ALTERNATIVAS DE REHABILITACION EN SALUD MENTAL

DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO

INTRODUCCION

A pesar de que en las últimas décadas se ha logrado un avance importante en la

rehabilitación de pacientes con trastornos mentales, aún se da mayor énfasis a la
ejecución de actividades de prevención primaria y secundaria, dedicando menos
esfuerzos para la realización de acciones y programas sistemáticos de rehabilitación.

Al analizar la historia natural de la enfermedad, hemos observado que las instituciones

desempeñan un papel importante en su evolución, la institución representa al medio
ambiente tanto en su forma positiva como negativa; influye en el fomento de la
enfermedad, en su modificación, en el tratamiento, y en ocasiones, como causa directa
de muerte. Los conceptos tradicionales de organización hospitalaria han sido puestos en
tela de juicio y se contempla al hospital psiquiátrico como una organización de custodia,
donde el personal profesional imparte un tratamiento a pacientes escasamente
motivados en participar en el proceso terapéutico. En los últimos años, la investigación
y práctica de la psiquiatría social ha destacado la importancia que tiene el medio
hospitalario, como un factor determinante en el bienestar del paciente.

Con relativa frecuencia se ha hecho énfasis al papel tan importante que tiene el hospital
psiquiátrico en la "desocialización " del enfermo mental hospitalizado, y cada vez se da
mayor importancia al contenido situacional y social en la génesis, expresión y curso del
trastorno mental. Dentro del contexto hospitalario, el modelo médico tradicional
fomenta la dependencia y una escasa participación del paciente en las actividades de
trabajo; se le gratifica repetidamente si se muestra pasivo, complaciente y poco
interesado en modificar su comportamiento (9, 10). Lo que tradicionalmente se ha
denominado como "terapia", constituye la única variable significativa en la
recuperación del paciente, en tanto que muchas ocasiones se ignora el impacto que
pueda tener un tratamiento que incluya los componentes de tipo social dentro de un
programa bien sistematizado.

Cuando el paciente es dado de alta del hospital, se encuentra con el hecho de que tanto
la familia, como la comunidad, han "cerrado las filas" en su contra, aunque esta
situación se presenta en otros casos de ausencia prolongada, la experiencia es dura para
el individuo que abandona un hospital psiquiátrico. Así, cuando el enfermo regresa a su
hogar, encuentra que otros han tomado su rol, tanto en la familia como en el trabajo.

Estas consideraciones han propiciado que se dedique una mayor atención al estudio del
hospital psiquiátrico visto como una estructura social. Estos esfuerzos han dado como
resultado un número determinado de experimentos con la esperanza de que las
unidades hospitalarias representen por sí mismas un medio ambiente más benéfico o
menos dañino durante el periodo de internamiento. Uno de estos intentos y el mas
conocido, es el de comunidad terapéutica, descrito por Maxwell Jones; este modelo se
propone modificar la estructura social y administrativa de tal forma que las relaciones
entre el personal y los pacientes tengan un menor grado jerárquico y que se favorezca
una participación mas democrática entre el personal y el paciente durante el proceso de
tratamiento y rehabilitación.

Existen otros modelos de tratamiento y rehabilitación que se han aplicado tanto en

hospitales psiquiátricos, como en hospitales generales, y aún fuera de los servicios
psiquiátricos tradicionales; entre ellos se encuentran: el Hospital de Día, los Hogares
Sustitutos o Casas de Medio Camino, los Talleres Protegidos, y los Clubes de Pacientes.
La mayoría de estos modelos ponen de manifiesto la importancia de contar con un
medio terapéutico, aunque esta concepción se basa en lo que se entienda por
enfermedad mental. Con cierta frecuencia los ingresos hospitalarios están motivados por
estado depresivos severos y trastornos psicóticos, pero es mas frecuente en aquellos
casos en que las manifestaciones de conducta son consideradas como socialmente
inaceptables; así, aunque las categorías diagnósticas del ingreso puedan corresponder a
síndromes clínicos psiquiátricos, los síntomas que constituyen el cuadro general, se
relacionan con un comportamiento social inadecuado.

De acuerdo con la referencia anterior, un medio ambiente terapéutico quedaría

representado por uno que promueva, estimule y refuerce un comportamiento
socialmente aceptado.

Pucheu al hablar de la rehabilitación del enfermo mental, afirma que " hacer énfasis
sobre los aspectos sociales y culturales de la enfermedad, constituye un aspecto
enriquecedor del modelo científico que pretendemos seguir en cada uno de nuestros
actos médicos, pero sobrevalorar los aspectos sociales, convirtiéndolos en una
explicación etiológica por sí mismos, denota, a pesar de una supuesta "buena voluntad"
hacia el enfermo mental, ignorancia de los acontecimientos en el proceso de salud-
enfermedad; y en ello va incluida toda la medicina, no solo la psiquiatría".

DEFINICION Y CONCEPTOS DE REHABILITACION

Hablar de rehabilitación en el campo de la salud mental, espacio donde se ubican las

adicciones, implica necesariamente conocer el contexto dentro del cual se inscribe la
psiquiatría en el momento actual, así como los beneficios que a partir de ella obtienen
tanto el individuo como la comunidad en que vive. Se han utilizado muchos términos
para denotar las partes o el conjunto de la investigación y práctica asociadas con
aspectos de rehabilitación en el campo de la salud mental. Estos conceptos incluyen los
términos de Psiquiatría Comunitaria, Salud Mental Comunitaria, Psiquiatría Social y
Psiquiatría Preventiva entre otros; algunos de estos conceptos se utilizan de manera
indiscriminada y otros delimitan aspectos teóricos, prácticos y de investigación.

La práctica de la Psiquiatría Comunitaria tiene como propósito fundamental la Salud

Pública, entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos que promueven la
planeación y la elaboración de programas que permitan ejercer un mayor control de la
enfermedad en la población; enfatiza los elementos que se relacionan con la enfermedad
mental y las actividades orientadas a prevenir, curar y rehabilitar al enfermo mental. El
término Psiquiatría Comunitaria es utilizado indistintamente para designar también a la
Salud Mental Comunitaria y a la Psiquiatría Preventiva.

El término Psiquiatría Social ha sido utilizado, aunque solo ocasionalmente, para

denotar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades
mentales, y dentro de una dimensión sociocultural, se refiere a los programas
preventivos, de tratamiento y rehabilitación que tienen como objetivo la organización de
comunidades terapéuticas, terapia milieu, desarrollo comunitario, programas de acción
social, etc.

Al hablar de Psiquiatría Preventiva, nos referimos a las actividades de planeación y

elaboración de programas orientados a reducir la incidencia y prevalencia de los
trastornos mentales en la población, y prevenir el deterioro resultante de los trastornos
mentales.

De las descripciones anteriores podemos deducir que en la definición de estos conceptos

se incluye a la rehabilitación como un componente fundamental de las acciones a
realizar en materia de salud mental, y que con propósitos prácticos se ha propuesto que
"todos los términos sean aceptados como sinónimos, en la medida en que su objetivo
fundamental radica en destacar aquellos aspectos que se relacionan directamente con la
prevención, con el tratamiento y con la implantación de medidas de rehabilitación
tendientes a reducir la incapacidad, y que promuevan el desarrollo de las habilidades
residuales en aquellos pacientes que tengan un trastorno mental.

En un intento por situar la rehabilitación dentro de un marco conceptual globalizador,

revisamos a continuación algunas definiciones.

La rehabilitación ha sido definida como "el proceso de restauración de una persona

minusválida, si no al mismo nivel social y de funcionamiento que tenía antes del inicio
de su enfermedad, cuando menos a una posición en la cual pueda hacer un mejor uso de
sus capacidades residuales, dentro de un contexto social lo mas normal posible".

