INTERVENCIÓN

COMUNITARIA
NTA. DIEGO GOMEZ VEGA
DP. SALUD FAMILIAR: “TRABAJO CON LA COMUNIDAD Y CONSTRUCCIÓN DE REDES”
DP. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD.
MG. NUTRICIÓN PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE(C).
ISAK 2.
MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA.

“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente,

eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o la enfermedad como
hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física y
mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y
comunidades, que están en permanente proceso de integración y adaptación
a su medio ambiente físico, social y cultural”.
MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA.

Describe las condiciones que permitan satisfacer las necesidades y expectativas

del usuario respecto a mantenerse sano o saludable, mejorar su estado de salud
actual (en caso de enfermedad), ello mediante el logro de los objetivos nacionales
de salud y el fortalecimiento de la eficiencia, efectividad y eficacia de las
intervenciones, en un contexto de políticas públicas de fomento y promoción de la
salud de las personas y comunidades, acorde al mejoramiento de determinantes
sociales de la salud: educación, vivienda, recreación entre otros.
MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA.

Muchos de los principios del Modelo de Salud Integral, pueden estar

contenidos uno dentro de otro. Por esta razón, como una forma de orientar el
trabajo de los equipos de salud, es que se relevan los tres principios
irrenunciables en un Sistema de Salud basado en Atención Primaria;
“centrado en las personas, integralidad de la atención y continuidad del
cuidado”.
PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.
Centrado en las personas: Considera las necesidades y expectativas de las personas y
sus familias, desde su particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe
establecer un modelo de relación, entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la
comunidad, basado en la corresponsabilidad del cuidado de la salud y enfatizando en los
derechos y deberes de las personas, tanto del equipo de salud como de los usuarios. El
eje del proceso de atención está centrado en las personas, “en su integralidad física,
mental, espiritual y social”. La persona es así, vista como un ser social perteneciente a una
familia y una comunidad, en un proceso de integración y adaptación al medio físico,
social y cultural.
PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.
Integralidad: El concepto de integralidad, ha sido definido desde al menos dos aproximaciones
complementarias, una referida a los niveles de prevención y la otra, a la comprensión
multidimensional de los problemas de la personas. Es una función de todo el sistema de salud e
incluye la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Implica que la
cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud
de la población, desde una aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano.
Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan a los problemas de
salud y las terapias socialmente aceptables.
PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.
Continuidad del cuidado: La continuidad de la atención se puede definir desde la perspectiva
de las personas que se atienden, corresponde al grado en que una serie de eventos del cuidado
de la salud, son experimentados como coherentes y conectados entre sí en el tiempo. Desde la
perspectiva de los Sistemas de Salud, corresponde a la continuidad clínica, funcional y
profesional. La continuidad del cuidado, significa brindar y resguardar el cuidado en distintos
escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios.
FUNDAMENTOS PARA LA TRANSFORMACIÓN DEL
MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD.
Expectativas de la población.

La población, cada vez más instruida e informada de sus derechos, tiene

expectativas crecientes respecto a los servicios de salud. Hoy en día las personas
exigen ser tratadas con dignidad, que se les informe respecto a sus alternativas
terapéuticas y que se les otorgue la oportunidad de decidir respecto a su salud.
También desean que se les atienda en forma oportuna y con una calidad de
servicio adecuada y, sobre todo, que se le dé una respuesta adecuada a sus
necesidades en materia de salud.
FUNDAMENTOS PARA LA TRANSFORMACIÓN DEL
MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD.
Perfil epidemiológico y cambios demográficos.

El país vive un proceso de transformación del perfil demográfico (envejecimiento) y

del perfil epidemiológico (de enfermedades infectocontagiosas a crónicas). Esta
transición forma parte de los cambios sociales, económicos y culturales, insertos
en un mundo globalizado.
FUNDAMENTOS PARA LA TRANSFORMACIÓN DEL
MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD.
Obsolescencia del modelo de atención de salud.

El modelo institucional actual ha alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar

las necesidades sanitarias de la población, lo que se expresa en: insatisfacción de
los usuarios con el sistema de salud del país, insuficiencias en coberturas, trato
muchas veces inadecuado, fallas en la oportunidad de la atención, demanda por
mayor respeto a sus derechos. Conjuntamente es necesario realizar cambios de
gestión, que aseguren que los esfuerzos de inversión se traduzcan en más y
mejores acciones sanitarias para la población.
OBJETIVOS DEL MODELO DE ATENCIÓN

- Acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción del

usuario, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación
del sistema simultáneamente, sin privilegiar alguno de estos factores en
desmedro de los otros.

