Apuntes Legiss

CUATRIMESTRE I
LEGISLACIÓN,
SALUD PÚBLICA Y
ADMINISTRACIÓN
SANITARIA
RAQUEL CORRERO DE ARRIBA

3º FISIOTERAPIA UAH 2020/21
RAQUEL CORRERO DE ARRIBA – 3º FISIOTERAPIA UAH 2020/21
ÍNDICE
MÓDULO I – LEGISLACIÓN Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA ................................................................................................... 2
TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS NORMATIVOS ................................................................................................. 2
TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES DEL DERECHO COMO SISTEMA NORMATIVO ................................................................. 4

TEMA 3. CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA ................................................................................................................................ 9
TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ........................................................................................................................ 15

TEMA 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO ...................................................................................................................... 18
TEMA 6. HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL .................................................................................................... 21

TEMA 7. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL ......................................................................................... 24
TEMA 8. COLEGIOS PROFESIONALES Y PERITAJE ............................................................................................................. 29
TEMA 9. EMPLEO PÚBLICO EN SANIDAD ........................................................................................................................ 32

TEMA 10. NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA ................................................................................................................. 33
TEMA 11. AUTOEMPLEO ............................................................................................................................................... 37

MÓDULO II – EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 40
TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................. 40

TEMA 2. DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CUANTITATIVOS ............................................................................... 42
TEMA 3. ESTUDIOS EXPERIMENTALES............................................................................................................................ 44
TEMA 4. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ................................................................................................................................. 47

TEMA 5. ESTUDIOS OBSERVACIONALES ........................................................................................................................ 51
TEMA 6. MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS ........................................................................................................................... 55

ANEXO. EJEMPLOS DE MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS ...................................................................................................... 57
TEMA 7. REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS. ................................................................................................... 58

TEMA 8. INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA E INVESTIGACIÓN CUALITATIVA ....................................................................... 61
TEMA 9. MUESTREO ..................................................................................................................................................... 63
TEMA 10. DISEÑO DE CUESTIONARIOS. ......................................................................................................................... 65

MÓDULO III – ESTADÍSTICA ............................................................................................................................................... 68
TEMA 1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA .............................................................................................................................. 68

TEMA 2. DISTRIBUCIÓN NORMAL E INFERENCIA ESTADÍSTICA ........................................................................................ 73
MÓDULO IV – SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................................... 77
1. RESUMEN DECLARACIÓN COMPLETA ALMA-ATA E INFORME LALONDE. DETERMINANTES DE LA SALUD ....................... 77
2. RESUMEN ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID. .............................................................................. 84
3. RESUMEN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA.................................................... 86

4. RESUMEN CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDAD DEL FISIOTERAPEUTA DE ATENCIÓN PRIMARIA. INFRAESTRUCTURA Y
EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE FISIOTERPIA ....................................................................................................... 91
5. RESUMEN LA ENTREVISTA EN FISIOTERAPIA .............................................................................................................. 95
6. PRESENTACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA – MILAGROS PÉREZ .......................................................................................... 98
7. PRESENTACIÓN PROTOCOLOS CLÍNICOS – MILAGROS PÉREZ ..................................................................................... 102

8. PRESENTACIÓN Y RESUMEN EDUCACIÓN PARA LA SALUD – BEATRÍZ MARTÍN ........................................................... 104
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MÓDULO I – LEGISLACIÓN Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA

TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS NORMATIVOS
¿Por qué una asignatura sobre legislación y administración sanitaria para futuros fisioterapeutas?
• Conocimiento del marco normativo (jurídico, deontológico, ético) para el conocimiento de nuestra
sociedad:
- De dónde venimos y hacia dónde vamos: lo que se ha conseguido, lo que vale la pena preservar y lo
que necesita mejorar y cambiarse.
- Lo que consideramos valioso, correcto e incorrecto.
• Conocimientos profesionales y cívicos básicos.
- Ejercicio profesional en el ámbito privado.
- Ejercicio profesional en el ámbito público: oposiciones.
“Necesidad de conjugar distintas voluntades individuales para evitar dentro de la práctica clínica y de la
fisioterapia respuestas arbitrarias, parciales o dañinas”
1. NORMATIVIDAD Y FISIOTERAPIA
- Escenario sanitario como “teatro asistencial” donde los fisioterapeutas somos los personajes al cuidado de
la salud y el bienestar de las personas a lo largo de su ciclo vital.
- Temas que se (re)presentan: cuestiones relacionadas con asistencia y cuidado sociosanitario de la salud =
asignación de papeles que conciernen a todos (profesionales y particulares).
1.1. NORMAS Y SALUD
- “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades” OMS, 1946
- “La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” Terris, 1987.
OMS – Salud y derechos humanos
- “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser
humano”.
- “Todas las personas deben poder ejercer el derecho a la salud, sin discriminación por motivos de raza, edad,
pertenencia a grupo étnico u otra condición. La no discriminación y la igualdad exigen que los Estados
adopten medidas para reformular toda la legislación, práctica o política discriminatoria”.
¿Es la salud un derecho?
- El valor compartido de la salud merece un reconocimiento y protección como derecho.
- El derecho a la protección de la salud (asistencia sanitaria).
- Autonomía permite la igualdad y libertad en sociedad.
- Derechos = Núcleo de la justicia en materia de salud.
1.2 NORMAS Y SALUD + CUIDADO
• Si la salud es la capacidad más un funcionamiento seguro y un derecho, entonces su cuidado es:
- Dentro de una práctica/ámbito social = actividad humana guiada por normas.
- Comprensible en un contexto determinado, ya que no todos los cuidados de la salud van a ser iguales.
- Formal (profesional) e informal (particulares).
- Persistente en el tiempo, de un carácter reiterado.
- Sujeto a normas de diversa clase: éticas, jurídicas, deontológicas, técnicas, económicas, etc.
• Dentro de la Justicia hay diferentes núcleos especializados en materias de Salud que van a dar protección
a esos derechos de la salud, proclamando una serie de normas acorde a los derechos y libertades,
independientemente del rol que tenga.
La buena práctica no es solo técnica, también debe ser ética y ajustada a la deontología y la legalidad vigente.
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1.3. NORMAS Y ENFERMEDAD

- Hay 3 visiones: personal, profesional y social
- Cuando las visiones no coinciden hay un problema
2. ÉTICA, DEONTOLOGÍA Y DERECHO COMO GUÍAS DE CONDUCTA
MORAL Y ÉTICA DERECHO

Misma idea en su origen:
- Moral: perfeccionamiento personal convicciones Regulación de lo legalmente permisible
- Ética: moral común. Más allá y más acá del Derecho
Diferentes concepciones según autores/as Prohibición y sanción de lo que no lo es
Fuentes de Derecho y de su crítica Mayor fuerza coactiva y rigidez normativa
Punto de partida de acuerdos Efectividad de valores y principios éticos
Relación entre principios bioéticos clásicos y derechos:

- Principios de no maleficencia (no provocar daño y prevenirlo) y beneficencia (promover el bien): permiten
el derecho a la vida, a la seguridad y a la dignidad de la persona.
- Principio de autonomía permite el derecho a la libertad individual, libre desarrollo de la personalidad.
- Principio de justicia permite la igualdad, protección de la salud como derecho social
2.1. DEONTOLOGÍA
- Código moral colectivo basado en el deber
- Carácter vinculante entre sus miembros: no solo un conjunto de normas basadas en la intuición, la emoción
o en el relativismo de la moral individual
- Las normas deontológicas son incomprensibles sin la referencia al contexto o grupo social en el que son
obligatorias. La obligación se circunscribe a ese grupo, fuera de él pierde la obligatoriedad
- Deontología → Códigos deontológicos de las profesiones
DEONTOLOGÍA ÉTICA
Orientada al deber Orientada al bien
Relacionada con la conciencia
Recogida en normas y códigos deontológicos
individual/profesional sin ser de obligada
aprobados por colectivos profesionales
cumplimiento.
Se ubica entre la moral y el derecho Parte de la ética aplicada
Se plantea temas éticos en términos de normas y La ética general de las profesiones se plantea
deberes en base a los 4 principios bioéticos.
La importancia de una reflexión deontológica surge
por: (1) la necesidad de tranquilizar a los usuarios; (2)
Equilibrio entre el comportamiento ético y
regulación del intrusismo; (3) la necesidad de que el
profesionalidad técnico-científica.
profesional alcance el autogobierno y obtenga la
máxima capacidad de decisión sobre si mismo.
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TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES DEL DERECHO COMO SISTEMA NORMATIVO

1. EL DERECHO COMO PRÁCTICA SOCIAL
El ser humano es dinámico. No solo es, sino que quiere ser más y eso implica hacer y tener. En esa tendencia
nos encontramos con otras personas (empresas, instituciones…), que quieren hacer y tener, lo que no lleva a
unos intereses comunes complementarios, contrapuestos.
La sociedad no es un mero agregado de personas: los individuos están situados, posicionados, relacionados en
un orden determinado, denominado sistema social, compuesto por múltiples subsistemas:
- Subsistema de la vida privada como persona
- Subsistema de la vida pública como ciudadano
- Subsistema económico como productor/consumidor
- Subsistema cultural
2. FUNCIONES SOCIALES DEL DERECHO
El derecho aspira a:
- Garantizar la convivencia y la paz social
- Impedir, reducir o compensar el daño que puedan sufrir las personas y los animales
- Proteger la propiedad: propio de los estados liberales
- Reducir la incertidumbre: seguridad jurídica
Para ello:
- Herramientas de diferenciación social (diferentes tipos de protección: niños, ancianos, mujeres, personas
discapacitadas…)
- Herramientas de control social (consumo de tabaco, cinturón de seguridad). Del uso que hacemos de
nuestras libertades)
- Herramientas de distribución de bienes y cargas (sistemas fiscales)
- Herramientas de planificación y promoción social (sistema educativo, sanitario…)
- Herramientas de legitimación del sistema político social.
3. DEFINICIÓN DE DERECHO
No existe una única definición para el derecho, hay mucha variedad en el contenido. Es una palabra ambigua,
vaga, con carga emotiva (conexión con lo que se entiende como “justo”). Ejemplos:
- “El derecho español prohíbe la pena de muerte”
o Derecho en su sentido objetivo.
o Sistema de normas (conjunto de leyes, decretos, reglamentos, sentencias, etc.).
o Conservación del orden social.
o Logro del ideal social común.
- “Tengo derecho a vestirme como quiera”
o Derecho en sentido objetivo.
o Facultad que tiene una persona para hacer o dejar de hacer algo.
- “El derecho es una de las disciplinas más antiguas”
o Derecho como ciencia jurídica que se ocupa de estudiar los dos tipos de derechos anteriores.
4. CARACTERES DEL DERECHO:
4.1. INSTITUCIONALIDAD
- En general puesto que no estamos organizados en grupos tribus o comunidades pequeñas, hay que emitir
unas normas que son llevadas a cabo por instituciones (parlamento, tribunales, órganos de gobierno…)
- Hay una circularidad entre las instituciones y las normas (unas crean a las otras y viceversa)
- Aunque no siempre: costumbres jurídicas
- Órganos primarios:
o Legislativo: cortes generales. Crean y derogan las normas
o Ejecutivo: gobierno. Hace cumplir la norma
o Judicial: tribunales. Aplican las normas al caso particular
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- Las instituciones requieren

o Legitimidad democrática: representantes electos
o Legitimidad técnica: eficacia de la administración
4.2. NORMATIVO
- El derecho pretende tener fuerza obligatoria
- ¿Por qué hay que respetar la norma? La tragedia de Antígona. Antígona es la protagonista, es la hermana
de dos muchachos que les da por pelear por el poder de la ciudad en la que viven a cuyo cargo está el tío
de ellos, Geónides (creo). Al final lo que ocurre es que uno de ellos muere y lo que se entiende es que se
ha sublevado contra la polis. La ley dice que aquel que se haya sublevado contra la polis debía ser enterrado
fuera de la ciudad y eso implicaba que su alma estaría herrando toda la posteridad. Antígona decide no
hacer caso a las leyes porque no le parece justo lo que le han hecho a su hermano. La ciudad decide
enterrarla viva y ella en su lugar se suicida. Tras esto también se muere el prometido de Antígona y la madre
de este. Todo ello significa que si no obedeces a las leyes habrá unas consecuencias.
- Hay dos posturas básicas por las que respetar la norma:
o Iusnaturalismo: respeto la norma porque es justa, moral.
o Positivismo jurídico: la ley es la ley. Pretende una neutralidad que se aleje de las creencias que pueden
ser muy variadas. Cuando hay situaciones moralmente comprometidas como el aborto y la eutanasia.
- Dificultad del carácter normativo:
o Las normas dependen de su interpretación (juicios Nuremberg que fueron unos juicios que se
celebraron en los 50 para juzgar a criminales de guerra nazi en los que se enfrentaban las dos posturas
porque los que estaban siendo juzgados lo que hacían era cumplir la ley aunque moralmente eso no
fuese lo justo)
o Si la norma es tan exigente que su cumplimiento resulta imposible (tributos excesivos) o no goza de
reconocimiento social, la norma falla (servicio militar obligatorio, tuvieron que abolir esta norma
porque había mucha gente que se negaba a cumplirla)
4.3. COACTIVIDAD
- La obediencia al derecho y su aplicación están garantizadas en última instancia por:
o Las consecuencias que la norma prevé en un determinado supuesto
o El uso de la fuerza (carácter puntual)
- La coacción actúa de forma sutil: presión social para el cumplimiento de la norma, temor a ser castigado,
etc.
- Su legitimidad emana de una autoridad elegida democráticamente
- Es un rasgo “inconstante”: hay muchos ámbitos jurídicos donde no se da, no es necesario (código civil)
4.4. GENERALIDAD
- Las normas se establecen mediante reglas generales que se aplican en todos los casos (salvo que se
establezcan algunas excepciones)
- Sin embargo: las sentencias judiciales implican cierto margen de interpretación de las normas,
particularización de la norma.
LAS FUENTES DEL DERECHO: es lo que informa el derecho, de donde vienen sus contenidos y como se organizan
5. FUENTES DEL DERECHO
CONSTITUCIÓN
TRATADOS Y
CONVENIOS
INTERNACIONALES
LEY
DECRETOS CON CARACTER DE LEY
REGLAMENTOS
JURISPRUDENCIA
DOCTRINA
PRINCIPIOS GENERALES DEL DERECHO
Pirámide de Kelsen o de las Fuentes del Derecho
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5.1. FUENTES PRIMARIAS (de mayor a menor):

5.1.1. Constitución: es la norma suprema
- Recoge los derechos y deberes fundamentales y libertades públicas
- Regula los poderes y garantiza su separación
- Establece órganos del estado (congreso, senado, defensor del pueblo, tribunal constitucional)
- Establece la forma de estado, de gobierno y la organización territorial
- Regula las demás fuentes de derecho (leyes, decretos, etc.)
- Defensa de la Constitución ante una ley inconstitucional:
o Recurso de inconstitucionalidad ante el TC
o Cuestión de inconstitucionalidad ante el TC
5.1.2. Ley
- En sentido formal (procedimiento): es la norma elaborada y aprobada `por las cortes generales (congreso
y senado) y asambleas de las CCAA
- En sentido material (contenido): no se puede contradecir la CE
Clases:
- Ley ordinaria: mayoría simple. Típica Derecho privado (civil, mercantil)
- Ley orgánica: mayoría absoluta. Algunas materias: derechos fundamentales; estatutos de autonomía, etc.
Mayores garantías. Típica del Derecho Penal
- Leyes de las CCAA: competencias propias
- Leyes especiales: según la materia que regulan:
o Ley Presupuestos Generales del Estado
o Leyes marco
o Leyes transferencia y delegación: educación, sanidad CCAA
o Leyes de armonización
o Todas requieren mayoría absoluta de cada Cámara (congreso y senado)
5.1.3. Decreto Ley: es una fórmula que se propuso porque hay veces que no hay mayoría para tomar una
decisión y se requiere que sea en el momento. Se origino por la necesidad de las sociedades modernas por su
complejidad, como una medida de urgencia. No lo elabora el legislativo, sino el ejecutivo (el gobierno) por
razones de “extraordinaria y urgente necesidad”. Tiene carácter excepcional.
Garantías:
- Hay contenidos excluidos: instituciones básicas, derechos y deberes de los ciudadanos, régimen de las CC
AA, derecho electoral
- Exige ratificación: el congreso debe convalidarlo a los 30 días
Tiene rango de ley desde su entrada en vigor:
- Si no se ratifica, queda derogado. Pero la derogación no acaba con los efectos producidos durante su
vigencia.
- Caben los recursos y cuestiones de inconstitucionalidad.
5.1.4. Decreto legislativo: es un instrumento de colaboración entre el Parlamento y el Gobierno. Las Cortes
Generales delegan en el Gobierno la posibilidad de hacer una norma con rango de ley. Es necesaria una
autorización previa (distinto Decreto Ley). Su fundamento está en que el gobierno tiene más medios técnicos:
350 parlamentarios vs. Cuerpo funcionarios de la Administración. Es para una materia concreta y se fija un plazo
para su ejercicio. La delegación tiene 2 variantes:
- Elaboración de un texto articulado (Ley de Bases que autoriza y establece las condiciones para su desarrollo)
- Refundición de textos legales (unificación de varios textos en uno a partir del mandato de una Ley Ordinaria)
5.1.5. Reglamento: desarrollan las leyes. Son normas dictadas por la administración y sujeta a la ley. Por su
relación con la ley:
- RR ejecutivos: desarrollan o completan una ley.
- RR independientes: función organizativa.
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- RR de necesidad: para hacer frente a circunstancias anómalas y extraordinarias.

Por la materia:
- Administrativos (de organización). Regulan el funcionamiento de un órgano administrativo.
- Jurídicos (ejecutivos). Regulan derechos y deberes en relación con el ciudadano.
Por el origen:
- Estatales y CCAA: Real Decreto (estatal), Decreto (autonómica), Órdenes.
- Entes locales: ordenanzas, bandos, reglamentos.
5.1.6. A parte, fuentes externas a la CE:
- Tratados internacionales. Si entra en conflicto con la constitución, esta prevalece sobre ellos. Los tratados
prevalecen sobre las leyes. No se pueden revocar unilateralmente. Hacen posible que los organismos
internacionales puedan ejercer competencias derivadas de la CE.
- Derecho de la UE: formar parte de la UE implica un compromiso de sujeción a sus normas. Relaciones del
Derecho de la UE con el Derecho de los Estados:
o Principio de efecto directo: algunas normas de la UE son generadoras de derechos y obligaciones y
deben ser aplicadas por las autoridades de los Estados.
o Principio de primacía: en caso de conflicto, prevalece el Derecho comunitario.
o Principio de autonomía institucional de los Estados: la UE determina obligaciones, fines y objetivos y
cada Estado miembro decide qué órganos son los competentes para ejecutarlos.
- Normas de la UE:
o Derecho originario
• Normas fundacionales de la UE
• Incluye: tratados constitutivos, tratados de reforma, tratados de adhesión, protocolos, acuerdos y
declaraciones
o Derecho derivado:
• Normas vinculantes
Reglamentos: Es el equivalente de la ley en los ordenamientos estatales. Es de vigencia
general, obliga en todos sus contenidos y es directamente aplicable.
Directivas: Mandato para los Estados miembros. Obligación de elaborar disposiciones para
llevarlas a efecto. Plazo de cumplimiento. Si no se cumple, aplicación directa.
Decisiones: obligatorias para los particulares y los estados.
• Normas no vinculantes: recomendaciones y dictámenes. Por ejemplo, la EU le sugiere a Bélgica que
piense la posibilidad de traer a Puigdemont a España para ser juzgado (hace presión).
5.2. FUENTES SECUNDARIAS
5.2.1. Costumbre jurídica
Hechos repetidos a lo largo del tiempo que se han hecho norma no escrita. “La norma jurídica elaborada por la
conciencia social mediante la repetición de actos realizados con intención jurídica” (STS 18-4-1951). Sólo regirá
si no existe una ley aplicable, siempre que no sea contraria a la moral o al orden público y que resulte probada.
Típica del derecho laboral y del derecho internacional. También puede entenderse como sistema jurídico:
sistema liberal vs sistema continental
5.2.2. Principios generales del derecho
Son una fuente complementaria. Son informadores del ordenamiento jurídico (sus líneas, sus directrices
generales). Se han de extraer del ordenamiento jurídico entero (no solo de un código aislado). Principios
generales del derecho son:
- La presunción de inocencia.
- La igualdad ante la ley.
- El principio de equidad.
Hay quien dice que forman parte de un derecho natural previo a toda ley escrita (iusnaturalismo). En realidad,
la mayor parte de ellos se encuentran recogidos en las leyes y en la Constitución: forman parte del
ordenamiento jurídico y si salen de él (como principios) es para completarlo, para darle sentido y unidad.
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5.3. FUENTES TERCIARIAS

5.3.1. Jurisprudencia
Son decisiones de jueces y magistrados cuando aplican el Derecho al dirimir los conflictos. Ahora bien, el juez
no innova el Derecho, sólo aplica la Ley (a diferencia de los países anglófonos: UK, EEUU). No obstante: saber
qué dijo un Tribunal en casos parecidos orienta sobre el posible fallo de este. Cuestión distinta son las
Sentencias del Tribunal Constitucional:
- Cuando interpretan la Constitución.
- Cuando declaran la inconstitucionalidad de una Ley.
- Tienen un valor mucho más fuerte: pueden eliminar una ley del ordenamiento jurídico.
5.3.2. La doctrina jurídica
Las aportaciones de los estudiosos del Derecho. Las cuestiones que resuelven y analizan los especialistas
pueden dar pautas importantes a la jurisprudencia y a la Administración:
- Para aclarar el contenido de las normas.
- Para justificar un fallo o resolución.
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TEMA 3. CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA

1. PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES BÁSICOS
CONSITUCIÓN ESPAÑOLA 1978 (preámbulo)
La Nación española, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el bien común de
cuantos la integran, en su uso de soberanía, proclama su voluntad de:
- Garantizar la convivencia democrática dentro de la Constitución y de las leyes conforme a un orden
económico y social justo.
- Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la ley como expresión de la voluntad popular.
- Proteger a todos los españoles y pueblos de España en el ejercicio de los derechos humanos, sus culturas y
tradiciones, lenguas e instituciones.
- Promover el progreso de la cultura y de la economía para asegurar a todos una digna calidad de vida.
- Establece una sociedad democrática avanzada.
- Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones pacíficas y de eficaz cooperación entre todos los pueblos
de la Tierra.
En consecuencia, las Cortes aprueban y el pueblo español ratifica la siguiente CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA.
2. FORMA DE ESTADO
- Estado social
o Finalidad: igualdad real entre todos los ciudadanos españoles.
- Estado democrático
o Gobierno de mayorías, con profundo respeto a las minorías
o Soberanía nacional: el pueblo elige a sus representantes (poder ejecutivo y judicial).
o Derecho de participación
o Configuración mediante las Cortes Generales (congreso y senado)
- Estado de Derecho
o Principio de legalidad en sí mismo, el Estado (poder) está también sometido al derecho. De tal
manera que la Constitución es la norma suprema.
o Implica una separación de poderes (legislativo, ejecutivo y judicial)
o El Estado es responsable de sus actos frente a los ciudadanos
3. FORMA DE GOBIERNO
- Monarquía parlamentaria: la corona vs república (motivos históricos e intereses fácticos en el momento)
- Democracia representativa: es un mecanismo para traducir los votos de los ciudadanos en un poder
efectivo mediante las Cortes Generales (Congreso + Senado).
4. ORGANIZACIÓN TERRITORIAL
- Estado autonómico
- Autonomía política y administrativa
o Autonomía administrativa
o ≠ soberanía: el poder de decisión de las CCAA es relativo en algunas cuestiones (es decir, Cataluña
no tiene la misma autonomía que Murcia)
5. CONSTITUCIÓN COMO NORMA JURÍDICA
- Carácter normativo: derechos humanos (fundamentales) como núcleo de su articulado
- Carácter supremo: ninguna norma por encima.
- Primacía Constitución: en caso de conflicto, se impone la CE.
- Sujeción plena a la Constitución: ciudadanos y poderes públicos.
- Aplicabilidad directa CE
o Obligación de no hacer: respetar libertades y derechos
o Obligación de hacer: deberes
o Alegación ante tribunales ordinarios (juzgados, tribunales superiores) y TC
5.1. PRINCIPIO DE JERARQUÍA NORMATIVA:
- Una norma inferior no puede contradecir otra norma superior
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- Jerarquía normativa y legalidad

o Garantía de la primacía de la CE
• Recurso de inconstitucionalidad: presidente del Gobierno, Defensor del Pueblo, 50 diputados, 50
senadores, gobiernos de las CCAA
• Cuestión de inconstitucionalidad: jueces
o ¡OJO! Derecho Internacional y Comunitario
5.2. PRINCIPIO DE LEGALIDAD
- Sometimiento de la actuación de los poderes públicos a la ley
- Todos los actos administrativos y las sentencias judiciales están sujetos al imperio de la ley:
o Principio legalidad penal y de infracciones administrativas: DGT.
o Principio legalidad tributaria: Hacienda.
o Principio legalidad administrativa: falsificación de documentos.
5.3. PRINCIPIO PUBLICIDAD NORMAS
- No solo para leyes sino para cualquier norma jurídica
- No caben normas secretas
- Publicidad y seguridad jurídica
- Instrumentos publicidad: BOE, diarios oficiales CCAA
5.4. PRINCIPIO DE IRRETROACTIVIDAD
- Retroactividad = aplicación de una norma nueva a una relación jurídica (persona/cosa/acto) nacida bajo el
imperio de una norma antigua.
- Todo tipo de normas (no solo las leyes), incluso los actos administrativos se someten al principio de
irretroactividad
- Excepciones:
o Disposiciones sancionadoras: Si una persona hace un acto que en ese momento no es ilegal pero con
el tiempo cambia la ley y se convierte en ilegal no se le puede castigar. Si la ley en lugar de perjudicar
beneficia sí que se aplica.
o Disposiciones restrictivas derechos individuales, que están más relacionadas con los delitos penales.
5.5. PRINCIPIO DE SEGURIDAD JURÍDICA
- Compendio (resumen) del resto principios: jerarquía normativa, sometimiento a la ley, irretroactividad,
publicidad de las normas…
- Permite promover el ordenamiento jurídico, la estabilidad y el consenso.
- Principio clave: economía, educación, energías renovables, terrorismo, etc.
5.6. PRINCIPIO DE RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
- La Administración debe actuar, pero siempre sujeta al derecho
- Responsabilidad frente a particulares por los daños consecuencia del funcionamiento (normal o anormal)
de los servicios públicos
- Excepción: fuerza mayor = ajena, irresistible, imprevisible, inevitable
5.7. PRINCIPIO DE PROHIBICIÓN DE ARBITRARIEDAD DE LOS PODERES PÚBLICOS
“Las autoridades no deben llevar a cabo decisiones arbitrarias, es decir, aquellas que supongan una infracción
del principio de igualdad de los administrados ante la aplicación de la ley y las reglas objetivamente
determinadas” – Los poderes públicos no pueden actuar a su mera voluntad, sin ajustarse a las normas.
- Conexión con el sometimiento de los poderes a la CE y al ordenamiento jurídico
- No pueden rebasar tales márgenes: legislador, administración y órganos judiciales.
- Arbitrariedad (no razonable, “capricho”) ≠ discrecionalidad (no reglado, pero prudente/conveniente en un
momento dado).
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6. DERECHOS FUNDAMENTALES
DDHH: libertades o facultades relativas a bienes básicos de las que gozan todas las personas por el simple hecho
de su condición humana [importancia concepto de dignidad]
- Artículo 1. Declaración Universal de los Derechos Humanos (1946): “Todos los seres humanos nacen libres
e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse
fraternalmente los unos con los otros”
DDFF: derechos humanos consagrados en la Constitución. Están especialmente vinculados a la dignidad de la
persona humana.
- Artículo 10.2 CE: “Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución
reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados
y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España”
- Delimitan un ámbito del individuo que se considera imprescindible para el desarrollo y la libertad de las
personas.
- Doble dimensión:
o Subjetiva o individual: capacidad para hacer o no hacer algo, para incitar o impedir a otro hacer algo.
o Objetiva o institucional: actuación poderes públicos para garantizar su ejercicio.
6.1. TITULARIDAD DE LOS DDFF
- Todos los españoles .
- Título I. De los Derechos y Deberes Fundamentales. Capítulo primero. De los españoles y los extranjeros.
Artículo 13:
o Los extranjeros gozarán en España de las libertades públicas que garantiza el presente Título en los
términos que establezcan los tratados y la ley.
o Solo los españoles serán titulares de los derechos reconocidos en el art. 23 (Derecho a la Participación
Política) salvo lo que, atendiendo a criterios de reciprocidad, pueda establecerse por Tratado o Ley para
el derecho de sufragio activo y pasivo en las elecciones municipales (art. 13)
6.2. PROTECCIÓN DE LOS DDFF
- DDFF en “sentido estricto" (arts. 14 a 29):
o Amparo judicial
• Principio de preferencia: prioridad absoluta
• Principio de sumariedad: máxima rapidez
• Procedimiento especialmente rápido y ágil
• Tribunales ordinarios
o Amparo constitucional: todo ciudadano puede acudir al Tribunal Constitucional, cuya decisión es última
y vincula a todos los poderes públicos y tribunales
- Protección de todos los derechos reconocidos en el Título I: Defensor del Pueblo, que es el alto
comisionado de las Cortes Generales encargado de defender los DDFF y las libertades públicas de los
ciudadanos mediante una supervisión de las administraciones públicas del territorio español. Es elegido
por el Congreso de los diputados y el Senado y su mandato dura 5 años. No recibe ordenes, ni instrucciones
de ninguna autoridad, por lo que desempeña sus funciones con independencia e imparcialidad; goza de
inmunidad en el ejercicio de su caso.
6.3. LÍMITES DE LOS DDFF
- No hay derechos absolutos: los DDFF son derechos limitados: “El ejercicio de los derechos de los demás es
un límite de los derechos fundamentales” (art. 10 CE)
- No existe jerarquía entre ellos: todos merecen igual protección.
- Principios para justificar los límites de los DDFF (Convenio de Roma, 1980):
o Seguridad nacional
o Defensa territorial
o Seguridad pública
o Orden público
o Prevención de delitos
o Reserva o secreto de determinadas materias
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o Defensa y garantía de la independencia del poder judicial

- Tribunal Constitucional: es el máximo intérprete de los DDFF, y va a tener una serie de criterios restrictivos
y en el sentido más favorable a la esencia de los DDFF: el legislador no puede limitar a su capricho los DDFF.
- Limitaciones justificadas por criterios de:
o Adecuación: debe ser útil y eficaz para conseguir el fin perseguido.
o Necesidad: imprescindible.
o Proporcionalidad: el sacrificio del DF se encuentra en una relación razonable con la importancia del
interés público que se trata de proteger.
6.4. DDFF Y ÁMBITO SOCIOSANITARIO
6.4.1. Dignidad humana
Art. 10.1: "La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la
personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz
social"
La dignidad humana es un valor intrínseco la todos los seres humanos por el hecho de serlo . La
autodeterminación libre y responsable de la propia vida de cada individuo, y que de alguna forman pretende
de respeto por parte de las demás personas
6.4.2. Igualdad y no discriminación
- Igualdad formal (Art. 14): “Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación
alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia
personal o social” – no discriminación, implica igualdad en la aplicación de la ley.
- Igualdad material (Art: 9.2): “Corresponde a los poderes público promover las condiciones para que la
libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los
obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida
política, económica, cultural y social” - trato favorable de personas en situación desventaja o
desfavorecidas: rentas inserción, pensiones, etc.
6.4.3. Vida
Art. 15. “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser
sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo
que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra”
- Valor superior + DF esencial y troncal + supuesto ontológico de derechos
- Contenido de protección positiva
- NO existe un derecho a la propia muerte (STC 120/1990)
o Libertad genérica
- SÍ existe un derecho al rechazo de tratamientos, aunque su resultado sea la muerte (STC 120/1990)
- Conflictos relacionados con la definición de su principio y su final: aborto y eutanasia
Decisiones sobre el final de la vida y legislación
- Limitación/retirada del tratamiento de soporte vital/rechazo de tratamiento vital (“eutanasia pasiva”):
autorizado en la mayoría de los países.
- Rechazo a la alimentación y a la nutrición.
- Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET): retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de
cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de
vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, sin importancia, que
solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de
mejoría.
- Sedación terminal o paliativa (“eutanasia indirecta”): autorizada en la mayoría de los países con la condición
de que la intención sea combatir el dolor.
- Sedación Paliativa: “administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios, previo consentimiento informado explícito en los términos establecidos en la Ley”
12
- Eutanasia (“activa”, “voluntaria”): ilegal en todos los países europeos menos en Holanda, Bélgica y
Luxemburgo.
- Suicidio médicamente asistido: ilegal en todos los países menos Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Suiza y
algunos estados de EEUU. Art. 143 Código Penal
- Finalización de la vida sin que medie solicitud explícita del paciente (“homicidio compasivo”) : ilegal en
todos los países
Art. 143 código penal
- “El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años”.
- “Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una
persona”.
- “Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar
la muerte”.
- “El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición
expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que
conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de
soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de
este artículo”.
6.4.4. Integridad física y moral
Art. 15. “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser
sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo
que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra”
- Inviolabilidad persona (STC 120/1990).
o NO lesión cuerpo.
o NO intervenciones sin consentimiento.
o NO trato inhumano o degradante.
- Conflictos:
o Consentimiento de personas internadas (a cargo del Estado): huelga de hambre.
• Facultad lesiva por parte del Estado (STC 207/1996).
• Medidas necesarias, proporcionadas, con fin legítimo, etc.
o Consentimiento de menores: rechazo de tratamientos (STC 154/2002).
o Consentimiento de personas incapacitadas: esterilización personas con discapacidad (STC 215/1994;
art. 156 CP).
6.4.5. Libertad ideológica, religiosa y de conciencia
Art. 16: “Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más
limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la
ley”
“Nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias”
“Ninguna confesión tendrá carácter estatal. Los poderes públicos tendrán en cuenta las creencias religiosas de
la sociedad española y mantendrán las consiguientes relaciones de cooperación con la Iglesia Católica y las
demás confesiones”
- Titularidad: individuos y comunidades. También menores (STC 154/2002)
- Doble dimensión: privada y pública.
- Límites: derechos ajenos y bienes constitucionalmente protegidos. Orden público en caso de manifestación
creencias frente a terceros.
- Objeción de conciencia: servicio militar y aborto (Ley salud sexual y reproductiva).
6.4.6. Intimidad personal y familiar
Ámbito propio y reservado frente a intromisiones ilegítimas. Intimidad corporal con ese protección del sentido
del pudor y los límites en la investigación penal. Este principio varía según pautas culturales potenciales
conflictos, con el fin de garantizar una mínima calidad de vida.
13
Prestación universal de la Seguridad Social