Gerald Caplan la incluye dentro del concepto de Prevención Terciaria y centra su

atención en la "reducción del efecto residual que persiste después de que el trastorno
mental ha terminado", y al mismo tiempo define como "defecto residual" a la "mejor
capacidad del individuo para contribuir en la vida social y ocupacional de la
comunidad". El papel que se le adjudica dentro de este contexto restringido, se relaciona
directamente con la implantación de servicios que favorezcan que el paciente que ha
sido dado de alta, funcione individual y socialmente con un máximo de efectividad.

Aunque se han desarrollado diversos modelos en Europa y Estados Unidos, los

resultados han sido variables y algunos de ellos se enfocan a resaltar aspectos muy
específicos del proceso; por ejemplo, en Inglaterra el énfasis recae en los aspectos de la
incapacidad, en contraste con los programas de Estados Unidos donde se promueve el
desarrollo de las habilidades intactas del individuo. Cabe hacer referencia que algunos
investigadores han denominado a este último proceso como "habilitación".
En términos generales parece existir un acuerdo en el sentido de que estos programas
sean diseñados para corregir el funcionamiento defectuoso resultante de un trastorno
mental, y para favorecer el desarrollo y manifestación de aquéllas habilidades
potenciales que no han sido afectadas por el trastorno mental.

Resumiendo, podemos afirmar que estas actividades solo podrán realizarse en la medida
en que la planificación y estructura organizacional de los servicios de salud contempla
este proceso como una medida de tipo prioritario en el mejoramiento del nivel de salud
de la población.

PRINCIPIOS DE REHABILITACION

Con cierta frecuencia se refiere que las técnicas de rehabilitación han avanzado
considerablemente. Esta aseveración se ejemplifica por la diversidad de modelos
existentes en el campo de la Salud Mental, que aunque de manera general persiguen un
mismo objetivo, recae en aspectos específicos de las condiciones que se pretende
rehabilitar, y en otros casos, son muy genéricas.

Así tenemos que la rehabilitación de pacientes psicóticos crónicos puede ser entendida
como el alivio de la incapacidad o incapacidades que forman parte de la enfermedad y
se contemple tres tipos de desventajas en esos pacientes:

Primarias. Aquellas que se representan por trastornos del pensamiento, aplanamiento

afectivo y alucinaciones.

Secundarias. No son en sí mismas parte de la enfermedad, sino reacciones de tipo

adaptativo a la enfermedad, conjuntamente con las actitudes negativas del personal que
desempeña un papel importante en la vida cotidiana del paciente. Aunque las
desventajas secundarias se presentan tanto en pacientes esquizofrénicos como en
pacientes no esquizofrénicos fuera del hospital, dentro de él se manifiestan por pérdidas
del deseo de abandonar la unidad y por no tener planes para el futuro. Estas desventajas
varían de acuerdo al período de estancia hospitalaria y con un ambiente poco
estimulante.

Terciarias o Desventajas Premórbidas. El paciente puede mostrar desventajas en

términos de personalidad, menor inteligencia, incapacidades físicas y escasas
habilidades previas a su enfermedad. Las desventajas que se describen para la
esquizofrenia pueden ser irremediables, sin embargo, muchos programas de
rehabilitación se inician con la adquisición de conductas de autocuidado así como de
habilidades sociales y emocionales.

La rehabilitación también puede ser definida como la explotación de las capacidades y

se refiere a "aquellas actividades que pretenden descubrir y desarrollar las capacidades
del paciente, en contraste con el tratamiento que se enfoca directamente a combatir la
incapacidad". La explotación de las capacidades tiene como punto de partida una
relación humana basada en las fuerzas internas, en vez de enfocarlas sobre los
problemas y la patología.

Dentro del contexto de la prevención terciaria se mencionan como principios:

Primero, que la planificación de un programa contemple el proceso desde el momento
mismo en que se inicia la enfermedad mental y, que tal programa se correlacione
necesariamente con cada uno de los aspectos de la atención y donde se incluya el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Segundo, un programa de rehabilitación debe asegurar su continuidad o responsabilidad

para el proceso de atención, es decir, que el programa esté diseñado no solamente para
el período de hospitalización, sino también para el período transicional subsecuente a la
hospitalización y aún después de que el paciente haya reasumido su ocupación previa en
la comunidad.

Tercero, la efectividad de un programa de prevención terciaria dependerá en gran

medida de la manera en que se prevenga el aspecto de la desocialización del paciente
hospitalizado, que puede ser evitada si se mantiene al paciente fuera del ambiente
hospitalario a través de la implantación de servicios comunitarios de Salud Mental.

Para lograr una mayor comprensión de la rehabilitación, Gerald Caplan enuncia los
siguientes principios:

- Debe comenzar con el diagnóstico y continuar sin interrupción durante la enfermedad

hasta que el paciente haya recuperado su funcionamiento óptimo en la comunidad.

- Evitar la estigmatización del enfermo mental mediante la educación pública sobre la

naturaleza del trastorno mental.

- Mantener la comunicación con la red social, reduciendo al mínimo el período de

hospitalización y otorgando frecuentes permisos de salida durante ese período,
alentando al paciente a renovar sus contactos con la familia, amigos y compañeros de
trabajo.

- Evitar el "hospitalismo", tomando en consideración los efectos perniciosos que tienen

el aislamiento social y la privación sensorial.

- Propiciar que el paciente asuma un papel productivo cada vez mayor en la vida del
hospital, social y laboramente, y

- La creación de instituciones de transición dentro de la comunidad, con objeto de que el

paciente rompa su dependencia del medio protector representado por la unidad
psiquiátrica.

Tomando en consideración los principios antes expuestos y aunque el enfoque teórico

no defina claramente la amplitud del concepto, en tanto que puede ser entendido como
un proceso tendiente a mejorar el nivel y la calidad de vida de los pacientes
psiquiátricos, se hace necesaria la implantación de programas formales de rehabilitación
y con este objetivo, como línea directriz, se describen a continuación algunos modelos
viables de ser aplicados en programas de Atención Curativa, rehabilitación y reinserción
social.

COMUNIDAD TERAPEUTICA
El tratamiento de los trastornos mentales que postula la psiquiatría moderna, puede
relacionarse con las contribuciones humanitarias de Pinel y Tuke a principios de 1790;
sus influencias se difundieron rápidamente logrando una importante aceptación durante
el período de 1820 a 1860, cuando con el "tratamiento moral" se logró la recuperación
de cuadros de psicosis agudas en 75% a 90%.

Este postulado refiere que las personas psicóticas son suceptibles a las mismas
influencias que determinan el comportamiento de las personas con un buen ajuste de la
personalidad. Los puntos sobresalientes del tratamiento moral fueron:

1)El optimismo del equipo de trabajo, reflejado en una fuerte creencia de que tenía un
gran poder terapéutico, esta idea representaba a la vez un buen concepto del hospital en
las comunidades aledañas y en los mismos hospitales;

2) La concepción de que un medio favorable podía reparar el daño ocasionado por el

impacto y la tensión de la vida. Ese medio ambiente favorable lo constituía un
tratamiento cuidadoso; la idea de que la dignidad de la persona permanecía intacta a
pesar de su enfermedad, y la preservación de los derechos humanos, incluyendo la
privacía, libre decisión y el derecho a un estado de confort personal.

Se demostró que una atención específica al ambiente físico y psicológico debían tener
más importancia que la utilización de medidas coercitivas, así, este ambiente se
representaba a través del fomento de relaciones interpersonales útiles para el trabajo, el
juego, y las actividades sociales, conjuntamente con una atmósfera de máxima libertad,
iniciativa y actividad productiva. En efecto, este tipo de hospital constituyó el modelo
para experimentar técnicas y actitudes diferentes. La colaboración del personal para con
los pacientes constituía la norma, al tiempo que se utilizaban las potencialidades y
responsabilidad del paciente.

En el transcurso del tiempo los hospitales aumentaron en número y tamaño, perdiendo

las características que tenían con anterioridad, así mismo, el estado se responsabiliza de
los enfermos mentales, obligado por las demandas de la población. Resulta
ejemplificativo que paralelo a este desarrollo institucional, hayan disminuido las cifras
de egresos hospitalarios.

