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Colecistectomía por laparotomía

en la colelitiasis
J. Mourot

La colecistectomía laparoscópica es la intervención de referencia para el tratamiento de

la litiasis biliar sintomática. El acceso por laparotomía evita las contraindicaciones o
corrige una situación difícil. Algunas situaciones quirúrgicas son más fáciles de tratar por
laparotomía. Las complicaciones son más frecuentes por vía laparoscópica que por
laparotomía. Para reducir la frecuencia de las conversiones son necesarios criterios
predictivos. En este artículo se presentan las situaciones más frecuentes y algunas reglas
y precauciones para efectuar la colecistectomía por laparotomía de la forma más segura
posible.
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Palabras Clave: Colecistectomía; Laparotomía; Colecistitis; Conversión;

Fístulas biliares internas

Plan ser utilizada por cirujanos que puedan llevar a cabo la

¶ Introducción
¶ Indicaciones
¶ Colecistectomía por laparotomía en la colecistitis
aguda
Antibioticoterapia
Prevención de las trombosis venosas postoperatorias
Preparación quirúrgica
Técnica quirúrgica
Colangiografía
Dificultades durante la liberación de la vesícula
¶ Variantes
Colecistectomía por minilaparotomía
Colangiografía
¶ Prevención de los accidentes de la colecistectomía
Riesgo de hemorragia
Riesgo biliar
Anomalías anatómicas de las vías biliares
■ Introducción
A partir de la década de 1990, la cirugía de la vesícula
biliar ha experimentado una evolución considerable, y en
la actualidad la vía laparoscópica se considera como la
intervención de referencia para el tratamiento de la
colelitiasis sintomática. A pesar del amplio retroceso de
sus indicaciones, la colecistectomía por laparotomía sigue
teniendo un lugar propio cuando hay contraindicaciones
para la conversión o si la vía laparoscópica presenta
complicaciones. Algunas situaciones quirúrgicas son más
difíciles de tratar por vía laparoscópica que por laparoto-
mía, y no hay que imponer a toda costa una técnica, sino
adaptarla a las lesiones existentes en función de la
experiencia. La colecistectomía laparoscópica sólo debería
extirpación de la vesícula en condiciones a veces difíciles
1 de hemorragia o de lesión de la vía biliar. Las complica-
ciones de la colecistectomía efectuada por vía laparoscó-
1 pica siguen siendo 2-3 veces más frecuentes que las de la
laparotomía [1]. Deberían disminuir y asemejarse a las de
2 la colecistectomía a cielo abierto, cuya antigüedad hace
2 de ella una operación simple y segura, siempre que se
2 tomen algunas precauciones, que adquieren toda su
2 relevancia en determinadas situaciones difíciles.
2
4
5
9
■ Indicaciones
9
La cirugía de la vesícula por laparotomía sólo pone de
10
manifiesto las contraindicaciones de la colecistectomía
10 laparoscópica [2].
10 • Contraindicaciones técnicas de la laparoscopia:
10 C ausencia de consentimiento del enfermo tras una
11 información honesta y clara;
C carencia de un instrumental completo y funcional.
• Colecistectomía asociada a otra intervención durante
una cirugía abierta.
• Contraindicaciones médicas: las complicaciones
generales de las colecistectomías correlacionan de
forma directa con la existencia de factores de riesgo
asociados que, si se agravan durante el período
quirúrgico, pueden poner en peligro los beneficios de
la intervención. La consulta de anestesia es la ocasión
idónea para valorar el riesgo y plantear la convenien-
cia de la cirugía laparoscópica:
C las contraindicaciones esenciales son las derivadas
de las complicaciones cardiorrespiratorias del
neumoperitoneo: cardiopatías congestivas descom-
pensadas, enfisema bulloso pulmonar, pacientes
hipovolémicos y en estado de shock séptico;