Art. 41. “Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos,
que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en
caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres”
- Régimen público de la Seguridad Social para toda la ciudadanía
- Garantía de la asistencia y prestaciones sociales en situaciones de necesidad (desempleo)
- Asistencia y prestaciones = libres (acceso universal, gratuito)
o RDL (real decreto legislativo) 16/2012:
• Restricción del acceso a población migrante indocumentada, españoles residentes en el extranjero
(> 3 meses), personas dependientes (beneficiarias de titulares)
• Restricción prestación farmacéutica (copago)
o RDL 7/2018: Derogación del anterior (salvo pago prestaciones farmacéuticas extranjeros residentes)
6.4.7. Protección de la salud
Art. 413. “Se reconoce el derecho a la protección de la salud”
“Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las
prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”
“Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo, facilitarán
la adecuada utilización del ocio”
- Salud = capacidad humana básica para que el desarrollo vital sea posible
- Conexión del derecho a la salud con DDFF ampliamente reconocidos: dignidad humana, vida, integridad
física y moral…
- Protección de las personas en situación de mayor vulnerabilidad RD 16/2012 = exclusión sanitaria
- Plano internacional:
o Preámbulo de la Constitución de la OMS (1946)
o Declaración universal de derechos humanos de 1948 (art. 25.1)
o Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales de 1966 (art. 12)
o Declaración universal sobre la bioética y derechos humanos de la UNESCO de 2005 (art. 14)
o Convenio de derechos humanos y biomedicina de 1997 (art. 3): acceso igualitario a los beneficios de la
sanidad
Protección de las personas con discapacidad
Art. 49. “Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de
los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los
ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorga a todos los ciudadanos.”
- Evolución del lenguaje en relación con la discapacidad: disminuidos/minusválidos/discapacitados/personas
con discapacidad/personas con diversidad funcional.
- ¿El lenguaje importa? Tenemos que respetar.
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TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD

¿Por qué la protección de la salud es una exigencia de justicia?
- Obligación de las instituciones políticas y sociales de distribuir los recursos para equiparar las condiciones
de partida de los individuos.
- Asistencia sociosanitaria = fundamental para el ejercicio de la autonomía (desarrollo personal, laboral,
disfrute de la vida, etc.).
- Contrato mutuamente beneficioso para todas las partes: Estado, mercado, personas, etc.
- John Rawls: posición original y velo de ignorancia. Quiere decir que si nos vendaran los ojos y nos dijeran
que como distribuiríamos los recursos sin saber a quién le van a tocar, que te pueden tocar también a ti
mismo, en una situación total de neutralidad, como los distribuiríamos.
1. LEY GENERAL DE SANIDAD (1986)
1.1. REFERENTES
Modelo Beveridge (UK, tras II GM): Vía socialdemócrata = liberalismo + socialismo.
- Justicia = bienestar colectivo
- Desde los principios (deontologismo):
o Inclusión de derechos sociales, económicos y culturales: derechos liberales formales + redistribución
de la riqueza, garantías materiales.
o Discriminación positiva para poblaciones vulnerables.
o Reconocimiento pluralismo: personas distintas, necesidades distintas.
- Desde las consecuencias (consecuencialismo/utilitarismo -lo que es útil es bueno-):
o Consideraciones de utilidad pública
o Cálculo de costes y beneficios: alargamiento de la vida, envejecimiento de la población, escasez de
recursos, etc.
1.2. LEY GENERAL DE SANIDAD
Establece la regulación de la protección de la salud establecida en el art. 43 CE. Define las prestaciones públicas
y sus estructuras a través de un Sistema Nacional de Salud (SNS) con servicios a cargo de las CCAA.
Introduce un gran cambio en el modelo asistencial:
- De un sistema de Seguridad Social financiado con las cuotas de trabajadores y empresarios a un Sistema
Nacional de Salud financiado a través de los Presupuestos Generales del Estado.
- Universalidad de la asistencia sanitaria para todos.
- Como consecuencia de su entrada en vigor, se pasó de un 77% de la población cubierta por la Seguridad
Social en 1975 a un 95,5% cubierta por el Sistema Nacional de Salud en 1995.
1.3. PRINCIPIOS Y CRITERIOS FUNDAMENTALES
- Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso.
- Derechos y deberes definidos para ciudadanía y poderes públicos.
- Descentralización política de la sanidad en las Comunidades Autónomas.
- Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados
y controlados.
- Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional
de Salud.
2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS)
Conjunto coordinado de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas (CC.AA.) que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son
responsabilidad de los poderes públicos. Distribución de competencias:
- Estado:
o Bases y coordinación general de la sanidad.
o Sanidad Exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales.
o Legislación sobre productos farmacéuticos.
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- Estado en coordinación con las CCAA:

o Control sanitario del medio ambiente, alimentos, servicios o productos de uso y consumo humanos.
o Reglamentación, autorización, registro, homologación, inspección de los medicamentos de uso
humano y veterinario.
o Determinación de requisitos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones
y equipos de los centros y servicios.
o Fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.
o Formación sanitaria postgrado en centros y unidades docentes acreditados.
o Establecimiento del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud.
- Competencias de las CCAA:
o Planificación sanitaria.
o Salud pública.
o Asistencia sanitaria.
- Cada Comunidad Autónoma cuenta con un Servicio de Salud = estructura administrativa y de gestión que
integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones,
Ayuntamientos, etc.
- Para la coordinación entre el Estado y las CCAA: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional Salud.
- Competencias de las corporaciones locales (Ayuntamientos): salubridad pública y colaboración en la
gestión de los servicios públicos.
2.1. MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL
- Funciones:
o Propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia
sanitaria y de consumo
o Garantía del derecho a la protección de la salud de la ciudadanía
o Propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de cohesión e inclusión social, de familia,
de protección del menor y de atención a las personas dependientes o con discapacidad
- Consejo Interterritorial del SNS: es el órgano permanente de comunicación e información de los distintos
servicios de salud
- Formado por:
o Un representante de cada una de las CCAA + igual número de miembros de la Administración del Estado
o Presidencia: Ministro de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (Desde septiembre 2018, M.ª Luisa
Carcedo)
2.2. COORDINACIÓN SANITARIA DEL SNS
Sistema descentralizado en distintos niveles con distintas competencias:
- Central: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social.
- Autonómico: Consejerías de Sanidad y Bienestar Social.
- Área de salud: estructura fundamental del sistema sanitario de las CCAA. Servicios:
o Atención Especializada: hospital, ambulatorio, centro de especialidades.
o Atención Primaria de Salud: Centro de Salud, consultorio - Zona Básica de Salud: territorio + Equipo
de Atención Primaria.
3. OTRA LEGISLACIÓN DE REFERENCIA
Ley 16/2003, 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Objetivos:
- Equidad en el acceso a las prestaciones para garantizar el derecho a la protección de la salud en condiciones
de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.
- Calidad:
o Incorporación de innovaciones + seguridad y efectividad.
o Anticipación de los problemas de salud y soluciones eficaces.
o Constante evaluación del beneficio de las actuaciones clínicas, incorporando solo lo que aporte un valor
añadido a la mejora de la salud e implicando a todos los actores del sistema.
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- Participación ciudadana (muy importante):

o Respeto a la autonomía de sus decisiones individuales.
o Consideración de las expectativas de los usuarios del sistema sanitario.
o Intercambio de conocimientos y experiencias; que haya un feedback paciente-sanitario.
Establece las bases para la prestación de servicios en el Sistema Nacional de Salud:
o Titulares de los derechos.
o Ámbito de aplicación.
o Cartera de servicios (atención primaria, especializada, de urgencia, farmacéutica, ortoprotésica,
transporte sanitario, etc.).
o Personal y centros autorizados.
o Financiación.
o Formación e investigación.
Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud:
- Deroga el RDL 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la
seguridad y calidad de sus prestaciones.
- Necesidad de garantizar la universalidad de la asistencia: derecho a la protección de la salud y a la atención
sanitaria, en las mismas condiciones, a todas las personas residentes en el Estado español.
- Vincula la titularidad del derecho a la condición de ciudadanía (residencia en España) y su reconocimiento
se desliga de la condición de asegurado o de beneficiario.
17
TEMA 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Antes la situación española se basaba en el principio paternalista (en las situaciones en las que el paciente no
está en condiciones para tomar una decisión). Esto implicaba abusos de poder, reivindicación de los derechos
de los pacientes y procesos judiciales. Todo esto llevo a un nuevo principio que es la autonomía del paciente,
consentimiento informado.
El consentimiento informado es una manifestación de la voluntad del individuo respecto a su propia salud
(vinculación con los derechos fundamentales: integridad física y moral, a la salud, libertad de conciencia…). En
sus inicios el CI era un acto informativo (enfermedad, tratamientos, riesgos y beneficios) para obtener la
aprobación del paciente (códigos deontológicos). Más adelante el CI no era un hecho puntual sino un proceso
deliberativo. Hay mayor protagonismo del paciente
En España hay una incorporación progresiva:
- CE 1978
- LGS 14/1986, art. 10: Carta de los DD de los pacientes:
o Apartado 6: consentimiento informado
o Punto de partida para un nuevo modelo de relación clínica
- Convenio de Oviedo (1997) y LBAP 41/2002
1. MARCO JURÍDICO (no aprender)
- Ley General de Sanidad (LGS) (1986): artículos 10.4, 6, 7, 9 y 13
- Convenio del Consejo de Europa para la protección de los DDHH y la dignidad del ser humano respecto a
las aplicaciones de la biología y la medicina = Convenio de Oviedo (1997, entrada en vigor: 2000)
o Arts. 5-9, 16-17, 19-20, 22: revocabilidad del CI, posibilidad de renuncia del pacte a la información,
VVAA, relevancia de las opiniones de menores o personas incapaces
o Marco común para las distintas legislaciones de los países firmantes
- Precedente fundamental de la: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica de Autonomía del Paciente
(LBAP)
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del sistema nacional de salud (LCC)
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS)
- Desarrollo autonómico por CCAA
1.1. EL CI EN LA LBAP
- LBAP (Ley Básica de Autonomía del Paciente) vs. LGS: enfatiza la autonomía del paciente
- Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación
que afecta a su salud (art. 3).
- Derecho del paciente o usuario (Arts. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 3, 8 ss.).
- Refleja deber del profesional (art 2.6).
2. ¿QUIÉN CONSIENTE?
- Titularidad universal del derecho: paciente o usuario, también en caso de incapacidad.
- Ejercicio del derecho:
o Persona mayor de edad + capaz.
o Persona incapaz: representante legal y personas vinculadas.
2.1. EN CASO DE MENOR MADURO
- Edad + Madurez.
- Paciente menor no incapaz con dieciséis años cumplidos o emancipado ((9.3.c) LBAP).
- Regla general:
o No cabe consentimiento por representación.
o Presunción autonomía: madurez y capacidad.
- Excepción: situación grave riesgo según criterio facultativo ((9.3.c) LBAP).
o Limitación autonomía menor maduro: tomar en cuenta la opinión padres.
o STC 154/2002, de 18 de julio (menor Testigo de Jehová que rechaza transfusión de sangre vital).
- Situaciones específicas:
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o Interrupción voluntaria embarazo (LO 2/2010; LO 11/2015).

o Ensayos clínicos (9.4: DA 2.ª LBAP).
o Técnicas de reproducción asistida (9.4; DA 2.ª LBAP).
o Instrucciones previas (11.1 LBAP): es un documento en el que la persona manifiesta sus deseos de
manera previa.
2.2. ¿ANTE QUIÉN SE CONSIENTE?
- Médico responsable (3 LBAP): Pondera conveniencia consentimiento escrito (10.2 LBAP)
- Otros profesionales que asistan (3 LBAP): Fisioterapeutas
2.3. ¿QUÉ CONSIENTE?
- Cualquier actuación en ámbito de su salud (2.2, 8.1 LBAP): aceptar o rechazar un procedimiento diagnóstico
o de tratamiento.
- Decidir libremente entre opciones clínicas disponibles (2.3, 3, 8.1 LB)
o Libre elección médico y centro (13 LBAP; 5.1.d LOPS) (10.13 LGS; RD 1575/1993)
o Segunda opinión facultativa (4.Albap; 28.1 LCC)
- Depende de la información recibida.
CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN ()
La información debe ser verdadera. Comprende, como mínimo la finalidad de la intervención, su naturaleza,
sus riesgos y sus consecuencias.
Es un deber de los profesionales que atienden al paciente. Se comunicará al paciente de forma comprensible y
adecuada a sus necesidades.
La finalidad de la información proporcionada es ayudar al paciente a tomar decisiones de acuerdo con su propia
y libre voluntad: titularidad de la información del paciente (incluso en caso de incapacidad o minoría de edad).
Son informadas las personas vinculadas a él/ella, por razones familiares o de hecho, en la medida que el
paciente lo permita de manera expresa o implícita
Información básica previa a una intervención (art. 10 LBAP):
- Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
- Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
- Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención.
- Las contraindicaciones.
2.4. ¿CUÁNDO SE DEBE CONSENTIR?
- Siempre: toda actuación sanitaria (2.2, 8.1 LBAP)
- Previo:
o Antes de la actuación (2.2 LBAP)
o Después de recibir información (2.2, 2.3, 4.2, 8.1 LBAP)
o Incluso si renuncia a recibir información (9.1 LBAP)
- Revocación (8.5 LBAP)
o “…libremente por escrito…”
o Cfr. 11.4 LBAP (voluntades anticipadas): “…dejando constancia por escrito”
2.5. ¿CÓMO CONSIENTE?
- Verbal: regla general (8.2 LBAP), dejando constancia en la HC
- Escrito (8.2, 8.3, 10 LBAP)
o Previsión legislativa: médico responsable
o Intervenciones quirúrgicas
o Procedimientos diagnósticos invasores
o Procedimientos terapéuticos invasores
o Procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa
para el paciente
o Instrucciones previas/Voluntades anticipadas/Testamento vital
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- Concreto y específico:
o Para cada intervención
o Los formularios generales no son aceptables ni ética ni legalmente
- Libre y voluntario: Sin error, engaño, violencia o intimidación
3. LÍMITES DEL CI
- En favor de la salud del paciente (9.2 LBAP)
- Riesgo salud pública, a causa de razones legalmente establecidas (LGS, art. 9.2.a LBAP)
- Urgencia (9.2.b LBAP):
o Riesgo inmediato y grave para integridad física o psíquica paciente
o Imposibilidad obtener autorización paciente
o Requiere consulta a familiares o personas vinculadas, cuando circunstancias lo permitan
o Autoriza solo la actuación indispensable en favor de la salud del paciente
o Todas las circunstancias han de darse conjuntamente
- Estado de necesidad terapéutica (art. 5LBAP):
o Cuando, por razones objetivas, el conocimiento del paciente de su propia situación pueda perjudicar
su salud de manera grave
o Permite al médico actuar sin informar antes al paciente
o Se indica en la HC y se comunica a las personas vinculadas al paciente
- La renuncia del paciente a recibir información (9.1 LBAP, 10.2 Convenio Oviedo):
o Está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las
exigencias terapéuticas del caso
o Se respetará su voluntad de no ser informado
o Se deja constancia de la renuncia en la HC
4. IMPLANTACIÓN IMPERFECTA DEL CI
- Procesos judiciales = dificultad de aceptación del CI por parte de los profesionales
- Sometimiento al CI por motivos más legales que éticos: todo ha cambiado y nada ha cambiado (1986)
- CI = trámite, pérdida de tiempo, inducción al rechazo de ttos…
- Exigencia de un cambio de mentalidad: cultura ética más participativa. Implicaciones positivas y negativas:
o Mayor libertad para establecer planes de vida
o Relaciones sanitarias más complicadas y conflictivas: Cuestionamiento de que las exigencias legales
sean positivas para la relación asistencial
5. ETAPAS BÁSICAS CI
- Elaboración de la información por parte de los profesionales
- Transmisión y discusión
- Comprensión y valoración por parte del/la paciente
- Aceptación o no del procedimiento diagnóstico y/o del tratamiento propuesto
6. DOCUMENTO CI
- Soporte documental donde se verifica que el paciente ha recibido y entendido la información facilitada por
el/la profesional
- La obtención del documento de CI no exime de la posible responsabilidad en que se pudiera incurrir por
mala praxis
- La persona que ha firmado el formulario podrá solicitar copia del mismo, que estará archivado en la historia
del paciente
- Será entregado con tiempo suficiente para que pueda ser leído, discutido y aclarado, antes de solicitar su
cumplimentación
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TEMA 6. HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL

1. HISTORIA CLÍNICA
Es un conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la
situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
- Respeto a la autonomía y a la intimidad = principios orientadores
- Deber del paciente de facilitar los datos verdaderos sobre su estado físico o su salud y de colaborar con su
obtención
- Deber del profesional de información y de documentación clínica veraz y completa
- Deber del centro y de las CCAA de tomar medidas para archivar de manera segura y adecuada la HC
1.1. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
- Facilitar la asistencia sanitaria a partir de los datos recogidos sobre el estado de salud o enfermedad de la
persona que consulta o recibe atención sanitaria
- Fuente de información para todos los profesionales del equipo asistencial, actual o futuro; para elaborar
informes o certificados
- Aplicaciones científicas , docentes, de valoración de la actividad asistencial, de planificación sanitaria
- Medio de defensa de los DD paciente y del/la profesional
- Tramitación y evaluación de bajas, pensiones (SS) y pólizas de seguros
1.2. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
- ¿Del paciente?
- ¿Del profesional sanitario?
- ¿De la institución?
- ¿Mixta?
- Regulación no uniforme
o Propiedad de la Administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el/la
profesional trabaje en una institución sanitaria
o Propiedad del/la profesional cuando la atención es privada
1.3. RIESGOS Y VENTAJAS
Ventajas Riesgos
Accesibilidad para más destinatarios (incluidos
Mayor calidad y seguridad de la información agencias de seguros y ss. Seguridad del estado) =
confidencialidad?
Implicaciones de los Big Data en relación con la
Posibilidad de una HC única
salud
Distintos niveles de información: profesionales y
usuarios
1.4. CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

- Obligación institucional del centro sociosanitario: mínimo 5 años desde el alta de cada proceso
- Obligación individual de los profesionales
- Acceso:
o Profesionales: limitaciones relacionadas con necesidad acceso
o Paciente: limitaciones relacionadas con la confidencialidad de terceras personas (apreciaciones
subjetivas del profesional, informaciones de otras personas…)
o Inspección
o Fines estadísticos, científicos, de investigación: se permite en general. Escasa regulación
o Otras personas: familiares de pacientes fallecidos, enfermedades hereditarias
21
1.5. SOPORTE LEGISLATIVO (no)

- Protección de Datos de Carácter Personal (RGPD) con marco europeo y aplicación obligatoria en España
desde 25 de Mayo de 2018. Agencia Española de Protección de datos https://www.agpd.es
- L.O. 15/1999, de protección de datos de carácter personal
- RD 63/95, Anexo I, Ap. 5.6: “La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su HC
o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el
centro sanitario"
- LGS 14/1986, art. 61: “En cada área de salud deberá procurarse la máxima integración de la información
relativa a cada paciente, por lo que el principio de la historia clínico-sanitaria única para cada persona”
- Orden 6 septiembre 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre obligatoriedad de elaboración de
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios
- Resolución Básica de 21/2/77 (Consejo de Europa): creación de una HC única por enfermo
2. SECRETO PROFESIONAL
2.1. INTIMIDAD
Intimidad: acceso limitado al propio cuerpo o mente. Contacto físico y revelación de sentimientos y
pensamientos.
Derecho a la intimidad: deseo de preservar, proteger y conservar ese acceso limitado:
- A la persona: intimidad física
- A la información: intimidad sobre la información
- A determinadas decisiones: intimidad decisoria
Relaciones personales
Integridad del cuerpo
TEDH, TC y legislación española, doble sentido:
- Amplio = vida privada = incluye algunas relaciones interpersonales (pareja, familia, amistad próxima)
- Estricto = ámbito individual, espiritual o psicológico = ámbito intrapersonal
En el medio sanitario, intimidad imperfecta:
- Aceptación de la desnudez, el contacto, la observación, la exploración, …
- Pero: se espera no ser sometidos a exposiciones o contactos físicos innecesarios, no ser observados por
espectadores innecesarios, no ser grabados sin permiso…
- Límites en la accesibilidad a la información personal
- Respeto a las decisiones personales: ttos, VVAA, IVE…
2.2. CONFIDENCIALIDAD
Confidencialidad (RAE): “que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”
- Confidencia = revelación secreta, noticia reservada, confianza estrecha e íntima
- Valorada porque protege los deseos y derechos individuales
Derecho a la confidencialidad:
- Obligación del profesional sanitario de mantener en secreto
- Cualquier información proporcionada por el paciente en el ámbito de la relación clínica
- Obligación de secreto también de la institución sociosanitaria
- Deriva del derecho a la intimidad
2.3. INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
- Intimidad y confidencialidad opuesto a lo público
- A veces, uso indistinto, incluso en los códigos profesionales de ética
- Pero:
o Intimidad: rasgos singulares de la persona
o Confidencialidad: relación entre dos o más personas
22
o La renuncia parcial a la intimidad personal es una condición necesaria para que pueda haber
confidencialidad
o Condiciones para la renuncia: confianza, fidelidad, “contrato” (profesionales sociosanitarios, abogados,
sacerdotes…)
2.4. SECRETO PROFESIONAL
Compromiso del profesional sanitario ante usuario/paciente y la sociedad de guardar silencio sobre todo
aquello que le haya sido confiado o llegue a conocer sobre las personas en el curso de su atención sociosanitaria.
2 posiciones sobre su alcance:
- Secreto absoluto: se mantiene en cualquier circunstancia. Equiparable al secreto de confesión
- Secreto relativo: condicionado a que no haya un perjuicio serio para otras personas o para la sociedad
- Art. 24.2 CE: “La ley regulará los casos en que por razón de parentesco o de secreto profesional no se estará
obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos”
Intimidad del/la paciente vs Denuncia sobre un hecho pasado
Intimidad del/la paciente vs Denuncia sobre un peligro futuro para otras personas
Intimidad del/la paciente vs Testimonio como perito
Responsabilidad por incumplimiento del secreto profesional:
- Civil: LO 1/1982, sobre protección del Dº al honor, intimidad…
- Disciplinaria: normas estatutarias o laborales. Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de
Salud, artículo 19, apartado j): “Mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y
documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que se tenga acceso, en el
ejercicio de sus funciones.”
- Deontológica: códigos y colegios profesionales. Código Deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas
de la Comunidad de Madrid, artículo 16: “El/la fisioterapeuta respetará el derecho del usuario a la intimidad
y mantendrá en secreto toda la información que reciba en razón de su actuación profesional...
- Penal:
o Penas de cárcel y multa
o Excepciones:
• Obligación de denunciar
• Estado de necesidad: por ej., enfermedad infecciosa
• Salud pública: enfermedades de declaración obligatoria
• Defensa en causa penal por homicidio o lesiones culposas: defensa > deber de secreto
Ponderación necesaria entre trasgredir la intimidad y el secreto y lo que pudiera llegar a producirse (riesgo vida,
integridad física, etc.): “que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar” (Arts. 20.5 CP)
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TEMA 7. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL

1. RESPONSABILIDAD EN EL ÁMBITO SANITARIO
Cuando hablamos de responsabilidad nos referimos a una promesa, compromiso, la idea de hacerse cargo de
algo, ajustada a la realidad. La tienen los profesionales y el paciente o usuario (2.5 LBAP: ley básica reguladora
de la autonomía del paciente).
Tiene un significado ético (compromiso con la profesión y con las personas usuarias/pacientes) y jurídico
(Juridificación de los deberes profesionales). Hay una estrecha conexión con los derechos constitucionales:
- A la protección de la salud
- A la vida y a la integridad física
- A la intimidad personal y familiar
- A la dignidad humana
- Al libre desarrollo de la personalidad
Ley 44/2003, de 21 noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (arts. 2.2.b. y 4.5)
2. LA RESPONSABILIDAD JURÍDICA EN SALUD
En general la responsabilidad en el ámbito del Derecho Sanitario:
- Carácter individual:
o Penal.
o Civil.
o Disciplinaria.
o Deontológica.
- Carácter institucional
o Patrimonial o de las administraciones públicas.
2.1. RESPONSABILIDAD PENAL
Surge cuando se comete un delito (infracción grave) o una falta (infracción leve).
- Acción u omisión tipificadas (que hay un artículo o apartado que habla directamente de ese delito o falta,
si no está en el código penal no se considera) y sancionadas con una pena.
- Existencia de dolo (intención) o culpa (negligencia-inintencionada).
- Ejemplos: homicidio, cooperación al suicidio, lesiones, manipulación genética, detención ilegal, omisión de
socorro y denegación de auxilio, descubrimiento y revelación de secretos, falsedad, intrusismo,
imprudencia.
2.2. RESPONSABILIDAD CIVIL
En el ámbito sanitario está relacionado con hacer frente a una indemnización. Puede derivarse de:
- Un contrato cuando una persona solicita los servicios de un/a fisioterapeuta (ámbito privado)
- Sin que exista un contrato (responsabilidad extracontractual): servicios prestados por los fisioterapeutas
del sistema público de salud (no convienen ningún contrato con la persona asegurada o beneficiaria)
La responsabilidad indemnizatoria es solidaria entre quienes hayan intervenido y en relación con la
administración o empresa para la que trabajen. Ante un perjuicio, se exige responsabilidad en su totalidad de
cualquier profesional o de todos ellos conjuntamente. También de la Administración pública o empresa
correspondiente (que son responsables solidariamente, esto es, por la totalidad).
Las Administraciones públicas o las empresas empleadoras solo son responsables civiles subsidiarios:
- Se hacen cargo de la indemnización para evitar los embargos de los profesionales sanitarios si:
o Se acredita que no tienen bienes para afrontar sus responsabilidades.
o La lesión causada es una consecuencia directa del funcionamiento de los servicios.
- Consecuencia: no pueden pagar antes de que los fisioterapeutas se queden sin bienes: pagan lo que falte.
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Para que tenga lugar la responsabilidad civil:

A. Actuación antijurídica del/la agente
- Conducta ilícita (en contra de la ley) sin causa de justificación
- Por ejemplo, no es una actuación ilícita cuando se causa al paciente lesiones necesarias para un correcto
tratamiento se obra por necesidad y/o el daño causado al/la paciente es menor que el que se trata de
evitar.
B. Culpa o Dolo
- Dolo: Actuación voluntaria y deliberada de dañar a otro = actuación intencional
- Culpa: actuación negligente
o En el ámbito de la culpa en el contexto sanitario: si se produce una falta de diligencia o de previsión
hablamos de infracción de alguno de los deberes profesionales.
o La norma de conducta exigible es la profesional, deber de obrar conforme a la lex artis (art. 1.104
Código Civil: la culpa o negligencia del deudor consiste en la omisión de aquella diligencia que exija la
naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas del tiempo y del lugar.
Cuando la obligación no exprese la diligencia que ha de prestarse en su cumplimiento se exigirá la que
correspondería a un buen padre de familia): dar al/la paciente los cuidados conscientes, atentos y,
salvo circunstancias excepcionales, con arreglo a los datos y conclusiones actuales de la ciencia.
o Importancia de los peritos para determinar la diligencia exigida al buen profesional.
C. Daño producido
- Actuación ilícita con dolo o culpa que produce daño.
- Concepto muy amplio: incluye toda clase de perjuicios, materiales y morales.
- Ejemplo: la muerte/invalidez de un hijo para un padre o una madre.
D. Relación de causalidad entre acción/omisión y daño
- Establecimiento causa-efecto: nexo entre la actuación u omisión del/la agente y el resultado dañoso.
E. Vulneración de los deberes de los fisioterapeutas
- Consentimiento informado (LBAP).
- Secreto profesional: intimidad, confidencialidad, vida privada y secreto.
- Conocimiento, habilidad y medios técnicos.
- Continuidad en el tratamiento.
- Asistencia y consejo.
- Emisión de certificados.
- Diagnóstico y tratamiento.
- Obligación de resultados.
Caso clínico:
Mujer de 45 años que acude a la consulta del Fisioterapeuta, tras haber sido diagnosticada por su traumatólogo,
de una protrusión discal entre las vértebras L4 y L5. El fisioterapeuta en una de las sesiones de tratamiento
realiza una manipulación vertebral con impulso, sobre la zona lumbar, tras la cual, la paciente comienza a sufrir
una brusca sintomatología que cursa con perdida de fuerza en ambos miembros inferiores, lo que la impide la
deambulación de forma autónoma. La realización de una prueba radiológica, prescrita por el traumatólogo,
pone de manifiesto, que la protrusión discal diagnosticada inicialmente, ha pasado a ser una hernia discal entre
L4 y L5, con gran compromiso de las raíces nerviosas; teniendo como único tratamiento, una intervención
quirúrgica de alto riesgo. Por todo ello, la paciente reclama al fisioterapeuta el resarcimiento del año, por
considerarle el responsable del mismo.
En este caso puede incurrir civil o penal. En la civil hay una diferencia importante entre si hay contrato o no.
2.2.1. ÁMBITO PRIVADO: RESPONSABILIDAD CIVIL
- Relación contractual: Establecimiento del tratamiento, nº de sesiones, coste, etc. Responsabilidad civil: 15
años para reclamar por posibilidad daños (Durante 15 años alguien puede venir a quejarse de algo que
hicimos, pero cuanto más tiempo pasa más difícil es buscar la relación causa-efecto).
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- Relación extracontractual: No existe un documento explícito previo. Responsabilidad civil: 1 año para
reclamar por posibles daños.
- Necesidad de probar la relación causa-efecto de la acción u omisión que haya provocado el daño. Paciente:
probar que su hernia discal ha sido consecuencia directa de la manipulación; fisioterapeuta: Probar que la
técnica no ha provocado esa lesión.
- ¿Se ha cumplido la lex artis? Esto es lo primero que se plantea un perito o un juez. Estudio detallado de la
patología inicia (protrusión discal) y si el protocolo habitual es manipulación osteopática con impulso
o Peritaje: técnica contraindicada.
o ¿Se ha solicitado consentimiento informado? ¿Se ha contado a la persona lo que puede ocurrir?
Falta de consentimiento y falta de información sobre la técnica, riesgos, beneficios, efectos secundarios
2.2.2. ÁMBITO PRIVADO: RESPONSABILIDAD PENAL
Si a parte de causa-efecto la persona también va por la vía penal tendría que ver si lo que ha hecho está
tipificado como delito (tipificación en el código penal)
- Necesidad de que la acción u omisión responsable del daño sea constitutiva de delito (tipificación en el
código penal)
- En el caso concreto, la acción generadora del daño se puede considerar culposa, ya que la manipulación
vertebral con impulso en una protrusión discal responde a una falta de conocimiento básico del profesional.
- Delito de lesiones por imprudencia (art. 147.1. del Código Penal): “El que por cualquier medio o
procedimiento , causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental
será́ castigado como reo de delito de lesiones con una pena de prisión de seis meses a tres años, siempre
que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa,
tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se
considera tratamiento médico”.
Ámbito privado: Consecuencias
En este caso, posibilidad de aunar … responsabilidad civil (indemnización por daños y perjuicios) +
responsabilidad penal (delito de lesiones sanción al profesional)
2.2.3. ÁMBITO PÚBLICO. TIPO DE RESPONSABILIDAD
- Fisioterapeuta: Personal sanitario de la administración pública nNo se podrá interponer una reclamación
por la via civil contra este profesional
- Posible responsabilidad de la Administración Pública que deberá ser reclamada por la paciente (vía
contencioso-administrativa) y responsabilidad penal (vía penal)
- Relación profesional sanitario y paciente = extracontractual (plazo de prescripción de la acción personal =
1año)
- Responsabilidad de la administración pública:
o Demostrar la relación de causalidad entre la acción y el daño, así como la falta de lex artis en su
actuación sanitaria. La paciente tendrá que demostrar que la manipulación vertebral con impulso
realizada por el fisioterapeuta en la zona lumbar es la causante de la hernia discal, lesión que la impide
caminar de forma autónoma.
o En este caso, hay responsabilidad de la administración pública.
o Puede iniciarse también la vía penal contra el fisioterapeuta.
2.3. RESPONSABILIDAD DISCIPLINARIA
Derivada de la relación entre los profesionales y sus empleadores (administración publica o empresa). Se remite
al cuadro de infracciones y sanciones de cada uno de los sectores correspondientes:
- Ámbito de la función pública
- Ámbito del Estatuto del Personal de la Seguridad Social
- Estatuto de los Trabajadores
2.4. RESPONSABILIDAD DEONTOLÓGICA
Surge como consecuencia de la incorporación a un colegio profesional Disposiciones específicas
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Deberes deontológicos generales:

- Respeto por la dignidad de la persona y deber de atención de forma personalizada y humanizada
- Práctica de la investigación ajustada a principios éticos
- Deber de lealtad y respeto
- Deber de confidencialidad
- Deber de actualización profesional continua (art. 4.6 y 33 LOPS)
- Deber de beneficencia
- Intervenciones científicamente avaladas (art. 4.7.b LOPS)
- Profesionalidad vinculada al buen hacer y la lex artis (Arts. 5.1.a y 7.b LOPS)
- Prestación de servicios de la mayor calidad posible en función de los recursos disponibles, vinculado al
deber de mejora de la calidad de vida física de los pacientes/usuarios y de la interacción del individuo con
su entorno
- Deber de participación en la atención sanitaria integral (art.9.1LOPS).
- Respeto al derecho del/a usuari@s a escoger el/la profesional que prefiera y a cambiar a quien haya elegido
(art. 5.1.d LOPS)
- Deber de infinformación los derechos y recursos que asisten a las personas con discapacidad
- Deber de proporcionar información veraz, suficiente y oportuna explicada en términos comprensibles
sobre la condición de salud del paciente/usuario y sobre los riesgos y ventajas aparejados a cada alternativa
de acción (art. 5.1.c LOPS)
- Deber de identificación profesional
- Deber de registro de las intervenciones y actividades terapéuticas en la historia clínica del/la usuari@s (art.
4.7.a LOPS)
- Manejo confidencial de los datos personales y de salud de pacientes/usuarios
- Deber de secreto profesional
- Deber de respeto a la propiedad intelectual
- Deber de comunicación a su paciente/usuario de cuáles son sus derechos en otras situaciones sanitarias
distintas de las propias
2.5. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
Las administraciones publicas deben indemnizar cuando producen un daño con ocasión del funcionamiento
(normal o anormal) del servicio público sanitario
Responsabilidad directa de la administración: No involucra al profesional sanitario Responsabilidad objetiva:
sin culpa, basta demostrar el daño y el enlace causal.
Solo se excluye la fuerza mayor: Acontecimiento externo e inevitables (terremoto), pero no el caso fortuito
(acontecimiento interno e imprevisible)
En último extremo, la administración puede exigir lo que haya pagado si los profesionales sanitarios hubieran
incurrido en dolo, culpa o negligencia grave.
3. CONSIDERACIONES FINALES
La responsabilidad sanitaria: Algunas observaciones
¿Qué se espera de la relación fisioterapeuta-paciente? ¿A qué nos comprometemos como fisioterapeutas?
¿curación o prestación de ciudadanos? Medicina curativa, medicina satisfactiva.
Obligación de medios vs obligación de resultados
- Puesta al servicio de los usuarios del conocimiento experto actualizado
- Finalidad/intencionalidad: Curar, aliviar, rehabilitar
Fracaso/error del fisio distinto de responsabilidad
- Ciencias de la salud distinto de ciencias exactas
- Límites/ razonabilidad de la actualización de conocimientos: acorde con el estado de la ciencia
Propuestas de solución
- Comisión de conciliación o arbitraje
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- Fondos indemnizatorios
- Pago de seguros
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TEMA 8. COLEGIOS PROFESIONALES Y PERITAJE

1. COLEGIOS PROFESIONALES
1.1. DEFINICIÓN
Colegio profesional: corporación de derecho público, con personalidad jurídica propia y con plena capacidad
para el cumplimiento de sus fines.
Funciones público-privadas: se sitúan entre Administración, colegiados y clientes, usuarios y pacientes.
Los colegios profesionales son instituciones reconocidas por la Constitución Española (art. 36) diferentes en
naturaleza y funciones a todas las demás.
No son ni asociaciones, ni sindicatos, ni asociaciones empresariales, ni fundaciones, ni organizaciones
profesionales.
1.2. BASES LEGALES
Constitución Española (Artículo 36): “La ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los
colegios profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de
los colegios deberá́ ser democrático”
Ley de colegios profesionales (Ley 2/1974 de 13 de febrero) y leyes posteriores que la modifican.
Leyes de colegios profesionales de las distintas comunidades autónomas.
1.3. ÁMBITO TERRITORIAL
Debido a la organización política de España, el ámbito territorial de los colegios profesionales es autonómico.
Cuando existan varios colegios de la misma profesión de ámbito inferior al nacional, existirá́ un consejo general,
por ejemplo, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España.
1.4. FUNCIONES
- Ordenación del ejercicio de las profesiones.
- Representación institucional exclusiva de las profesiones cuando estén sujetas a colegiación obligatoria.
- Defensa de los intereses profesionales de los colegiados.
- Protección de los intereses de consumidores y usuarios de los servicios de sus colegiados.
- Creados por los poderes públicos para un control independiente e imparcial de la actividad profesional
que permita a la ciudadanía ejercer sus derechos con plenas garantías.
- En aquellas profesiones cuya actividad afecta directamente a la salud y seguridad de las personas físicas, a
sus derechos respecto a los servicios de interés general, al patrimonio y la preservación del medio
ambiente, se necesita un sistema regulatorio que garantice preventivamente el cumplimiento de estos
derechos.
- Para lograrlo, todos los profesionales que ejercen en esos ámbitos han de estar sujetos a un mínimo de
requisitos para garantizar la más alta calidad de los servicios profesionales.
- Si los profesionales no estuviesen sujetos a estas normas: efectos negativos para los usuarios:
o Riesgo para sus derechos: prestaciones + comportamiento ético del profesional.
o Aplicación de su criterio profesional o facultativo sin imposición del empleador.
1.5. ¿QUÉ OFRECEN A SUS COLEGIADOS?
- Defensa de los intereses de la profesión ante los poderes públicos.
- Código deontológico que sirve de amparo al ejercicio profesional de cara a posibles imposiciones de
empleadores tanto del sector público como privado.
- Actualización sobre la legislación, normativas, iniciativas y proyectos que pueden afectar a la profesión y,
en particular, al servicio que prestan a clientes y pacientes.
- Formación específica adecuada a las circunstancias y a las necesidades detectadas por cada profesión a lo
largo de toda su vida activa.
- Diferentes servicios: bolsa de empleo, seguro de responsabilidad civil, asistencia jurídica, biblioteca,
publicaciones, etc.
- Espacio donde compartir experiencias, conocer aspectos del futuro de la profesión, analizar tendencias.
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2. COLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPEUTAS

2.1. ¿PARA QUÉ SIRVE?
- Representación y defensa de la profesión y sus profesionales: denunciar el intrusismo, vigilar la
competencia desleal, vigilar desvalorizaciones de la profesión, establecer las normas orientadoras de
honorarios profesionales, etc.
- Ordenar el ejercicio profesional: censo de fisioterapeutas, vigilancia del cumplimiento ético, fomentar que
los medios de comunicación social divulguen la fisioterapia, promocionar el derecho a la salud,
asesoramiento a la ciudadanía, etc.
- Colaborar en la reglamentación de las condiciones generales del ejercicio de la profesión, etc.
- Defensa de los fisioterapeutas y de la Fisioterapia: seguro de responsabilidad civil, asesoría jurídica, asesoría
fiscal, etc.
- Promoción científica, cultural, laboral e investigadora: organizar actividades, cursos, conferencias, servicio
biblioteca, publicaciones, bolsas de empleo, convenios, etc.
2.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
- 1957: Fisioterapia es establecida como especialización dentro de las enseñanzas de ATS (enfermería).
- 1969: primera institución privada sin ánimo de lucro para representar a los fisioterapeutas: Asociación
Española de Fisioterapeutas (AEF). www.aefi.net
- Ley 2/1974 legislación estatal básica donde se considera oportuna y necesaria la creación de colegios
profesionales.
- 1979: AEF lanza la primera publicación científica: Revista “Fisioterapia”.
- 1980: Fisioterapia se establece como carrera universitaria independiente.
- 1990: primer colegio profesional de fisioterapeutas en España: Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña. La
creación de los colegios continuó avalada, apoyada y financiada por la AEF y culminó en 2004 con la
creación del Colegio de La Rioja.
- 1995: se funda la revista “Cuestiones de Fisioterapia” (adoptada como órgano de divulgación científica por
los colegios de Andalucía, País Vasco, Castilla-La Mancha, Madrid, Baleares, Castilla y León, Aragón,
Canarias, Navarra, Cantabria y Murcia).
- 1997: se crea el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid.
- 1998 nace la “Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología”.
- 2004: se publica el Libro Blanco de Título de Grado en Fisioterapia.
- 2012: la “Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología” se fusiona con la revista “Fisioterapia” y
se denomina “Fisioterapia” (adoptada como órgano de divulgación científica por la AEF).
3. COLEGIARSE
- Obligatorio: Sentencia 2017.
- Ley 2/1973, de 13 febrero, sobre Colegios profesionales.
- Colegiación obligatoria para todos los profesionales, realicen o no atención directa a pacientes y usuarios:
para todas aquellas actividades en las que la titulación profesional sea condición exigible para el ejercicio
de las mismas (gestión, investigación, docencia).
- Si no te colegias:
o Sanción administrativa, civil o laboral (no penal desde 1995).
o Rescisión del contrato en instituciones públicas (perdida de la plaza) o privadas.
3.1. CÓMO Y DÓNDE COLEGIARSE
- Tramitación en el colegio de fisioterapeutas de la comunidad autónoma donde se realice o se vaya a realizar
la actividad profesional principal.
- Documentación necesaria (Colegio Fisioterapeutas CAM):
o Título de Grado en Fisioterapia.
o DNI.
o 1 fotografía carnet.
o Justificante de residencia habitual en la Comunidad de Madrid.
o Instancia de inscripción, junto con declaración jurada de no estar incurso en causa de incapacidad legal
y no tener antecedentes penales.
o Resguardo de ingreso bancario de la cuota de inscripción (200 euros).
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o Impreso de domiciliación bancaria para el abono de las futuras cuotas: 41,82 euros trimestrales (167,28
euros/año).
o Si se produce un cambio de Colegio, se deberá́ tramitar el traslado de expediente.
- La colegiación será́ efectiva cuando la Junta de Gobierno apruebe el expediente de colegiación.
- Los alumnos de 2o, 3o y 4o curso de Grado de Fisioterapia tiene la oportunidad de recibir algunos servicios
colegiales:
o No hay que pagar ninguna cuota de inscripción.
o Cuota: 41,82 € anuales (repartidos en 3 trimestres).
o Recepción del boletín mensual del Colegio: "30 Días".
o Asesoramiento por parte de la Comisión de Empleo.
o Orientación profesional y asesoramiento técnico.
o Servicio de Biblioteca y Hemeroteca.
o Guía de servicios concertados: librerías, material profesional, etc.
- Documentación necesaria:
o Impreso de matricula.
o Original y fotocopia DNI.
o No cuenta bancaria.
4. PERITAJE
4.1. DEFINICIÓN
- “Sabio, experimentado, práctico en una ciencia o arte”.
- “Persona cualificada y que bajo juramento debe informar al magistrado sobre los puntos litigiosos en
cuanto se haya relacionado con su actividad”.
- Perito es sinónimo de experto.
- La actuación como perito es incompatible con la asistencia fisioterápica al mismo usuario.
4.2. FUNCIÓN
- La función del perito es la de auxiliar al juez, ilustrándole sin fuerza vinculante sobre las circunstancias del
caso, pero sin negar en ningún caso al juzgador la facultad de valorar el informe pericial.
- “Cuando sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o
circunstancias relevantes en el asunto o adquirir certeza sobre ellos, las partes podrán aportar al proceso
el dictamen de peritos que posean los conocimientos correspondientes o solicitar, en los casos previstos
en esta Ley, que se emita dictamen por perito designado por el tribunal” (art. 335-1 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil).
4.3. OBLIGACIONES Y DERECHOS DEL PERITO
- El fisioterapeuta puede aceptar o no el cargo (juramento/promesa)
- Deber de actuar con la mayor objetividad posible: consideración de lo que pueda favorecer y de lo que sea
susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes
- Deber de conocimiento profundo del historial del paciente
- Obtención del consentimiento informado para su exploración y acceso a su historia clínica
- Según la ley de enjuiciamiento civil, los fisioterapeutas-peritos podrán ser recusados (cuando se considera
que su imparcialidad se encuentra en duda)
- El/la fisioterapeuta-perito deberá́ acudir al tribunal para ratificar, modificar o aclarar el informe a petición
de cualquiera de las partes del proceso o del juez
4.4. CUÁNTO SE COBRA
- No existe norma que regule los honorarios, Los honorarios son libres, pero pueden ser impugnados por
excesivos o no devengados a criterio del juez o tribunal.
- El fisioterapeuta-perito acordará con el cliente los honorarios. Si es designado judicialmente, sus honorarios
deberán ser acordes con el trabajo realizado. Posibles criterios para el establecimiento de los honorarios:
o Complejidad y especialidad del asunto sobre la que se va a informar
o Extensión en la valoración que se va a realizar.
o Importancia económica del asunto sobre el que se realizará el informe.
o Capacidad económica del/la paciente-cliente.
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TEMA 9. EMPLEO PÚBLICO EN SANIDAD

1. ACCESO A EMPLEO PÚBLICO
Se puede acceder por:
- Oposición: temario específico.
- Concurso-oposición.
o Temario específico (tiene más valor el examen que los méritos).
o Méritos: experiencia laboral, formación, publicaciones, premios (final de carrera, etc.).
- Bolsa de empleo.
2. TIPOS DE EMPLEO PÚBLICO
- Personal funcionario (de carrera con la plaza y la oposición y la plaza es para toda la vida; interino que no
ha convocado una oposición y la plaza puede desaparecer en cualquier momento): personal de la
administración pública, accede normalmente por oposición y se rigen por la Ley del funcionariado.
- Personal estatutario (fijo que tiene una oposición o temporal que no necesariamente la tiene): personal
público, accede normalmente por concurso-oposición y se rigen por estatutos (hay ciertas diferencias por
el tipo legislativo, por ejemplo en el salario):
o Sanitarios, fuerzas armadas, personal Cortes y Asambleas CCAA.
o Legislación administrativa, no laboral.
- Personal laboral (indefinido o temporal): contrato laboral, normativa laboral. No tiene las mismas garantías
que el estatutario. Aunque sea indefinido, si es una empresa privada puede “romper” ese contrato y se
acaba.
- Personal político o eventual: cargos de confianza, libre designación. Asesoramiento.
3. MARCO LEGISLATIVO (CCAA)
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS).
- Ley 55/2003, de 16 diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud.
- Ley 7/2007, de 12 abril, del Estatuto Básico del Empleado Público.
4. FUNCIONES FISIOTERAPEUTA ÁMBITO PÚBLICO (LOPS)
- Promover, prevenir, curar y recuperar la salud del/a paciente aplicando los métodos y técnicas de la
fisioterapia.
- Hacer una evaluación personalizada, emitir un diagnóstico y diseñar unos objetivos y un plan terapéutico
para que el sujeto recupere su movilidad, independencia y forma física.
- Ensenar cómo evitar lesionarse al realizar un trabajo o practicar un deporte.
- Dar las instrucciones a seguir en el domicilio para continuar con el proceso de recuperación.
5. PERMISOS PERSONAL ESTATUTARIO (NO MEMORIA)
- Vacaciones: 22 días laborables.
- Libre disposición (“moscosos”): 6 días.
- Días por antigüedad: 1 día a los 15 años trabajados, 2 días a los 20 años, etc.
- Fallecimiento familiar primer grado: 3 días misma localidad o 5 en distinta localidad.
- Hospitalización de un familiar primer grado: 3días o 5 días en distinta localidad.
o Permiso por traslado de domicilio: 1 día
o Matrimonio/unión de hecho: 15 días naturales
- Maternidad/Paternidad:
o Permiso de maternidad: 16 semanas desde el día del nacimiento.
o Permiso de paternidad: 5 semanas desde el día de nacimiento.
o Lactancia: 1 mes natural seguido a la maternidad/paternidad o 1 hora al día hasta los 12 meses de edad
del bebé.
- Sueldos:
o Permiso sin sueldo de 5 días a 3 meses al año si lo permiten las necesidades del servicio.
o Reducción de jornada por cuidado de hijo (hasta los 12 años del hijo): se cobra lo que se trabaja.
o Excedencia por cuidado de hijo: 1 excedencia hasta los 3 años del niño.
o Conciliación familia: desplazar el horario de la jornada laboral.
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TEMA 10. NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA

1. ATENCIÓN PRIMARIA (AP)
- Nivel básico e inicial de atención sanitaria.
- Actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia
sanitaria, mantenimiento recuperación de la salud, rehabilitación física y trabajo social.
- Equipos interdisciplinares: medicina Familia y Comunitaria, pediatría, enfermería, fisioterapia, matronería,
trabajo social y a veces odontología.
- Atención a personas, familia y comunidad: colaboración con servicios municipales, colegios, institutos.
- Atención en el centro sanitario, domicilio, comunitario (por ejemplo, si estás trabajando en un pueblo, tu
centro de salud es todo el pueblo). Las prestaciones varían en función de la zona geográfica, programas del
servicio de salud, etc.
- Enfoque biopsicosocial, con la atención centrada en el propio paciente.
Organigrama básico del área 2 de Atención Primaria

1.1. ACTIVIDADES EN AP
Prevención y promoción de la salud
- Educación para la Salud (EpS): son actividades dirigidas a modificar o potenciar hábitos y actitudes que
conduzcan a formas de vida saludables. Es una promoción del cambio de conductas relacionadas con
factores de riesgo de problemas de salud específicos, para fomentar el autocuidado.
- Actividades preventivas como las vacunaciones e intervenciones sobre factores de riesgo (prevención
primaria) o de detección en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención
secundaria), como por ejemplo el cáncer de mama en mujeres de mediana edad.
Atención familiar
- Atención individual considerando al contexto familia
- Identificación de la estructura familiar, ciclo vital familiar, acontecimientos vitales estresantes, sistemas de
interacción en la familia, detección de disfunción familiar
Atención comunitaria
- Actuaciones con participación de la comunidad
- Detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud
- Identificación de los recursos comunitarios disponibles
- Priorización de intervenciones y elaboración de programas orientados a mejorar la salud de la comunidad
- Coordinación con otros dispositivos sociales y educativos
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1.2. INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA EN AP

- Prevención del desarrollo o de la progresión de trastornos neuromusculoesqueléticos.
- Tratamientos fisioterapéuticos para el control de síntomas y mejora funcional en procesos crónicos
musculoesqueléticos; también cardiorrespiratoria.
- Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves.
- Fisioterapia cardiorrespiratoria.
- Tratamientos fisioterapéuticos en trastornos neurológicos.
- Orientación/formación sanitaria al/a paciente o cuidador/a en su casa.
- Implicación en actividades de EpS (procesos crónicos, Escuela de Espalda…).
1.3. PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO EN AP
- Afecciones no traumáticas osteoarticulares y de partes blandas del hombro (artrosis localizada en
hombro, luxaciones recidivantes de hombro, rotura total no traumática del manguito de los rotadores,
rotura no traumática de la porción larga del bíceps, tendinitis del manguito de los rotadores ,tendinitis de
la porción larga del bíceps…)
- Afecciones no traumáticas osteoarticulares y de partes blandas de la rodilla (gonartrosis, condromalacia,
no quirúrgica, de rodilla; luxaciones recidivantes de rótula, enteropatía de rodilla…)
- Otras afecciones no traumáticas osteoarticulares y de partes blandas de las extremidades (osteoartrosis
generalizada, enteropatía de codo, muñeca y carpo, enteropatía de cadera, tobillo y tarso; tenosinovitis,
laxitud ligamentosa: esguinces crónicos; etc.)
- Síndromes álgicos vertebrales (artrosis/espondiloartrosis, hernia discal sin tratamiento quirúrgico,
cervicobraquialgia, lumbalgia, neuritis o radiculitis dorsal o lumbosacra no especificada y sin tratamiento
quirúrgico…)
- Deformidades vertebrales y otras alteraciones del sistema (hipercifosis, hiperlordosis, escoliosis,
anomalías congénitas con espondilolistesis…)
1.4. ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE FISIOTERAPIA EN AP
Consulta de fisioterapia: paciente derivado por el médico o pediatra
- Primera consulta programada, en la que se realiza la ficha de fisioterapia: datos de filiación, identificación,
del problema por el que se deriva, anamnesis, valoración inicial, objetivos terapéuticos y/o educacionales,
actuaciones fisioterápicas previstas y duración prevista de la atención.
- Consultas programadas sucesivas.
- Consultas a demanda: resolución de problemas puntuales de salud del usuario, además de consejos y
orientaciones fisioterápicas de utilidad.
- Valoración al alta de la atención fisioterápica: una vez concluida la atención, valoración del paciente, se
realiza la historia clínica e informe de alta, que incluye la fecha de alta, técnicas aplicadas y resultados
alcanzados.
Atención domiciliaria programada:
- A instancias del Equipo de Atención Primaria
- Consejo y adiestramiento a los pacientes y/o familiares, cuidadores para realizar el plan terapéutico en el
domicilio
Sala de fisioterapia: lugar de tratamientos fisioterápicos básicos, individuales o grupales
Distribución de los tiempos: 70% actividad asistencial (en consulta o domicilios) y 30% actividades de gestión,
formación, investigación, prevención. Esto sería lo ideal, pero se da muy poca cabida a ese 30%.
1.5. ADMINISTRACIÓN, GESTIÓN, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN FISIOTERAPEUTA AP
- Responsabilidad opcional de participar en la elaboración de informes, registros de actividad, reuniones con
el equipo, control de material fungible... donde se realice la actividad sanitaria.
- Acceso a actividades relacionadas con docencia, formación e investigación del Área de Salud: voluntario y
opcional.
- Disponibilidad como recurso docente para las actividades formativas que se desarrollen en el Área.
- Facilidades para asistencia a congresos y actividades científicas de su ámbito profesional.
- Participación en los trabajos de investigación que le afecten.
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- Promoción de trabajos de investigación relativos a su actividad profesional cuyo objetivo sea la mejora
asistencial.
2. ATENCIÓN ESPECIALIZADA (AE)
La atención especializada de la salud es el segundo nivel de acceso de la población a la asistencia sanitaria
pública. Atiende cuestiones y problemas de mayor complejidad. Ofrece servicios de internamiento
2.1. SERVICIOS DE AE
- Atención hospitalaria: hospitalización, cirugías, etc.
- Atención sociosanitaria: residencias 3ªedad, planificación familiar, etc.
- Atención psiquiátrica y salud mental: diagnóstico, seguimiento, terapia, etc.
- Atención a drogodependencias.
- Otros recursos: hemoterapia, tratamiento de infertilidad, radioterapia, transporte sanitario…
- Atención farmacéutica: hospitalaria y extrahospitalaria, que va en función del régimen general de la
Seguridad Social, pensionistas, colectivos crónicos, etc.
- Atención ortoprotésica: prótesis quirúrgicas fijas o prótesis ortopédicas.
2.2. RECURSOS DE AE
- Internamiento
- Consultas ambulatorias especializadas (puede incluir pequeñas intervenciones quirúrgicas)
- Hospitales de día: asistencia ambulatoria especializada en cuidados de forma continua
- Urgencias: 24 horas al día 365 días al año
- Hospitalización a domicilio, cuidados paliativos
La atención especializada se traduce en hospitales y centros de especialidades (que te hace la valoración el
especialista correspondiente pero no te quedas allí, como en el hospital).
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2.3. UNIDAD DE REHABILITACIÓN

- Logopedia
- Terapia ocupacional/ en geriatría (unidad de día)
- Fisioterapia
- Unidad de rehabilitación cardiaca y de suelo pélvico
- Unidad de electroterapia
Profesionales de unidad de rehabilitación
- Médico rehabilitador: es el que decide, el que prescribe el tratamiento, dando unas premisas muy
generales. Realmente es el fisioterapeuta quién finalmente cuál es el tratamiento, compartiendo
opiniones/ideas con el médico rehabilitador. Recibe a los pacientes derivados de medicina de familia y otros
especialistas (traumatólogo, neurólogo, pediatra, urólogo, oncólogo…). Deriva a los pacientes de
fisioterapia a:
o Hospital: fisioterapeutas de AE.
o Centros de Estancia Temporal (CEDET): fisioterapeutas de AE.
o Centros de salud: fisioterapeutas de AP.
o Centros sociosanitarios: residencias 3º edad.
o Otras unidades: daño adquirido, paraplejia, etc.
- Junto con el médico rehabilitador tenemos a los siguientes profesionales: fisioterapeutas, logopedas,
terapeutas ocupacionales, enfermeros, auxiliares, celadores y administrativos.
2.4. ACCESO A FISIOTERAPIA EN AE
2.5. PACIENTES INGRESADOS

- Especialista en planta solicita una interconsulta. El médico rehabilitador realiza una valoración antes de las
24h y tras esto se inicia el tratamiento
o En sala de tratamiento
o En planta
o En la UCI
- Necesita de colaboración en la planta
- Una vez concedida el alta hospitalaria, pasan a lista de espera como pacientes ambulatorios
2.6. PACIENTES AMBULATORIOS
Valoración por el médico rehabilitador y pasas a la lista de espera. Criterios de prioridad: bajas laborales (ya
que suponen un gasto a la seguridad social), preferentes (por ejemplo, tras una cirugía reciente que requiere
movilizaciones inmediatas), normales.
2.7. ACUERDOS EXTERNOS
- Centros base de atención temprana: atención principal de 0-3 años y de 3-6 años si no hay escolarización
- Tratamiento en el hospital
o 0-3 años: si tienen riesgo de parada o urgencia
o >3 años si no tienen cubierto el tratamiento en su colegio
o Cualquier edad si es una patología aguda
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TEMA 11. AUTOEMPLEO

Puedes hacerte autónomo y crear tu propia empresa o: ir a un centro ajeno, a domicilio o en alguna empresa.
1. MODALIDADES SOCIETARIAS MÁS COMUNES PARA EL DESEMPEÑO DE LA ACTIVIDAD DE
FISIOTERAPIA
- Sociedad mercantil: persona jurídica, integrada por uno o más socios, y dotada de unos medias y una cierta
estructura legal para el mejor cumplimiento de sus fines.
- Sociedades capitalistas: en las que los socios no responden de las deudas sociales (responden con el capital
social)
- Sociedad anónima (SA): depósito bancario mínimo de 60000€ de capital social, que está dividido en
diferentes acciones que son individuales y libres una vez están inscritas en la sociedad mercantil.
- Sociedad de responsabilidad limitada (SL): depósito bancario mínimo de 3000€ de capital social.
2. TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA (AUTÓNOMO)
Ley General de la Seguridad Social, art. 305:
“Estarán obligatoriamente incluidas en el campo de aplicación del Régimen Especial de la Seguridad Social de
los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos las personas físicas mayores de 18 años que realicen de forma
habitual, personal, directa, por cuenta propia y fuera del ámbito de dirección y organización de otra persona,
una actividad económica o profesional a título lucrativo, den o no ocupación a trabajadores por cuenta ajena,
en los términos y condiciones que se determinen en esta leY y en sus normas de aplicación y desarrollo”
En resumen: actividad económica o profesional tiene que ser lucrativa, personal, directa y habitual.
El trabajador por cuenta propia:
- Control total de la empresa por parte del propietario que dirige su gestión
- La personalidad jurídica de la empresa es la misma que la de su titular (empresario): responde
personalmente de todas las obligaciones que contraiga la empresa
- No existe diferenciación entre el patrimonio mercantil y su patrimonio civil
- No necesita proceso previo de constitución: los trámites se inician al comienzo de la actividad empresarial
- La aportación de capital a la empresa no tiene más límite que la voluntad del empresario
Ventajas Inconvenientes
Forma empresarial idónea para el funcionamiento
Responsabilidad del empresario ilimitada
de empresas de muy reducido tamaño
Exige menos gestiones y trámites (no es necesario Responde con su patrimonio personal de las
ningún trámite de adquisición de la personalidad deudas generales en la actividad empresarial.
jurídica) Pareja: separación de bienes vs. Bienes gananciales
Titular de la empresa ha de hacer frente en
solitario a los gastos, inversiones, gestión y
Modalidad más económica administración. Posibilidad de gestoría externa:
más cómodo, pero importancia del conocimiento
de hacer un seguimiento
3. LEY DE AUTÓNOMOS
Ley 6/2017, de 24 de octubre, de reformas urgentes del trabajo autónomo (en vigor desde el 1 de enero de
2018)
- Tarifa plana de 24 meses: 12 meses 50€/mes, 6 meses 137,97€/mes, 6 meses 192,70€/mes, a partir de ahí
275,94€/mes.
- Reducción de los requisitos de acceso, reducciones a madres autónomas, deducción de suministros y
dietas, flexibilización de la cotización en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos, medidas para
favorecer la conciliación familiar, bonificaciones para la contratación, etc.
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3.1. INVERSIÓN NECESARIA EMPRESA

- Gastos de constitución (empresa con pocos trabajadores, local de 100 m2)
- Abogado
- Notario: estatutos y certificación negativa del nombre de la empresa (documento que acredita que no
existe una empresa con el mismo nombre)
- Pago impuesto de transmisiones patrimoniales: 1% del capital de la empresa
- Registro de la escritura en el registro Mercantil: pago de la tasa correspondiente
3.2. INVERSION NECESARIA EMPRESA Y AUTÓNOMOS
- En caso de obras en el local:
o Licencia de obras (memoria, planos) y pago del 3% de la obra (según ayuntamientos)
o Obras de acondicionamiento: costes muy variables
- Licencia de apertura
- Cuota de colegiación
- IAE: Impuesto de Actividades Económicas (hacienda)
- RETA: Régimen Especial de Trabajadores Autónomos para optar a la cobertura de la Seguridad Social
3.3. PLAN DE NEGOCIO
- Cuanto más detallado, mejor.
- Mercado al que va dirigido.
- Determinación de las tarifas: en función del rango de profesional (Rango mínimo); de la calidad, los
servicios, etc. Clientes a domicilio/en la clínica/de aseguradores.
- Política de cobros: al contado (particulares), condiciones específicas (aseguradoras).
- Proyectos de inversión: gastos de trámites y acondicionamiento.
- Gastos propios de la actividad: publicidad, material, etc.
- Recursos financieros necesarios: necesidad de préstamo, duración, intereses, etc.
- Resultados estimados y previsión de tesorería.
3.4. GASTOS CORRIENTES
- Alquiler y fianza = 1 o 2 mensualidades.
- Gastos publicitarios.
- Material de oficina.
- Suministros.
- Teléfono.
- Consumibles: sabanillas, vendas, sprays, etc.
- Cuota mensual de colegiación.
- Cuota de autónomos.
- Cuota de financiación.
- Sueldo fisioterapeutas.
3.5. MECANISMOS PARA LA PROTECCIÓN DE DATOS
- Inscribir los ficheros en la agencia española de protección de datos (AEPD).
- Autorización de paciente y/o cartel visible.
- Compromiso de confidencialidad (gestor, empleados…)
- Medidas de seguridad para ordenadores y soporte papel.
- Auditoría externa de datos
3.6. PERMISOS LABORALES
- Vacaciones: según convenio
- Días libre disposición: según convenio
- Maternidad: 16 semanas
- Paternidad 5 semanas
- Lactancia: 1 mes natural o 1 hora al día hasta los 12 meses
- Reducción de jornada por cuidado de hijo (edad según convenio): cobras lo que trabajas
- Excedencia por cuidado de hijo: 1 hasta los 3 años
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- Matrimonio/unión de hecho: 15 días naturales

IMPRESCINDIBLE
- Colegiación
- Seguro responsabilidad civil
- Si autónomo: inscripción en el R.E.T.A. (régimen especial de trabajadores autónomos para optar a la
seguridad social)
- Cumplimiento de los requisitos de la AEPD
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MÓDULO II – EPIDEMIOLOGÍA
TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA
1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?
La palabra “epidemiología deriva del griego epi, “sobre”, demos “población”, y logos, “estudio”.
Una de las definiciones más aceptadas es: “Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o
fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio o la prevención
y control de los problemas sanitarios”.
Estrictamente la epidemiología se encarga del estudio relacionado con el proceso de salud-enfermedad de una
población. Su función primordial es resolver cualquier problema derivado de la salud; no solo problemas sino
todo lo que le atañe.
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA
- Surge con la necesidad de entender las causas y características de las enfermedades infecciones y/o
pandemias que azotaron la antigüedad.
- El primer documento escrito es de Nei King, Canon de Medicina 2650 a.C. Es el primer libro documentado
sobre enfermedades infectocontagiosas.
- Hipócrates: por primera vez utiliza las palabras“epidemia” y “endemia”. En su texto “Aire, aguas y lugares”,
enfatiza en la influencia del medio ambiente con relación al desarrollo de enfermedades.
- Girolamo Fracastoro, 1546:considerado el “padre” de la epidemiologia moderna. Estableció que las
enfermedades específicas resultan de contagios específicos. Fue el primero en describir las enfermedades
catalogadas como infecciosas y estableció tres posibles formas de infección.
- A partir del siglo XVI, comenzó el uso de la “estadística” de manera descriptiva y con operaciones
aritméticas sencillas que proporcionaba información como el número de nacimientos, características
poblacionales, de qué moría la gente, de qué enfermaba y ayudó a la clasificación de las enfermedades.
- La estadística dio paso a la observación numérica (observación de un conjunto de individuos con una
enfermedad y la posterior aplicación de métodos estadísticos o matemáticos). Ejemplos importantes en
este sentido:
o James Lind, 1747. Escorbuto y consumo de cítricos.
o Alexander Louis, 1830. Tuberculosis no hereditaria y la sangría inútil y perjudicial.
- John Snow, con él comienza la epidemiología científica. Encontró los factores que causaban la cólera en la
epidemia de Londres (1849-1854). A partir de este momento la epidemiología se convierte en una CIENCIA.
- A finales del siglo XIX en Estados Unidos se forma el Servicio de Salud Pública y el Laboratorio de Higiene.
- A partir del siglo XX en este centro se emplearon todas las herramientas epidemiológicas para el estudio
no sólo de enfermedades infectocontagiosas sino de otras como el cáncer, silicosis, pelegra, etc.
- En la ACTUALIDAD, la epidemiología estudia todo el proceso relacionado con la salud-enfermedad, y está
vigente en la base de todas las ramas de las disciplinas relacionadas con la salud.
- Los conceptos, herramientas, y métodos de la epidemiología, se han aplicado al estudio de la práctica
clínica, dando a lugar a la EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA. Este término está aplicado al individuo en concreto, a
la práctica clínica.
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3. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
- Este concepto fue utilizado por primera vez en 1930 por John R. Paul.
- La Epidemiología clínica surge como una disciplina autónoma de la mano de tres Universidades: en la
Universidad de Yale (EEUU) con Alvan Feinstein, en la Universidad de Carolina del Norte (EEUU) con Fletcher
y en la Universidad canadiense McMaster con Sackett.
- La epidemiología clínica se define como la utilización de los métodos o estrategias de la epidemiología en
el quehacer clínico. Es decir, como clínicos, vamos a intentar basarnos en métodos estratégicos a cerca de
la patología de mi paciente.
- Pretende dar respuesta a las preguntas que surgen del contacto agente de la salud-paciente, mediante un
abordaje poblacional y no exclusivamente individual.
- La práctica clínica es el origen, fuente de preguntas y destino final de la epidemiología clínica.
- Se trata de aplicar el MÉTODO CIENTÍFICO a la resolución de problemas clínicos.
- Otras definiciones de Epidemiología clínica son:
o Estudio de los determinantes y consecuencias de las decisiones médicas (médicas y demás agentes de
la salud).
o Estudio de las decisiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que se toman con respecto a los
enfermos.
o Estudio de las variaciones en los desenlaces de la enfermedad y de las razones que conducen a ello.
o Ciencia y método de estudiar las decisiones óptimas en la medicina clínica, teniendo en cuenta las
características epidemiológicas del paciente y su ambiente clínico externo, la patología que le
concierne y los factores y maniobras a que se ve expuesto en su ambiente clínico, en especial las
acciones médicas (y demás agentes de la salud) más importante.
4. POSIBLES USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA.
- Diagnóstico. Como por ejemplo, en fisioterapia, estableciendo causas de un dolor lumbar, estableciendo
así el diagnóstico.
- Pronóstico. Desde la fisioterapia se trabaja mucho en la prevención. Además, si el paciente viene con una
patología instaurada, tú sabes cómo va a evolucionar, cuál es su pronóstico, en base a estudios realizados.
Si no supiéramos la evolución de ciertas patologías, al tratarle podríamos hacerle más daño.
- Tratamiento. Hay que buscar el tratamiento más idóneo para una patología concreta.
- Costes.
Libro: Métodos de Investigación clínica y epidemiológica. Ed: Elsevier. Autor: Argimón Pallás.
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TEMA 2. DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CUANTITATIVOS