A principio de los años 30s. se produjeron nuevas e importantes influencias. Las

formulaciones de Adolf Meyer y otros investigadores destacaban los efectos positivos
de un ambiente benéfico aunado con los avances en el tratamiento somático de los
pacientes, teniendo como consecuencia un resurgimiento del optimismo para tratar a los
pacientes psicóticos.

A partir de la Segunda Guerra Mundial y bajo la influencia de las teorías sociales,

culturales, dinámicas y de las ciencias de la conducta en general, se desarrollan una
serie de experiencias en las que se plantean una variedad de modificaciones en la
organización y funcionamiento institucional a fin de proveer un ambiente y modalidades
terapéuticas en beneficio de los pacientes.
El trabajo de Maxwell Jones en Inglaterra constituye el mejor ejemplo de un método
activo de un tratamiento sociopsicológico que se ha denominado Comunidad
Terapéutica y que ha sido definido como "el manejo cuidadoso de las relaciones dentro
de una institución cerrada".

La experiencia de Maxwell Jones tiene lugar en el año de 1947 cuando organiza la

"Unidad de Neurosis Industrial" en un ala del hospital Belmont, en Surrey Inglaterra. En
un principio se proporcionaba tratamiento a pacientes con amplia historia de desempleo,
y más adelante a pacientes psicópatas. En el año de 1954 se le cambia la denominación
a "Unidad de Rehabilitación Social". El modelo de tratamiento en esta unidad se
modificó paulatinamente en el transcurso de los años, sin embargo, el enfoque de la
terapia social fué siempre el eje rector en el trabajo con pacientes individuales.

A partir de la experiencia de Belmont, se crean otras comunidades terapéuticas en los

hospitales de Claybourgle, Cambridge, Oxford, Melrose y Bethelem, también en
Inglaterra.

La repercusión de este enfoque terapéutico se hace patente en los Estados Unidos,

fundándose unidades de tratamiento en el Fort Logan Mental Health Center en
Colorado; en el Hospital Austin Rigss en Oregon y en el Stanford Medical Center en
California, por mencionar solo algunos de ellos.

La Comunidad Terapéutica como modelo alternativo a la hospitalización, ha

contribuido de manera determinante al desarrollo de la terapia social y al uso del medio
ambiente como un recurso que promueve el cambio deseado en los pacientes,
constituyendo un amplio campo de concepciones teóricas y técnicas para el desarrollo
de otras formas de tratamiento, como el Movimiento de Puertas Abiertas, las Casas de
Medio Camino, el Hospital de Día y los Talleres Protegidos.

Definición y Concepto.

El término Comunidad Terapéutica ha sido ampliamente utilizado y al mismo tiempo se

le han dado varias connotaciones. Las críticas que se han hecho a las diferentes
interpretaciones no deben acreditarse a Maxwell Jones, ya que este investigador siempre
fué explícito para clarificar y definir el uso de esta terminología. En las líneas siguientes
expondremos algunas definiciones en un intento por delimitar los términos a los que
haremos referencia.

Maxwell Jones define a la comunidad terapéutica como "un centro de tratamiento

distinto a otros, porque todos los recursos de la institución, tanto del equipo de trabajo
como de los pacientes, se mancomunan concientemente para participar en su
tratamiento.

Otras concepciones dan un mayor énfasis a los aspectos vivenciales. Rappaport describe
a la comunidad terapéutica como "una atmósfera de interacción interna y espontánea, en
la que las líneas de comunicación están relativamente libres y en este ambiente, tanto el
paciente como el equipo de trabajo tienen libre acceso a toda la información importante
en la vida de la institución".
Armando Cordova concibe a la comunidad terapéutica en un contexto de teoría y
práctica de la psiquiatría social y al referirse a ella menciona que: "se trata de un grupo
de pacientes y personal técnico (médico y paramédico), que trabajan juntos, con una
completa participación de sus miembros en la vida diaria de la institución, en la que
todos tienen un status y roles diferentes con objeto de modificar el funcionamiento
social deficiente a través de un ajuste conductual más adecuado y satisfactorio.

Idealmente, este tipo de comunidad requiere de un máximo de flexibilidad del medio

ambiente; aún mayor grado de autosuficiencia, mayor será el número potencial de roles
a desempeñar en la comunidad. En síntesis, el concepto de comunidad terapéutica
implica un programa de trabajo en el cual los pacientes participan activamente para
satisfacer las necesidades reales de la comunidad. El trabajo desempeñado en la
comunidad terapéutica es necesario e importante para la integridad del grupo, donde la
satisfacción personal es equiparable con los objetivos grupales.

Rossi y Felstead, en su compendio de Comunidad Terapéutica, hablan de Terapia

Milieu que en Inglaterra recibe la denominación de Terapia Social. La Terapia Milieu
considera que la estructura social constituye un elemento importante en la relación
existente entre productividad y satisfacción en el trabajo. Es la idea, el concepto y el uso
de la estructura social como una variedad de tratamiento. Esta referencia incluye tanto a
la teoría como a la práctica, el análisis y las actividades, así como los resultados.

Es un medio ambiente concebido para producir el cambio deseado en aquellos pacientes

que ingresan a él. Existen muchos Milieu terapéuticos; talleres protegidos, pabellones
hospitalarios, casas de medio camino, clubes terapéuticos, etc. todos ellos con diferente
tipo de estructura social.

En términos generales, este enfoque se basa en la idea de que el medio social es uno de
los elementos terapéuticos más eficaces y en donde la gente cambia en la medida en que
el medio ambiente y las relaciones que se dan dentro de él, representan la alternativa
para adquirir y desempeñar nuevas conductas. Sadock y Kaplan mencionan que "el
comportamiento puede mejorar como consecuencia de un medio ambiente estructurado
que provea relaciones humanas que satisfagan las necesidades emocionales, que
reduzcan el conflicto psicológico y la deprivación para fortalecer las funciones alteradas
del ego".

A continuación enunciaremos los lineamientos generales que deben operar en este tipo
de establecimientos. Esta normatividad fue formulada inicialmente por Maxwell Jones y
aunque tienen algunas modificaciones introducidas por sus seguidores, no se apartan del
espíritu original en que fué formulada.

1.-Responsabilidad y lealtad al grupo

2.-La organización comunitaria debe constituirse como un medio que proporcione

oportunidades y experiencias de aprendizaje correctivo estableciendo controles y
apoyos
internos y promoviendo el funcionamiento yoico.

3.- Deben reconocerse los aspectos tensionales del personal que afecten a los pacientes
y consecuentemente discutirlos para determinar su grado de influencia; en este sentido
el cúmulo de información considerada como de "privilegio", se disminuye al mínimo.

4.-Revisión periódica de los roles del personal y de los pacientes para promover una
colaboración mutua y activa. Se minimiza la omnipotencia e inmunidad a la crítica del
personal y en cuanto a los pacientes, se espera que se comporten menos dependientes
y pasivos.

5.-Mantener y apoyar la organización de la institución como una comunidad,

responsabilizando al personal de su efectividad y continuidad.

6.-Las reuniones de grupo incluyen de 8 a 10 pacientes, aunque este número puede ser
mucho mayor. Los temas sobresalientes de estas reuniones están representados por la
identificación con los sistemas de valores grupales y la internalización de las medidas
de
control.

7.-Establecimiento de un énfasis constante sobre los recursos y capacidades potenciales

del paciente.

8.-Los programas deben ser flexibles y diseñados para ser adaptados de acuerdo a las
necesidades de los pacientes dentro de un proceso operativo continuo.

Principios Básicos de la Comunidad Terapéutica.

El hospital debe estar organizado de tal forma que pueda llegar a ser autosuficiente e
independiente de la comunidad. Los principios básicos a través de los cuales puede
funcionar la comunidad terapéutica son los siguientes:

1.-La efectividad de la comunidad terapéutica es responsabilidad de todos y cada uno de

sus miembros (personal y pacientes).

