las intervenciones
comunitarias. Tal como lo mencionan los autores, la planificación es un
proceso de acercamiento, conocimiento, concertación e integración.
Planificar es proponer conseguir determinados objetivos en el futuro y
determinar qué cambios y acciones son necesarios para alcanzarlos. Este
proceso no debe ser realizado sin la participación de la comunidad y el
equipo de salud.

Alma-Ata, 1978.pdf
58.8 KB
Fuente: Alma-Ata (1978). A 32 Años de la Declaración de Alma-Ata. Recuperado de
http://www.alma-ata.es/declaraciondealmaata/declaraciondealmaata.html

Presentamos una serie de interrogantes que facilitan el repaso de la lectura.

Da vuelta las tarjetas, una vez hayas podido pensar en una respuesta.

Explique la siguiente
afirmación: “Una política de Debe pasar de una disciplina

salud mental que se de lo mental, cuyo rostro

proponga reformar la institucional es el hospital

situación representada por la psiquiátrico, a un dispositivo

institución asilar, debe nuevo, cuyo núcleo es la

construir una alternativa participación de la comunidad.

global” (Galende, 1992, p

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No solamente deben venir del

De acuerdo a lo afirmado por sistema sanitario, sino que
Galende (1994), ¿qué requieren de la incorporación
implican las respuestas a los de la población a través de
problemas de salud? una participación activa y
efectiva.
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“El proceso administrativo se

inicia con el estudio de las

De acuerdo a lo afirmado por necesidades, la demanda y la

Kroeger y Luna (1992), ¿con
qué se inicia el proceso
administrativo?
oferta, es decir, el diagnóstico”
(Kroeger y Luna, 1992, p. 49),
para lo cual es necesario
contar con una información
correcta acerca de cuáles son

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C O NT I NU A R
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Referencias

Galende, E. (1994). Psicoanálisis y salud mental. Buenos Aires, AR: Paidós.

Kroeger, A. y Luna, R. (1992). Aspectos programáticos de la atención

primaria de salud a nivel nacional e internacional. En Kroeger, A. y Luna, R.
(1992). Autores, Atención Primaria de Salud. Principios y Métodos. México:
Pax. 

Pineda, E. y Radics, A. (2020). Gobiernos subnacionales y coronavirus: cinco

acciones críticas que apoyamos desde el BID. Recuperado de
https://blogs.iadb.org/gestion-fiscal/es/gobiernos-subnacionales-y-
coronavirus-america-latina/