E.S.E.

HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER

NIT: 832002436-5
CARRERA 4 # 1-10 CAJICA Telefono 770 22 01
ENTIDAD PUBLICA SIN ANIMO DE LUCRO
Codigo Habilitación No251260035302

ORDEN SERVICIO No. 105146 FECHA: 04/08/2022

Empresa Responsable de Pago AUTORIZACION Pag. No. 1
Nit: 899999107-9 CONVIDA EPS-S Contrato: PGP 2022
Paciente: MARIA OCTAVIA QUINTERO Tipo / No. Documento: CC 23454376 Edad: 72 A 1 M 7 D 12 H

Estrato: Nivel 2 (10%) T. Usuario: Subsidiado Direccion: PUENTE VARGAS Telefono: 3204005601

Código Procedimiento Vr Proced Cant v. Copago Vr. empresa SubTotal

SERVICIOS PRESTADOS EN : CONSULTA EXTERNA
Consultas
890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGÍA 27,300 1 0 27,300 27,300
GENERAL
Total SERVICIOS PRESTADOS EN : CONSULTA EXTERNA 27,300

No de Recibo 0 Vr. Total Servicios Prestado: 27,300.00

Copago a realizar por el paciente: 0
Couta moderadora 0
Vr. Neto a pagar por la Empresa Responsable 27,300.00
Vr Empresa: VEINTISIETE MIL TRESCIENTOS PESOS

Nombre, Firma e Identificación del Paciente o Responsable Firma Cajero

Usuario que Elabora: JANETH CARDENAS Impreso por Sistemas Citisalud SAS Nit. 900366967-2
NO REQUIERE AUTORIZACION DE NUMERACION ARTICULO 4 RESOLUCION 000055 DIAN DE 2016 ESTA FACTURA SE ASIMILA EN TODOS SUS
EFECTOS A UNA LETRA DE CAMBIO ARTICULOS 773 Y SIGUIENTES CODIGO DEL COMERCIO