2.-Los privilegios y responsabilidades de todos los miembros son decididos en la

comunidad por medio de acciones individuales y grupales.

3.-Los problemas que se den en la comunidad, deben ser planteados de forma abierta y
discutidos con los grupos apropiados.

Se concibe a la psicoterapia como un proceso de aprendizaje emocional diseñado para

facilitar e incrementar la capacidad de adaptación del individuo. La efectividad
terapéutica de la comunidad depende de la capacidad del personal y de los pacientes
para aprender, modificar y consecuentemente, reiniciar el aprendizaje. El problema del
aprendizaje emocional en la comunidad terapéutica se sustenta en los siguientes
fundamentos:

1.-Inclusión del individuo en la comunidad y en los problemas de la comunidad.

2.-Identificación de los objetivos del grupo.

3.-Internalización de los objetivos del grupo.

4.-Utilización del principio de realidad como elemento determinante del

comportamiento
emocional.

Este modelo promueve la modificación del medio ambiente a través de la

experimentación, en donde algunas actividades específicas son alteradas para obtener un
mayor beneficio, o bien abandonarlas cuando no sean productivas. Se examinan y
modifican las relaciones entre el personal con miras a disminuir los niveles jerárquicos
y lograr una participación igualitaria.

Este enfoque no es una forma adjunta de psicoterapia sino un complemento de

tratamiento que se combina con la psicoterapia individual y con la psicoterapia grupal,
con la utilización de técnicas psicofarmacológicas y terapias orgánicas que constituyen
el tratamiento global del paciente.

Descripción de la Organización Social.

El primer componente básico de la comunidad terapéutica es el subgrupo, este término

se refiere a una subdivisión de la comunidad total. Después de la admisión cada
paciente es asignado a uno de cuatro subgrupos; estos subgrupos se constituyen
aproximadamente de 8 pacientes; una enfermera y un trabajador social, que son elegidos
por el grupo y uno o más miembros del personal profesional (psicólogo, trabajador
social psiquiátrico, médico residente en psiquiatría, o supervisor de enfermería). El
subgrupo es responsable de la discusión de todos los aspectos de la vida comunitaria,
con referencia especial a la actividad de sus propios miembros; esta responsabilidad
incluye el establecimiento de cambios en relación con los privilegios y
responsabilidades que determinan el comportamiento del paciente en la comunidad.

En el subgrupo se discuten inicialmente todas aquellas decisiones que se refieran a la

posibilidad de que el paciente abandone la unidad, ya sea solo o acompañado, y también
se discuten aquellos aspectos de la unidad en el que vive el paciente. Cuando cualquier
miembro de la comunidad considera que el comportamiento del paciente es inapropiada,
esta consideración se somete a discusión en el subgrupo.

Las reuniones del subgrupo tienen algunas características de la terapia de grupo, su

función está íntimamente ligada a la realidad a través de aquellas decisiones que se
relacionan con la vida del paciente en la unidad. En síntesis, el subgrupo desempeña
algunas de las funciones de la familia: ofrece un punto de identificación, apoyo,
comprensión, resolución del problema, y el establecimiento de límites.

Comité Comunitario.

El comité comunitario constituye el cuerpo administrativo, sus integrantes incluyen a

todos los representantes de los subgrupos, la jefe de enfermeras, la trabajadora social
psiquiátrica en turno y el psiquiatra administrativo. Las responsabilidades de este comité
comunitario son diversos, y debe aprobar todas las propuestas del subgrupo; toma en
consideración los posibles cambios en la política general y sirve para facilitar la
comunicación entre los subgrupos. La toma de decisiones se basa en un voto
mayoritario.

Reuniones de Equipo y Paciente.

Las reuniones del paciente y equipo constituyen la reunión de la comunidad total, se

realiza dos veces por semana, una vez en la mañana y una vez en la tarde de tal forma
que los miembros de diferentes turnos puedan asistir. El propósito de estas reuniones
consiste en discutir cualquier problema que se refiera a la comunidad total; el material
que se discute es variado e incluye políticas y procedimientos; aunque generalmente los
sentimientos e interacción entre los individuos tienen prioridad; este tipo de reunión no
pretende implementar soluciones a los problemas sino más bien, mantener la efectividad
terapéutica de la comunidad destacando aquellos aspectos de la realidad que se
consideran como componentes individuales y grupales en la producción y resolución de
problemas. En estas reuniones se mantiene la efectividad de la investidura positiva de
sus miembros en la comunidad mostrando la naturaleza de los conflictos dentro del
grupo y examinando su impacto oculto.

Comités Especiales.

Conjuntamente con los componentes descritos anteriormente, existen comités especiales

integrados por pacientes y personal que tienen funciones particulares:

Actividades y comité Económico. Este grupo está compuesto de representantes de los

subgrupos en relación con los problemas de planeación de actividades recreativas,
físicas y educativas para la unidad; también supervisa el manejo monetario asociado con
compras eventuales para aquellos pacientes que no pueden hacerlo en la unidad.

Comité de Mejoras y Mantenimiento. Este comité está compuesto por miembros de

cada subgrupo, es el responsable de revisar e implementar las sugerencias tendientes a
mejorar la planta física, supervisar el mantenimiento; así como de administrar el
programa de mantenimiento en general que incluye las responsabilidades cotidianas
asignadas a todos los miembros de la comunidad.

Comité de Representantes. Se compone de todos los representantes de los comités, está

dirigido por el representante del comité comunitario. El representante de este comité
intenta integrar y solucionar los problemas, incluyendo la supervisión de los esfuerzos
de varios comités y limar las asperezas que se presentan en la interacción comunitaria y
el resto del hospital.

Reuniones de Enfermería. Las juntas tradicionales de enfermería han sido reemplazadas

en la comunidad terapéutica por la reunión del representante del subgrupo y los
miembros del equipo; cualquier anotación escrita por algún miembro del personal es
leída en estas juntas de enfermería y cualquier problema que incluya algún miembro de
la comunidad puede ser discutida entre el personal y el representante del subgrupo,
quien a su vez contribuye con alguna información que con cierta frecuencia no es del
conocimiento del equipo de trabajo y participa en la solución de problemas
particularmente cuando algún miembro de sus subgrupos participa en ellos. El círculo
de comunicación es tal que toda la información acumulada es leída al término de un
período de 24 horas al comité comunitario conjuntamente con la lectura de los reportes
de los subgrupos. Las decisiones que incluyen problemas particulares en la comunidad,
o dificultades causadas por el comportamiento de los individuos, también son aspectos
de discusión; en consecuencia se hacen recomendaciones sobre la forma más efectiva
para resolver los problemas.

RESIDENCIAS COMUNITARIAS

Cada vez es más frecuente destacar la importancia que tiene el hecho de que los
pacientes psiquiátricos y los usuarios de sustancias permanezcan internados solamente
el tiempo necesario, particularmente cuando se reconoce que pueden funcionar
adecuadamente fuera de la institución y dentro de la comunidad. En Estados Unidos y
países de Europa, a los pacientes que son dados de alta hospitalaria, se les ubica en
casas de medio camino, residencias comunitarias y otro tipo de establecimientos de tipo
comunitario donde puedan recibir una supervisión y atención médica especializada.

A diferencia de los hospitales psiquiátricos que se localizan en zonas rurales, alejados

de la comunidad y de los centros urbanos, estos establecimientos se ubican en zonas
residenciales dentro de la comunidad. Los pacientes dados de alta que se consideran
candidatos a este tipo de servicio, se distribuyen en estas unidades que tienen
características arquitectónicas semejantes a la zona.

Esta proposición no es tan sencilla como aparenta. Para que esta alternativa pueda
realizarse es necesario que tanto la planificación como la programación sean específicas
para esta variante y es necesario estructurar una serie de medidas y recursos educativos
para sensibilizar a la población, de tal forma que acepten a los pacientes como sus
vecinos.