1. ¿QUÉ ES UN DISEÑO DE ESTUDIO?
- Son procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales los investigadores seleccionan a los sujetos
de estudio, recogen datos, los analizan e interpretan los resultados.
2. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS:

2.1. Finalidad
- Descriptivos: no pretenden evaluar una presunta relación causa-efecto, tienen una finalidad puramente
descriptiva (no analizan nada) y generan hipótesis. Por ejemplo, el 80% de fisioterapeutas a los 5 años de
práctica clínica sufren dolor de hombro: esta prevalencia del 80% puede dar lugar a diferentes hipótesis
que causan ese dolor de hombro (¿será por el número de horas?, ¿será por el tipo de técnicas que utilizan
o recursos materiales que utilizan?, etc.) y van a dar lugar a otros estudios mayores, más desarrollados,
más analíticos, etc.
- Analítica: pretende evaluar una presunta relación causal entre un factor y un efecto, respuesta o resultado
y darles una interpretación. Por ejemplo, cualquier ensayo clínico aleatorio: enfrento dos tratamientos, por
ejemplo la punción seca profunda y la compresión isquémica de estiramiento en relación a la eficacia a la
disminución de dolor de hombro en fisioterapeutas de practica clínica y miro si ha conseguido aliviar el
dolor a un grupo más que al otro y el por qué.
2.2. Secuencia temporal (en el momento que yo recojo los datos).
- Transversal: en estos los datos de cada sujeto de estudio representan esencialmente un momento del
tiempo concreto. Es imposible establecer la existencia de una secuencia temporal entre dos variables
NO RELACIÓN CAUSA-EFECTO. Por definición, son descriptivos: NO todos los estudios descriptivos son
transversales, pero SÍ todos los estudios transversales son descriptivos.
- Longitudinal: en estos existe un lapso de tiempo entre las distintas variables que se someten a evaluación,
pudiendo establecerse una relación causal entre ellas. Pueden ser DESCRIPTIVOS O ANALÍTICOS.
2.3. Control de la asignación de los factores de estudio:
- Experimental: el equipo investigador asigna el factor de estudio y lo controla deliberadamente con un plan
preestablecido (está controlado en todo momento). Todos los estudio experimentales siempre van a ser
analíticos, por lo que analizan la relación causa-efecto. Su ejemplo más representativo son los ensayos
clínicos aleatorios (ECA). El problema de estos ensayos es que los resultados se deben a unas situaciones
ideales, que luego en la práctica clínica pueden que no se den, son condiciones diferentes: en todo
momento planifico los factores que vamos a estudiar, el procedimiento que vamos a seguir, el orden de
actuación, etc.
- Observacional: el equipo investigador no controla el factor de estudio, solo se limita a observar, medir y
analizar determinadas variables en los sujetos a lo largo del tiempo. Todos los estudios DESCRIPTIVOS son
observacionales pero NO todos los observacionales son descriptivos, si no que también hacen un
seguimiento en el tiempo (longitudinales) para intentar establecer una relación causa-efecto (analíticos).
2.4. Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos.
- Prospectivo: el inicio es anterior a los hechos de estudio, por lo que los datos se van recolectando a medida
que avanza el estudio.
- Retrospectivo: el diseño del estudio es posterior a los hechos estudiados, con lo cual los datos se obtienen
de archivos o registros, o de los sujetos o profesionales de la salud refieren. Por ejemplo, tengo una
patología actual en fisioterapeutas sobre dolor lumbar; y quiero saber sus causas, por lo que iré a recoger
datos e información del pasado. De hecho puedo hacer preguntas tipo: ¿hace 3 meses…?, ¿hace 6 meses…?,
etc.
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3. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Aspectos del diseño asociados a un mayor riesgo científico:
- Asignación aleatoria.
- Grupo control concurrente.
* Gold estándar: técnica más utilizada en el momento o la que tenga más eficacia.
- Sentido prospectivo.
- Enmascarar la intervención. Esto quiere decir se intentará por ejemplo que el que aplique los tratamientos
sea una persona diferente a quien examine y evalúe a los pacientes para ver su evolución.
o A simple ciego: solo está cegado el examinador.
o A doble ciego: cegado tanto el examinador como el que aplica el tratamiento.
o A triple ciego: cegado examinador, el que aplica el tratamiento y el que lo recibe (paciente).
- Número de pacientes suficientes para poder detectar diferencias estadísticamente significativas. Si no hago
el cálculo de tamaño muestras previo, no se si es suficiente para que den los resultados.
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TEMA 3. ESTUDIOS EXPERIMENTALES

1. ESTUDIOS EXPERIMENTALES: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO (ECA)
ECA es un estudio de diseño paralelo con dos grupos, que consiste en la selección de una muestra de sujetos, y
su asignación de manera aleatoria a uno de los dos grupos. Un grupo recibe la intervención del estudio y otro
la de control, que se utiliza como referencia. Ambos grupos se siguen durante un periodo determinado,
cuantificado y comparando las respuestas observadas.
Se considera el mejor diseño disponible para evaluar la eficacia (no es lo mismo que efectividad y eficiencia) de
una intervención sanitaria proporciona mayor calidad acerca de la relación causal entre la intervención y la
respuesta (el efecto viene directamente relacionado con el tratamiento que se ha llevado a cabo).
VENTAJAS INCONVENIENTES
- Proporcionan la mejor evidencia - Las restricciones éticas impiden que muchas de las
relación causa-efecto. preguntas pueden ser desarrolladas a través de las ECAs.
- Proporcionan mayor control sobre el - Participantes muy seleccionados, dificulta la extrapolación
factor de estudio. de los resultados.
- La asignación aleatoria tiende a - Intervenciones con pautas rígidas, difíciles de generalizar y
producir una distribución equilibrada, extrapolar a la práctica clínica habitual.
evitando factores de confusión y - Sólo permiten evaluar el efecto de una intervención.
permitiendo aislar el efecto de la
- Suele tener un coste elevado, aunque depende de la
intervención del resto de factores.
duración y complejidad del estudio.
1.1. GRUPO CONTROL

Uno de los aspectos claves es la selección de la intervención que vamos a utilizar como referencia en la
comparación seguir el principio de incertidumbre (equipoise): un ECA sólo debe realizarse si existe una
verdadera incertidumbre acerca de cuál de las intervenciones que se comparan beneficia más a los sujetos de
estudio.
Pueden ser:
- Placebo: en fisioterapia no se utilizan por principios éticos.
- Tratamiento activo: “Gold Standard” (mejor tratamiento disponible) o en su defecto, utilizar el tratamiento
más habitual: más ético (+++).
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- Ninguna intervención (“wait and see”). Es poco ético.

1.2. VARIABLE RESPUESTA
La variable se utiliza para evaluar la eficacia del tratamiento, cuantificar sus efectos y compararlos con el grupo
control. Por ejemplo mide el dolor, fuerza, amplitud articular y tono muscular. Importante: la persona que
mide estos parámetros tiene que ser la misma en ambos grupos.
- Variables subrogadas: son medidas de laboratorio o signos físicos, que se utilizan como sustitutos de un
resultado clínico relevante (por ejemplo, densidad mineral ósea). Son variables que nos van a dar
información de un tipo de indicador que este directamente relacionada con una enfermedad (presión
arterial alta informa de un alto riesgo de infarto de miocardio o disminución de densidad ósea informa de
un alto riesgo de fractura): si las tienes, tienes esa enfermedad seguro.
- Variables clínicas: se definen sobre la base de la enfermedad en estudio (por ejemplo fracturas óseas). Son
variables que se diferencian de las anteriores porque pueden darse en varias patologías o no tienen porqué
pertenecer a una de ellas.
- Variables relevantes para los pacientes: miden resultados que son importantes para los pacientes como el
dolor, la calidad de vida y el estado funcional.
1.3. SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN
El estudio se lleva a cabo sobre una población que se denomina experimental, que debe cumplir unos criterios
de selección definidos a priori:
- Criterios de inclusión: se determinan en función de la bibliografía existente y de las pautas del ECA.
- Criterios de exclusión: nunca se repiten de manera negada; por ejemplo, aquellos que no tengan la
capacidad para comprender las instrucciones del tratamiento, etc.
Importantísimo añadir en los criterios de exclusión (de manera negativa) o de inclusión (de manera positiva)
que no/sí hayan firmado el consentimiento de información.
- Más criterios de selección población más homogénea > mayor validez interna sin embargo > mayor
limitación a la extrapolación o generalización de los resultados.
1.4. ENSAYOS PRAGMÁTICOS Y ENSAYOS EXPLICATIVOS (tienen que ver con los criterios de selección)
- La actitud explicativa: consiste en establecer criterios de inclusión muy estrictos, que definan una
población muy homogénea, con escasa variabilidad. Inconveniente: la generalización de los resultados.
- La actitud pragmática: consiste en establecer unos criterios de selección amplios, que definan una
población heterogénea, más representativa de la población en general. Inconveniente: pérdida de control
sobre la situación y puede diluir o enmascarar una asociación o efecto existentes. Menor rigurosidad
científica y mayor probabilidad de sesgos.
Lo ideal es buscar un punto medio entre ambos.
1.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una vez que se ha comprobado que un sujeto cumple todos los criterios de inclusión y ninguno de los de
exclusión, antes de incluirlo en el estudio debe dar su consentimiento informado para participar en él.
El candidato debe recibir información, tanto oral como escrita sobre lo que supone la experiencia y las posibles
consecuencias de su participación:
a) Objetivo.
b) Características del diseño.
c) Posibles efectos secundarios.
d) Posibles efectos beneficiosos.
e) Posibilidad de abandono.
f) Derecho a formular preguntas.
g) Confidencialidad datos de carácter personal.
h) Nombre y firma de investigador principal y sujeto.
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1.6. ASIGNACIÓN ALEATORIA

En una ECA, los sujetos incluidos en el estudio se asignan a los grupos siguiendo un método aleatorio:
1. Tiende a asegurar la comparabilidad entre grupos: que sean homogéneos.
2. Permite la utilización de técnicas de enmascaramiento.
3. Debe realizarse correctamente, de modo que no influyan las preferencias del investigador ni de los sujetos
para la asignación a cada uno de los grupos.
1.7. ENMASCARAMIENTO
Las expectativas tanto de los sujetos como de los investigadores pueden influir en la evaluación de la respuesta
observada, para evitarlo se utilizan las técnicas de enmascaramiento.
- Ensayo abierto: no hay técnicas de enmascaramiento.
- Simple ciego: investigadores o participantes desconocen la intervención. En fisioterapia se hace a simple
ciego con un evaluador ciego. El fisio que hace la valoración es diferente al que hace la intervención.
- Doble ciego: investigadores y participantes desconocen la intervención.
- Triple ciego: hay otras personas que también desconocen el tratamiento de cada sujeto, como por ejemplo
el profesional estadístico.
- Evaluador ciego: el investigador que ha de medir la variable respuesta desconoce el grupo al que pertenece
cada sujeto.
En fisioterapia suelen ser a simple ciego.
1.8. SEGUIMIENTO DE LOS SUJETOS
La comparabilidad conseguida con la asignación aleatoria debe mantenerse a lo largo de todo el estudio, para
ello la pauta de vistas y exploraciones ha de ser idéntica para todos los participantes.
Declaración CONSORT.
2. ESTUDIOS EXPERIMENTALES: CUASIEXPERIMENTALES
La principal diferencia con un ECA es que en estos no hay aleatorización y comúnmente, no hay grupo control.
Los diseños cuasiexperimentales son una derivación de los estudios experimentales, en los cuales la asignación
de los sujetos no es aleatoria aunque el factor de exposición es manipulado por el investigador.
Son diseños que carecen de un control experimental absoluto de todas las variables relevantes debido a la falta
de aleatorización ya sea en la selección aleatoria de los sujetos o en la asignación de los mismos a los grupos
experimental y control, que siempre incluyen una preprueba para comparar la equivalencia entre los grupos, y
que no necesariamente poseen dos grupos (el experimental y el control).
El método cuasiexperimental es particularmente útil para estudiar problemas en los cuales no se puede tener
control absoluto de las situaciones, pero se pretende tener el mayor control posible. Incluye “grupos intactos”,
grupo ya constituidos.
Las técnicas mediante las cuales se puede recopilar información en un estudio cuasiexperimental son las
pruebas estandarizadas, las entrevistas, las observaciones, etc.
Se recomienda empelar la prepueba, es decir, una medición previa a la aplicación del tratamiento, a fin de
analizar la equivalencia entre los grupos.
El diseño más habitual de este tipo de investigación es el estudio antes-después (o pre-post). Este tipo de diseño
se basa en la medición y comparación de la variable antes y después de la exposición del sujeto a la intervención
experimental.
Los diseños antes-después con un solo grupo permiten al investigador manipular la exposición, pero no incluyen
un grupo de comparación. Cada sujeto actúa como su propio control.
Un ejemplo de diseño sin grupo de comparación sería un estudio que evaluase la efectividad de la punción seca
profunda en un grupo consecutivo de sujetos con dolor en la cara anterior del hombro evaluados antes y
después de la intervención.
46
TEMA 4. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
1. DEFINCIÓN
Las principales finalidades son describir la frecuencia y las características de un problema de salud, describir la
asociación entre diferentes variables y generar hipótesis.
Pueden ser transversales o longitudinales y se clasifican según el objetivo de final de estudio.
En un estudio descriptivo no ponemos hipótesis porque no vamos a demostrar nada, solo vamos a describir.
2. CLASIFICACIÓN
- Estudios de prevalencia.
- Serie de casos.
- Estudios que evalúan una prueba diagnóstica.
- Estudios ecológicos.
- Estudios de concordancia.
2.1. ESTUDIOS DE PREVALENCIA
Son estudios transversales, cuyo objetivo es estimar la prevalencia o características de una población. La
prevalencia es la proporción (frecuencia) de individuos de una población que tiene una enfermedad o una
determinada característica:
𝑵º 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒓𝒔𝒐𝒏𝒂𝒔 𝒄𝒐𝒏 𝒍𝒂 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒅𝒂𝒅 𝒐 𝒄𝒂𝒓𝒂𝒄𝒕𝒆𝒓í𝒔𝒕𝒊𝒄𝒂
𝑷𝒐𝒃𝒍𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍
Del 100% de la población de la Comunidad de Madrid un 80% de prevalencia de Covid19, un 80% tiene
Covid19. Lo ideal en un estudio de prevalencia es coger a toda la población. Como eso es muy complicado a
veces se intenta coger a una muestra lo más representativa posible.
La validez de los resultados depende, por lo tanto, de la representatividad de la muestra (como es inviable
coger a toda la población, se eligen grupos representativos), de la calidad de los datos recolectados (coger los
datos siempre de la misma forma con un guion prestablecido y que sea reproducible), que el número de “no
respuestas” sea pequeño (si queremos estudiar un dato y no lo tenemos, sea porque una persona no nos quiere
47
aportar ese dato) y sus motivos no estén relacionados con la enfermedad. La validez indica que medimos lo que
realmente queremos medir
2.2. SERIE DE CASOS
- Serie de caso transversal (descriptivo): enumeración descriptiva de unas características seleccionadas,
observadas en un determinado momento, en un grupo de sujetos con una enfermedad o característica
común.
- Serie de caso longitudinal o seguimiento de una cohorte (analítico-relación causal con factor de riesgo):
se describe la evolución en el tiempo de unas características determinadas en el tiempo de unas
características determinadas en un grupo de sujetos con una enfermedad o característica común. Su objeto
es estudiar la evolución natural de una enfermedad, para conocer la estabilidad o no de algunas de sus
características, describir resultados observados tras un proceso que no se haya realizado de manera
deliberada para el estudio o para estimar la INCIDENCIA.
La incidencia se define como el nº de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población de
riesgo durante un periodo determinado. Se determina a partir de estudios en los que existe un seguimiento de
sujetos libres de la enfermedad. Permite detectar nuevos casos. Imaginemos que en enero de 2019 tenemos
300 casos de nuevos, en junio tenemos 7 casos más, etc.
𝑵º 𝒅𝒆 𝒏𝒖𝒆𝒗𝒐𝒔 𝒄𝒂𝒔𝒐𝒔 𝒆𝒏 𝒖𝒏 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒓𝒐 𝒅𝒆𝒕𝒆𝒓𝒎𝒊𝒏𝒂𝒅𝒐
𝑷𝒐𝒃𝒍𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒓𝒊𝒆𝒔𝒈𝒐
2.3. ESTUDIOS DE CONCORDANCIA
Se llevan a cabo con la finalidad de evaluar si un instrumento de medida o cuestionario es fiable o si dos
observadores coinciden en la medición de una variable. Aspectos a tener en cuenta:
- Repetibilidad de la medida: su evaluación consiste en aplicar el mismo método de medida, de la misma
manera y a los mismos sujetos en dos o más tiempos (fiabilidad re-test): yo paso un cuestionario y al día
siguiente lo vuelvo a pasar y compruebo que la paciente ha respondido lo mismo mas o menos.
- Concordancia intraobservador: su evaluación requiere que un mismo observador sea el que valore dos o
más veces a los mismos sujetos. Queremos saber si el propio observador es razonable con él mismo.
- Concordancia interobservador: su evaluación requiere que dos o más observadores valoren una misma
prueba en una muestra de sujetos.
Para ver si un instrumento de medida se puede usar para medir, hay que saber si es:
- VÁLIDO: realmente mide lo que queremos medir.
- FIABLE: si medidas repetidas dan el mismo número.
- SENSIBLE: es sensible, si puede detectar cambios con facilidad.
Una medida ha de ser REPRODUCIBLE. Hay que evaluar si un observador es consistente consigo mismo antes
de evaluar la concordancia entre observadores.
2.4. ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Población diana: las unidades de análisis son agregaciones de individuos, frecuentemente, basadas en
criterios geográficos o temporales. Por ejemplo, elijo el criterio geográfico y cogemos un mapa, donde pintamos
las zonas donde hay mayor tasa de cáncer de colon, ejemplo: castilla la mancha, se genera la hipótesis de ‘’¿por
qué castilla y la mancha?’’ si nos interesa seguimos estudiándolo y si no nos interesa no.
Están basados en la población como unidad de estudio, en el que falta información sobre la relación en el
individuo entre el factor de exposición y la enfermedad en la población de estudio.
Son relativamente baratos y factibles, especialmente con datos secundarios obtenidos de bases de datos
poblacionales. Es útil para seleccionar nuevas HIPÓTESIS (con estos estudios se ve una relación entre dos
factores, no es que haya relación causa efecto o un factor explique la aparición de cierta patología, simplemente
que hay una relación. Eso se estudiará más adelante porque generará hipótesis).
Principales tipos:
- Buscan la detección de un problema que siga un patrón de tipo geográfico (ejemplo: dolor de hombro en
diferentes comunidades autónomas).
48
- Estudios de series temporales: describen las variaciones de la frecuencia de un problema de salud a lo largo
del tiempo (ejemplo: dolor pélvico crónico en un centro de salud en los últimos 10 años)
Los estudios ecológicos intentan revolucionar un poco e innovar en cosas que no se han estudiado.
2.5. ESTUDIOS QUE EVALÚAN UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
El objetivo es estimar la capacidad de una medida (prueba diagnóstica) para discriminar entre las personas que
padecen una enfermedad y aquellas que no la padecen, pero presentan unos síntomas similares.
Se asume que la enfermedad o problema de salud puede medirse de forma válida y fiable mediante un
procedimiento de referencia o gold standard y el objetivo es evaluar la UTILIDAD de una prueba.
Estrategia: se aplica en una muestra de sujetos con similares signos y síntomas tanto el criterio de referencia
como la prueba de estudio. Los resultados permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos en tablas 2x2 (de
contingencia).
La VALIDEZ de una prueba se calcula partiendo de la información de la tabla anteriormente expuesta; es decir
que con lo que mida, mida de verdad. Algunos de los índice que se pueden obtener a partir de los resultados
obtenidos en la tabla son: sensibilidad, especifidad y valores predictivos.
Estos tres índices son criterios de validez que cuantifican la capacidad de una prueba para clasificar correcta o
erróneamente a un individuo, según la presencia o ausencia de una exposición o una enfermedad.
- Sensibilidad: si el individuo tiene una enfermedad o factor de riesgo ¿qué probabilidad existe de que el
resultado de la medida que se le aplica sea positivo?
Probabilidad de obtener un resultado positivo en los individuos que tienen la enfermedad.
Verdaderos positivos/enfermos
𝑎
𝑎+𝑐
- Especificidad: si el individuo no tiene una enfermedad o factor de riesgo, ¿qué probabilidad existe de que
el resultado de la medida que se le aplica sea negativo?
Probabilidad de obtener un resultado negativo en los individuos que no tiene la enfermedad.
𝑑
𝑏+𝑑
- Valor predictivo positivo (VPP): probabilidad de que un INDIVIDUO (no población) con un resultado positivo
tenga la enfermedad.
𝑎
𝑎+𝑏
49
- Valor predictivo negativo (VPN): probabilidad de que un individuo con un resultado negativo no tenga la
enfermedad.Ej: En consulta vienen con un dolor de hombro (luxación), se elige una prueba validada para la
estabilidad de hombro, el resultado de dicho paciente da positivo
𝑑
𝑐+𝑑
Ejemplos:
- En consulta vienen con un dolor de hombro (luxación), se elige una prueba validada para la estabilidad de
hombro, el resultado de dicho paciente da positivo, buscaría utilizar el VPP para confirmar.
- Problemas para hacer ecografías del túnel del carpo, y yo me invento una prueba ortopédica para ver si
esta prueba puede valer, que buscaríamos, sensibilidad y especificidad.
50
TEMA 5. ESTUDIOS OBSERVACIONALES

1. ESTUDIOS OBSERVACIONALES: COHORTES
Un estudio de cohortes es un diseño observacional analítico longitudinal en el que se comparan dos cohortes o
dos grupos dentro de una misma cohorte, que difieren por su exposición al factor de estudio, con el objetivo
de evaluar una posible relación causa-efecto.
El término cohorte sirve para referirse a un grupo de sujetos con características comunes y que son seguidos
en el transcurso del tiempo.
En este diseño, los individuos, inicialmente sin la enfermedad o efecto de interés, forman los grupos en función
de su exposición o no al factor de estudio y son seguidos durante un periodo de tiempo comparando la
frecuencia con la que aparece el efecto en los expuestos y no expuestos.
Según su relación cronológica entre el inicio del estudio y el desarrollo del efecto de interés, este tipo de diseño
se clasifica en:
- Estudio prospectivo de cohortes: el inicio del estudio es anterior a los hechos. El investigador recoge la
información sobre la exposición cuando se inicia el estudio e identifica los nuevos casos a partir de ese
momento.
Ejemplo: tenemos un grupo de sujetos, que a su vez se subdivide en dos grupos, uno de ellos expuesto a
un factor de riesgo (por ejemplo, fuman) y el otro que no estaría expuesto (no fuman). Evaluaríamos en
ambos grupos cuántos tienen o no cáncer de pulmón, en un periodo de 5 años (prospectivo: línea en el
tiempo hacia delante).
- Estudio retrospectivo de cohortes: (OJO, no confundir con estudios de caso control): la enfermedad y la
exposición ya han ocurrido cuando se recoge la información. La identificación de la cohortes expuesta y no
expuesta se basa en su situación en una fecha previa bien definida, lejos en el tiempo para que la
enfermedad pueda desarrollarse y se determina cuántos sujetos presentan el efecto de interés.
Ejemplos:
o En un estudio de cohortes prospectivo (en función del factor de riesgo).
Diferencia entre estudio retrospectivo de cohortes y estudio de caso control (ambos son retrospectivos):
- En un estudio de caso control (parto de la enfermedad), miro la base de datos de todas las personas que
tienen cáncer, me centro en una población determinada, hago un grupo control que son personas con las
mismas características pero con y sin cáncer y pregunto quiénes han fumado o no anteriormente (me voy
hacia atrás y miro el factor de riesgo).
- En un estudio de cohorte retrospectivo (parto del factor de riesgo), hago una encuesta a todos los que
fuman, los clasifico en los que fuman y los que no y vemos historias anteriores para ver quién ha tenido
cáncer de pulmón anteriormente (me voy hacia atrás para establecer una relación causa efecto).
1.1. PRINCIPALES ESTIMACIONES QUE PUEDEN REALIZARSE EN LOS ESTUDIOS DE COHORTES
- Incidencia en los sujetos expuestos y no expuestos. Número de casos nuevos de una enfermedad que se
desarrollan en una población de riesgo durante un periodo determinado.
o Incidencia acumulada: riesgo o probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad.
𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜

𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 (𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑜 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠)
o Densidad o tasa de incidencia: número de casos nuevos que ocurren por unidad de tiempo. Medida
de la aparición de una enfermedad en un punto en el tiempo. Mira en cada punto concreto qué es
lo que pasa.
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜
𝑃𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 − 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑐𝑖ó𝑛
51
Con este ejemplo, para calcular la densidad de incidencia por ejemplo pondríamos:
- Denominador: ponemos el número de personas totales a las que se estudia (6 = de la A a la F) /
años totales de observación (22 = sumamos los números que pone donde años de observación).
- Numerador: elegimos un año determinado (por ejemplo 1996) y vemos cuantos casos tienen la
enfermedad en ese momento (1). Si no se pone un año concreto, se pondrían todos los casos que
han aparecido en ese tiempo, en este caso (3).
- Así será:
3
6(𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑒 ℎ𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑔𝑢𝑖𝑑𝑜) − 22(𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑒 ℎ𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑔𝑢𝑖𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑎𝑛𝑒𝑟𝑎 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙 𝑎 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎)
- Riesgo relativo estima la magnitud de una asociación e indica el número de veces que es más probable que
una enfermedad se desarrolle en el grupo de expuestos en relación al grupo no expuesto. Razón entre la
incidencia en el grupo expuesto entre la incidencia del grupo no expuesto. ¿Cuanto es mas probable que
desarrolle una enfermedad por estar expuesto o no?
𝑎
𝑎+𝑏
RR = incidencia en expuestos/incidencia en no expuestos: 𝑐
𝑐+𝑑
Siendo:
o a = nº de personas expuestas que tienen la enfermedad.
o b = nº de personas NO expuestas que tienen la enfermedad.
o c = nº de personas expuestas que NO tiene la enfermedad.
o d = nº de personas NO expuestas que NO tienen la enfermedad.
Si:
o RR = 1 No existe asociación entre el factor de exposición y la enfermedad.
o RR > 1 Existe una asociación positiva entre el factor de exposición y la enfermedad. Factor de riesgo.
o RR < 1 Existe una asociación negativa entre el factor de exposición y la enfermedad. Factor protector.
1.2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE ESTUDIO DE COHORTES:
VENTAJAS
- Permiten calcular medidas de incidencia y riesgo relativo directamente.
- Aseguran una adecuada secuencia temporal.
- En los diseños prospectivos se minimizan los errores en la medición de la exposición.
- Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo en diferentes enfermedades.
DESVENTAJAS
- No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes ni enfermedades con u largo periodo
de latencia.
- Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración.
- Requieren un número elevado de participantes.
- Coste elevado.
52
2. ESTUDIOS OBSERVACIONALES: CASO-CONTROL

Es un diseño observacional analítico longitudinal retrospectivo en los que se escoge un grupo de individuos que
tienen un efecto o una enfermedad (casos) y otro en el que está ausente (control). Ambos grupos se comparan
en relación a la frecuencia de exposición previa a un factor de riesgo que se sospecha que está relacionado con
dicho efecto o enfermedad.
Se valora la oportunidad del factor de exposición, no los casos nuevos.

2.1. SELECCIÓN DE LOS CASOS
- Establecer de forma clara y precisa la definición de la enfermedad y los criterios que deben cumplir.
- Los criterios de selección deben dirigirse a que sólo se incluyan sujetos que potencialmente han podido
estar expuestos al factor de riesgo.
- No es necesario incluir todos los casos que surjan ni que los incluidos sean representativos del total de
casos (se escogen los que haya en el momento).
- Es preferible seleccionar casos incidentes (recién diagnosticados) que casos prevalentes (por si se mueren).
Los casos prevalentes pueden ser los supervivientes y la supervivencia está relacionada con la exposición,
con lo cual se hallaría un riesgo menor.
o Es mejor coger casos nuevos, recién diagnosticados, porque si me voy a casos antiguos puedo perder
muchos datos porque se han podido curar, han podido fallecer…
o Ejemplo: se quiere evaluar el riesgo de padecer ACV asociado al consumo de tabaco. Es probable que
la proporción de expuestos entre los casos más graves y que mueren a las pocas horas sea mayor que
entre los que sobreviven.
2.2. SELECCIÓN DE CONTROLES
- Deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de exposición.
- Los controles deben seleccionarse de la misma población de la que surgen los casos.
- Excluir a sujetos que padezcan enfermedades relacionadas positiva o negativamente con el factor de
exposición. Por ejemplo, si el factor de riesgo es fumar y selecciono a sujetos con cáncer de mama como
grupo control, no voy a coger a sujetos con cáncer de pulmón.
2.3. ESTIMACIÓN EN LOS DISEÑOS DE CASO-CONTROL
ODDS RATIO (OR). Hablar siempre de PROBABILIDAD.
Es la razón entre la probabilidad de que un suceso ocurra y la probabilidad de que no ocurra. Odds = cuántas
veces la exposición aumenta la oportunidad de enfermar.
𝑂𝐷𝐷𝑆 𝐷𝐸 𝐸𝑋𝑃𝑂𝑆𝐼𝐶𝐼Ó𝑁 𝐷𝐸 𝐿𝑂𝑆 𝐶𝐴𝑆𝑂𝑆
𝑂𝐷𝐷𝑆 𝐷𝐸 𝐸𝑋𝑃𝑂𝑆𝐼𝐶𝐼Ó𝑁 𝐷𝐸 𝐿𝑂𝑆 𝐶𝑂𝑁𝑇𝑅𝑂𝐿𝐸𝑆
- OR = 1 no hay asociación.
- OR < 1 la exposición es un factor de protección.
- OR > 1 la exposición es un factor de riesgo.
53
ENFERMOS NO ENFERMOS
EXPUESTOS A b
NO EXPUESTOS C d
Tenemos que comparar el grupo de casos y el grupo de los controles.