- Alcanzar un aumento creciente de las acciones de promoción y prevención,

en relación a las acciones asistenciales.
OBJETIVOS DEL MODELO DE ATENCIÓN

- Incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participación, donde el usuario y

la comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situación
de salud.

- Entregar una atención de calidad, con el uso de la tecnología adecuada, basada

en la evidencia, tanto en los establecimientos de atención ambulatoria como
cerrada, acorde a los nuevos requerimientos epidemiológicos y demográficos de la
población.
CARACTERÍSTICAS DEL MODELO DE ATENCIÓN;
1. CENTRADO EN EL USUARIO:
Un modelo de atención centrado en el usuario debe facilitar el ejercicio pleno de sus
deberes y derechos en salud. Los temas de mayor relevancia están vinculados con la
participación del usuario en el proceso de atención, en la obtención de la información
requerida, en el trato otorgado y en el desarrollo de la capacidad de auto cuidado de las
personas como una intervención sistemática que asegure adherencia a los tratamientos y
cambios de las conductas que implican un riesgo a la salud.

Esta concepción involucra que el sistema de salud sea menos paternalista con el usuario
y asuma un rol más de “apoyador y colaborador”.
2. ÉNFASIS EN LO PROMOCIONAL Y PREVENTIVO:
Debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades.
La Promoción de la Salud se incorpora como una política de estado, que
trasciende al sector salud ya que su enfoque es integral e intersectorial e implica
generar espacios de convivencia más sanos para lo cual es necesario articular los
esfuerzos de los diversos sectores sociales y gubernamentales. La Promoción de la
Salud se despliega a través de la participación, el trabajo intersectorial, la
comunicación social, la educación para la salud, y las estrategias de mantención
de un medio ambiente saludable, las que deben expresarse en cada momento de
contacto con el usuario. La promoción de la salud se desarrolla a través de planes
regionales y comunales para cada año, y las redes de salud deben asumir los roles
que los mencionados planes le asignan.
2. ÉNFASIS EN LO PROMOCIONAL Y PREVENTIVO:

Por otro lado la prevención es una estrategia que está orientada a

factores y /o grupos de riesgo, en donde las actividades se organizan por
niveles según sea el estado de salud de las personas, de la familia o de la
comunidad las que están dirigidas a una prevención primordial (más
recientemente denominada como enfoque de determinantes sociales de
la salud), primaria, secundaria y terciaria.
3. ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR:

Obedece al propósito de avanzar hacia la atención integral del individuo y su

familia, garantizando el cuidado de su salud continuo y resolutivo a lo largo del
ciclo vital, con equipos de salud responsables de familias, que se comprometen
con la resolución de los problemas de salud en los distintos componentes de la red
asistencial. Este enfoque se aplica en todas las acciones sanitarias del sector. El
Enfoque de Salud Familiar permite conocer las interacciones entre la familia y las
eventuales enfermedades de cada uno de sus miembros. Estas son afectadas por
las características estructurales de la familia, su sensación de control sobre los
problemas y su percepción de recursos personales y familiares para enfrentar la
adversidad. Un enfoque de este tipo permite unificar y no dividir el aspecto
corporal de sus aspectos emocionales asociados.
4. INTEGRAL:

En un modelo de atención integral, el paciente o la enfermedad no son considerados

como hechos aislados, sino como un todo, que incorpora las siguientes dimensiones:
- Personal: promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos; en
sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales.
- De continuidad: sano-enfermo (agudo, crónico, terminal), durante todas las etapas del
Ciclo Vital Individual y del Ciclo de Vida Familiar.
- De contexto: familia, barrio, escuela, trabajo, redes de apoyo social.
- Enfoque de salud Intercultural, de género y de complementariedad con otras terapias
de salud.
5. CENTRADO EN ATENCIÓN ABIERTA Y
AMBULATORIA:
Se transita de un modelo centrado en la atención cerrada (intra hospitalaria) a un
modelo que promueve y potencia la resolución ambulatoria de los problemas de
salud, sin descuidar la atención hospitalaria cerrada, fortaleciendo la atención
primaria, aumentando su capacidad resolutiva y poniendo énfasis en las acciones
de promoción y prevención. Complementariamente se fortalece la atención de
especialidades ambulatorias orientándola preferentemente a satisfacer las
necesidades de los usuarios de atención primaria. El avance tecnológico, permite
ambulatorizar prácticas diagnósticas y terapéuticas, que evitan el desarraigo
familiar y los riesgos asociados a la hospitalización.
6. PARTICIPACIÓN EN SALUD:

El modelo de atención incorpora la participación en salud como un proceso social

en que la institucionalidad pública y la comunidad asumen responsabilidades en
este ámbito, para enfrentar en forma colaborativa y coordinada los desafíos y
decisiones que se generan en el nivel local. La comunidad y los equipos de salud,
identifican y analizan los problemas, formulan y negocian propuestas y satisfacen
activamente las necesidades priorizadas de la población, de una manera
deliberada, democrática y concertada.
7. INTERSECTORIALIDAD

La intersectorialidad para el Ministerio de Salud es una política necesaria para

postergar el daño, identificar las medidas correctoras y coordinarse con los
otros sectores, optimizar el control de los factores para mantener sana a la
población, prevenir enfermedades, recuperar y rehabilitar la salud de las
personas. Consiste en la coordinación con otros sectores sociales y
gubernamentales para potenciar los componentes de la calidad de vida que
inciden fuertemente en la salud de la población.
SE IDENTIFICAN LOS SIGUIENTES SECTORES
PRIORITARIOS:
Educación: para incorporar prácticas de estilos de vida saludables en las
personas.

Urbanismo y Vivienda: para construir barrios y ciudades saludables que

integren a sus habitantes y faciliten el encuentro de las familias.

Trabajo: para que las condiciones de trabajo y de remuneración beneficien a

las personas en su entorno familiar, comunitario y ambiental.

Medio Ambiente: para que las condiciones del entorno sean saludables.
8. CALIDAD:

El modelo evalúa la eficiencia de los procesos y su efectividad, no sólo desde el

punto de vista de la calidad científico técnica, sino también de la percibida por los
usuarios, asegurando una atención integral, que a la vez que satisface las
necesidades del usuario, mantiene una práctica asistencial uniforme basada en
normas y criterios de calidad establecidos.

El modelo promueve que los actores de la red participen en la mejora continua

evaluando constantemente efectividad, resultados, accesibilidad, eficiencia, y
satisfacción usuaria externa e interna, es decir, midiendo los resultados.
9. USO DE TECNOLOGÍA APROPIADA:

Los avances tecnológicos, transforman la práctica clínica y generan interés para

que los servicios de salud realicen prestaciones de calidad con efectividad y
eficiencia. El Modelo de Atención instala la cultura de evaluación de la tecnología
en el sector, mediante el análisis de las implicancias médicas, sociales, éticas y
económicas del desarrollo, difusión y uso de ésta para decidir su aplicación. Para la
evaluación de tecnologías sanitarias se consideran aquellas relacionadas con los
ámbitos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y de gestión.
10. GESTIÓN DE LAS PERSONAS TRABAJADORES Y
TRABAJADORAS DE SALUD:
Las características del modelo de atención descritas anteriormente, suponen también
una organización de la fuerza laboral centrada en una gestión de excelencia, tomando en
cuenta en todo momento una política de gestión de las personas que trabajan en el
sector salud, basada en el mejoramiento de la calidad de vida laboral de manera de
favorecer un Clima Organizacional adecuado, y que esto se refleje en un buen trato a los
ciudadanos usuarios del sistema.
OBJETIVOS SANITARIOS
El Modelo de Atención de Salud
durante la década que finaliza el 2010:
● Disminuir las desigualdades en
salud.
● Enfrentar los desafíos del
envejecimiento de la población y
de los cambios de la sociedad.
● Proveer servicios acordes con las
expectativas de la población.
● Mejorar los logros sanitarios
alcanzados.
Es así que para el periodo 2011-2020 se
plantean como Objetivos Sanitarios:
● Mejorar la salud de la población.
● Disminuir las desigualdades en
salud.
● Aumentar la satisfacción de la
población frente a los servicios de
salud.
● Asegurar la calidad de las
intervenciones sanitarias .
INSTRUMENTOS DE ABORDAJE FAMILIAR

● Círculo Familiar o Mapa de la Familia.

● Genograma (Árbol familiar) cambiar desde el foco individuo al foco familia, se
recomienda al menos 3 generaciones y señalar diferentes determinantes de
salud.
● Ecomapa Sitúa a la familia en su contexto social. Interacción v/s aislamiento.
● APGAR familiar cuestionario autoadministrado de 5 preguntas cerradas (mide
grado de satisfacción del usuario con el estado funcional de su familia).
● Encuestas de evaluación de riesgo familiar.
● Ficha familiar.