La experiencia ha demostrado que al menos en Estados Unidos, se da una fuerte

oposición por parte de la comunidad para que se construyan o habiliten este tipo de
centros. Esta actividad ha sido causa de litigios y problemas legales, pues se piensa que
rompen con el carácter homogéneo de la zona; por otro lado, una gran parte del público
se siente amenazado ante la posibilidad de compartir su vida cotidiana con un enfermo
mental, que es percibido como poco predecible, impulsivo, errático e inestable. Esta
situación es atemorizante, disruptiva y en última instancia intolerable para un gran
sector de la población.

Programación

Los programas pueden ser de diferentes tipos dependiendo de los servicios que se
pretenda ofrecer, aunque existen ciertos elementos comunes que se consideran
esenciales para satisfacer las necesidades de los participantes, al mismo tiempo que se
asegura la correcta ejecución del programa:

1) Programación terapéutica
2) Programación vocacional y educacional
3) Programación de servicios auxiliares, y
4) Planificación de estrategias para evaluar el desarrollo del programa.
Programación Terapéutica

Los elementos constituyentes de las actividades son el tratamiento psicofarmacológico,

actividades ocupacionales y recreativas, de modificación de la conducta y programas de
tipo médico en general. También son esenciales las acciones destinadas a la familia de
los pacientes y los servicios de emergencia psiquiátrica.

Programación Vocacional y Educacional

Esta programación debe ser considerada como elemento constitutivo de un programa

amplio, donde se deben destacar los servicios para la rehabilitación vocacional y los
programas de tipo educacional en materia de salud mental, los que pueden realizarse por
el personal de estas unidades, o bien, por los equipos de psiquiatría y salud mental en el
primer y segundo niveles de atención.

Para cumplir con los objetivos de esta fase resulta esencial contar con la participación y
el apoyo de instituciones de salud, de enseñanza superior, de escuelas, maestros,
sacerdotes, jefes de manzana y líderes de la comunidad que se encuentren dentro del
área de influencia del servicio; al contar con la participación de la comunidad pueden
establecerse mecanismos de referencia y contrarreferencia, mecanismos de información
y conducción del programa, ayudando a eliminar la duplicación de servicios y a reducir
los costos de atención.

Programación de Servicios Auxiliares

Los servicios auxiliares están representados por hogares sustitutos, servicios de empleo,
instituciones religiosas y de asesoría legal, clubes sociales y de servicio, asociaciones
civiles, de comerciantes, etc. Estas organizaciones son de capital importancia ya que se
encuentran constituídas por ciudadanos locales. Es importante incluirlos como un
elemento mas de la programación.

Evaluación del Programa

La evaluación debe incluir el análisis de cada uno de sus elementos; es decir, de la

programación terapéutica, de la programación vocacional y educacional y de los
servicios auxiliares. La evaluación orientada hacia los aspectos de tratamiento debe
tomar en consideración la medida que se ha cumplido el objetivo final del programa.
Nuestra tarea consistirá en realizar una determinación tanto cualitativa como
cuantitativa de los logros obtenidos durante un período de tiempo; debe destacar la
forma en que el paciente se conduce en la comunidad después de su alta hospitalaria,
sus relaciones familiares, interpersonales y laborales, así como el costo implícito de
contar con los recursos humanos que nos provean de esta información.

Organización y Funcionamiento

Cualquiera que sea el tipo de programa que se desee llevar a cabo, deberá señalar de
manera precisa cada uno de los elementos constitutivos del programa. Si se va a
emplear terapia de grupo, se debe indicar cual es la variante que se va a utilizar, quien
va a dirigir los grupos y cuales serán las medidas de control que permitan evaluar los
efectos del proceso de la terapia.
También deberá señalarse la línea de conducta de las autoridades y la definición de las
responsabilidades del cargo, la descripción y responsabilidades del puesto, los
requerimientos académicos y de experiencia, y las líneas de comunicación y
responsabilidad en la toma de decisiones.

Los diversos programas que se han elaborado para las residencias comunitarias destacan
como objetivos fundamentales las actividades de rehabilitación y socialización, que a su
vez se sustentan en acciones específicas como la evaluación diagnóstica, terapia grupal
e individual, farmacoterapia, terapia ocupacional y recreativa, adiestramiento en
actividades y desarrollo de habilidades que

permitan que los pacientes lleguen a ser autosuficientes y responsables de sí mismos en

la comunidad.

Estos programas también se proponen reducir la sintomatología psiquiátrica y una

eventual rehospitalización y proporcionan una atención encaminada a lograr la
rehabilitación de pacientes que con anterioridad no han tenido acceso a estos recursos.
Estos objetivos pueden alcanzarse a través de actividades que fomenten la autoestima y
el desarrollo de habilidades personales y sociales, que a su vez pueden ser
complementadas con otros programas específicos como el entrenamiento vocacional, la
implantación de talleres protegidos, y los servicios del hospital de día.

La experiencia ha demostrado que los resultados han sido poco satisfactorios para
pacientes con incapacidades severas, siendo casi imposible rehabilitarlos en los aspectos
de autosuficiencia y autocompetencia. En otro tipo de pacientes menos incapacitados, el
entrenamiento en la adquisición de habilidades sociales y buen desempeño de
actividades de la vida cotidiana, resultaron ser acciones más importantes que la
psicoterapia grupal o individual. Es fundamental que en el desarrollo de todas estas
actividades, se considere la posibilidad de un tratamiento farmacológico constante con
miras a lograr una mayor estabilidad. El éxito de este tipo de programas se ha medido
en términos de participación activa de los pacientes en las actividades programadas
cotidianamente, en la manutención de las relaciones sociales, y en el hecho de no
necesitar una rehospitalización.

HOSPITALIZACION PARCIAL

Aunque la hospitalización parcial tiene 6 décadas como una modalidad de tratamiento,

sólo en años recientes ha empezado a tener mayor aceptación y su práctica incluye a los
hospitales psiquiátricos públicos y privados. Esta forma de tratamiento constituye una
de las mejores alternativas que se han desarrollado para el tratamiento de pacientes cuya
sintomatología no justifica el internamiento, y que a la vez, no está en condiciones de
mantenerse como paciente ambulatorio.

El término Hospitalización Parcial ha sido utilizado en forma genérica para describir

diversas modalidades de tratamiento que incluyen: hospital de día, de noche, de tarde y
de fín de semana. Esta proliferación de términos solo pretende describir los diversos
componentes de la hospitalización parcial, pero al mismo tiempo han provocado cierta
confusión que no ha sido resuelta en forma definitiva.
La hospitalización parcial ha existido en varias formas desde 1930. El primer programa
se acredita a la Unión Soviética, dándole un enfoque de Adaptación al Trabajo. Canadá
e Inglaterra secundaron la realización de programas de este tipo, dando énfasis a la
psicoterapia y al establecimiento y desarrollo de clubes sociales. El tratamiento
farmacológico, la tendencia a favorecer la desinsinstitucionalización de los pacientes, y
la creación de centros de salud mental, fueron elementos que contribuyeron a favorecer
el desarrollo de la hospitalización parcial.

La hospitalización parcial se basa principalmente en los fundamentos de la comunidad

terapéutica descrita por Maxwell Jones y otros investigadores en los años 50s. En este
enfoque hay un equipo multidisciplinario que trabaja con la idea de que las funciones
yoicas deben ser reforzadas a través de acciones terapéuticas consecutivas durante el
tratamiento diurno.

La hospitalización parcial ha sido definida como un tratamiento que incluye un

diagnóstico mayor, y modalidades de tratamiento médico, psiquiátrico, psicosocial y
prevocacional, diseñado para pacientes con trastornos mentales que requieran de un
tratamiento coordinado, intensivo y multidisciplinario que no pueda ser proporcionado
en un servicio de consulta externa.