ODDS DE EXPOSICIÓN. Hablar siempre de OPORTUNIDAD.
- DE LOS CASOS. Cuántas veces la exposición aumenta la oportunidad de enfermar.
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛
o Probabilidad de exposición: cuántas veces la exposición me hace enfermar.
𝐴 (𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑦 𝑞𝑢𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑛𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝐴 + 𝐶 (𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
o Probabilidad de no exposición: cuántas veces la NO exposición me hace enfermar.
𝐶 (𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑦 𝑞𝑢𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑛𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝐴 + 𝐶 (𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
- DE LOS CONTROLES. Cuántas veces la exposición aumenta la oportunidad de no enfermar
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛
o Probabilidad de exposición: cuántas veces la exposición no me hace enfermar (factor protector).
𝑏 (𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑖𝑒𝑛𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝑏 + 𝑑 (𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑜𝑠)
o Probabilidad de no exposición: cuántas veces la NO exposición no me hace enfermar (factor
protector).
𝑑 (𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑖𝑒𝑛𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝑏 + 𝑑 (𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑜𝑠)
2.4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CASOS-CONTROL
VENTAJAS:
- Rápidos y menos costosos, ya que la enfermedad ya ha tenido lugar.
- Útiles para estudiar enfermedades de largo periodo de enfermedades raras.
- Permite valorar múltiples factores de exposición para una sola enfermedad.
INCONVENIENTES:
- No es eficiente para exposiciones raras.
- No permite calcular incidencias directamente, siempre tenemos que ir hacia atrás.
- Puede ser difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad, ya que no lo estamos
controlando desde un inicio y es por tanto, es fácil cometer errores en la recogida de datos.
- Es fácil que existan errores sistemáticos en la selección de la muestra y recogida de la información.
54
TEMA 6. MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS
1. MEDIDAS DE IMPACTO
- Las medidas de asociación no pueden traducirse fácilmente en el contexto de la salud de la población.
- Preguntas que me pueden responder estas medidas: ¿Qué tan importante es una exposición? ¿Qué
proporción de enfermedades puede atribuírsele a esta variable? ¿Qué impacto tendría en la población
controlar esa exposición?
1.1. RIESGO ATRIBUIBLE
El riesgo atribuible es el factor de exposición produce un incremento en el riesgo (RR>1). (El factor de riesgo es
un factor de riesgo para que aparezca esa enfermedad).
- RIESGO ATRIBUIBLE PROPORCIONAL EN EL GRUPO DE EXPUESTO (RAPE). Tiene interpretación en el ámbito
de la población de estudio.
RAPE estima la proporción de eventos (problemas de fisioterapia/salud) en el grupo de expuestos que
pueden atribuirse a la presencia del factor de exposición. También refleja el efecto que podría esperarse
en el grupo expuesto de la población en estudio, si se eliminara el factor de riesgo.
El riesgo atribuible proporcional en los expuestos es, simplemente, el riesgo atribuible en los expuestos,
expresado como proporción o porcentaje de la incidencia en los expuestos.
𝐼𝐸− 𝐼0
RAPE = ( )
𝐼𝐸
El riesgo atribuible proporcional es, como su nombre indica, una proporción por lo que sus valores oscilan
entre 0 y 1 (o 0 a 100 si se expresa en porcentaje). Por ejemplo: podemos decir, que el 90% de los cánceres
de pulmón que aparecen en los fumadores son debidos al consumo de tabaco. O bien: el 90% de los
cánceres de pulmón en el grupo de expuestos se podrían prevenir si se elimina el consumo de tabaco.
Recordatorio: es en el grupo de expuestos.
200 20
−
RAPE = ( 100.000200100.000 ) = 0,9 = 90%
100.000
- RIESGO ATRIBUIBLE PROPORCIONAL EN LA POBLACIÓN BLANCO (RAP P): Población general. Expresa la
importancia en el ámbito poblacional.
RAPP se podría considerar como una proyección del RAP E hacia la población total. Estima la proporción de
eventos en la población total que pueden atribuirse a la presencia del factor de exposición. Refleja el efecto
que podría esperarse en la población total, si se eliminara el factor de riesgo en cuestión.
𝑃𝑒𝑥 (𝑅𝑅−1)
RAPP = 𝑃𝑒𝑥(𝑅𝑅−1)+1 El denominador = población total.
o Pe = prevalencia de exposición.
o RR = riesgo relativo. ( RR-1 = quitarle el factor ¿?) ((RR-1)+1 = ¿?).
Los límites de la RAPP oscilan entre 0 y 1 (0 a 100). Por ejemplo: 90% casos de cáncer de pulmón en la
población total son atribuibles al tabaquismo, o podrían evitarse, suponiendo que se eliminara el
tabaquismo en la población general. Recordatorio: es en la población general.
55
Ambas medidas (RAPE y RAPP) toman valores entre 0 y 1 e indican la importancia relativa de la exposición al
factor en relación con el total de eventos. (Un 30% de pacientes tienen dolor de hombro y creemos que el factor
de riesgo es trabajar en una fabrica, 3/10 el hecho de tener dolor de hombro ha sido a causa de haber estado
expuestos a esa manipulación en el trabajo. También se podría explicar como: se podría haber evitado la
enfermedad si no hubieran trabajado en eso).
56
ANEXO. EJEMPLOS DE MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS

Los valores son inventados, no hay cálculos previos.
1. ESTUDIO TRANSVERSAL
A. Pregunta de investigación: FRECUENCIA ¿Dolor en el hombro después 3 meses de la cirugía para el
tratamiento del cáncer de mama?
Prevalencia del 35%: un 35 % de las mujeres tratadas de cáncer de mama con cirugía presentan dolor de hombro
a los 3 meses.
2. ESTUDIO DE COHORTES.
- Cohorte: jugadores de tenis.
- Seguimiento: 5 años.
- Factor de riesgo: Jugar más de 10 horas semanales “Enfermedad”: dolor cara lateral del codo.
A. Incidencia acumulada del 90 %= existe un 90% de probabilidad de desarrollar dolor en la cara lateral del
codo entre los jugadores de tenis del estudio.
B. Tasa de incidencia 20/18 personas-tiempo= 20 casos nuevos en el seguimiento de 5 años dónde el
denominador es la suma de los años de exposición de cada uno de los 30 jugadores de tenis.
C. Riesgo relativo; RR= >1 o donde el numerador es mayor que el denominador: jugar más de 10 horas
semanales es un riesgo para padecer dolor en la cara lateral del codo entre estos jugadores de tenis.
3. ESTUDIO DE CASO-CONTROL
- Enfermedad: dolor cervical.
- Población: estudiantes de una oposición.
- Factor de riesgo: estudiar más de 30 horas semanales.
A. Odds de exposición de los casos: 0,80 = estudiar más de 30 horas semanales aumenta 0,80 veces la
oportunidad (posibilidad) de padecer dolor cervical entre los estudiantes de esta oposición.
B. OR RATIO OR<1 o donde el numerador es menor que el denominador: estudiar más de 30 horas semanales
es un factor de protección en relación con el dolor cervical entres los estudiantes de esa oposición.
4. ESTUDIO DE COHORTE
- Cohorte: administrativos.
- Seguimiento: 7 años.
- Factor de riesgo: más de 40 horas semanales frente a un ordenador.
- “Enfermedad”: dolor de cabeza.
A) Riesgo atribuible proporcional en el grupo de expuestos (RAPe)= 20 % (el 20% de los dolores de cabeza
entre los administrativos que trabajan más de 30 horas semanales podría evitarse si no trabajasen ese
número de horas ó el 20 % de los dolores de cabeza que aparecen entre los administrativos que trabajan
más de 40 horas semanales son atribuibles a trabajar ese número de horas)
B) Riesgo atribuible proporcional en la población blanco (RAPp)= 60% (el 60% de los dolores de cabeza entre
el total de administrativos podría evitarse si no trabajasen más de 40 horas semanales ó el 60 % de los
dolores de cabeza que aparecen entre en total de administrativos son atribuibles a trabajar más de 40 horas
semanales.
57
TEMA 7. REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS.
1. REVISIONES SITEMÁTICAS Y METAANÁLISIS

Consiste en la síntesis de la mayor evidencia científica disponible para responder a una pregunta concreta
mediante la aplicación de una metodología explícita y rigurosa. .NO DEBEMOS CONFUNDIR LO QU ES UNA
REVISION SISTEMATICA CON UNA REVISION BIBLIOG.
No confundir una revisión sistemática con un metaanálisis.
- El término metaanálisis o revisión sistemática cuantitativa se reserva para el procedimiento estadístico
que se utiliza para integrar los resultados de todos los estudios y obtener una estimación conjunta. Se
puede llamar también revisión sistemática cuantitativa. En el metaanálisis es en vez de hacer un análisis
cualitativo, coge los datos estadísticos de los artículos encontrados y busca repeticiones, secuencias, etc.
- El término revisión sistemática (*cualitativa) se reserva para el proceso de investigación en el que se
formula un objetivo, se buscan, identifican, y valoran as pruebas disponibles siguiendo un protocolo con
criterios explícitos, y finalmente se extraen conclusiones tras el análisis e interpretación de los datos
recogidos.
Los resultados son sintetizados pero no combinados estadísticamente.
2. REVISIONES SISTEMÁTICAS: FASES DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Mismas fases, excepto cuando llegamos a la parte de estadística, que queda reservada a ese análisis que pudiera
ser un metaanálisis o una revisión sistemática cualitativa.
Escogen unos determinados artículos de investigación que representan estudios epidemiológicos;
concretamente ECA (más habituales) y los utiliza para hacer un análisis de los mismos y una discusión de los
datos para responder a la pregunta de investigación. Por lo tanto, nunca genera datos nuevos, ni observa una
población a ver que ocurre, ni establece una relación entre factor de riesgo y el desarrollo de un evento, etc.
Utiliza datos de otros estudios que sí que son primarios.
Guía para la realización de una revisión sistemática:
58
2.1. DEFINICIÓN DEL OBJETO

Definir con claridad y precisión la pregunta clínica; cuanto mas precisión, mas calidad y más purista. Lo ideal
es que siga los criterios FINER: FactibleInteresanteNovedosaÉticaRelevante. Además que se vea definir factor
de estudio (intervención, exposición o procedimiento diagnóstico) y el de comparación (especificar medida del
efecto), así como la población de estudio y el tipo de estudios.
Identificación de los estudios disponibles:
Idealmente: para que una revisión sistemática sea válida se debe incluir todos los estudios publicados y no
publicados, como por ejemplo, tesis doctorales, Trabajos de fin de grado y máster, tratados de medicina y
fisioterapia, etc.
La búsqueda se realiza en una o varias bases de datos de las más importantes y se complementa con una
búsqueda manual en las referencias de los artículos localizados.
Bases de datos bibliográficos:
- Conjunto de referencias bibliográficas de publicaciones, almacenadas informáticamente, y que pueden ser
recuperadas interactivamente gracias a un lenguaje de consulta.
- Los tres campos más interesantes para localizar un documento, son Título, Resumen del Contenido y las
Palabras Clave.
Principales bases de datos bibliográficos:
- MEDLINE por la National Library of Medicine (NLM). Abarca especialidades médicas y paramédicas. Recoge
mayoritariamente publicaciones de Estados Unidos y otros países que reúnan unos requisitos mínimos. Es
la fuente más utilizada a nivel mundial.
- EMBASE por la editorial ELSEVIER: mayor cobertura de revistas europeas, otras lenguas diferentes al inglés.
Útil para buscar información sobre fármacos y toxicología.
- SCISEARCH por el Institute for Scientific Information (ISI). Útil para mantenerse al día, seguimiento de una
referencia interesante, y además permite evaluar la producción científica y calcular indicadores
bibliométricos (como el factor de impacto de una revista).
- COCHRANE LIBRARY: no sólo contiene artículos publicados en revistas médicas, orientada a toma de
decisiones clínicas:
o COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (CDSR) (importante)
o DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTIVENESS (DARE)
o COCHRANE CONTROLLED TRIALS REGISTERS (CCTR).
o COCHRANE METHODOLOGY REGISTER (importante).
o COCHRANE LIBRARY PLUS (SPANISH (Importante).
- TRIPDATABASE.
- SUMSEARCH.
- PEDro: base de datos de fisioterapia.
Estrategia de búsqueda:
1) Definir la pregunta e identificar sus componentes.
2) Seleccionar la base de datos.
3) Seleccionar los términos descriptores y las combinaciones. Operados de relación o conexión:
a. Operadores “Booleanos” AND.
b. Operadores “Booleanos” OR.
c. Operaciones “Booleanos” NOT.
4) Considerar el uso de restricciones.
5) Ejecutar la búsqueda.
6) Analizar los resultados.
7) Si son inadecuados, revisar la estrategia.
8) Si son adecuados, seleccionar los registros de interés y localizar documentos.
Criterios de selección
- A partir de criterios explícitos y establecidos con claridad, fácilmente objetivables.
- Incluye la definición del tipo de estudio que se incluye y sus características principales.
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- También incluye otros criterios relacionados con la calidad metodológica:

o Exposiciones o intervenciones que se evalúan (factor de estudio).
o Variable respuesta.
o Criterios de selección de la población de los estudios originales.
o Tamaño muestral mínimo.
o Duración del seguimiento de los estudios.
o Exhaustividad de la duración.
Valoración crítica de los estudios seleccionados: incluir sólo aquellos estudios con una calidad mínima
suficiente para asegurar su validez y relevancia. La escala SIGN es la más apropiada.
o SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUEDILINES NETWORK (SIGN). 8 niveles con puntuaciones de 1 a 4 (1 ++ es el
máximo nivel de evidencia, y 4 el mínimo).
Extracción de los datos: registro de las características de los estudios así como de los resultados.
Podemos usar tablas.
Estrategia de análisis (combinación estadística).
Solo si es un metaanálisis/revisión sistemática cuantitativa
Conclusiones y recomendaciones.
60
TEMA 8. INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA E INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
1. CONCEPTOS
- Cuantitativa: surge en los siglos XVIII y XIX en el seno de la sociedad burguesa occidental, en plena
consolidación del capitalismo. Finalidad: analizar las conflictos sociales y económicos.
- Cualitativa: surge en el siglo XX, a mano de la Antropología. Tiene su origen en el estudio de pequeños
grupos de humanos y tribus, descripción y análisis de comunidades, culturas, etc. Finalidad: descubrir
creencias y patrones de comportamiento.
2. ¿POR QUÉ SURGE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA?
Existen cuestiones problemáticas y restricciones que no se puede explicar ni comprender en toda su experiencia
desde una perspectiva cuantitativa.
3. DIFERENCIAS INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:
CUALITATIVA CUANTITATIVA
Analiza e interpreta a los seres humanos en su Relación causal: establece relaciones entre variables
continuidad - COMPRENDER - MEDIR
Objetivo: cualidades del fenómeno. Obtener una
Objetivo: cantidad. Cuantificar datos y generalizar
comprensión cualitativa de las razones y
los resultados de la muestra a la población de interés.
motivaciones subyacentes.
SUBJETIVA: observación naturista sin control OBJETIVA: medición penetrante y controlada
Perspectiva holística (más global) Particularista
Realidad dinámica, orientada al proceso. Realidad estática, orientada al resultado.
Datos “ricos” y profundos: entendimiento de Datos “sólidos” y repetibles: pensamiento deductivo,
profundidad y no de exactitud. que proporciona exactitud.
NO cuantificación: realizan registros narrativos de los Determinar la fuerza de asociación o correlación
fenómenos de estudio. entre variables, la generalización y la objetivación de
Actividad sistemática orientada a la comprensión de los resultados a través de una muestra para realizar
fenómenos educativos y sociales. una inferencia causal. Métodos estadísticos.
NO GENERALIZABLE (singular): las características o

fenómenos son solo del grupo poblacional GENERALIZABLE
observado.
Finalidad: generar teorías. Nos van a dar
información muy valida de algún proceso de salud
que la investigación cuantitativa no me puede dar, Finalidad: comprobar teorías mediante un análisis
incluso me puede ayudar a plantear y generar teorías estadístico.
(como ocurre en los estudios ecológicos
descriptivos).
61
Investigador se encuentra en una posición de

Investigador tiene una posición neutral (elemento
compromiso (elemento constitutivo del objeto
externo del objeto investigado), simplemente coge
investigado), ya que va a interpretar una serie de
datos objetivos.
datos, y por tanto forma parte de ese proceso.
Técnicas de triangulación de investigadores (la
trascripción la van a leer, analizar, codificar y
categorizar al menos otros dos investigadores más,
contrastando entre ellos esa categoría y discutiendo
para llegar a un consenso) e instrumentos de
reflexión y análisis crítico. Intentan establecer una
serie de procedimientos para intentar solventar
Técnicas estadísticas para el muestreo, análisis de
estas posibles críticas. Ejemplo: en un estudio de
los datos y generalización de los resultados.
investigación le pasamos una serie de cuestionarios
(individuales y grupales) y en base a las respuestas,
llegamos a una misma conclusión (palabras y
acciones repetidas para intentar crear códigos de
actitud y agruparlas por categorías, que luego nos
proporcionen ayuda para tener una idea de qué
cosas le facilitan o dificulten en X cosas).
Instrumentos poco o no estructurados: observación
participante (observamos pero interpretamos
Instrumentos muy estructurados y generalizados:
también la realidad. Por eso nos consideraríamos
cuestionarios, escala, test, etc.
parte del estudio), entrevista en profundidad, entre
otros.
Muestra: número reducido de casos no
Muestra: gran cantidad de casos representativos.
representativos.
La INVESTIGACIÓN CUALITATIVA comprende, profundiza, explora, valora e interpreta una realidad: fenómenos
o situaciones desde la perspectiva del participante en un contexto natural.
- Técnicas conversacionales: dentro de estas tenemos la entrevista individual, entrevista grupal, grupos
focales, grupos de discusión y técnicas biográficas.
- Técnicas observacionales: observación participante.
- Técnicas documentales: son de las que menos se utilizan, ya que queremos crear contenido primario. Son
análisis de contenido de biografía que tenga que ver con mi pregunta de investigación.
TENDENCIA ACTUAL: COMPLEMENTACION DE AMBAS - CUANTITATIVA Y CUALITATIVA
62
TEMA 9. MUESTREO
En ocasiones no es posible realizar un censo, es decir, analizar a toda una población por lo que se selecciona
una muestra que sea representativa de la misma. ¿´como llega esta población a nosotros? Objetivo mas básico:
que parte de la población se va a examinar desde un punto epidemiológico con la finalidad de extrapolar los
resultados a la población general.
1. CONCEPTO
Validez interna: muestra de sujetos estudiados sean representativos de la población. Ahorro en tiempo, dinero
y otros recursos.
2. TIPOS DE MUESTREO
PROBABILÍSTICO: se define como el proceso de selección en que todos los individuos candidatos tienen una
probabilidad conocida, distinta de 0, de ser incluidos en la muestra. Selección al azar:
- Aleatorio simple: cada unidad del marco muestral tiene la misma probabilidad de ser elegida y cada una de
las posibles muestras del mismo tamaño tienen la misma probabilidad de ser escogidas. Ejemplo:
asignamos un número a cada individuo de toda la población de la Comunidad de Madrid (20 individuos), y
mediante un método mecánico como pueden ser unas bolas dentro de una bolsa, vamos sacando bolitas
que corresponden a individuos para un tamaño muestral de 20 personas (metemos 50 bolas y sacamos 20).
- Aleatorio estratificado: es una modificación del muestreo aleatorio simple que intenta asegurar que la
muestra presente la misma distribución que la población en relación con determinadas variables que se
conviertan en variables de confusión. Puede ser aleatorio simple o sistemático. Las respuestas van a ser
muy variables en función de la edad, el género, etc (se consideran variables de confusión) por lo que
pondremos estratos para que se cojan sujetos de varias edades.
- Múltiples etapas o conglomerados: se selecciona unidades de muestreo de una población (unidad primaria)
y obtener una muestra de cada una de las situaciones primarias (unidades secundarias).
- (imaginamos que queremos ahcer estudios en secciones diferentes de un hospital, ap, hospital más grande,
un hospital aun másgrande… y vamos haciendo muestreos en diferentes etapas.) ¿?
- Sistemático: regla sistemática simple. Elegir uno de cada n individuos.(SE BASA EN UN MUESTREO SIMPLE.
MIRAR FICHA ‘’MUESTREO’’. DE UNA BOLSA CON 30 BOLAS, COGEMOS UNA, SACAMOS EL Nº 5.
CALCULAMOS LA CONSTANTE K, EN EL NUMERADOR HAY QUE PONER EL TAMAÑO MUESTRAL NECESARIO,
EJEMPLO 50. EL TAMAÑO DE LA POBLACION TOTAL ES 80. SI LO DIIVIMOS 0’625. EL PRIMER SUJETO VA A
SER EL Nº 5, EL SEGUNDO EL Nº 5+K, EL TERCERO EL Nº 5+2K…)
• K = N/n
• N = población total (por ejemplo 10).
• n = tamaño muestral (por ejemplo 5).
• K = 10/5
• Por tano el primer sujeto que cogemos estará entre 1 y K en este ejemplo sería 1.
• El segundo sujeto = 1 + K.
• El tercer sujeto = 1 + 2K.
*MUESTREO ALEATORIO POR CONGLOMERADOS: los métodos presentados hasta ahora están pensados para
seleccionar directamente los elementos de la población, es decir, que las unidades muestrales son los
elementos de la población. En el muestreo por conglomerados la unidad muestral es un grupo de elementos
de la población que forman una unidad, a la que llamamos conglomerado.
NO PROBABILÍSTICO:se desconoce la probabilidad que posee cada unidad de ser incluida en la muestra y
la selección se realiza mediante métodos en los que no intervienen el azar. (VER FICHA ‘’MUESTREO’’)
1. Muestro por cuotas: se establecen una serie de pautas para que puedan ser utilizados en el estudio.
2. Muestreo intencional: utilizar personas que pillan a mano. Profesor a alumnos.
3. Bola de nieve: elijo a una persona al azar, y a partir de ahí ir reclutando a gente de su entorno.
4. Discrecional: selecciona a tú, tú y tú, según interés del examinador.
63
Simple o sistematico (añadir esto después de muestreo estratificado)

NO APRENDER CUADRO DE CONVENIENTES O INCONVENIENTES DEL ARICULO DE ‘’MUESTREO’’
PARA EL EXAMEN HAY QUE SABERSE ESTE ESQUEMA DE ARRIBA
64
TEMA 10. DISEÑO DE CUESTIONARIOS.
1. CONCEPTO
Es un proceso estructurado de recogida de la información a través de la cumplimentación de una serie
predeterminada de preguntas establecidas previamente. Todos los cuestionarios tienen que contar con tres
características básicas: válidos (mide lo que dice medir), fiables (reproducible) y sensibles (que tenga pequeños
cambios).
2. TIPOS DE CUESTIONARIOS
Encuestas autocumplimentadas por el propio paciente.
- Ventajas:
o Bajo coste en relación con los cuestionarios de entrevista personal.
o Mayor posibilidad de llegar a mayor número de personas.
o No hay sesgo del entrevistador (no influyo en sus decisiones).
o Contestación más cómoda para el encuestado.
- Desventajas:
o Requieren de un mínimo de grado de escolarización y capacidad de lectura.
o Las preguntas tienen que ser muy simples y cerradas.
o Incapacidad de clarificar preguntas o respuestas.
o No permiten observar reacciones emocionales.
o Ausencia de seguridad sobre quién responde y si lo hace solo.
Encuestas administradas por un encuestador, ya sea a través de entrevista personal o telefónica.
- Ventaja:
o Permiten alcanzar un alto porcentaje de respuestas.
o Mayor control sobre la secuencia de las preguntas.
o Permiten clarificar preguntas y respuestas.
o Las preguntas pueden ser más complejas.
o El número de preguntas puede ser elevado (información más exhaustiva).
- Desventajas:
o Alto coste.
o Se requiere más tiempo para terminar el estudio.
o Sesgos debidos al entrevistador.
3. ETAPAS DE ELABORACIÓN DE UN CUESTIONARIO
a) Decidir la información necesaria y revisar la bibliografía.
b) Elegir el tipo de cuestionario en base a determinadas circunstancias.
c) Elegir el tipo de preguntas para cada variable.
d) Definir códigos, puntuaciones y escalas.
e) Elegir el orden de las preguntas.
f) Diseñar el formato.
65
g) Una vez terminado el cuestionario, preparar el manual de instrucciones.

h) Entrenar a los encuestadores.
i) Realizar una prueba piloto, con 20-30s sujetos donde nos dan un feedback acerca de las preguntas, si hay
algo que no entienden bien, etc.
j) Revisar el cuestionario y el manual de instrucciones.
4. TIPOS DE PREGUNTAS
- Abiertas
o Útiles para informaciones complejas.
o Permiten observaciones y comentarios.
o No se inducen respuestas.
o Requieren mayor tiempo y esfuerzo.
o Dificultad para codificar.
- Cerradas
o Obligan a reflexionar sobre detalles.
o Las respuestas son uniformes.
o Fáciles de codificar.
o No son útiles para informaciones complejas.
o Pueden no recoger informaciones relevantes.
o Pueden incluir respuestas.
5. SELECCIÓN DE ÍTEMS
- Recoger la cantidad mínima de ítems necesarios para alcanzar los objetivos del estudio.
- Un cuestionario mediante entrevista no debe durar más de 60-90 minutos y por teléfono, no más de 40
minutos (en realidad, no más de 5-10 minutos!!)
- Se recomienda que los cuestionarios autocumplimentados no sobrepasen las 12 páginas (en realidad, no
más de 1-2 caras, lo más gráfico y visual posible – que sea bonito).
- Hay que intentar utilizar un cuestionario lo más reducido posible.
6. REDACCCIÓN DE LAS PREGUNTAS – RECOMENDACIONES (NO MEMORIA)
- Evitar preguntas ambiguas ¿qué tratamiento sigue usted?
- No usar términos vagos - ¿Consulta usted en ocasiones, a menudo a su fisioterapeuta por su dolor de
espalda? Qué es a menudo para ti y qué es para el paciente.
- No formular las preguntas de forma negativa.
- No formular dos preguntas en una - ¿Es usted fumador/a de cigarrillos, puros o pipa?
- Un concepto, una pregunta.
- Utilizar un lenguaje muy sencillo: las frases deben ser cortas y sencillas y con una estructura gramatical lo
más sencilla posible.
- No sobrevalorar la memoria de los encuestados - ¿cuántas veces ha acudido al fisioterapeuta el último
mes?
- Utilizar preguntas cerradas para las cuestiones personales
- Las preguntas deben ser neutras en cuando al género
- Evitar un número de opciones muy elevado en las preguntas cerradas. Se recomienda poner menos de diez
(menos de 5).
- Considerar todas las posibles alternativas.
- Las alteraciones han de ser mutuamente excluyentes - ¿Cuántas RM le han hecho en los últimos 3 años?
Ninguna (a), 1 o 2 (b), 2 o 3 (c): esto no nos serviría ya que tanto B como C incluyen 2 RM.
- Ordenar lógicamente las alternativas - Muy satisfactoria, bastante aceptable, aceptable, satisfactorio.
7. PUNTUACIONES Y ESCALAS.
Los códigos y las puntuaciones transforman las respuestas en variables que pueden ser tabuladas y analizadas
estadísticamente. El tipo de escala más utilizada es la de Likert: esta escala comprende varias frases y los
encuestados deben expresar su grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de ellas. Otras escalas:
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- Guttman: se escoge un número relativamente pequeño de frases que expresan una actitud favorable o
desfavorable hacia un tema y que están redactas de tal manera que quien está de acuerdo con una de ellas
también lo está con las anteriores.
- Escala visual analógica: forma lineal con límites claramente definidos (0 y 1 ó 0 y 100).
8. ORDEN DE LAS PREGUNTAS.

Preferentemente colocar las preguntas abiertas al principio del cuestionario, ya que de esta forma las personas
pueden expresar sus opiniones sin estar influidas por las distintas alternativas de las preguntas cerradas.
67
MÓDULO III – ESTADÍSTICA

TEMA 1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Pone de manifiesto características y regularidades existentes en un conjunto de datos y los sintetiza en un
número reducido de medidas o gráficos pertinentes. Ayuda a elegir cual es la gráfica más apropiada según los
datos que yo tengo.
1. DATOS CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS
1.1. CARÁCTER
Es la variable para nosotros. Propiedad o cualidad presentada por cada observación y que es el motivo del
estudio estadístico. Ejemplo: Tiene o no dolor de hombro
- Caracteres cuantitativos: representan cantidades, como por ejemplo la intensidad del dolor de hombro
del 1 al 10 (es medible con números).
- Caracteres cualitativos: no son medibles numéricamente, como por ejemplo: tiene o no tiene dolor de
hombro. Para los programas estadísticos, estos caracteres se les establece un valor (pero el programa tiene
en cuenta que es un dato cualitativo), 1 = sí; 2 = no.
• Carácter nominal: si/no (tiene dolor de hombro)
• Carácter ordinal: mucho, algo o poco uso (escala dentro de esa representación). por ejemplo edad de
las personas con dolor de hombro, gastos mensuales en el medicamento, tiempo en reaccionar a un
estímulo. Es la que se utiliza con mayor frecuencia en fisioterapia.
1.2. VARIABLE ESTADÍSTICA
Representa todos los pasibles valores numéricos que puede tomar un carácter cuantitativo (cm, intensidad de
dolor, rango articular, etc.). Puede ser:
- Variable discreta: siempre hace referencia al “número de”. Ejemplos: nº de personas con dolor de hombro,
nº de piezas dentarias, nº de latidos cardiacos por minuto, nº de llamadas al 061 un domingo, etc.
- Variable continua: edad de las personas con dolor de hombro, gastos mensuales en antibióticos, la edad
de los jóvenes, tiempo en reaccionar a un estímulo físico, de un numero de gente una media de edad.
1.3. TABLA DE FRECUENCIAS
Son tablas donde se ordenan y estructuran los valores de una variable estadística, discreta o continua; de
manera que así es más fácil extraer e interpretar los datos.
Los valores de la variable de estadística es la variable de estudio; la frecuencia absoluta es el número de veces
que se repite X; y la frecuencia relativa es el porcentaje de veces que se repite X.
Es decir, la variable puede ser por ejemplo el dolor; la frecuencia absoluta es el número de personas estudiadas
que si tienen dolor (por ejemplo 15 personas con dolor); y la frecuencia relativa es el porcentaje de esas 15
personas que tienen dolor frente al total de personas estudiadas, que podemos suponer que son 30%, luego la
frecuencia relativa es del 50%.
Valores de la variable de estadística Frecuencia absoluta (n) Frecuencia relativa (%)

Dolor 15 50%
Las variables se representan en tablas. En una se representan los valores descriptivos y en otras los resultados.
Los valores descriptivos son características de la muestra en un momento determinado (edad, sexo,
características basales, nivel de estudio, nivel de actividad profesional, etc.). La otra tabla es poner valor en la
variable estadística, por ejemplo: personas con dolor: 80 personas tienen dolor, en porcentaje seria 80%. En
muchas ocasiones se ponen la variable y al lado de la n se pone directamente el porcentaje.
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Ejemplo caso discreto (1): la columna de la izquierda representa el número de visitas (1, 2,3 … veces). La
frecuencia representa cuantas personas han ido el número de veces marcado a la izquierda (8 personas han ido
una vez). Estas 8 personas, suponen un porcentaje del 8%. Con la tabla, podemos responder a la pregunta
estadística que deseemos.
Ejemplo caso contínuo (2): la columna de la izquierda corresponde a los puntos obtenidos (de 0 a 10, de 10 a
20) y la frecuencia es igual que antes (8 personas han conseguido una puntuación de 0 a 10 puntos, que
corresponde a un 8% del total de personas).
En el examen no nos pide que hagamos la tabla ni que sepamos las definiciones, sino preguntas como estas
de los ejemplos (saber interpretar la tabla).
1.4. CARACTERÍSTICAS NUMÉRICAS
Medidas con las que se pretende resumir y condensar la información contenida en un conjunto de datos. Es
decir, son tipo de agrupaciones que tenemos para organizar los datos, de carácter cualitativo o cuantitativo.
Da información muy específica y útil cuando veamos el dato y sepamos interpretarlo.
1.4.1. Medidas de posición (ejemplo 1): son medidas que indican la posición de la distribución de frecuencias,
como la media, que indican los datos que están por el medio. Por lo tanto, son Valores que representan el
conjunto de datos y reflejan el centro de la distribución
- Media aritmética o media: es el valor medio de varias medidas. Por ejemplo: 1, 2, 3, 4, 5; la media es la
suma de todos dividido entre 5.
- Mediana: es el valor que se encuentra en medio de los valores (teniendo en cuenta que los valores de la
variable están ordenados en forma creciente), dejando el mismo número de observaciones por encima que
por debajo. Según el ejemplo anterior, la mediana sería 3: no coincide con la media.
- Moda: es el valor más frecuente, aunque no se suele ver en los estudios.
- Cuantiles: son valores que dividen las observaciones en partes iguales.
o Cuartiles: dividen la distribución de frecuencias en 4 partes iguales. Son los más utilizados en
investigación. El 2º cuartil corresponde a la mediana.
o Deciles: dividen la distribución de frecuencias en 10 partes iguales
o Percentiles: Dividen la distribución de frecuencia en 100 partes iguales. El percentil 50º corresponde a
la mediana.
¿Qué medida es la más representativa? Será la media cuando los valores sean muy similares (por ejemplo 4000,
2000, 3000, 1000, 5000, 2000) y la mediana cuando los valores sean muy diferentes (por ejemplo 10, 9877,
9272625, 1).
69
1.4.2. Medidas de dispersión: son medidas que representan la proximidad o lejanía de las observaciones
normalmente, respecto a una medida de posición, como la desviación típica/estándar; si nos dan un dato de
años 8(2), indica que la media es 8 años y la desviación típica 2, de manera que pueden ser 2 años por encima
(10 años) o por debajo (6 años).
- Recorrido: (Recorrido= máximo-mínimo): por ejemplo, en puntuaciones de un test, se coge la máxima
puntuación obtenida y se le resta la mínima puntuación obtenida.
- Rango intercuartílico (ejemplo 3) (RI= 3º cuartil -1º cuartil). A las medianas, cuando un conjunto de datos
no sea paramétrico, se las representa al lado con el rango intercuartílico. 3º CUARTIL – 1º CUARTIL. Esto se
debe a que entre el tercer y el primer cuartil está el segundo cuartil, el cual es la mediana. Así se comprueba
el grado de dispersión que pueda tener la mediana.
- Varianza (no lo vamos a calcular): no tenemos que saberla, solo saber que existe y que la raíz cuadrada de
la varianza da lugar a la desviación típica.
- Desviación típica (raíz cuadrada de la varianza): es la medida más básica, nos permite identificar qué tanta
variabilidad existe entre dos muestras que tienen una información similar. √𝒗𝒂𝒓𝒊𝒂𝒏𝒛𝒂: siempre
acompaña a la media.
- Coeficiente de variación: su utiliza radica en que podemos determinar que tanta variabilidad existe entre
dos muestras en las que inclusive la información no tiene las mismas unidades o se trata de datos diferentes
(ejemplo 2). Solo tenemos que saber que existe.
De las medidas de dispersión, le interesa: la media, la desviación típica (sabiendo que viene de la varianza), la
mediana y el rango intercuartílico.
EJEMPLOS:
1. ¿Qué medida es la más representativa?
Dado el gasto anua en euros de seis centros de salud en material fungible tenemos: 48.000, 48.000, 50.000,
60.000, 70.000 y 50.000 ¿Qué medida considerar?
- Media = 54.333 - esta seria la medida más representativa, ya que los datos que tenemos al inicio son
semejantes entre sí, y por consiguiente la media también lo es.
- Mediana = 55.000 – no sería una medida representativa.
- Moda = 48.000 – no sería una medida representativa.
2. El peso medio de una población de pacientes de entre 18 y 25 años es de 68,2 kg con una desviación típica
de 3,4 kg. El peso medio de una población de bebes menores de seis meses es de 6,5 kg con una desviación
típica de 3,3 kg ¿en cuál hay mayor variación?
Media Desviación típica Coeficiente variación