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
C la hipertensión portal y las coagulopatías primarias
o secundarias difíciles de estabilizar conllevan un
riesgo de hemostasia difícil (aunque la hemostasia
también puede ser difícil en la intervención a cielo
abierto);
C otras situaciones más infrecuentes que pueden
presentarse son la hipertensión intracraneal, la
derivación ventriculoperitoneal y el glaucoma de
ángulo cerrado.
• Conversión: la mayoría de las conversiones se deben
a dificultades en la disección y a una anatomía
incierta [3, 4]. La frecuencia de las conversiones varía
entre el 5 y el 20%, y depende de la experiencia del
cirujano y de las lesiones encontradas. La probabili-
dad de conversión aumenta después de las primeras
48 horas de evolución de una colecistitis, cuando el
grosor de la pared vesicular es mayor de 7 mm y
cuando la leucocitosis es superior a 15.000 [5]. Para
intentar reducir la frecuencia de las conversiones, se
proponen otros factores predictivos tales como la
defensa en el hipocondrio derecho, los antecedentes
de cirugía supramesocólica, el derrame perivesicular,
la edad y los factores de comorbilidad [6]. En estos
casos sería lógico prever la conversión y decidirse de
entrada por un acceso laparotómico. Las decisiones de
conversión por dificultades después de intentos
prolongados e infructuosos son una fuente segura de
morbilidad. Las publicaciones aluden incluso a una
mayor frecuencia de los traumatismos de las vías
biliares y de las complicaciones respiratorias en los
casos de conversiones que se retrasan durante dema-
siado tiempo [5, 7, 8]. En caso de dificultad para iden-
tificar el conducto cístico, de implantación de un
conducto principal en la vecindad de la unión de la
vesícula y el cístico, de un derrame biliar inexplicado,
o de una hemorragia difícil de controlar, hay que
saber renunciar y recurrir a la laparotomía. Las
hemorragias que no se controlan con rapidez y las
lesiones de la vía biliar son indicaciones para la
conversión. La conversión a laparotomía no debe
considerarse como una complicación ni un fracaso de
la intervención laparoscópica, sino una medida de
prudencia, y la decisión debe tomarse con relativa
rapidez [6].
• Sospecha de cáncer vesicular.
■ Colecistectomía
por laparotomía
en la colecistitis aguda
Antibioticoterapia
La antibioticoterapia de las colecistitis comienza antes
de la intervención y se mantiene durante 5 días en
el postoperatorio [9, 10].Puede adaptarse en función de
las muestras quirúrgicas y de los resultados del
antibiograma.
Prevención de las trombosis venosas
postoperatorias
Es una medida sistemática que debe iniciarse al
mismo tiempo que se hace la premedicación. Se utilizan
heparinas de bajo peso molecular (HBPM), con una
posología que integra los riesgos específicos relacionados
con los antecedentes del paciente y se asocian a medias
de compresión elástica. El uso de los antiinflamatorios
no esteroideos para la analgesia postoperatoria puede
potenciar los efectos de las HBPM. Por tanto, la admi-
nistración de estos fármacos a los pacientes tratados con
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 1. Vías de acceso de la vesícula biliar. 1. Subcostal;
2. horizontal alta; 3. horizontal baja; 4. media supraumbilical.
HBPM debe reservarse para aquellos en quienes la
hemostasia quirúrgica no suponga un motivo de
preocupación.
Preparación quirúrgica
El paciente se sitúa en decúbito supino, en horizontal,
sobre una mesa que permita la inclinación y la coloca-
ción de arcos (Hautefeuille o Toupet) para la instalación
de un separador del hipocondrio derecho. La instalación
se completa con una mesa auxiliar para el instrumental;
el cirujano se sitúa a la derecha y el ayudante frente a
él. El campo quirúrgico se aísla con un campo adhesivo.
Técnica quirúrgica
El acceso a la vesícula se realiza a través de una
incisión subcostal u horizontal, según la morfología del
paciente. Los mejores resultados se obtienen con las
laparotomías transversales derechas de corta longitud.
Para elegir el lugar y el tamaño de la incisión (Fig. 1),
el cirujano debe tener en cuenta la corpulencia, las
dificultades previsibles de la intervención, los antece-
dentes quirúrgicos supramesocólicos, los brotes antiguos
de colecistitis y la asociación con otra intervención
abdominal. La exposición (Fig. 2A) de la región subhe-
pática se hace con valvas autoestáticas de tipo Rochard,
Hautefeuille o Forster (son transparentes y limitan las
manipulaciones durante la colangiografía). Se completa
con la colocación de uno o dos campos húmedos detrás
del hígado y de una valva maleable fijada sobre la valva
autoestática que levanta el segmento IV. Un campo
extendido sobre el duodeno, el píloro y el omento
permite al ayudante tensar y verticalizar el pedículo
hepático (Fig. 2B).
Si la vesícula está tensa e inflamada, se hallará
cubierta por un epiplón engrosado. El colon y el duo-
deno pueden participar en esta cobertura inflamatoria.
La liberación con el dedo o mediante disección roma
con tijeras cerradas suele ser fácil y permite levantar el
molde epiploico inflamatorio hasta el pedículo hepático.
Si hay un cálculo enclavado por encima del infundíbulo
vesicular, éste se encontrará distendido y situado por
detrás del pedículo hepático; hay que desenclavarlo
poco a poco para devolverlo a su posición habitual.
La evacuación del contenido biliar facilita la conti-
nuación de la intervención y los cálculos voluminosos
deben ser rechazados hacia el cuerpo de la vesícula. En
la mayoría de los casos pueden respetarse las reglas
habituales de la colecistectomía. La primera fase de la
 Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920