Las modalidades terapéuticas que con más frecuencia se incluyen son:

a) Terapias Familiares y/o terapias en grupo;

b) Terapia Individual;

c) Farmacoterapia

d) Psicodrama;

e) Terapias Recreativas y ocupacionales; y

f) Apoyo al desarrollo de habilidades laborales y sociales llevadas a cabo en un

ambiente terapéutico estructurado.

Es importante destacar que un programa de hospital parcial puede variar de acuerdo al

medio geográfico y social en donde se pretenda implantar, así como a la comunidad a la
que se ofrece el servicio. Debe encontrarse debidamente coordinado con los centros
hospitalarios que existen en las cercanías, al mismo tiempo en que se busca el apoyo e
integración de la comunidad.

Existen cinco funciones primarias que se deben contemplar:

1.- Propiciar la estabilización de los síntomas psiquiátricos agudos; interrumpir el curso

clínico que favorece el deterioro; acortar el tiempo de permanencia hospitalaria
para continuar su proceso terapéutico en un servicio de consulta externa.
2.- Favorecer la recuperación clínica de las manifestaciones subagudas y proporcionar
rehabilitación social y vocacional.

3.- Impartir tratamiento a pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas para

posibilitar su permanencia en la comunidad.

4.- Realizar el diagnóstico en pacientes que requieran observación continua antes de que
pueda determinarse su patología, y proporcionar asesoría en los casos que requieran
supervisión médica mientras se encuentran en tratamiento farmacológico.

5.- Incrementar programas de tratamiento especializado en los casos en que se requiera

(grupos de niños, adolescentes, ancianos, alcohólicos y farmacodependientes).

Organización y Funcionamiento

Los programas de hospitalización parcial deben ser flexibles y estructurados de tal

forma que satisfagan las necesidades terapéuticas de los pacientes. Su contenido variará
de acuerdo a la población, a la filosofía terapéutica, al objetivo específico y a las
habilidades del equipo de trabajo.

El equipo de trabajo debe incluír un médico psiquiatra, un psicólogo, trabajador social

psiquiátrico, enfermera psiquiátrica, terapista ocupacional, terapista recreativo, y un
consejero de rehabilitación; otros miembros adicionales del equipo pueden ser
profesionales de cualquier otra disciplina calificados en Salud Mental, residentes de
psiquiatría, o paraprofesionales capacitados en aspectos de salud mental.

En relación con los componentes físicos y de ubicación, el hospital parcial puede

constituír una unidad independiente, o bien, ser parte de un centro de salud mental, de
un hospital general, o de un hospital psiquiátrico; se recomienda sin embargo, que el
servicio esté estructurado como una unidad separada y organizada, que favorezca un
enlace contínuo con los demàs servicios de salud mental. Debe ser de fácil acceso y su
aspecto exterior debe diferenciarse de un hospital.

Relativo al funcionamiento general se plantean los siguientes lineamientos:

El grupo de pacientes y el equipo de trabajo usualmente se describen como una

"comunidad". Cada una de las comunidades desarrolla tradiciones, valores, expectativas
de grupo y tensiones que reflejan la filosofía de el programa de tratamiento, así, se
convierte en un agente negociador de las ventajas terapéuticas para "sí misma".

Cada grupo de terapia específica tiene claramente definidos sus propios términos o
metas, pretende que el paciente desarrolle un sentido de pertenencia, un vínculo con los
otros miembros de la comunidad y este aspecto constituye el elemento central del
proceso terapéutico. Resumiendo, el énfasis se debe enfocar a la relación de los
pacientes con otros miembros de la comunidad hospitalaria, y por extensión, a sus
relaciones familiares, sus relaciones con la comunidad y con el grupo social al que
pertenece.
Estos grupos tienden a ser tolerantes de la patología de un nuevo paciente y lo estimulan
para que se comprometa en el tratamiento a través de su participación, compartiendo
responsabilidades al tiempo que se arriesga y se descubre a sí mismo. Las habilidades
de sus integrantes son puestas al descubierto y reforzadas, en tanto que sus
incapacidades de relación y sus expectativas son descubiertas y elaboradas para su
beneficio terapéutico. De este modo, el Hospital Parcial llega a constituír un medio
seguro en el que el paciente puede eliminar muchos de los elementos que percibe como
incapacitantes. Dentro de este ambiente terapéutico se les estimula para que
experimenten y apliquen formas alternativas de comportamiento que faciliten la
expresión de sus habilidades en su medio ambiente natural.

Existen dos enfoques sobresalientes que describen la estructura del programa de

hospitalización parcial, aunque existen muchas similitudes en ambos planteamientos, se
consideró pertinente efectuar la descripción de cada uno de ellos, tomando en cuenta su
importancia, y las posibilidades de selección para estructurar un modelo que pueda ser
aplicado en nuestro medio.

El primer planteamiento propone estructurar 4 subgrupos de atención:

1) De tratamiento intensivo.

2) Tratamiento Transicional;

3) Tratamiento intensivo prolongado y;

4) Tratamiento de apoyo.

1.- Programa de Tratamiento Intensivo.

Incluye elementos de la intervención en crisis, la resolución de problemas agudos y su

estabilización. La población de pacientes se encuentra constituida por personas cuyos
problemas psiquiátricos sean agudos, severos e incapacitantes.

Su principal objetivo consiste en la estabilización de la sintomatología y en la medida de

lo posible, eliminar los factores adversos de su medio ambiente. Se pretende sustituir la
necesidad de la hospitalización continua, e identificar las tensiones precipitantes y las
medidas de resolución.

Los pacientes asisten al hospital 5 ó 7 días por semana durante 3 semanas a 3 meses;
permanecen un mínimo de 3 horas al día, aunque 6 horas por día llega a ser típico en
muchos programas.

Se requiere un profesional por cada 4 pacientes y un espacio físico amplio,

especialmente para población de niños y adolescentes.

Algunos pacientes pueden requerir terapia individual o familiar conjuntamente con la

terapia de grupo.
2.-Programas de Tratamiento Transicional.

Se dirigen a pacientes que han estado hospitalizados por un corto tiempo y que
presentan una remisión parcial de su sintomatología, pero aún con problemas
moderadamente severos.

Consiste en propiciar un pronto regreso del paciente a nivel previo de funcionamiento.

Los pacientes asisten al servicio 5 días a la semana, reuniéndose 3 a 6 horas por día. El
programa tiene una duración de 2 a 8 meses y requiere de un profesional por cada 4
pacientes.

3.-Programa de Tratamiento Intensivo Prolongado.

Está diseñado para pacientes con remisión parcial de trastornos psiquiátricos severos, y
que requieren de un cuidado continuo para que sus problemas psicosociales y
vocacionales sean resueltos. Son necesarias las modalidades de terapia múltiple;
conjuntamente con un medio ambiente bien estructurado.

Los pacientes generalmente tienen una historia de incapacidad que ha persistido por
años, crisis frecuentes y varias admisiones hospitalarias.

Su objetivo es mejorar el cuadro sintomatológico, su funcionamiento general e

interrumpir el deterioro causado por trastornos psiquiátricos severos ya que de otro
modo sería necesaria la hospitalización permanente; también se pretende
mejorar el nivel de funcionamiento del paciente y fomentar un sentimiento de seguridad
a su regreso a la comunidad.

La duración de este programa es de 1 a 2 años con una asistencia de 3 a 6 días por

semana de 3 a 6 horas por día.

El equipo de trabajo se constituye por un profesional por cada 4 pacientes.

Estos programas deben estar orientados al tratamiento y no hacía aspectos sociales o

recreativos. Deben incluír elementos primariamente "verbales" en vez de aquéllos que
enfatizan el "que hacer". Contrariamente, los programas que resaltan la rehabilitación y
el mantenimiento destacan más el "que hacer", que los contenidos verbales.

4.-Programa de Tratamiento de Apoyo.

Está destinado para pacientes con trastornos crónicos y severos en quienes su condición
es tan grave, que no es probable que se presente una reducción sustancial de su
incapacidad.