Jóvenes 68.26.5 3.3 0.048 Apenas varia
Bebes 3.3 0.50 Mayor dispersión
Todos los valores que ofrezcan un coeficiente variación muy amplio valor que se sale de la media porque
quizá aun haciendo cálculos previos determinado que esa muestra es paramétrica puede que en esa variable
se debiera tener en cuenta que en esa variable hay mucha desviación. La estadística, por mucho que sea
objetiva es muy interpretativa muchas veces. La media desviación típica y la mediana con el rango
intercuartílico.
3. Considerando la puntación de 100 pacientes en el test psicológico. La media es de 41 puntos entre
paréntesis la desviación típica. Ahora bien. El recorrido: resta el máximo y el mínimo-
Rango intercuartílico, siempre acompañado de la mediana: 3 cuartil – 1 cuartil.
- PRIMER CUARTIL: 25 cuyo valor es 25,25
- TERCER CUARTIL: 75 cuyo valor es 59
- SEGUNDO CUARTIL o MEDIANA = 59-25,25 = 24,75
- MEDIANA = 43 (24,75): esto significa que puede haber una desviación de 24,75 por arriba y por abajo.
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Si el dato sigue normalidad y es paramétrico, los datos se agrupan en medias y al lado desviación típica. SI no
es paramétrico, se representa con medianas y entre paréntesis con el rango intercuartílico Hoja en el examen
con una tabla de resultados
2. REPRESENTACIONES GRÁFICAS
Estos datos se pueden representar gráficamente mediante representaciones gráficas.
2.1. CARÁCTER CUANTITATIVO
- Diagrama de barras: representa la variable discreta (que recordamos que es el número de veces que se
repite un dato). En el eje X o de abscisas van los valores de la variable; en el eje Y van ni o fi (ósea, el número
de veces que se repite).
- Histograma: representa una variable agrupada en intervalos (variable continua). En el eje X o de abscisas
van los intervalos; en el eje de las T va ni o fi.
- Diagramas de cajas: representa algunas características numéricas que no siguen la normalidad, por lo que
se usa la mediana. Se pone con una caja (las características que nos interesan) y unas líneas/bigotes (las
que no nos interesan).
Primer cuartil (25%), mediana (50%) y tercer cuartil (75%).
2.2. CARÁCTER CUALITATIVO

- Diagrama de sectores: representan caracteres cualitativos. En un circulo se asigna un sector circular a cada
una de las modalidades del carácter, con amplitud proporcional a la frecuencia de modalidad. El ejemplo,
aunque sean días, es cualitativo, ya que los días no se suman ni se restan; además, el ejemplo parte de 0,
pero es un ERROR, debe partir de 1.
71
- Diagrama de rectángulos y barras: se representa en el eje horizontal las modalidades del carácter
cualitativo levantando sobre los mismos rectángulos de bases iguales pero a alturas iguales a las frecuencias
de cada modalidad indicada.
RECORDATORIO:
Media – desviación estándar
Mediana – rango intercuartílico
72
TEMA 2. DISTRIBUCIÓN NORMAL E INFERENCIA ESTADÍSTICA

1. DISTRIBUCIÓN NORMAL
Es una distribución contínua, y es la más frecuente. Su función de densidad tiene forma de campana de Gauss,
por lo que es simétrica respecto a su media (en la imagen corresponde al 4).
La forma de la campana de Gauss depende de la media y de la desviación típica.
- La distancia entre la línea trazada en la media y el punto de inflexión de la curva es igual a una desviación
típica.
- El área bajo la curva comprendido entre los valores situados aproximadamente a dos desviaciones estándar
de la media es igual al 95%.
Función de densidad
La línea recta corresponde al valor esperado para que sea una distribución normal, por lo que los datos se
sitúan si sobre esa línea en función de los resultados que hemos obtenido. Para que la distribución sea normal
los puntos han de situarse sobre la diagonal.
Por ende, una distribución no es normal cuando los datos se sitúan asimétricamente y la media y la mediana
no coinciden, no están cerca. Esto se ratifica con la función de densidad y los gráficos de normalidad.
2. PROBLEMA DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS
73
Se entiende por contrastar una hipótesis comprobar la veracidad o falsedad de cierta afirmación o hipótesis
referida a alguna característica de la población.
- Hipótesis nula H0: afirmación que se cuestiona. Se mantendrá como cierta a no ser que los datos evidencien
lo contrario. Generalmente supone la negación de la hipótesis de contraste: dice lo contrario de lo que se
quiere demostrar (negación de lo que quiere demostrar). Defiende al grupo control (gold standard).
- Hipótesis alternativa H1: afirmación que se aceptará como verdadera cuando se demuestre la falsedad de
H0.
Planteamiento de una hipótesis H0 (y de su alternativa H1)
¿Hay suficiente evidencia en contra de esta hipótesis?
NO SÍ
Continuamos con la hipótesis La hipótesis alternativa queda probada
2.1. ¿CÓMO DEBEN PLANTEARSE LA HIPÓTESIS NULA Y LA HIPÓTESIS ALTERNATIVA?
La hipótesis nula debería recoger la afirmación que se pretende comprobar que es “falsa”. Quiero comprobar
la técnica considerada ser “Gold Estándar” en un tratamiento no es el mejor, quiero apostar por otro
tratamiento. La hipótesis alternativa sería la otra técnica de tratamiento.
Ejemplo:
Objetivo del estudio: comprobar la eficacia de la técnica A con respecto a la técnica B tras 6 meses de
tratamiento para la disminución del dolor
Hipótesis nula: H0: La eficacia de la técnica A es la misma que la de la técnica B
μ técnica A= μ técnica B
Hipótesis alternativa: H1. La eficacia de la técnica A no es la misma que la eficacia de la técnica B
μ técnica A≠μ técnica B
VARIABLE PRINCIPAL EVA DOLOR
- μ técnica A: Valoración media en la escala de dolor en los pacientes tratados con técnica A.
- μ técnica B: Valoración media en la escala de dolor en los pacientes tratados con técnica B.
El ERROR DE TIPO I o A es el que se comete cuando se rechaza H0 y esta es cierta, es un falso rechazo.
Declarar que las técnicas A y B no son igual de eficaces cuando sí lo son. El riesgo (probabilidad) de que ocurra
este error debe estar controlado y ser menor que un valor fijado, normalmente: α=0.05 nivel de significación
del test.
74
P VALOR: se calcula una vez observados los datos de una muestra. Es una medida de discrepancia que presentan
los datos observados con la hipótesis nula Probabilidad de obtener el valor muestral u otro más discrepante o
contradictorio con la H0, si H0 fuera cierta
- Si los datos son muy discrepantes con la hipótesis nula, sería poco probable obtener otros más
discrepantes: P valor pequeño α< 0.05
- Si los datos son poco discrepantes con la hipótesis nula, sería bastante probable obtener otros más
discrepantes: P valor grande α> 0.05
El ERROR DE TIPO II o B es el que se comete cuando se acepta H0 y esta es falsa, es una falsa aceptación.
Declarar que las técnicas A y B son igual de eficaces cuando no lo son, y uno es mejor que otro. El riesgo
(probabilidad) de que ocurra este error debe estar controlado β=0.2
2.1.1. PROBABILIDAD DE ERRORES
Si disminuye A aumenta B. Para disminuir ambos, hay que aumentar el tamaño muestral.
2.1.2. PROBABILIDAD DE ACIERTOS
¿Qué se entiende por “H0 falsa”, es decir, qué se entiende cuando se afirma que las técnicas no son igual de
eficaces?
La diferencia es clínicamente relevante.
Se fija un nivel de significación α pequeño (α=0.05, α=0.01) y se quiere que se logre una potencia
suficientemente grande(1−β=0.8) para detectar una diferencia de 1 punto.
Elección del tamaño muestral
Si se llega a afirmar H1 se está seguro en un (1-α)% (95%). Si se afirma H0 se está seguro en un (1-β)% (80%).
Pero el tamaño de muestra también depende de si se espera obtener mucha dispersión entre las mediciones o
no, es decir, de la variabilidad de la variable principal en la población: desviación típica
3. PROCESO DE DECISIÓN ESTADÍSTICA

1) Objetivo
2) Formular H0 y H1
3) Variable principal
75
4) Tamaño muestral
5) ¿Paramétrico o no paramétrico?
Las pruebas estadísticas de carácter paramétrico son más poderosas para rechazar la cuando H0 debe ser
rechazada
Las pruebas no paramétricas son menos poderosas para rechazar la cuando H0 debe ser rechazada Las
variables cuantitativas pueden ser paramétricas o no paramétricas.
Las variables cualitativas difícilmente pueden ser paramétricas
1. Test estadístico -> Paquete estadístico
2. Comprobar si el valor observado este dentro de la región de aceptación (es decir que es <o> que α o lo que
es lo mismo que este por encima o por debajo del nivel de significación 1- α).
3. Decidir si se rechaza o se mantiene la H0.
4. Interpretar el resultado de acuerdo con el problema.
3.1. TEST ESTADÍSTICOS
- p-valor < 0.05 muestras no homogéneas porque hay diferencias estadísticamente significativas.
- p-valor > 0.05 muestras homogéneas porque no hay diferencias estadísticamente significativas.
76
MÓDULO IV – SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA

1. RESUMEN DECLARACIÓN COMPLETA ALMA-ATA E INFORME LALONDE. DETERMINANTES DE LA SALUD
Según la OMS los determinantes sociales de la salud son las circunstancias que rodean a las personas, incluido
el sistema de salud; las cuales resultan de la distribución del dinero, el poder y los recursos. Además, la OMS
determina que para una salud equitativa es necesaria la accesibilidad a la atención de salud. Se clasifican en
cuatro categorías:
- Medio Ambiente: es un factor externo al cuerpo y sobre los que apenas tenemos control.
- Estilo de Vida: es aquellas decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y hábitos, por lo que
tiene control sobre ellas.
- Biología Humana: se trata de la herencia genética de la persona, los procesos de maduración y
envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo. Incluye el aspecto físico como mental de
la salud. No poseemos mucho control sobre ellos.
- Servicio de Atención Sanitaria: se basa en la organización de todo el sistema de atención de la salud. Incluye
la práctica de la medicina y la enfermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, etc.
El informe Lalonde fue elaborado en Canadá y partió de la base de que la mayoría de las enfermedades tenían
un origen socioeconómico. Además, concluyó que existía un desajuste entre el gasto económico invertido en
determinados factores y la real incidencia de estos. Como, por ejemplo, los gastos de asistencia sanitaria eran
muy superiores a los que correspondería mientras que los de medio ambiente y estilo de vida eran muy
inferiores.
1. CONFERENCIA DE ALMA–ATA (1978)

En la conferencia internacional de la Atención primaria en 1978 celebrada en Ginebra se consideró la necesidad
de que todos los gobiernos, personal sanitario y toda la comunidad mundial participaran en la protección y
promoción de la salud de todo el mundo.
Esto se debe a que hay una gran desigualdad entre los países desarrollados y los que están en desarrollo tanto
en los sectores económicos, sociales y de la salud y es un gran motivo de preocupación para todos los países
por lo que tenían que realizar un cambio.
El fin de realizar esta conferencia era introducir el concepto de Atención Primaria en todos los países, así como
sus bases y sus fundamentos para que de esta manera se pudiera obtener el mayor grado de salud para todas
las personas del mundo. Para ello se recalcó, que esto es un derecho que poseen todas las personas y es el
gobierno quien principalmente es el encargado de llevarlo a cabo junto con la colaboración de la población.
Dentro de la conferencia se destacaron diferentes puntos como que tenían que hacerse nuevos criterios para
que no hubiera tanta desigualdad entre personas más privilegias y menos privilegiadas, también que la atención
primaria fuese para todo el mundo independientemente de la edad, que todo este proceso tenía que llevarse
a cabo con personal sanitario cualificado junto con una distribución equilibrada de los recursos de los que se
disponía, y también que todas las personas tenían que colaborar y ser más responsables para poder conseguir
esto.
Una vez realizado los debates se procedió a realizar una serie de recomendaciones para llevar a cabo todas
estas medidas, se realizaron un total de 22 que se puede resumir en que hay que mejorar el sistema de Atención
Primaria con nuevas medidas y estrategias, esto lo tiene que llevar a cabo principalmente el gobierno creando
estas medidas, fortaleciendo y fomentando las nuevas ideas que van a desarrollar, incrementando la
información y comunicación con las personas, también tiene que haber mayor coordinación entre los diferentes
sectores para que haya más aportaciones al sector de la salud y de esta forma este sector sea lo más eficiente
posible.
77
A parte de esos objetivos se propusieron otros tales como el aumento de la docencia y la investigación en este
campo para obtener más recursos y personal cualificado y también para que la población tuviera mayor
capacidad y determinación a la hora de resolver problemas. Se resalto también que hay grupos vulnerables y
muy expuestos ya sea por su edad, situación o trabajo que estén realizando, para garantizarles una mayor
cobertura sanitaria. Otro punto muy importante en las recomendaciones fue el que se pudiera prestar servicios
independientemente del lugar en el que vivías por muy duras que fueran las condiciones allí o por muy remota
que fuera esa zona.
Las ultimas recomendaciones iban enfocadas a los aumentos y utilización de la tecnología y recursos logísticos
para llevar a cabo la atención primaria, sumado a un nuevo programa de creación y distribución de
medicamentos diseñado por cada gobierno, además de conseguir una buena base en la administración y gestión
de la Atención Primaria para que esta pueda desarrollarse de la forma más fluida y efectiva posible. Todos estos
puntos pueden llevarse a cabo gracias a la colaboración, ayuda y participación de todas las personas, personal
sanitario, gobierno y otros países que es en lo que se centran las ultimas recomendaciones.
1.1. GENERALIDADES
La atención primaria a nivel mundial es necesaria para conseguir el desarrollo social y justicia a nivel mundial,
esta pretende ser un medio práctico al alcance de todos los individuos. Debido a los conocimientos, los medios
técnicos y los profesionales que hay hoy en día se podría alcanzar un nivel de salud mejor para la mayoría de la
población, pero, por el contrario, los recursos no están repartidos equitativamente, y solamente llegan a una
minoría privilegiada que suelen ser zonas más urbanizadas (1/5 partes de la población mundial), lo que se
pretende cambiar.
El objetivo de la atención primaria es mejorar la calidad de vida de las personas, pero depende del nivel de
desarrollo social y económico de los diferentes países de manera que si a su vez aumenta la calidad de vida de
las personas estas contribuirán a un mayor desarrollo social y económico.
En cuanto a los profesionales, estos deben conocer las necesidades sanitarias de las comunidades en las que
trabajen para poder ayudar mejor a las personas. Además, el servicio de atención primaria de salud debe contar
con logística, financiación y medios técnicos.
La asistencia sanitaria imprescindible debe poder estar al alcance de todo ciudadano y debe ser el objetivo
principal del sistema de salud.
El ámbito sanitario no es capaz de abarcar la salud solo con a sus propios medios. Hay factores como lo son la
protección del medio o vivienda o la educación que en los países desarrollados contribuyen en el proceso de
salud. Por ello, la atención primaria es importante que no solo busque el apoyo del sector sanitario sino del
resto de puntos de interés. Esto quiere decir que es muy importante la coordinación con otros sectores
influyentes en las personas.
Hay diferentes modelos de atención primaria en el mundo, de las cuales podrían obtenerse las mejores
características para lograr una atención primaria de salud mejorada al modelo actual. Sería de gran ayuda
contar con información procedente de los propios profesionales, así como de los pacientes respecto a la acción
de la comunidad y los medios de apoyo.
Una buena gestión de la atención primaria podría tener un alcance mayor al que podamos imaginar, pero no
solo en el campo de salud, sino en otros ámbitos como lo son el económico y el social. Claramente, es fácil
prever que habría que superar ciertas objeciones procedentes de políticos y profesionales, e incluso de las
industrias médicas, que antepondrían sus propios intereses. Pero no se descarta la idea de trabajar con ellos
para que se vean implicados en dicha mejora y desarrollo, despertando así un interés en el que, al verse
implicados, colaborarían más en la mejora de gestión de la atención primaria.
En lo referente a las industrias médicas, con el objetivo de su colaboración positiva se podría captar su interés
introduciéndoles en los recursos necesarios para la atención primaria de salud.
En la atención primaria de salud es de suma importancia la repercusión política y financiera, ya que en los países
en vías de desarrollo es necesario incrementar la transferencia de recursos de salud a zonas donde están
indebidamente atendidos.
78
Por todos los puntos mencionados anteriormente está claro afirmar que es necesaria la actuación política
mundial para promover una mejora de la atención primaria de salud, ya que se verá directamente reflejado en
gobiernos de países tanto desarrollados como en desarrollo.
1.2. LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y EL DESARROLLO
1.2.1. La relación entre la salud y el desarrollo: el desarrollo conlleva la mejora gradual de las condiciones y la
calidad de la vida de los miembros de la sociedad. Es un proceso continuo, que se da en todas las sociedades;
pocas afirmarían que han completado su desarrollo.
El desarrollo económico es necesario para alcanzar la mayoría de las metas sociales, y el desarrollo social es
necesario para lograr casi todos los objetivos económicos. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que
la impulsa a aumentar sus ingresos nos es la simple acumulación de bienes, sino las mejoras sociales que el
aumento del poder adquisitivo pueda reportarle, así como a las nuevas generaciones, por ejemplo, mejoras en
alimentación y de vivienda, mayor grado de instrucción, más tiempo libre, y por último (y no menos
importante), el disfrute de mejor salud. Las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y
económico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo están íntimamente relacionados. Por tal motivo,
las medidas para mejorar la salud y la situación socioeconómica se han de ver como mutuamente
complementarias, en vez de rivales.
1.2.2. Aportación de la atención primaria de salud al desarrollo: como la atención primaria de salud es la clave
para conseguir un grado aceptable de salud para todos, ayudará a la gente a contribuir a su propia evolución
social y económica. Por ello es muy natural que la atención primaria de salud forme parte integrante del
desarrollo general de la sociedad.
La atención primaria de salud contribuye al desarrollo mediante el mejoramiento de la situación sanitaria y el
estímulo de las medidas que favorezcan ese proceso evolutivo.
Por ejemplo, luchar para disminuir enfermedades y una nutrición adecuada suele favorecer el desarrollo en
general, puede abrir nuevas zonas geográficas a la colonización y aumentan la productividad laboral. En general,
la reducción de la mortalidad de niños y adultos nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Como
se ve, la atención primaria de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el interés social, la
iniciativa y la innovación.
1.2.3. Apoyo de otros sectores a la atención primaria de salud:
- El sector agrícola, de él depende la alimentación de las familias. El estado nutricional se puede mejorar
mediante programas de agricultura y de economía doméstica encaminados a entender las principales
necesidades de la familia y de la comunidad. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten los
beneficios del desarrollo agrícola tanto como los hombres.
- El sector sanitario puede promover inversiones en abastecimiento de agua y saneamiento.
- La vivienda, si está debidamente adaptada a las condiciones climáticas y ambientales de la localidad, influye
positivamente en la salud.
- EL sector docente, la enseñanza comunitaria ayuda a la gente a comprender sus propios problemas
sanitarios, sus posibles soluciones y el coste de distintas alternativas. Los medios de información de masas
pueden cooperar en la función educativa aportando información adecuada sobre la salud y los medios de
alcanzarla, así como sus beneficios.
- El sector industrial puede impulsar la atención primaria estableciendo industrias relacionadas con la salud.
1.2.4. Coordinación de las actividades de desarrollo a nivel de la comunidad: es necesario una planificación
coordinada para vincular la atención primaria de salud con otros sectores para un mejoramiento colectivo. Es
conveniente adiestrar a personas de la comunidad para que presten servicios de diferentes tipos y así,
complementar mutuamente sus funciones. Los representantes de la comunidad deben velar por una buena
ejecución de los programas de desarrollo. Se deben coordinar las actividades de los diversos sectores que
intervienen en el desarrollo socioeconómico, ya que es esencial para la atención primaria de salud.
1.2.5. Participación de la comunidad: los individuos y las familias deben asumir responsabilidades en cuanto a
su salud y bienestar tanto propios como colectivos para mejorar la capacidad de contribuir al desarrollo
económico tanto propio como comunitario. La comunidad ha de estar dispuesta a aprender, pero el sistema de
salud tiene la función de explicar, asesorar y dar clara información a la misma. Es imprescindible una buena
comunicación de la comunidad y el personal de salud para darse cuenta de que la salud es un derecho de todos
79
y, además, una responsabilidad. La comunidad puede participar de muchas maneras en cada fase de atención
primaria y pueden aportar recursos laborales, financieros o de otra índole. La participación comunitaria exige
el apoyo mutuo del gobierno y la comunidad y es función del gobierno coordinar los distintos niveles y aportar
los recursos necesarios.
1.2.6. La descentralización en el proceso de desarrollo: es importante la descentralización a nivel
administrativo en beneficio de los niveles intermedios, provinciales o de distrito. Así, actuarán como
importantes ejes del desarrollo coordinado y para ello es necesario proporcionarles los recursos de personal
necesarios para los diversos sectores.
1.3. ASPECTOS OPERATIVOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
1.3.1. Lugar que ocupa la atención primaria de salud dentro del sistema sanitario: la atención primaria de
salud es el primer punto de contacto entre el individuo y el sistema sanitario y los servicios que presta tienen
que abarcar las siguientes actividades:
El fomento de una nutrición adecuada, el abastecimiento suficiente de agua potable y el saneamiento básico
donde se incluye: tratamiento de enfermedades y lesiones habituales y la prevención de estas, la asistencia
materno-infantil, la planificación familiar, la inmunización frente a enfermedades infecciosas y las enseñanzas
relativas a los problemas sanitarios predominantes para prevenirlos y luchar contra ellos.
La atención primaria de la salud constituye el centro del sistema sanitario. En torno a él se organizan los
diferentes niveles del sistema, cuyas actividades convergen en la atención primaria para prestarle apoyo y
permitirle facilitar una asistencia básica. En el nivel intermedio se tratan problemas más complejos y se realiza
una asistencia más especializada llevada a cabo por personal más capacitado. En el nivel central se encuentra
los servicios de planificación y administración, la asistencia muy especializada, la formación de especialistas.
1.3.2. Planificación: la planificación de la atención primaria de la salud ha de realizarse tanto en las
comunidades como en los niveles intermedio y central (ministerio de salud, que va a tener a su cargo la
formulación de la política sanitaria nacional). Al establecer la atención primaria de la salud como prioritaria, se
necesita una estrategia específica para ponerla en práctica realizando un programa nacional de atención
primaria de la salud, teniendo en cuenta el apoyo que necesita de los otros niveles del sistema sanitario y la
forma de organizarlo.
La planificación es una función correspondiente al más alto nivel de la adopción de decisiones (ministerios de
salud), lo que es fundamental para garantizar la adecuada delegación de funciones y de autoridad y la
asignación de recursos a la atención primaria.
La planificación central ha de tender a que las comunidades puedan organizar sus propias actividades de
atención primaria, transmitiéndoles la función que desempeñarán en la estrategia nacional de la atención
primaria. Es fundamental que siempre que sea posible los encargados de la ejecución de los programas deben
participar en su planificación desde las primeras etapas.
Los programas de atención primaria de las comunidades se tienen que hacer llegar a los demás niveles del
sistema sanitario para garantizar los sistemas de apoyo y de consulta entre las comunidades y el sistema
nacional.
1.4. LA PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN UNA COMUNIDAD
La forma de planificar y organizar la atención primaria de salud en las comunidades variará con su tipo, su
número de población y su sistema de organización social. Para la planificación, habrá que contar con el sistema
político, administrativo y social de la localidad en cuestión.
Hay que elegir el mejor medio para conocer las prioridades de la comunidad, para así poder adoptar decisiones
sobre la obtención de recursos locales en metálico y en especie.
Una vez se elijan las prioridades, habrá que determinar los métodos y técnicas que se van a emplear, y que
deben ser aceptables tanto para quienes lo usen como para aquellos en cuyo beneficio se han de usar.
Es necesario establecer formación básica para todos los miembros sanitarios, determinando sus pautas,
tiempos y fundamentos para garantizar su máximo desarrollo.
80
Una vez hechas todas estas medidas se podrá decidir todos los recursos y medidas que se van a utilizar siempre
y cuando estos consigan tener un equilibrio.
- Cobertura y accesibilidad: La finalidad de la atención primaria de salud es aportar a toda la población
asistencia sanitaria fundamental. Para ello, es necesaria una cobertura, que es la relación que existe entre
los servicios de asistencia sanitaria y el número de personas que los necesitan. Sin embargo, estas
proporciones no muestran la medida en que han sido utilizados ni si su utilización ha sido la correcta. Para
que se aprovechen debidamente estos servicios, deben ser accesibles. La accesibilidad hace referencia al
suministro continuo y organizado de asistencia para toda la comunidad desde el punto de vista geográfico
(las distancias, los tiempos y los medios de transporte deben ser aceptables), financiero (los servicios deben
estar dentro de las posibilidades económicas de la comunidad y país), cultural (los métodos utilizados
deben corresponderse con la cultura del país) y funcional (asistencia permanente en cualquier momento
que sea necesaria).
- Tecnología apropiada para la salud: La tecnología sanitaria apropiada debe suponer una contribución
importante para solución de un problema de salud. Para ello, esta tecnología debe estar en consonancia
con la cultura local, debe ser fácil de comprender y aplicar. Los medicamentos son otro elemento
importante dentro de la tecnología sanitaria. Éstos deben estar rotulados con claridad, deben poder ser
aplicados sin peligro y deben llevar instrucciones sobre su modo de empleo. Es preferible que los
medicamentos puedan ser fabricados a bajo costo en el propio país y que el mantenimiento de los equipos
esté al alcance del personal local.
- Recursos Humanos: La población debe estar dispuesta a asumir mayor responsabilidad en el
mantenimiento de su propia salud. Esto garantizará el correcto funcionamiento de la atención primaria de
salud.
- Personal sanitario de la comunidad: Las características del personal sanitario variarán de uno a otro país o
comunidad. En algunas sociedades, el personal sanitario en atención primaria puede componerse, en parte,
de individuos poco instruidos (médicos o enfermeras en prácticas). En muchas sociedades es ventajoso que
el personal de atención primaria pertenezca a la propia comunidad y que sea capaz de adaptarse
socialmente. Además, debe recibir una formación adecuada en la esfera del carácter educativo, ya que será
una de sus funciones.
- Personal sanitario profesional: El personal de atención primaria debe contar con la asistencia de personal
más preparado para aquellos problemas más complejos. Este personal mejor cualificado debe, además,
supervisar, enseñar y orientar al personal de atención primaria.
- Miembros de la familia: La educación a los jóvenes puede ser útil para que puedan explicarles las ideas
aprendidas a sus familiares, además de que el interés de los varones adultos por la salud puede ayudar en
la configuración del sistema de salud de la comunidad
- El sistema de consulta y envío de casos: Las actividades de atención primaria en la comunidad necesitan
apoyo de otros servicios que cuentan con un personal más capacitado. Es necesario examinar ciertos
aspectos como el equipo, la planificación y la organización, y proporcionar una formación y supervisión
continua al personal de la salud que trabaje en la comunidad. Además, es necesario establecer el
procedimiento que se ha de seguir a cada nivel, así como el transporte de ida y vuelta de los pacientes a los
servicios de consulta.
- Logística del suministro: Es preciso conceder prioridad al envío de suministros a las comunidades,
estableciendo planes de suministro y proporcionando reajustes atendiendo a las variaciones locales. La
logística de suministro comprende la preparación de planes y presupuestos, fabricación de los materiales,
almacenamiento, distribución e inspección de los mismos. Además, se tiene en cuenta el costo y la
producción nacional y local como parte del desarrollo general
- Locales e instalaciones: es importante mantener los locales para atención primaria limpios. Conviene
disponer de un lugar de espera espacioso y con servicios de aseo
- La administración nacional de la atención primaria: es necesario un sistema nacional de administración
que planifique, evalúe y vigile todas las actividades. Se concede prioridad a la atención primaria de salud
para que la aplicación sea efectiva
- Preparación de presupuestos: la preparación de presupuestos permite calcular los recursos necesarios y
distribuir los ya existentes de la mejor manera. Se considera prioritaria la asignación de recursos a la
atención primaria de salud.
- Descentralización: a cada comunidad se le asignan créditos que puede emplear como estime oportuno.
También se asignan fondos con el fin de apoyar la atención primaria de la salud.
81
- Inspección: la atención primaria y sus servicios deben ser inspeccionados para asegurar la política y
estrategias adoptadas. La propia comunidad asegura dicho servicio de inspección, llevada a cabo por los
niveles más especializados del sistema de salud. Si hay modificaciones de las actividades, deben notificarse
y corregirse o, si son más acertadas, aprobarse. Dicha inspección es una supervisión en doble sentido:
control y orientación del sistema y apoyo de otros niveles del sistema de salud; todo ello como un proceso
de educación.
- Evaluación: son necesarias ciertas evaluaciones para asegurar que la atención primaria funciona
correctamente. Para ello los interesados establecen un diálogo, analizando sus perspectivas con el objetivo
de mejorar el sistema y, además, mantener los costos lo más bajo posible. La evaluación tiene varios
componentes: 1) saber si la actividad se desarrolla respondiendo a los principios sociales del programa; 2)
analizar los progresos del plan y 3) examinar la eficacia del programa. Son necesarios indicadores y criterios
para medir los cambios y enjuiciar la labor realizada.
- Información: para planificar y administrar la atención primaria, se necesita exclusivamente la información
relevante. En muchos casos es más importante empezar con datos cualitativos sobre la situación que
esforzarse por datos cuantitativos precisos.
- Investigaciones: aún hay mucho que aprender respecto a la aplicación de la atención primaria de salud.
Cualquier tema de investigación es relevante para promover la introducción continua de mejoras en el
programa. La transmisión de información ha de ser recíproca entre dos niveles, pero solo hay que
comunicar los datos realmente relevantes. En general, la información será de dos tipos: 1) El que exige una
actuación inmediata 2) Sirve de base para fines más amplios. La recogida y el análisis de la información
debe realizarse de forma conjunta por el personal de la atención primaria y de sus servicios.
- Financiación: la participación combinada de la comunidad y el gobierno debe asegurar la financiación
adecuada para el programa de la atención primaria. Los medios financieros pueden provenir de impuestos
del gobierno o de un sistema de seguridad social, incluso de aportaciones individuales. Sin embargo, estas
formas de aportación no son igual de adecuadas para todos los países e incluso pueden llegar a ser
desacertadas. Por ello es necesario ser flexibles a la hora de elegir los métodos de financiación, de manera
que cada país establezca los suyos propios según las circunstancias y la experiencia de otros países.
Conviene estimular a las organizaciones nacionales no gubernamentales para financiar la atención primaria
y sus servicios (prestamos, subvenciones…); pero habrá que evaluar las ventajas e inconvenientes de ello.
Sin embargo, la financiación exterior no debe reemplazar los esfuerzos nacionales, garantizando así la
continuidad.
1.5. ESTRATEGIAS
Debe haber una participación nacional en la atención primaria, ya que tiene aspectos y consecuencias que
sobrepasan los aspectos técnicos, por lo tanto, deben llevarse a cabo estrategias nacionales acompañadas de
cierta ayuda internacional para sobreponerse a las dificultades. Las estrategias nacionales, aunque empiece en
una única zona, debe extenderse a todo el país, siendo asequible para toda la población, también deben estar
apoyadas por otros sectores como la enseñanza, los transportes, la agricultura o el medio ambiente. Esta será
exitosa si refleja la completa participación gubernamental, ya que debe organizar y ejecutar la estrategia
nacional.
Las estrategias deben tener unas bases las cuales se basan en un objetivo global el cual es la prestación sanitaria
a la población. Esto debe seguir ciertos pasos y planificación, determinarán las comunidades que lo necesitan y
como juntarlas para ayudarles, también debemos asegurarnos de que se fomenta una planificación comunitaria
descentralizada, y que haya fondos económicos suficientes para llevarla a cabo, junto con la coordinación y
colaboración de los sectores afectados También se debe facilitar información de las técnicas para llevarlas a
cabo de la mejor forma posible, estableciendo mecanismos de colaboración entre países para mejorar la
experiencia.
Para que la atención primaria actúe correctamente, deben implicarse todos los miembros de la comunidad,
para que esto ocurra, se debe facilitar la información sanitaria para poder mejorarla. Tiene mucha importancia
la buena explicación de las técnicas a realizar junto con sus ventajas e inconvenientes, debe ser entendible para
la población.
Para contribuir con la atención primaria, algunos países llevan a cabo medidas legislativas que pueden irse
reformando y modificando, adaptándose a las necesidades de la comunidad. Para conseguir los objetivos
propuestos se necesita mucho tiempo, por lo tanto, se debe realizar un planteamiento a largo plazo donde se
82
va recogiendo nueva información y conocimiento, de ahí que la estrategia pueda ir modificándose con el paso
del tiempo.
Es necesario el apoyo internacional en la atención primaria, sobre todo porque unos países pueden tomar como
referencia a otros en los que ha habido una buena gestión de los recursos. Esta idea no siempre se puede llevar
a cabo ya que hay que considerar que no todos los países tienen la misma situación nacional. Además, debe
haber una cooperación universal en la que los países más beneficiados podrían ayudar a los más necesitados.
En atención primaria la ayuda mutua consistirá en compartir los conocimientos y los medios de formación
profesional y estará regulada a través de las instituciones nacionales. Además, las ayudas económicas deberán
dirigirse a la atención primaria en vez de a la asistencia sanitaria especializada.
Todos los organismos internacionales, no gubernamentales y países que faciliten ayuda deben tener como
objetivo principal que los países beneficiados consigan aplicar la atención primaria por sí mismos, para
conseguir su propio desarrollo y gestión.
83
2. RESUMEN ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID.