Sirve para mantener a los paciente en su comunidad, proveyéndoles diariamente de una

estructura regular de relaciones interpersonales, se les ayuda a prevenir las recaidas y
evitar que regresen a su rol de pacientes internos.

Se propone incrementar y propiciar la integración social del paciente y ayudarlo a

conseguir el nivel más alto de funcionamiento autónomo.
Los pacientes pueden asistir de 2 a 6 veces por semana y de 3 a 5 horas por día. La
terapia es períodica; los pacientes pueden dejar de asistir por algunos meses para reducir
la dependencia al programa, o reducir gradualmente su permanencia en el tratamiento.
Se requiere de un profesional por cada 8 pacientes.

Los criterios que se plantean para que se efectúe la admisión pueden ser uno o más de
los siguientes:

- Deficiente contacto con la realidad manifestada por alucinaciones, regresiones, errores

de conducta, estado confusional, o ideas de referencia que no justifican el internamiento
continuo.

- Ideación o comportamiento paranoide.

- Alteraciones en el funcionamiento social, ocupacional o académico.

- Ansiedad moderada o severa.

- Síntomas somáticos incapacitantes.

- Necesidades de tratamiento farmacológico que requieren supervisión.

- Intentos fallidos de detener o mejorar el cuadro clínico.

- Que necesite tratamiento que no pueda ser proporcionado a través de un internamiento

continuo o de consulta externa.

Criterios de Exclusión.

- Paciente potencialmente suicida.

- Desorganización severa.

- pacientes agresivos.

- Abuso incontrolable de alcohol u otras sustancias que produzcan dependencia.

- Casos en que las condiciones médicas contraindiquen la hospitalización parcial.

Criterios para Prolongar la Estancia.

Los pacientes deben ser evaluados períodicamente para determinar si el tratamiento que
reciben es el más adecuado. Los siguientes criterios justifican la continuación del
tratamiento.

1.-Alteración de la percepción de la realidad que interfiera con el funcionamiento a

nivel
de paciente externo.
2._Persistencia de síntomas y comportamiento que ameriten la hospitalización, o
presencia de nueva sintomatología que interfiera con la habilidad de adaptación del
paciente.

3.-Que el paciente necesite control y supervisión estrecha.

4.-Que existan complicaciones en la medicación.

5.-Cuando el plan de tratamiento de la hospitalización parcial haya sido exitoso, pero el

paciente necesite un tratamiento continuo a fin de mantener su nivel actual de
funcionamiento.

6.-Cuando el alta del paciente tenga que ser postergada hasta que los recursos de la
comunidad sean propicios ya que su alta en ese momento podría condicionar una
recaída.

7.-Cuando el plan terapéutico no haya sido satisfactorio como para egresar de este tipo
de servicio.

A continuación enunciaremos otro modelo donde se describen los criterios de selección

para la hospitalización parcial. Se incluyen 3 tipos de programas:

I.Hospitalización parcial con tratamiento intensivo;

II.Hospitalización parcial para el tratamiento de pacientes crónicos; y

III. Programas de Rehabilitación.

I.-Hospitalización Parcial con Tratamiento Intensivo.

Es utilizada como una alternativa para el tratamiento de los pacientes hospitalizados y

diseñada para aprovechar los servicios disponibles de la unidad de hospitalización
contínua. Evita los efectos regresivos y disruptivos de la hospitalización. Estos
programas
incluyen el diagnóstico y asesoría sobre los trastornos psiquiátricos agudos, la
estabilización de la sintomatología aguda y la identificación de los factores precipitantes
del medio ambiente. El tratamiento intensivo llevará al paciente hacia un trabajo más
definido después de su alta de la hospitalización parcial; así mismo preservará su
autoestima manteniéndolo dentro de la comunidad.

Los programas intensivos requieren de una correcta ubicación geográfica y

programática
de los servicios de hospitalización contínua, para facilitar la referencia de los pacientes
en caso necesario.

El equipo de trabajo es semejante al de una unidad de hospitalización contínua, pero el

enfoque de trabajo a corto plazo, favorece el tratamiento intensivo, minimizando la
dependencia institucional, permitiendo así una planeación oportuna y a largo plazo en
relación al tiempo de estancia de los pacientes, que generalmente permanecen dentro
de este programa por un período que va de 1 mes a un máximo de 4 meses.

Criterios de Selección para la Hospitalización Parcial de Tratamiento Intensivo.

Indicaciones Relativas:

1.- Pacientes que en otras circunstancias necesitarán de hospitalización por:

A) Conducta subaguda de tipo homicida o suicida.

B) Estado psicótico agudo

C) Pruebas diagnósticas o supervisión de la administración de medicamentos.

Indicaciones Facilitantes.

1.-Paciente motivado para asistir al programa.

2.-Paciente suficientemente organizado para asistir al programa, o que su sistema social

permanece intacto y asegura el desarrollo del tratamiento que constituye un apoyo en las
noches y los fines de semana.

3.-Que el paciente tenga una historia de respuesta favorable a los medicamentos.

4.-Que haya tenido buenos resultados en un programa previo de hospitalización Parcial.

Contraindicaciones Relativas:

1.-Síndrome orgánico cerebral importante.

2.-Comportamiento suicida u homicida.

3.-Enfermedad médica que requiera internamiento hospitalario.

4.-Que requiera pruebas diagnósticas que solo puedan ser realizadas en un servicio de
Hospitalización Continua.

5.-Que su comportamiento sea intolerable, o que pueda dañar su funcionamiento dentro

de su sistema social.

6.-Que pueda tener buenos resultados terapéuticos con otro tratamiento menos
intensivo.

II.Hospitalización Parcial para el Tratamiento de Pacientes Crónicos.

La desinstitucionalización y la necesidad de acortar el período de internamiento ha
propiciado que muchos centros desarrollen programas dirigidos a los pacientes con
trastornos crónicos, ya que de otra manera se mantendrían en inactividad.

El programa de tratamiento para pacientes crónicos se caracteriza por esperar resultados

sencillos, gran tolerancia a la sintomatología del paciente, y un enfoque de terapia
práctico y concreto.

La estabilidad de los síntomas minimiza la necesidad de la presencia diaria de un

psiquiatra. Los requisitos de asistencia son más flexibles que en otros programas y no
se requiere que permanezcan todo el día en el servicio. La Hospitalización Parcial
proporciona tratamiento por tiempo prolongado, los pacientes pueden solicitar permiso
si
encuentran trabajo, y las puertas siempre están abiertas para su egreso.

Indicaciones Relativas:

1.-Que el paciente tenga un trastorno mental que requiera un tratamiento de custodia, o

que el paciente se aisle y se vaya deteriorando en la comunidad.

2.-Que requiera de una estructura y sistema de supervisión social bien organizado.

3.-Que requiera de un tratamiento regular, pero que su conducta pudiera deteriorarse en

otro tipo de tratamiento más activo.

Indicaciones Facilitantes.

1.-Debe ser capaz de asistir sin que su forma de vida y economía interfieran con el
desarrollo del programa.

Contraindicaciones Relativas.

1.-Que pueda ser tratado en un programa de tipo externo menos intenso, y que sea
capaz de ser independiente socialmente.

2.-Que el paciente esté muy dañado y que sus síntomas requieran una mayor
supervisión (internamiento o un tratamiento parcial más intensivo).

3.-Que sea candidato a recibir rehabilitación en un servicio de hospitalización parcial.

IIIPrograma de Rehabilitación.

Entre los pacientes con trastornos agudos y con daños crónicos, existe una población
con daños severos en su funcionamiento social o vocacional, originados por trastornos
graves de la personalidad, o como secuela de episodios psicóticos agudos que
presentan una remisión parcial.

Este programa se utiliza como una alternativa para el tratamiento externo, es en sí

mismo un programa de rehabilitación más intensivo.
La importancia de los objetivos, y las expectativas de cambio generan una atmósfera de
escasa tolerancia a los síntomas. El énfasis del tratamiento es el desarrollo o
readquisición de las habilidades para el trabajo, y la reanudación de los roles familiares
previos, a través de técnicas de terapia breve, terapia familiar o grupal, y medicación
psicotrópica.

Con frecuencia estos programas son operados desde otros lugares, como un hospital
general, con personal médico que acude al servicio algunos días de la semana a
supervisar la medicación. Los pacientes generalmente requieren 4 u 8 meses de
tratamiento, deben asistir 5 días por semana y 6 horas por día. Es un programa que trata
de aproximarse en lo posible a un medio ambiente de trabajo.

El criterio de selección es que los pacientes no hayan sido tratados previamente en un

programa de rehabilitación, pero que tienen un deterioro social o vocacional de inicio
reciente, o con una evolución prolongada.

Indicaciones Facilitantes.

Que el paciente tenga todos los factores facilitantes enlistados en los programas de
cuidado intensivo y para pacientes crónicos, añadiendo los siguientes:

1.-Que pueda asumir gradualmente un incremento en las responsabilidades

vocacionales y sociales a través de la supervisión.

2.-Que tenga la suficiente tolerancia a la frustración para una posible recaída, y

disponibilidad para adquirir o readquirir habilidades sociales y vocacionales.

Contraindicaciones Relativas.

1.-Cuando el paciente pueda ser manejado en un enfoque de tratamiento menos

intensivo, por ejemlo, psicoterapia individual, orientación vocacional o terapia de grupo.

2.-Cuando la sintomatología del paciente sea aguda y requiera de una evaluación y

tratamiento más intensivo.

3.-Cuando el paciente presenta fallas, o que su sintomatología vaya en aumento como

una forma de respuesta a tratamientos previos de rehabilitación y que requiera de un
tratamiento menos intensivo, como por ejemplo, hospitalización parcial para pacientes
crónicos, o farmacoterapia grupal.

Conclusiones

Los estudios de investigación controlada indican que la hospitalización parcial es una

alternativa al tratamiento intrahospitalario. Se ha observado que hay una mejor remisión
de síntomas en algunos pacientes.
Los estudios demuestran que el tratamiento de Hospitalización Parcial para pacientes
con trastornos agudos es factible y efectivo comparado con la Hospitalización Contínua.
Los pacientes de hospital de día pueden requerir menos hospitalización subsecuente.

La experiencia ha demostrado que los pacientes de Hospitalización Parcial tuvieron

tratamientos iniciales más cortos, menos reingresos y menos deterioros que los
pacientes internos.

En cuanto al aspecto económico la Hospitalización Parcial es efectiva en relación al

costo, puede acortar la estancia intrahospitalaria y reducir el gasto total en el cuidado
del paciente en un 50%, se ha visto que este tipo de programa es factible y una forma
económica que ayuda a mantener al paciente en la comunidad. Es eficaz también en
aquéllos que necesitan una inclusión social y una terapia más intensiva que aquella que
puede proporcionar un tratamiento de Hospitalización Continua.

Existen múltiples investigaciones que hacen referencia a que el costo de los programas
de Hospitalización Parcial y los beneficios que obtienen los pacientes, resultan más
económicos, con un período de estancia menor, mejoría de su tratamiento mental y
menos reingresos, demostrando con esto que son tan eficaces y menos costosos que la
Hospitalización Continua.

CIRCULO TERAPEUTICO Y TERAPIA OCUPACIONAL.

A partir de 1950 se ha considerado que la estructura social constituye un elemento

importante de la relación existente entre productividad y satisfacción del trabajo en los
obreros, y a partir de esta propuesta investigadores de salud han empezado a aplicar esta
información. Se ha dedicado mucha atención a los Hospitales Psiquiátricos como objeto
de investigación de la estructura social, algunas de ellas han llegado a la conclusión de
conceptualizar los procesos de interacción que se suceden dentro de las paredes de
dichos hospitales. Estimulados por estos hallazgos se han desarrollado una gran
cantidad de experimentos para organizar y manipular la estructura social de los
hospitales con el deseo de que produzcan un mayor beneficio o menos daño a los
pacientes. Dentro de este contexto podemos incluir algunos experimentos que se han
desarrollado a partir de estas propuestas:

- Círculo Terapéutico.
- Terapia Ocupacional, y
- Taller Protegido.

CIRCULO TERAPEUTICO.

Muchas personas acuden con regularidad a los servicios de salud mental a los que han
sido referidos por presentar sintomatología compleja como trastornos mentales
limítrofes y padecimientos crónicos entre otros, que no les permiten funcionar de
manera autónoma o autosuficiente. Sus relaciones con los demás generalmente son
superficiales, inapropiadas, y dirigidas primariamente a satisfacer sus necesidades de
dependencia física o emocional, a pesar de que este funcionamiento puede considerarse
marginal, los pacientes tienen la necesidad de compartir una necesidad común de
aceptación grupal y en relación con ella se han creado este tipo de Clubes Terapéuticos.

La primera experiencia data del año 1938, en Inglaterra por Bierer, después de la 2da.
Guerra Mundial. Los ensayos iniciaron en 1962 pocos meses después de la inauguración
del Hospital de Día; la primera actividad consistió en Psicoterapia Matrimonial.

Los objetivos del Círculo Terapéutico son los de contribuír a la socialización de los
pacientes, en donde encontrarán la única posibilidad de mantener actividades sociales y
devolver al paciente a la vida social normal.

Los pacientes que pueden ingresar a un Círculo Terapéutico son: aquellos egresados de
la Sala de Psiquiatría, del Hospital de Día y de Policlínicas que presentan marcada
tendencia al aislamiento, también pacientes que a pesar de mantener actividades
sociales, necesitan realizar otras de tipo psicoterapéutico específicamente, con el
propósito de estimular a los más apartados. Ya que se ha formado el grupo se procede a
integrar la Directiva del grupo la cual estará formada por los mismos pacientes; además
de que se cree indispensable la presencia de algún miembro del equipo terapéutico, ya
que si hay la necesidad de hacer alguna consulta ésta se resuelve de inmediato.

La forma de trabajo es a través de un Programa Mensual el cual realizan los mismos

pacientes; además de las actividades de Psicoterapia de Grupo, se llevan a cabo
actividades sociales, culturales y recreativas en donde son invitados artistas,
conferencistas, etc.

A excepción de las reuniones de psicoterapia de grupo, los pacientes pueden asistir a las
otras actividades del Círculo Terapéutico en compañía de familiares, y cuando la
actividad es social, cultural o recreativa pueden también ir acompañados de niños.

Con toda esta labor se crea, entre los pacientes, un movimiento constante de dar y
recibir y a medida que éstos van mejorando, surge entre ellos el interés de ayudar, es
decir, de captar nuevos miembros. En este tipo de Círculos Terapéuticos se ha visto gran
mejoría, no solo en pacientes neuróticos, sino hasta en psicóticos.

Cómo egresan los Pacientes del Círculo.

1) En forma espontánea, o sea, que a medida que el paciente va adquiriendo nuevos

intereses, se incorpore a otras actividades fuera de aquél.

2) Otra es cuando el paciente deja de asistir al Círculo por indicación del profesional.

Conclusiones.

-Dentro de un servicio de salud mental es indispensable que los pacientes cuenten con
actividades que propicien la socialización.

-Es indispensable que se oriente a la familia con respecto al egreso del paciente; de tal
forma que cuando éste abandone el hospital sea bien recibido por familiares y amigos.
-Dentro de la comunidad detectar lugares en los que el paciente al egresar pueda visitar
y realizar actividades sociales sin que esto altere su estado emocional.

-Será necesario que un equipo de salud mental que esté inserto en la comunidad vigile el
proceso de adaptación del paciente dentro de su medio familiar, social, laboral y
educativo.

-Las unidades del tercer nivel de atención siempre estarán en comunicación con las
unidades del primer nivel de atención para el adecuado seguimiento del estado de salud
del paciente, y así evitar recaídas