Según la Constitución Española, toda la población tiene el derecho de protección de su salud. Para mejorar el
sistema sanitario, hay que distribuir sus servicios.
Los principales objetivos de la Comunidad de Madrid son garantizar la salud a la población, prevenir las
enfermedades y optimizar los recursos sanitarios de acuerdo con la situación actual. La clave de la atención
primaria (AP) serán los centros de salud, aumentando su autonomía y responsabilidad para lograr una mejoría
de procesos y procedimientos, alcanzando la igualdad y la eficacia del sistema. El encargado de conseguir los
requisitos necesarios para poder llevar a cabo la aplicación y el correcto desarrollo de lo anterior será el titular
de la Consejería de Sanidad.
1. Estructuras básicas sanitarias de atención primaria
Son: la zona básica de salud (territorio que atiende un centro de salud para que la población de la zona acceda
a los recursos sanitarios), y el centro de salud (espacio físico en el que los sanitarios y no sanitarios, dirigidos
por el director general de atención primaria, trabajan conjuntamente siguiendo su propia normativa).
2. Órganos directivos de atención primaria
El encargado de dirigir la atención primaria será la Gerencia de Atención Primaria, cuyo titular será el Director
General de Atención Primaria.
1. GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Cumple principalmente con las siguientes funciones: dirección sobre los centros y servicios sanitarios de
atención primaria, para garantizar los servicios; creación, desarrollo e implantación de los programas
asistenciales en los centros de salud; impulso de la autonomía de gestión de los centros e implantación de
medidas organizativas; fijación, implantación y desarrollo de objetivos e indicadores que permitan evaluar la
eficacia y la eficiencia en la gestión de los centros de salud; impulso y desarrollo de la docencia, formación
continuada del personal e investigación; dirección de los recursos humanos, económicos y materiales;
coordinación con otros niveles asistenciales y otros organismos e instituciones públicos y privados; y otras
funciones que le sean conferidas por la legislación o que le sean delegadas o atribuidas.
De la Gerencia de Atención Primaria dependerán tres gerencias adjuntas, cuyos titulares serán nombrados y
separados por el Consejo de Administración del Servicio Madrileño de Salud, a propuesta del titular de la
Gerencia de Atención Primaria:
A. GERENCIA ADJUNTA DE ASISTENCIA SANITARIA
Está subordinada a la dirección general de atención primaria y de ella dependen 7 direcciones asistenciales
(norte, sur, este, oeste…) las cuales a su vez son responsables de zonas básicas de salud.
El/la gerente adjunto/a de asistencia sanitaria es responsable de la organización, coordinación y supervisión de
la atención primaria en los centros de salud. Debe estar en contacto con los hospitales (coordinación entre
directores de centro y directores de continuidad asistencial) para garantizar una correcta asistencia sanitaria.
- Director del centro de salud
Los directores de centro, coordinados por la gerencia adjunta de asistencia sanitaria, estarán al frente de cada
centro de salud gestionando y organizando los recursos humanos y supervisando su actividad. Serán elegidos
mediante convocatoria pública entre profesionales sanitarios. Durante la tramitación del mismo, se encargarán
los coordinadores de equipo de atención primaria de realizar sus funciones, si hubiera varios el titular de la
Dirección General de Atención Primaria designará a uno de ellos como director de centro.
El director del centro de salud tendrá las siguientes funciones: dirección y representación del centro de salud;
organización de los profesionales y de la actividad del centro; gestión del contrato programa del centro;
evaluación del desempeño y la propuesta de las medidas de incentivación; supervisión y adopción de medidas
para garantizar comodidad y seguridad en las instalaciones; y facilitar una correcta y ágil atención, tramitación,
contestación y, en su caso, resolución de las sugerencias, quejas y reclamaciones de los usuarios.
84
B. GERENCIA ADJUNTA DE PLANIFICACIÓN Y CALIDAD

Su responsable se encarga de establecer planes para la mejora de la calidad y seguridad en el servicio al paciente
con el uso de los recursos existentes bajo las normas del Servicio Madrileño de Salud. Coordina 3 direcciones
Técnicas (de SISTEMAS DE INFORMACIÓN; PROCESOS Y CALIDAD y DOCENCIA EN INVESTIGACIÓN) y distintas
UNIDADES DE APOYO, las cuales se encargan de competencias específicas de la gerencia adjunta.
- Dirección técnica de sistemas de información
Sus funciones son: el diseño, despliegue y mejora desde el punto de vista funcional de los Sistemas de
Información Sanitario de Atención Primaria; el desarrollo de líneas de mejora de registros informáticos para el
apoyo a la actividad asistencial y la colaboración en los proyectos informáticos contemplados en las líneas
estratégicas de otras Direcciones Generales de La Consejería.
- Dirección técnica de procesos y calidad
Sus funciones residen en crear una estrategia, una política de calidad y seguridad de la Consejería de Sanidad
en el marco de Atención Primaria. Asimismo, se encargará de diseñar, desarrollar, evaluar y mejorar los
procesos, procedimientos, protocolos, y conjunto de proyectos tanto asistenciales como organizativos en
Atención Primaria, así como el Contrato Programa el cual contempla los principales objetivos de la organización
en Atención Primaria. Además, será la responsable de actualizar, evaluar y mejorar la Cartera de Servicios de
Atención Primaria.
- Dirección técnica de docencia e investigación
Sus funciones consisten en potenciar la formación, el desarrollo profesional y la investigación, así como,
gestionar las unidades docentes de Atención Primaria.
- Unidades de apoyo técnico
Las Unidades de Apoyo Técnico están compuestas por profesionales formados específicamente cuya principal
función es proporcionar asistencia a las Direcciones Asistenciales de la Gerencia Adjunta Asistencial y a los
Centros de Salud en los proyectos de calidad, de docencia e investigación y de sistemas de información. Además
de participar y apoyar para facilitar el conocimiento y la adecuada organización de los proyectos liderados desde
la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad.
C. GERENCIA ADJUNTA DE GESTIÓN Y SERVICIOS GENERALES
Su responsable gestiona tanto los recursos humanos como económicos de los centros de salud siguiendo las
normas establecidas por el Servicio Madrileño de Salud.
Coordinando un equipo compuesto por:
- Dirección técnica RRHH
Se encarga de gestionar y controlar las solicitudes de ausencias y suplencias de los centros sanitarios, la
contratación de personal temporal, la organización de plazas asignadas, la asistencia y horario del personal, las
altas y bajas, la cotización a la Seguridad social, las nóminas, retenciones y liquidación del IRPF. Regula las
situaciones administrativas, las Incapacidades temporales, los accidentes de trabajo, los Certificados de
oposiciones, concursos de traslados, la Bolsa de empleo y participa en asuntos jurídicos. Además, elabora
certificaciones de Gestión de Acción Social y el presupuesto y gastos del centro de salud.
- Dirección técnica compras, suministros y gestión económica
Se encarga de gestionar las compras y contratación administrativa, del aprovisionamiento de material a los
Centros de Atención Primaria, del material inmovilizado y del anticipo de Caja Fija. También controla la
contabilidad financiera y analítica, las cuentas bancarias de pagos, así como la facturación a terceros.
- Dirección técnica de obras y mantenimiento
Su función consiste en gestionar las infraestructuras, las licencias y autorizaciones, el mantenimiento de
equipos e instalaciones, los riesgos laborales, los contratos de servicios, la gestión medioambiental, de los
suministros (agua, gas y electricidad), del correo y registro.
85
3. RESUMEN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

1. QUÉ ES LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Según la conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata (1978) la atención primaria de salud o APS es una parte
esencial del sistema sanitario siendo ésta el primer contacto que tiene el paciente con los servicios sanitarios,
que engloba a su vez los caracteres de accesibilidad y proximidad, la adaptación a las diferentes posibilidades,
necesidades y culturas o formas de vivir del país o de la comunidad. La APS sirve como puente entre el sistema
sanitario y el desarrollo económico y social de la comunidad. Se debe tener en cuenta que no solo el sistema
sanitario está dirigido por las instituciones del gobierno local o nacional, sino que se trabaja unidos con los
líderes del sistema sanitario y organizaciones para poder llevar a cabo el correcto desarrollo de la institución.
No se debe confundir la APS con la asistencia médica primaria o atención familiar, pues la APS abarca un abanico
muy amplio de actividades, las cuales la asistencia sanitaria no tiene responsabilidad directa. La APS ayuda tanto
a los países con menor nivel de desarrollo, por ejemplo, con la nutrición o la salubridad del agua, como a los
países más desarrollados en el ahorro económico. Es más, se ha demostrado que en países donde se aplica la
APS son países mucho más eficientes con una mejor contribución a nivel de la salud de la población. Por todo
ello, la APS debe moldearse a las diferentes necesidades y características de cada país.
2. CONCEPTOS Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
2.1. ELEMENTOS CONCEPTUALES
En las atenciones primarias de salud de todo el mundo hay una serie de elementos en común, son:
- Integral: aborda a la persona desde una perspectiva biopsicosocial.
- Integrada: la atención sanitaria contempla actuaciones para la promoción de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y análisis del entorno social.
- Continuada y longitudinal
- Activa: profesionales que no sólo actúan ante los problemas, sino que se anticipan y toman medidas
preventivas.
- Accesible: sin barreras que dificulten el acceso de las personas al sistema sanitario.
- Desarrollada por equipos: tanto equipo sanitario como no sanitario.
- Comunitaria y participativa: enfocada en problemas tanto en problemas individuales como en los
colectivos, y la participación de todos los implicados.
- Programada y evaluable
- Docente e investigadora
2.2. CENTROS DE SALUD
El centro de salud integral es la estructura funcional que permite el desarrollo de la mayor parte de las
actividades de atención primaria, los profesionales pueden así realizar sus distintas funciones que pueden ser
asumidas en un centro de salud: diagnóstico y tratamiento, promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, atención domiciliaria, rehabilitación, atención continuada y urgente, vigilancia epidemiológica,
docencia e investigación, y gestión. Su número y extensión dependerá de la población atendida.
2.3. EQUIPO DE SALUD
Es el pilar fundamental de la organización del trabajo en el centro de salud, y está definido a partir de los
objetivos y metodologías de trabajo comunes de sus componentes. Debe adaptarse a las posibilidades y
necesidades locales de su ámbito de actuación.
Los componentes básicos son médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personal auxiliar polivalente, pero
puede haber también especialistas de distintos ámbitos, siempre coordinados todos por un director. En cada
centro de salud trabaja un equipo, pero en las ciudades puede haber más. El territorio geográfico asignado a
cada equipo se denomina en España “Zona o Área Básica de Salud”.
86
3. CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

3.1. LA ACCESIBILIDAD ES UNA CARACTERÍSTICA ESENCIAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
- La accesibilidad desde la perspectiva económica: desde algunos sectores se promulga la instauración de un
copago sanitario para disminuir la utilización excesiva de los centros de salud. Sin embargo, esta medida
recaería y perjudicaría a la población más vulnerable en su economía, dando pie a que esta población no
acuda a su centro de salud cuando de verdad lo necesite.
- La accesibilidad influida por el hiperconsumo: la sobremedicación y la creencia de que cualquier problema
de salud se puede solucionar resulta un problema. La APS debe potenciar la responsabilidad de cada
individuo relacionada con el cuidado de su salud.
- La accesibilidad también varía entre los usuarios de estos recursos: así las personas que tienen seguro
público y privado acuden menos a los centros de salud, siendo los estratos más desfavorecidos los que más
usan estos recursos al carecer de seguro privado.
El tiempo de las consultas en nuestro país está aún muy por debajo de los 10 minutos, siendo la media por
consulta de aproximadamente entre 6 y 9 minutos.
La atención domiciliaria es un punto importante al que se le debería dar más prioridad ya que el envejecimiento
y aislamiento de personas mayores hace imprescindible un mayor número de visitas a domicilio.
La APS debe adaptarse a las circunstancias de su población. Desarrollando su labor en el ámbito urbano en
únicos edificios al haber mayor densidad de población y en el ámbito rural al haber distancias geográficas entre
poblaciones pequeñas y menos gente suele haber un centro de salud en la población más grande y consultorios
(no en todos) en los pueblos más pequeños donde se atiende por horas en diferentes días.
En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS, el desarrollo de las tecnologías de la información y
comunicación (TIC) resulta imprescindible si se quiere dar el servicio más efectivo. Una buena organización de
la atención primaria necesita de la existencia de potentes sistemas de registro y documentación clínica y
epidemiológica.
La prescripción de fármacos supone el 20% de toda la partida económica dedicada a la salud. El copago por la
medicación también podría resultar perjudicial para las economías más débiles, alejándolas de estos servicios.
4. ATENCIÓN PRIMARIA Y EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DEL SISTEMA SANITARIO
Como hemos visto antes, la APS contribuye a una mejor racionalización de las decisiones económicas y
planificadoras, lo que se traduce en un cociente más favorable entre resultados y costes. El desarrollo de un
sistema sanitario centrado en la APS contribuye a potenciar la equidad de la atención de la salud y corregir la
distribución desigual de la carga de enfermedad (mayor en clases más pobres). Se observa que los profesionales
no médicos pueden ser más eficientes y efectivos que los médicos para diversos problemas agudos y crónicos,
diversos estudios demuestran que cuando los miembros de los equipos gozan de una mayor autonomía,
mejoran algunos resultados de la atención prestada así como la motivación y la satisfacción personal.
4.1. APS COMO PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA
El papel de la APS y sus profesionales no se puede limitar a ejercer una función de filtro o puerta de entrada del
sistema sanitario, es preciso mantener la longitudinalidad y la continuidad asistencial. En España, no todos los
profesionales de atención familiar y comunitaria de referencia actúan todos los grupos de edad y problemas de
salud, dificultando así la consecución de grados óptimos de longitudinalidad y continuidad de la atención.
4.2. ORIENTACIÓN COMUNITARIA DE LA APS
La orientación comunitaria de la atención primaria son elementos estratégicos que contribuyen a la corrección
de desigualdades y a la mejora de la situación de salud. Es innegable la influencia de las condiciones laborales,
de las características de la vivienda o del urbanismo y la seguridad en el tráfico en el bienestar de la persona.
La APS orientada a la comunidad nos induce a actuar desde perspectivas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad. No es concebible una verdadera APS en el marco de una atención de salud de financiación y
gestión privada, es decir, se optimiza en el contexto de financiación pública.
87
5. QUÉ ES LA ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

La atención familiar y comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y profesionales que enfocan sus
actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva. La atención familiar y comunitaria se
desarrolla esencialmente en el marco de la APS y constituye su elemento nuclear de intervención.Las personas
viven y se desarrollan en colectividad, y es en este contexto en el que adquieren y comparten valores y
objetivos.
5.1. LONGITUDINALIDAD Y CONTINUIDAD:
Las actuaciones de los profesionales de atención familiar y comunitaria en el marco de la APS implican asumir
una relación personal asistencial basada en la longitudinalidad y continuidad de los cuidados.
La longitudinalidad traduce el mantenimiento a lo largo del tiempo de una vinculación profesional con la
persona basada en la confianza mutua, el respeto y la corresponsabilidad y no está necesariamente relacionada
con un problema o diagnóstico, es decir, la relación con el paciente. La continuidad hace referencia a la conexión
entre las distintas actuaciones asistenciales relativas a un problema de salud, actuaciones que pueden ser
realizadas por distintos profesionales y en diferentes ámbitos del sistema sanitario, es decir, la atención a los
problemas del paciente.
5.2. PERFILES PROFESIONALES Y DE ACTIVIDAD:
Los profesionales de la atención familiar y comunitaria precisan la adquisición de competencias específicas para
así poder ejercer su labor con un nivel de calidad adecuado. Deben contener los elementos necesarios para el
manejo de situaciones de salud y enfermedad, y resolver aquellos problemas que no pueden ubicarse bajo un
diagnóstico concreto. Asimismo, deben observar los problemas y necesidades desde todas las dimensiones de
la persona y decidir juntamente con ésta cuándo, cómo y dónde deben participar en el proceso asistencial otros
especialistas.
Diversos factores como el envejecimiento de la población o el aumento de la supervivencia, entre otros, están
introduciendo cambios significativos en los perfiles profesionales y ampliando la red de profesiones que
intervienen en el marco de la APS.
Como se ha mencionado anteriormente, las continuas innovaciones tecnológicas están promoviendo cambios
en la forma y el lugar donde prestar los servicios, cuestionando así el mantenimiento de fronteras ficticias entre
ámbitos asistenciales. Las alternativas a las visitas aumentan y el trabajo en red será la mejor estrategia para
consolidar una APS nueva y capaz de afrontar los retos del futuro.
6. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS PROBLEMAS ATENDIDOS EN APS
La frecuencia de presentación de los diferentes problemas de salud en consultas de APS varía de forma
significativa según las características del país y locales, y la propia organización del sistema sanitario. Además,
difiere de los que son abordados en los hospitales. En las consultas de APS se atiende una gran variedad de
problemas de salud sobre los cuales no siempre se puede obtener un diagnóstico preciso. El profesional de APS
trabaja en un contexto epidemiológico y clínico de elevada incerteza y baja prevalencia diagnóstica.
Asimismo, en la mayoría de los pacientes coexisten varios problemas de salud, lo que conlleva una mayor
complejidad del acto asistencial y la necesidad de realizar enfoques integrales. El profesional sanitario debe
tener siempre en cuenta que el foco principal es la persona y que debe atenderla desde una perspectiva
holística y global.
Por último, las actividades preventivas y de promoción de la salud adquieren mayor protagonismo en la APS, lo
que genera un volumen importante de demandas de atención en los centros de salud.
7. SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL. CRONOLOGÍA EVOLUTIVA Y DATOS ESENCIALES
La evolución del sistema sanitario la dividimos en dos etapas principales:
La primera etapa abarca la evolución sanitaria durante la dictadura de Franco (1939-1975). En 1942, se instaura
el Seguro Obligatorio de Enfermedad financiado a través de cuotas de trabajadores y empresarios. En 1974, se
aprueba la Ley de la Seguridad Social, ampliando los colectivos con derecho a prestación sanitaria, y las
instituciones sanitarias se clasifican en cerradas y abiertas. A partir de la década de los sesenta se produce un
desarrollo significativo de la red hospitalaria y de los equipos tecnológicos.
88
La segunda etapa se inicia con la aprobación de la Constitución Española en 1978, lo que coincide con la
celebración de la conferencia de Alma-Ata. La Constitución recoge el derecho de protección de salud de todos
los ciudadanos.
Entre 1981- 2001 se produce la descentralización de las competencias sanitarias del Estado a las Comunidades
Autónomas. En cada una, se establece, un Servicio de Salud, responsable de la autoridad sobre todas las
instituciones y servicios en su ámbito territorial.
En 1984, se produce promulgación del Real Decreto de Estructuras Básicas de la Salud, estableciendo una
división territorial en Zonas Básicas de Salud, atendidas por un equipo de atención primaria y un centro de
salud, En 1986, se proclama la Ley General de Sanidad, se crea un Sistema Nacional de Salud y se establecen las
características esenciales del sistema sanitario entre las que encontramos una cobertura universal no
discriminativa, financiación pública a través de impuestos y participación comunitaria, entre otras.
En el año 2003, se promulga la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, estableciendo
cooperación y coordinación entre comunidades y administraciones públicas; además de establecerse cuidados
sociosanitarios destinados a pacientes crónicos con dependencia. En 2006 se aprueba la Ley de Dependencia
promoviendo la colaboración de las distintas administraciones públicas.
El sistema sanitario se estructura principalmente en atención primaria y hospitalaria especializada. En España,
a pesar de tener una cobertura universal pública, existen colectivos pertenecientes a mutualidades de seguros
que les ofrecen atención sanitaria pública y privada. El sistema sanitario español utiliza, comparado con otros
países europeos, una menor cantidad de recursos económicos y la proporción destinada a la atención primaria
es menor del 20%. El gasto en medicamentos supone alrededor de un 20% del gasto sanitario total.
8. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN ESPAÑA Y OTROS PAÍSES
Durante la primera de las etapas, los médicos se turnaban entre los centros y las visitas domiciliarias para
aquellos pacientes no capaces de acercarse al ambulatorio. Debido a la masificación de las consultas, resultaba
imposible desarrollar una atención clínica efectiva así como resolver los problemas con los que acudían los
pacientes. Por este motivo, el médico se centraba únicamente en hacer algunas preguntas al enfermo, recetar
medicamentos, dar partes de baja laboral y derivar a los diferentes especialistas, lo cual provocó gran
insatisfacción y deterioro de la imagen y prestigio del sistema sanitario.
En el medio rural, a los médicos titulares se les adscribieron las cartillas de los afiliados a la Seguridad Social. En
el caso de las urgencias, estas se asumen por la APD (no como en las zonas urbanas, donde se encargaban
profesionales diferentes). Los médicos generales y los pediatras trabajaban de forma aislada, sin interaccionar
con los demás profesionales del ambulatorio.
En la segunda etapa cabe destacar el reconocimiento de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria
y con la formación, un año más tarde, de los profesionales del MIR. Además, tienen lugar otros cambios
únicamente en los centros que desarrollan los programas de formación de los nuevos especialistas como el
trabajo en equipo, se amplía la jornada laboral hasta las 7 horas, se comienza a registrar la historia clínica y se
programan actividades que buscan la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Los cambios que se sugirieron a raíz del Decreto de Estructuras Básicas de Salud y de la Ley General de Sanidad,
avanzaron muy lentamente y no es hasta la primera década del siglo XXI cuando acaba la fase de expansión de
la reforma. En ella se ha mantenido la asignación de un médico de familia así como de un pediatra a cada
persona además del control de las bajas laborales. Además, se encuentran cambios importantes como la
docencia e investigación, los equipos de AP centrados en médicos y enfermeras, la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, o la ordenación del territorio en Zonas o Áreas Básicas de Salud.
Pese a haber sido evaluado desde diferentes perspectivas el proceso de reforma de la AP, existen estudios que
verifican mejoras en el proceso asistencial incluso la disminución de la mortalidad general. Los resultados que
estas medidas han tenido han sido la disminución del gasto farmacéutico, el descenso en las derivaciones, en
la frecuentación de consultas de adultos y en las visitas diarias en medicina de familia y el aumento de la
frecuentación en las consultas de pediatría.
9. ATENCIÓN PRIMARIA REFORMADA: PROBLEMAS Y PROPUESTAS DE ACCIÓN
Las principales necesidades a corto y medio plazo de la atención primaria en las distintas comunidades
autónomas de España están relacionadas con un enfoque multisectorial. En términos económicos se requiere
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mejorar la financiación sanitaria para evitar el estancamiento de recursos disponibles y así igualar la
remuneración de la profesión sanitaria a la media europea. De esta forma la reducción de la plusvalía sanitaria
evitará la necesidad del pluriempleo. En cuestiones de autonomía laboral, es necesario potenciar el liderazgo
de los centros sanitarios no basado en la confianza política y así descentralizar el sistema sanitario para
aumentar la autonomía de centros de salud, directivos y equipos asistenciales a nivel local y regional. Por
último, en términos sociales, es crucial potenciar las técnicas de comunicación entre sistema sanitario y
ciudadano como mejora de calidad del servicio para aumentar la longitudinalidad y continuidad de la atención
al paciente, no solo de forma presencial sino a través de entornos virtuales gracias a las nuevas tecnologías.
Diseñar carreras y vías de desarrollo profesional atractivas y motivadoras fomentará el incremento de personas
cualificadas que decidan incorporarse al sistema nacional de salud.
10. ATENCIÓN PRIMARIA EN OTROS PAÍSES
Tras la Conferencia de Alma Ata, el desarrollo de la APS no ha sido uniforme en todos los países. Los países con
sistemas sanitarios regulados y organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pública y
financiados a través de impuestos han logrado mayores cambios en las recomendaciones de la Conferencia de
Alma-Ata.
En América del Sur, en los años noventa se reforman sus sistemas sanitarios mejorando indicadores básicos de
salud como las tasas de mortalidad perinatal e infantil y la esperanza media de vida. En cambio, crecen
problemas como la violencia, la obesidad o el consumo de drogas. A pesar de los cambios impulsados por la
Organización Panamericana de Salud (OPS) y los gobiernos nacionales, no se ha logrado incrementar la
accesibilidad y la equidad de los servicios de salud ni desarrollar sistemas sanitarios contando con la APS como
elemento central.
En Estados Unidos, la atención primaria se centra en la asistencia prestada en consultas individuales o de
centros de salud públicos y privados. Aproximadamente el 20% de la población es atendida por HMO (Health
Maintenance Organizations). Las consultas de atención primaria son realizadas por médicos de familia,
internistas y pediatras, esencialmente. Excepto en las HMO, los pacientes pagan directamente el coste de cada
consulta y de las pruebas o medicamentos prescritos.
En Canadá, el sistema sanitario es de cobertura universal y financiado mediante impuestos. Los profesionales
suelen trabajar en grupos pequeños formados casi exclusivamente por médicos de familia. En África, en la
Declaración de Argel (2008) la mayoría de los países se comprometieron a fortalecer sus sistemas de salud
basando sus estrategias en la APS y con un esquema centrado en la provisión de alimentos y medicamentos
esenciales para combatir el hambre y las grandes epidemias, y en la promoción de las medicinas tradicionales.
En Asia, en China, desde el 2006 se ha puesto en marcha un proceso de reforma que prioriza la APS, con
orientación comunitaria y basada en la actividad de médicos de familia desde los centros de salud. En India,
persisten graves problemas de accesibilidad y de falta de equidad en su sistema sanitario. En Japón, no existe
un nivel individualizado de atención primaria y la asistencia ambulatoria corre a cargo de especialistas diversos.
En Australia y Nueva Zelanda, cuentan con sociedades científicas potentes y sus procesos de reforma han
prestado especial atención a estrategias basadas en la APS.
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4. RESUMEN CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDAD DEL FISIOTERAPEUTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE FISIOTERPIA
1. CLASIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DEL FISIOTERAPEUTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
El principal objetivo del documento es mejorar la formación de los fisioterapeutas y del resto de los
profesionales de la Atención Primaria de Salud, permitiendo así un aumento de los servicios y convirtiéndola
en un elemento de mayor utilidad para la población.
La introducción del fisioterapeuta en la Atención Primaria de Salud (APS) es relativamente reciente. En la
actualidad, aún no se conocen realmente bien los campos de actuación correspondientes a esta disciplina, lo
cual plantea 3 situaciones distintas:
- El fisioterapeuta trata de imitar en Atención Primaria lo aprendido durante su formación académica y exige
recursos de los que no dispone.
- A veces, los fisioterapeutas sí son conscientes de lo que es trabajar en Atención Primaria y están dispuestos
a ello, pero la escasez de recursos y organización limitan su labor.
- Por último, a pesar de que el fisioterapeuta tiene los conocimientos necesarios para desempeñar su trabajo,
desconoce su campo de actuación en la Atención Primaria y el servicio que le puede ofrecer a la población.
1.1. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: DEFINICIÓN Y ORIGEN
Se define la Atención Primaria de Salud (APS) como la asistencia esencial al alcance de toda la población, siendo
el primer nivel de contacto entre ellos y el Sistema de Salud, mediante la participación plena y a un coste que
tanto la comunidad como el país puedan soportar en todas las etapas del desarrollo. Es la función central del
Sistema Sanitario y permite a los ciudadanos alcanzar el nivel adecuado de salud.
El origen de la APS surge por diferentes factores: en el siglo XX se produce un avance científico-tecnológico,
requiriendo un mayor número de especialistas. A su vez, en los hospitales se incrementó la demanda y no
pudieron abastecer a toda la población. A partir de los años setenta, la crisis de la Salud agravó la situación y
Lalonde estableció un nuevo modelo, clasificando los niveles de salud de una comunidad en cuatro variables:
biología humana, medio ambiente, estilo de vida y sistema de asistencia sanitaria. Además, tras la segunda
guerra mundial aparecieron nuevas enfermedades debidas al estilo de vida, diferentes a las que había antes de
la guerra.
Al final, se observó que estas enfermedades causadas por el estilo de vida eran las que mayor incidencia
ocasionaba al sistema sanitario (43%) y a las que menos capital se estaba destinando (1,2%).
Por otro lado, estas enfermedades una vez se establecieron en la población, eran difíciles de solventar, por lo
que empezó a resultar de gran necesidad la implementación de actuación preventiva y educación sanitaria.
La APS se caracteriza por ser integral e integrada, continuada, permanente, que considera a la población como
elemento activo y promueve su participación en la salud, comunitaria, programada y evaluable, docente e
investigadora, llevada a cabo gracias a un equipo interdisciplinar que trabaja en conjunto y hacen de la sanidad
un servicio accesible para toda la población.
El modelo que define la Atención Primaria adopta una serie de cambios con el paso del tiempo y establece unos
objetivos como, por ejemplo, la OMS estableció el de ‘salud para todos en el año 2000’. Años después, el Real
Decreto diseña el concepto de Equipo de Atención Primaria (EAS), incluyendo la figura del fisioterapeuta en
centros de salud y no sólo en el hospital. Además, crea las áreas de salud, con su centro de salud
correspondiente, y diferencia la AP hospitalaria y la especializada.
1.2. FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
La Fisioterapia formó parte de la APS seis años después de que esta se formara. Este retraso provocó un déficit
formativo y un desconocimiento de las actividades a realizar en la APS tanto del fisioterapeuta que no formaba
parte del equipo interdisciplinar, como del resto de profesionales del Equipo de Atención Primaria (EAP). Por
ello, es necesario llevar a cabo una clasificación de las actividades que el fisioterapeuta puede desarrollar en la
APS.
Esta clasificación se divide en cinco actividades: investigación, formación y docencia, participación de la
comunidad, administrativas y atención directa.
91
En el bloque de investigación, se centra en resolver problemas concretos aparte de almacenar y analizar

información mediante la aplicación del método científico. Esto se realiza de manera sistemática, partiendo de
una hipótesis que posteriormente dará lugar a unos objetivos definidos.
En el bloque de formación-docencia, el fisioterapeuta mantiene, aumenta y mejora sus competencias a la hora
de desarrollar sus actividades en la AP. Además de encargarse de su propio aprendizaje, el fisioterapeuta es
vehículo de formación para alumnos u otros profesionales; por ejemplo, cabe la posibilidad de que una
universidad cuente con Centros de Salud adscritos donde sus estudiantes puedan recibir la formación teórico-
práctica adecuada sobre la AP. La ventaja de este tipo de formación es la semejanza entre el trabajo realizado
por los profesionales y la materia que imparten, facilitando el aprendizaje del alumnado mediante la
experiencia.
La participación de la comunidad es de vital importancia para el modelo, ya que solo los ciudadanos saben
exactamente cuáles son sus necesidades. A su vez, es fundamental llamar a la autorresponsabilidad ciudadana,
para que lleguen a conocer mejor su propia situación y tengan un aliciente para resolver sus problemas. Con
ellos, provocamos que el individuo sea un paciente activo.
En el bloque de administración de la salud, se incluyen las actividades que no se llevan a cabo con la población
directamente, pero que son necesarias para el desarrollo correcto del resto de actividades. Incluye la
organización inicial de la Unidad de Fisioterapia, los procesos administrativos, la participación en la
programación de salud y la evaluación.
Por último, tenemos el bloque de actividades de atención directa que engloba el desarrollo de actuaciones de
los profesionales con las personas que tengan necesidades en salud, las demanden o no.
2. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE FISIOTERAPIA
El objetivo del artículo va a ser mostrar la situación actual de las unidades de fisioterapia y definir unos criterios
que se utilicen para el diseño de futuras unidades y mejorar las actuales. La población demanda cada vez más
fisioterapeutas y la escasez de Unidades de fisioterapia hace previsibles que de aquí a unos años se creen
numerosas unidades.
2.1. CENTRO DE SALUD
El Centro de Salud es la estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de la Atención Primaria de Salud
(APS) por el Equipo de Atención Primaria (EAP). Los centros de salud tienen 2 prioridades: fomentar el confort
psicológico y físico del cliente, así como fomentar la calidad de las relaciones entre el profesional-cliente.
Las principales actividades sanitarias que se realizan están destinadas a la atención de los problemas de salud
y a la modificación positiva de ese estado de salud.
El Centro de Salud debe tener unas características físicas adecuadas a los recursos disponibles, capacitando una
atención integral y homogénea. Las necesidades arquitectónicas de los centros de salud dependen tanto de la
población a atender como de las funciones que el centro pretenda y pueda desarrollar en cada caso. Existen
unos factores condicionantes locales que influyen en las soluciones arquitectónicas, como son: la dotación del
personal, actividades de apoyo diagnóstico, recepción-información, forma de citación del paciente, sistemas de
compra de material y almacenaje, actividad previsible en el sector de Urgencias y centralización de
instalaciones.
Los edificios destinados a Centros de Salud deben tener las siguientes zonas: zona de acceso; zona de consultas,
como consultas de Medicina General y Pediatría, de Enfermería, consultas polivalentes y salas de espera; zona
de apoyo general para uso múltiple y despacho del trabajador social, entre otros; zona de servicios (limpieza,
aseos…); zona de apoyo diagnóstico, como salas de extracciones y radiología; zona de urgencias y zona de apoyo
al EAP, donde se encontraría la consulta de Fisioterapia y otras unidades de apoyo.
2.2. UNIDADES DE FISIOTERAPIA
Las salas de fisioterapia en los centros de salud en un principio se llamaban “salas de rehabilitación y usos
múltiples”, ya que esta sala se utilizaba para reuniones de grupo y educación sanitaria, es decir, existía una
diversidad de funciones. En 1987, los fisioterapeutas se empezaron a incorporar a este modelo y comenzaron
a equiparse y funcionar las primeras salas de toda España.
92
Hoy en día, la Fisioterapia está integrada en la Atención Primaria, a pesar de no estar presente en todos los
Centros de Salud, y las “salas de rehabilitación” han pasado a llamarse finalmente “salas de Fisioterapia”.
Hay una relación directa de la arquitectura, accesibilidad y confort de las Unidades de Fisioterapia con la eficacia
y satisfacción de las actividades llevadas a cabo en las mismas, tanto por parte del paciente como del
profesional. Así pues, la estructura física de la unidad de fisioterapia se debe considerar desde estos tres puntos
de vista: arquitectónico, de accesibilidad y de confortabilidad.
- Arquitectónicamente, la unidad de Fisioterapia consta de una zona de acceso cuyo objetivo es proporcionar
una espera confortable para los pacientes. En estas salas podemos incluir elementos de educación
terapéutica indirectos como folletos, carteles… etc. Adicionalmente, existe una zona de consulta que
garantiza un ambiente de intimidad para poder realizar una valoración y registro de datos del nuevo
paciente que se incorpora a su tratamiento de Fisioterapia. En los momentos en los que no se pase consulta,
se puede utilizar dicha sala para tareas de investigación, programación, etc. La zona de terapia consta de
un área de cabinas, cuyo fin es proporcionar un tratamiento individualizado, y un espacio central. La función
general de esta sala es ofrecer sesiones terapéuticas grupales, enseñanza individual de ejercicios
terapéuticos a realizar a domicilio y, ocasionalmente, aplicar tratamientos. Por último, todas las unidades
de Fisioterapia tienen un área de servicios utilizada como almacén para material y vestuarios.
- En cuanto a la accesibilidad, la unidad de Fisioterapia deberá localizarse en la planta baja del edificio del
Centro de Salud para facilitar su acceso a personas con capacidad deambulatoria. Además, deberá figurar
un rótulo que señale, con una flecha, la dirección de la consulta. Por último, se dispondrá de una buena
comunicación telefónica, tanto con el propio Centro de Salud y todas sus zonas, como con el exterior.
- Respecto al confort, los clientes tienen en cuenta el aspecto, la limpieza, comodidad y luminosidad de los
diferentes espacios y lo relacionan con la calidad del servicio. Además, un ambiente de trabajo confortable
va a influir en la satisfacción del fisioterapeuta y va a afectar positivamente en la calidad que ofrece a sus
clientes.
2.3. EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD DE FISIOTERAPIA
Para un adecuado equipamiento, la unidad de fisioterapia tiene que ser básica, actual y adaptable a la previsión,
capacidad y demanda de cada centro.
2.3.1. Equipamiento de la consulta de Fisioterapia
Como se ha mencionado previamente, el equipamiento de una consulta de Fisioterapia permite la realización
de las entrevistas, exploraciones físicas y de las diferentes tareas administrativas, las cuales facilitan un control
en la evaluación de los pacientes.
Material inventariable Material fungible

Material clínico- Material higiénico- Actividades
Material mobiliario
terapéutico terapéutico complementarias
Goniómetros, cinta
métrica, martillo para Sábanas desechables, Folletos/posters de
Mesa de despacho, sillas, evaluar reflejos, cremas, esparadrapos, educación sanitaria,
vitrinas, papelera, dinamómetros, camillas e vendas (normales, material de escritorio,
biombo, armario y lavabo instrumental para escayola, taping), documentación: del
de manos, etc. fisioterapia respiratoria fisioterapeuta, hojas
(medida de flujo toallas de papel. administrativas...
espiratorio).
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2.3.2. Equipamiento de la sala de Fisioterapia

Las salas o zonas de terapia están destinadas al uso del material para educación sanitaria grupal, tratamientos,
ejercicio terapéutico… etc. Estas salas requieren de un equipamiento móvil que facilite la creación de espacios
amplios y cuentan con recursos adecuados para el tratamiento de enfermedades prevalentes, como algias
vertebrales (que requieren de terapia antiinflamatoria y analgésica), incontinencias, osteoporosis, EPOC,
diabetes, HTA y otras patologías crónicas.
Las enfermedades no prevalentes, asociadas a un déficit de fuerza y limitación del movimiento, también pueden
tratarse en la sala a través de poleoterapia, masoterapia, vendajes y electroterapia. Es importante mencionar
la presencia de folletos y posters distribuidos por la sala para garantizar la educación terapéutica de los
pacientes.
Material inventariable Material fungible

Mobiliario Clínico-terapéutico Higiénico-terapéutico Actividades
Sillas, asiento plegable,
mesas móviles, tablón de Camillas, colchonetas,
Gel de contacto de US y Tizas y borrador
anuncios, peldaño de espalderas, tracción
repuestos de lámparas (pizarra), transparencias,
acceso a la camilla, cervical, juego pesas de
de infrarrojos, posters, material AVD
papelera, taburete mano, panel de
electrodos, cables o (escobas, papel,
giratorio, estantería, poleoterapia, mesa de
pilas. limpiador, mopa), etc.
pizarra y pantalla mano, etc.
plegable.
94
5. RESUMEN LA ENTREVISTA EN FISIOTERAPIA

Destreza básica para la aplicación del MIF. Dos modelos:
- Informativo clásico: menos efectivo. Más frío y genérico. Basado en la comunicación bidireccional y la
empatía.
- Entrevista en profundidad o motivacional: enfoque humanizado y psicosocial. Tiene más aceptación ya
que aborda más completamente el entorno del paciente.
1. ¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?
La entrevista motivacional pretende un acercamiento al paciente, centrándose en él, para buscar un cambio de
conducta. Este cambio será un proceso que pasará por distintas fases, para ello el entrevistador tendrá el rol
de “facilitador” ayudando al paciente a hacer una reflexión interna, mostrándole su conducta y lo que considera
salud y valores. De esta manera el cambio surge de la propia motivación del paciente y no será algo impuesto.
La entrevista motivacional se fundamente en cuatro principios:
- Expresar empatía: aceptar y respetar la ambivalencia de la persona además de una escucha activa para
poder realizar un correcto feedback al paciente.
- Desarrollar las discrepancias: se busca que el propio paciente presente los argumentos necesarios para el
cambio haciéndole reflexionar sobre su conducta actual y compararla con lo que de verdad quiere.
- Rodar con la resistencia: hay que evitar enfrentarse a sus conductas. Intentar ser empático y aclarar lo que
realmente el paciente intenta transmitir.
- Apoyar la autoeficacia: hay que reforzar la idea en el paciente de que él es quien debe producir el cambio.
2. FASES DE LA ENTREVISTA
Debe ser corta, de 30s a 15 min, y debe tener 4 fases diferenciadas:
1. Inicio: introducir un tema/problema mediante una pregunta abierta y previa solicitud de permiso.
(“¿Quieres que hablemos de...?”)
2. Exploración de motivos de preocupación: provoca que el paciente empiece a pensar sobre sí mismo y su
conducta. (“¿Qué te preocupa de...?” “¿Qué dificultades crees que tienes para ...?”)
3. Elección de opciones para el cambio: mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva.
4. Finalizar realizando un resumen: de lo expresado por el paciente y preguntándole si es correcto. (“¿Te he
comprendido bien?” “¿Eso era lo que tratabas de decirme?”
3. CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS EN LA ENTREVISTA
- Ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, y que vaya avanzando en verse a sí mismo,
y a la situación en que se encuentra, de una forma clara como primer paso para el cambio:
- Realizar preguntas abiertas para que el paciente pueda expresar mejor su problema, ya que facilitan
respuestas amplias.
- Hacer una escucha reflexiva respondiendo al paciente e incorporando distintas formas de comunicación
(afirmaciones terapéuticas) como el parafraseo, las repeticiones, etc. en cuanto a lo que ignora, enfatiza y
refleja sus decisiones.
- Reestructuración Pasiva: Destacar los puntos fuertes (positivos) del paciente, de forma verbal o no verbal
(refuerzos como asentir con la cabeza)
- Resumir la información proporcionada (+ feedback), reforzando lo importante y observar si hay cambios en
la mentalidad del paciente
- Hay que destacar los aspectos positivos y negativos de ese cambio, añadiendo alguna frase de
automotivación, ya que facilita la expresión de argumentos/motivos para cambiar.
- Darle importancia a los valores y creencias del paciente
4. ERRORES A EVITAR
- Pregunta-Respuesta cortas y simples.
- Confrontación-Negación
- Establecer al paciente en un rol pasivo
- Etiquetar al paciente
- Focalizar demasiado rápido
95
- Culpabilizar
5. ETAPAS DEL CAMBIO EN EL PACIENTE
Al ser un proceso circular puedes avanzar en el sentido correcto, pero también retroceder en el sentido
opuesto; puedes alcanzar el cambio definitivo, pero también recaer. La entrevista motivacional nos da las
herramientas para avanzar en este proceso.
ETAPA DEL CAMBIO CARACTERÍSTICAS OBJETIVO CONDUCTA EN ESTA ETAPA

No identifica ningún Fortalecer la relación.
problema, por lo que no
Indagar en las percepciones
considera cambiar su Que reconozca el del paciente sobre su
conducta problema y que comportamiento y posibles
Precontemplación (frases como: “de algo hay empiece a considerar beneficios y costes del
que morir”, “cambiar no la posibilidad de cambio.
solucionará el problema”, cambiar
Desarrollar la discrepancia.
“siempre he sido así y nunca
me ha pasado nada”, etc.) Proporcionar información.
Reconoce el problema y
comienza a considerar el
cambio, pero aún tiene Ayudar a resolver la
dudas. No ha tomado ambivalencia realizando un
ninguna decisión ni acción Motivar la balance entre las ventajas y
Contemplación hacia el cambio. preparación para la las desventajas.
acción
Ambivalencia (considera Ofrecer ayuda para realizar el
simultáneamente razones cambio.
para cambiar y para no
cambiar)
Realizar un plan específico
para el cambio.
Fomentar el apoyo social.
Ha decidido cambiar, pero
aún no ha iniciado la acción. Apoyar la Explorar expectativas y
Preparación planificación e inicio miedos.
Comienza a planificar el de la acción
momento y los objetivos. Educar sobre las dificultades
a las que deberá enfrentarse
y planificar estrategias para
hacerlo.
Apoyar al paciente con su
decisión.
Pone en práctica el cambio, Fomentar
Acción pero aún no ha alcanzado mantenimiento del Prevenir recaídas (identificar
ninguna etapa estable. cambio situaciones de riesgo y
proporcionar estrategias para
enfrentarse a ellas).
Prevención de recaídas.
Ha logrado cambios iniciales
Mantener un contacto de
y se encuentra en una etapa
Mantenimiento Evitar recaídas apoyo.
más estable manteniendo la
conducta Repasar las metas a largo
plazo.
96
6. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
Varios estudios emplearon la entrevista motivacional en diversos problemas de salud, los cuales fueron: el
tabaquismo, el alcoholismo, la adicción a otras drogas, las conductas de riesgo para contraer el virus de la
inmunodeficiencia humana, y la dieta y el ejercicio. Se apreció que los pacientes sometidos a la entrevista
motivacional mejoraban significativamente. Según cada problema de salud se analizó efectividad de la
entrevista motivacional:
1. Alcohol: ante el empleo del uso de la entrevista motivacional como una estrategia terapéutica, se comprobó
que había una reducción en la ingesta de alcohol con respecto a otras intervenciones.
2. Factores de riesgo cardiovascular:
- Se evaluó la efectividad de dicha entrevista para estimular la dieta y el ejercicio, el cumplimiento del
tratamiento de la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia, como de la cesión del tabaco.
- Se demostró tener efectos positivos, en comparación con tratar o no con placebo, en los casos de la dieta
y el ejercicio. Sin embargo, no se observó efectos en el consumo de tabaco. También, se encontró un efecto
en la disminución del índice de masa corporal, del colesterol total plasmático y de la presión sistólica.
- En los casos de diabetes mellitus, de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedades cardiacas; la mayoría
obtuvieron un resultado positivo para el uso de la entrevista motivacional.
- Aunque, en el caso del tabaquismo y la diabetes mellitus, la evidencia es controvertida. Debido a que se
obtuvieron datos dispares y hubo diversos problemas metodológicos.
3. Conductas de riesgo para contagio del virus de la inmunodeficiencia: ante las conductas de riesgo para
contagio del VIH, la entrevista motivacional no demostró tener un efecto significativo.
7. TRADUCCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
En resumen, primero tendremos que ganarnos la confianza del paciente para poder trabajar en la enfermedad
no solo en datos biológicos sino avanzando hacia sus preocupaciones, valores, creencias, emociones y
conductas asociadas (psicosocial). No es un proceso corto y para ello se necesita mostrar interés, empatía,
permitir hablar, dar confianza y conducir la conversación adaptándose a la persona y al contexto concreto del
desarrollo.
Además, cabe destacar que esta entrevista es efectiva en tratamientos como:
- Cambios en hábitos de dieta
- Cambios de hábito en ejercicio
- Abordaje integral del paciente con dolor crónico
Esta entrevista, aunque lleva tiempo merece la pena y aunque es relativamente sencilla requiere aprender
ciertas habilidades para aplicarla en la práctica clínica diaria.
97
6. PRESENTACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA – MILAGROS PÉREZ

1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SALUD
MODELO PASIVO (Modelo antiguo) MODELO ACTIVO (Modelo moderno)
SALUD
Ausencia de ENFERMEDAD
Bienestar biopsicosocial derecho humano
- Búsqueda activa de problemas y factores de

- Actuación a demanda del paciente
riesgo
- No participación del mismo
- Participación comunitaria
- Hasta mediados del siglo XX enfermedades infecciosas, baja esperanza de vida y medidas de control de las
infecciones.
- Segunda mitad del siglo XX: aumento de las enfermedades crónicas, alta esperanza de vida, necesario un
cambio en las medidas preventivas.
Evolución del concepto de salud: crisis de los sistemas sanitarios que provoca un replanteamiento de los
sistemas de salud. Informe Lalonde.
2. RELACIÓN DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD
3. CONFERENCIA DE ALMA-ATA (1978)

- 1ªconferencia internacional sobre atención primaria de salud, ginebra. 1978.
- Declaración: 10 puntos.
- 22 recomendaciones.
- Acción conjunta y urgente (gobiernos, personal sanitario y de la comunidad).
98
Objetivos:
- Promover el concepto de atención primaria de salud en todos los países.
- Intercambiar experiencias e informaciones sobre la atención primaria en el marco de los servicios
nacionales de salud.
- Evaluar la situación sanitaria y de asistencia sanitaria actual en el mundo que pueden ser mejoradas con la
- Definir los principios de la atención primaria y los medios operativos para posibilitar el desarrollo de la
4. CARTA DE OTAWA
- 1º conferencia internacional para la promoción de la salud, Ottawa 1986.
- OMS
- Objetivo: “salud para todos en el año 2000”
- Acción intersectorial (político, económico, sanitario)
- Problema: los sistemas de salud no avanzan al ritmo de las necesidades de salud sentidas por la población.
5. ORGANIGRAMA GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA CAM
6. ATENCIÓN PRIMARIA
Conferencia Internacional sobre APS Alma Ata, 1978.
- “Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente
aceptadas, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participación, y a un coste que la comunidad y el país pueda soportar, en todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”
- “Forma parte tanto del SNS, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad”
6.1. DIFERENTES ENFOQUES
- Conjunto de actividades:
o Promoción: acción social, educativa y política que incrementa la conciencia publica sobre la salud,
promueve estilos de vida saludables y la acción comunitaria en favor de la salud.
o Prevención primaria
o Prevención secundaria
o Prevención terciaria
o Recuperación de la salud
o Rehabilitación
99
- Nivel de asistencia: primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema

- Estrategia: coordinación y diseño de los servicios para poder atender a toda la población. Relación coste-
beneficios.
- Filosofía: un SN asume el derecho a la salud con criterios de justicia e igualdad.
6.2. CARACTERÍSTICAS
- Integral
- Integrada
- Continuada
- Permanente
- Activa
- Accesible
- Interdisciplinar
- Comunitaria y participativa
- Programada-evaluable
- Docente
- Investigadora
6.3. ORGANIZACIÓN
El centro de Salud: Alberga la estructura física de consultas y servicios asistenciales. Alberga los recursos
materiales precisos para la realización de la asistencia. Centro de reunión entre la comunidad y los profesionales
sanitarios. Facilitar el trabajo en equipo. Mejorar la organización administrativa.
6.4. EL EQUIPO DE AP
Concepto
Según la OMS: Asociación no jerárquica de personas con diferentes disciplinas profesionales, pero con un
objetivo común, que es el proveer en cualquier ámbito a los pacientes y las familias la atención de salud más
integral posible.
En España, RD 137/84: conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la Zona Básica de
Salud (ZBS), siendo su localización física principal el Centro de Salud.
Características y ventajas
Las características del equipo son:
- Unidad de objetivos
- Trabajo programado y protocolizado
- Participación
- Organización no jerárquica
- Reconocimiento de su función y la del resto
- Integración de conocimientos, técnicas y recursos de cada componente.
Componentes básicos del equipo
- Médicos generales y pediatras
- Personal de enfermería: enfermeros y auxiliares.
- Personal administrativo: auxiliares y celadores.
Coordinación del EAP
- Director del centro:
o Medico general o pediatra
o Nombrado por las autoridades sanitarias
o Funciones:
• Garantizar el funcionamiento del EAP
• Representar el EAP ante la comunidad, las autoridades sanitarias…
- Responsable de enfermería
- Responsable del personal administrativo
100
COORDINACIÓN FORMAL
Dirección asistencial
Responsables de las UA
Directores de los EAPs
COORDINACIÓN INFORMAL
Profesionales de las UA Profesionales del EAP
Unidades de apoyo
Profesionales formados específicamente. Apoyo y complemento al equipo. Cubre más de una zona de salud.
- Unidad fisioterapia
- Unidad trabajo social
- Unidad salud mental
- Unidad psicoprofilaxis obstétrica
- Unidad salud bucodental
- Servicios de urgencias
- Unidades de orientación familiar
Funciones
- Función asistencial
- Función administrativa
- Función formativa
- Función investigadora
- Atención a la comunidad
Conclusiones
Existen diferentes Uas que ayudan a los EAPs en sus labores asistenciales, fundamentalmente.
- Los profesionales sanitarios de las Uas tienen las mismas funciones que los miembros del EAP: asistenciales,
administrativas, formativas, investigadoras y de atención a la comunidad.
- Cada UA ayuda y da soporte al EAP en el desarrollo de determinadas actividades y servicios sanitarios, de
acuerdo a las competencias sanitarias de los profesionales que la conforman.
- Las UAs tienen que coordinarse con los EAPs para optimizar la prestación de servicios a la comunidad, bien
de forma directa o a través de la Dirección del área sanitaria.
101
7. PRESENTACIÓN PROTOCOLOS CLÍNICOS – MILAGROS PÉREZ

1. DEFINICIÓN
Es un instrumento de diseño de la calidad de la atención que explicita las normas de actuación que ayudan a
profesionales y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible, frente a problemas
específicos de promoción, prevención y restauración de la salud, sirviendo además como guía para la evaluación
de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable.
2. CARACTERÍSTICAS
- Facilitan la toma de decisiones.
- Disminuyen la incertidumbre.
- Disminuyen la variabilidad.
- Aumentan la calidad de la atención.
- Validez.
- Fiabilidad y Reproductibilidad.
- Aplicabilidad clínica.
- Flexibilidad.
- Claridad.
- Multidisciplinario.
- Revisión planificada.
- Documentación.
3. OBJETIVOS
- Diseñar la calidad de la práctica clínica.
- Asegurar una calidad mínima de la atención.
- Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
- Disminuir la incertidumbre.
- Promover el uso correcto de la tecnología.
- Compartir las decisiones con los pacientes.
- Mejorar la eficiencia.
- Mejorar la protección legal de los profesionales.
4. VENTAJAS
- Establece un nivel de calidad asistencial: aumenta la precisión diagnóstica, normaliza el uso de
exploraciones complementarias y racionaliza los tratamientos.
- Aumento de la eficiencia: disminuye el tiempo de diagnóstico y el control, y racionaliza la distribución de
los recursos sanitarios.
- Facilita los estudios de control de calidad: favorece el registro de datos, establece criterios normativos y
explícitos y facilita los estudios de evaluación.
- Favorece la investigación: estudios sobre pautas de actuación.
- Favorece la investigación: estudios sobre pautas de actuación.
- Facilita la docencia.
- Facilita el enfoque multidisciplinario de la práctica asistencial.
5. INCONVENIENTES
- Limitaciones para contemplar todas las situaciones clínicas: discrepancia entre modelo y realidad, y
complejidad en algunas patologías.
- Enlentece la actividad asistencial.
- Condiciona problemas de actitud: provoca reticencias, rigidez y dificultad en llegar a un consenso en los
criterios.
- Validez externa en cuestión.
- Revisión periódica imprescindible.
6. TIPOS
- Protocolos de diagnóstico
- Protocolos de tratamiento y control
102
- Protocolos de investigación
- Otros
7. DISEÑO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
- Fase de preparación
- Fase de elaboración del documento
- Fase de análisis crítico
- Fase de difusión e implantación
- Fase de evaluación
7.1. FASE DE PREPARACIÓN
- Elección del problema
- Criterios de priorización: pertinencia, magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad.
- Definir el tipo de protocolo
- Definir el grupo de trabajo
- Establecer un cronograma
7.2. FASE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
- Aproximación fundamentada al tema
- Construcción de algoritmos y de árboles de decisión
- Utilización de un modelo para la presentación
- Redacción provisional del documento
7.3. FASE DE ANÁLISIS CRÍTICO
- Crítica de los profesionales
- Crítica de los pacientes
- Recogida de críticas, desacuerdos y sugerencias
- Redacción del nuevo documento
7.4. FASE DE DIFUSIÓN E INPLANTACIÓN
- Correcta difusión
- Énfasis: utilidad, multidisciplinariedad, validez, aplicabilidad y flexibilidad clínica
- Fecha de puesta en marcha
7.5. FASE DE EVALUACIÓN
- Calidad formal
- Utilización
- Calidad del contenido
- Efectividad
- Indicadores: de estructura, de proceso y de resultado.
8. MODELO DE PRESENTACIÓN
- Denominación
- Índice
- Definición del problema
- Población diana
- Definir la actividad
- Recogida de información
- Plan de actuación
- Algoritmo diagnóstico y terapéutico
- Recursos necesarios
- Organización y funcionamiento
- Sistema de registro
- Evaluación
- Bibliografía
- Anexos
103
8. PRESENTACIÓN Y RESUMEN EDUCACIÓN PARA LA SALUD – BEATRÍZ MARTÍN

EPS: Educación para la Salud en atención primaria llevada a cabo por fisioterapeutas y todos los profesionales
del centro de salud.
1. CONCEPTO DE EPS
Periodo clásico: responsabiliza al individuo de su salud.
Periodo actual: modificar el entorno social del individuo así como intervenciones educativas dirigidas al sujeto
enfermo. “un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de
vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la
formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos”. Instruirles para que sean independientes.
1.1. FINALIDAD Y OBJETIVOS DE LA EPS
Conseguir que la salud sea Patrimonio colectivo, modificar conductas negativas, promover conductas positivas
(mediante promoción, prevención y restauración de la salud) cambios ambientales y participación de los
individuos en la toma de decisiones sobre la salud.
1.2. GRUPOS Y ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA EPS
- Población sana: para conseguir los objetivos de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedad (Nivel
Primario, Nivel secundario). Evitar y corregir exposición a factores de riesgo (entorno y hábitos). Fomentar
exámenes periódicos y autoexámenes para detección precoz.
- Población enferma: conseguir objetivos de Recuperación de Salud y Prevención Terciaria (Enfermedades
crónicas). Potenciar participación del paciente.
Ámbitos de aplicación: escolar, laboral, tercera edad, medio social y medio familiar.
- Escolar: inculcar conocimientos y responsabilidar del mantenimiento de salud.
- Laboral: informar de riesgos, promover hábitos positivos.
- Tercera edad: evitar problemas de salud, detección precoz, facilitación reinserción
- Social: fomentar y proteger, eliminar malos hábitos, promover nuevos hábitos y estimular exámenes
periódicos.
- Familiar: Núcleo fundamental para consecución de objetivos. Complementariedad e interrelación. Fuente
cuidados.
1.3. AGENTES EPS
La salud es tarea de todos. Se necesita un planteamiento interdisciplinar, de modo que cada uno realiza sus
tareas de forma coordinada con el resto del equipo.
Son agentes para la salud todas las personas que contribuyen a que individuos y grupos adopten conductas
positivas de salud.
- Profesionales sanitarios: médicos, enfermeros, fisioterapeutas…Contribuyen a la adquisición de
conocimientos, actitudes y conductas relacionadas con la salud. Su papel es fundamental para el desarrollo
de EpS. Influencia formal o informal.
- Profesionales no sanitarios: profesionales de la enseñanza, sociólogos, psicólogos, etc.
o Enseñanza: oportunidad de educar sanitariamente de manera directa o indirecta.
o Comunicación: sus intervenciones llegan a una gran cantidad de población y tienen un gran poder de
persuasión, lo que convierte su participación en los programas de EpS en una ayuda importante.
2. EPS EN FISIOTERAPIA
El fisioterapeuta debe contribuir con su actividad profesional a la consecución de objetivos relacionados con la
promoción de salud, prevención de enfermedad, recuperación de salud y rehabilitación, entendiendo la salud
desde la perspectiva de la capacidad para el movimiento y la función.
Para la consecución de los objetivos, el fisioterapeuta tiene como instrumentos fundamentales los agentes
físicos y la educación para la salud.
104
2.1. EPS EN POBLACIÓN SANA

Requiere intervenciones educativas que deben desarrollarse en los distintos medios donde desarrollan sus
actividades cotidianas (medio familiar, escolar, laboral y social). Estimulación y prevención.
- Niño y adolescente: estimulación precoz del recién nacido y lactante. Prevención y detección precoz de
alteraciones en el raquis del niño en edad escolar y adolescente.
- Mujer: prevención de trastornos físicos en embarazo, parto y postparto; y prevención de trastornos físicos
asociados al climaterio.
- Adulto: prevención y detección precoz de lesiones musculoesqueléticas por sobrecargas en el trabajo.
- Anciano: prevención de disfunciones del movimiento relacionadas con el envejecimiento.
2.2. EPS EN POBLACIÓN ENFERMA
Tiene como principal objetvo facilitar el aprendizaje de conductas que ayuden y permitan el correcto
tratamiento de las disfunciones del movimiento, rehabilitación y recuperación de las capacidades funcionales
del individuo como la prevención de secuelas y complicaciones en el caso de enfermos crónicos. Para ello se
debe conseguir el compromiso por parte del paciente de realizar un adecuado cumplimiento terapéutico y de
poner en marcha medidas paliativas y preventivas. Para ello se utilizan estrategias educativas que deben tener
en cuenta:
- Factores que influyen en el cumplimiento terapéutico
o Problema de salud
o Características de las recomendaciones dadas
o Relación terapeuta paciente
o Características propias del paciente
- Contenidos de la EpS dirigida a la población enferma
o Información acerca del problema de salud
o Consejos acerca de los comportamientos a adoptar en relación con el problema de salud
o Los ejercicios domiciliarios
o Educación sanitaria general
Las líneas estratégicas generales para conseguir un mejor cumplimiento terapéutico se concretan en:
- Establecimiento de un plan educativo integrado en el plan terapéutico que se divide en dos fases.
- Prevención y solución de problemas que generan incumplimiento
o Barreras percibidas por el paciente: adaptar las actividades, propiciar diálogo.
o Percepción acerca de los beneficios potenciales: aumentar comprensión de los mismos. Dialogo y
acciones educativas en grupo.
- Aplicación de técnicas de modificación de conducta:
o Retroalimentación positiva fisioterapeuta-paciente: incentivos verbales, explicitar progresos.
o Supervisión: visitas periódicas
Promoción y educación para la salud: ejemplo promover el deporte mediante campañas publicitarias
Prevención primaria: charlas, educación mediante información. Para que la persona se autoconsciencie.
Acciones concretas como alimentación o deporte. Vacunas.
Prevención secundaria: se hace cuando el paciente está en la fase prepatogencia de la enfermedad, es decir
esta enferma pero no tiene síntomas. El objetivo de estas actividades de prevención secundaria es que las
personas se curen lo mas rápido posible. Detección precoz, exámenes, tratamientos.
Prevención terciaria: personas que ya están enfermas. Intentar que produzcan el menos numero de secuelas
posible. Consejos de fisio respiratoria para pacientes con EPOC.
3. MODELO DE APRENDIZAJE DEL COMPORTAMIENTO
El aprendizaje de una conducta necesita una decisión tomada voluntariamente. El modelo debe ser
dinámico y la persona puede cuestionarse su decisión y su conducta en cualquier momento.
- Conocer el problema y estar informado e interesado: agrupa el concepto cognitivo y afectivo.
- Sentir la necesidad de tomar una decisión.
105
- Proceso de decisión con relación al problema.

o Entradas: factores predisponentes.
o Proceso:
• Buscar ventajas e inconvenientes
• Clarificar conocimientos.
• Verificar si las soluciones responden a sus necesidades.
• Escoger.
o Salidas:
• Intención o no de probar
• Aumentar o disminuir
• Añadir o recortar
• Mantener
• Sustituir
• Cesar
• Volver a empezar
- Mediante la facilitación se prueba.
- Hay una progresión hasta adoptar la nueva conducta.
- Valorar la nueva conducta para interiorizarla.
4. RECOMENDACIONES METODOLÓGICAS PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROYECTO EDUCATIVO
Etapa previa: identificación de las necesidades y análisis de la situación
Guía:
- Introducción: exposición general del problema de salud que se ha priorizado en base a investigaciones
previas, importancia, demanda y motivación de profesionales.
- Conclusión del análisis de la situación: principales aspectos que se hayan podido recoger en la fase
previa.
- Objetivos: responde a las necesidades detectadas en el análisis de la situación. Según el grado de
concreción:
o Generales: expresan la finalidad que persigue el proyecto. No evaluables. Alcanzados a través de
los objetivos específicos. Se formulan como objetivos en salud y objetivos educativos.
o Específicos: responden a las necesidades surgidas en el análisis de la situación. Evaluables. Deben
responder a necesidades del grupo y no del educador. Deben ser claros, pertinentes y realizables.
Referencia a tres áreas del aprendizaje: cognitiva (expresar, reorganizar, identificar), emocional
(analizar, verbalizar, expresar, compartir) y habilidades (desarrollar, demostrar, realizar).
- Contenidos: explicita los conceptos básicos que queremos transmitir y enseñar sobre cada tema. No
son solo informaciones a transmitir sino que incluyen además de los conceptos, actitudes, valores,
normas, estrategias y procedimientos de todo tipo. Deben responder a las necesidades, problemas,
intereses y motivaciones del grupo. Se priorizan en base al análisis de la situación pero pueden
modificarse de forma dinámica a lo largo de las sesiones. No los aporta solo el educador sino también
el grupo de participantes.
- Metodología:
o Población diana: grupo al que va dirigido el proyecto.
o Captación: consultas, demanda de asociaciones y carteles informativos
o Desarrollo de la intervención
• Número de sesiones: en función de los contenidos a abordar. Se recomienda entre 5 y 10.
• Duración de sesiones: 60-120 minutos. Las técnicas expositivas deberían tener una duración
máxima de 20 minutos.
• Periodicidad: en función del tema-problema a abordar y características del grupo. Semanal.
• Temporalización: con antelación que permitan la organización del grupo.
• Lugar: el mismo lugar todo el proyecto.
• Numero de participantes: 12-15 en crónicos y en otro tipo de grupos 20-25.
106
o Sesiones educativas:
• Técnicas educativas
De investigación en aula: para expresar preconceptos o modelos previos, experiencia del
grupo.
Expositivas: para reorganizar informaciones.
De análisis: para analizar y reflexionar
Para el desarrollo de habilidades: para el desarrollo o entrenamiento en habilidades
Otras técnicas de aula y fuera de aula: otros objetivos.
• Tipos de agrupación
Parejas G2
Grupo pequeño G4-G12
Grupo grande: G13-G25
• Tiempo para cada técnica
• Recursos
Humanos: profesionales que participan y sus funciones.
Materiales: no abusar de medios audiovisuales.
• Evaluación: qué, quién, dónde, cómo y cuándo.
Que: estructura, proceso y resultados a corto medio y largo plazo.
Cuando: en cada sesión y al finalizar el proyecto
Quien: educadores, educandos y observadores.
Como: cuestionarios, análisis de materiales, de tareas, observación
• Sistema de registro:
Registro especifico de la actividad
Memoria del proyecto
NTM y cobertura
107

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CUATRIMESTRE I

RAQUEL CORRERO DE ARRIBA

TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES DEL DERECHO COMO SISTEMA NORMATIVO ................................................................. 4

TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ........................................................................................................................ 15

TEMA 6. HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL .................................................................................................... 21

TEMA 9. EMPLEO PÚBLICO EN SANIDAD ........................................................................................................................ 32

TEMA 11. AUTOEMPLEO ............................................................................................................................................... 37

TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................. 40

TEMA 4. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ................................................................................................................................. 47

TEMA 6. MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS ........................................................................................................................... 55

TEMA 7. REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS. ................................................................................................... 58

TEMA 10. DISEÑO DE CUESTIONARIOS. ......................................................................................................................... 65

TEMA 1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA .............................................................................................................................. 68

3. RESUMEN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA.................................................... 86

7. PRESENTACIÓN PROTOCOLOS CLÍNICOS – MILAGROS PÉREZ ..................................................................................... 102

MÓDULO I – LEGISLACIÓN Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA

1.3. NORMAS Y ENFERMEDAD

MORAL Y ÉTICA DERECHO

Relación entre principios bioéticos clásicos y derechos:

TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES DEL DERECHO COMO SISTEMA NORMATIVO

- Las instituciones requieren

DECRETOS CON CARACTER DE LEY

PRINCIPIOS GENERALES DEL DERECHO

Pirámide de Kelsen o de las Fuentes del Derecho

5.1. FUENTES PRIMARIAS (de mayor a menor):

- RR de necesidad: para hacer frente a circunstancias anómalas y extraordinarias.

5.3. FUENTES TERCIARIAS

TEMA 3. CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA

- Jerarquía normativa y legalidad

o Defensa y garantía de la independencia del poder judicial

Prestación universal de la Seguridad Social

TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD

- Estado en coordinación con las CCAA:

- Participación ciudadana (muy importante):

TEMA 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO

o Interrupción voluntaria embarazo (LO 2/2010; LO 11/2015).

TEMA 6. HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL

1.4. CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

1.5. SOPORTE LEGISLATIVO (no)

TEMA 7. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL

Para que tenga lugar la responsabilidad civil:

Deberes deontológicos generales:

TEMA 8. COLEGIOS PROFESIONALES Y PERITAJE

2. COLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPEUTAS

TEMA 9. EMPLEO PÚBLICO EN SANIDAD

TEMA 10. NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA

Organigrama básico del área 2 de Atención Primaria

1.2. INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA EN AP

2.3. UNIDAD DE REHABILITACIÓN

2.5. PACIENTES INGRESADOS

TEMA 11. AUTOEMPLEO

3.1. INVERSIÓN NECESARIA EMPRESA

- Matrimonio/unión de hecho: 15 días naturales

TEMA 2. DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CUANTITATIVOS

2. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS:

3. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA:

TEMA 3. ESTUDIOS EXPERIMENTALES

1.1. GRUPO CONTROL

- Ninguna intervención (“wait and see”). Es poco ético.

1.6. ASIGNACIÓN ALEATORIA

TEMA 4. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

TEMA 5. ESTUDIOS OBSERVACIONALES