Figura 3.
A. Incisión del peritoneo sobre la cara anterior del infundíbulo.
B. Incisión del peritoneo sobre la cara posterior del infundíbulo.

Figura 2.
A. Exposición de la región subhepática. 1. Vesícula; 2. duodeno;
3. colon.
B. Campo quirúrgico.

intervención es la búsqueda del conducto cístico. No

debe hacerse ninguna ligadura antes de haber aislado
perfectamente la arteria y el conducto císticos. El
cirujano toma la vesícula biliar con una pinza de Duval
mientras el ayudante, con la mano izquierda, expone el
pedículo hepático, que también participa de los fenó-
menos inflamatorios. En las formas evolucionadas de
colecistitis aguda no es posible utilizar las referencias
clásicas de los triángulos de Budde y de Calot. Después
de haber liberado la vesícula del duodeno, hay que
hacer una incisión en el relieve engrosado del peritoneo
a la altura del cuello vesicular, primero en su superficie
posterior y después en la anterior (Fig. 3A) hasta el Figura 4. Individualización del conducto cístico.
hígado. Esta maniobra mejora la seguridad de la bús-
queda de la arteria y del conducto císticos (Fig. 3B). Con un hilo de reabsorción lenta que se pasa con un disector
tijeras de punta ancha o mediante torundas montadas, y no se anuda (Fig. 4). La arteria cística se encuentra por
se rechaza hacia dentro el tejido engrosado subperito- encima del conducto cístico (Fig. 5) y se la busca de la
neal, lo que facilita la disección del cuello vesicular y la misma forma, en contacto con la vesícula. A veces se
identificación del conducto cístico. Éste es a veces muy divide en dos ramas que también pueden proceder de
delgado y frágil, como consecuencia de los fenómenos dos arterias distintas. La arteria se secciona entre dos
infecciosos. Se coloca una segunda pinza de Duval en el clips, en contacto con la vesícula (Fig. 6). Si la arteria es
cuello vesicular, teniendo cuidado para no aplastar los doble, será mejor hacer la hemostasia de las dos ramas
cálculos y para que no se desplacen hacia el conducto por separado que empujarla en sentido medial para
cístico. La disección prosigue en contacto con la vesí- hacer un solo corte, pues la rama derecha de la arteria
cula, sin tratar de identificar la convergencia entre el hepática se encuentra a veces en contacto con el cuello
cístico y el colédoco. El conducto cístico se controla con vesicular. Este corte separa el borde izquierdo de la

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
Figura 5. Disección de la arteria cística.
Figura 6. Sección de la arteria cística.
vesícula y asegura que el conducto hepático derecho no
se encontrará en posición de convergencia escalonada,
o de una fístula biliobiliar del conducto hepático
común. Sólo después de haber efectuado esta gran
abertura, se liga el conducto cístico en su extremo
derecho, dejando un hilo de marcaje largo a distancia
de la vía biliar principal.
Esta técnica de disecar en primer lugar el pedículo
cístico define la colecistectomía retrógrada, en la que la
extirpación de la vesícula se hace de delante atrás o de
atrás delante, según las preferencias de cada cirujano.
Los autores de este artículo acostumbran a separar la
vesícula de delante atrás (Fig. 7).
El fondo vesicular se toma con una pinza de Duval.
El peritoneo se coagula a medio centímetro del hígado,
de delante atrás, se secciona en contacto con la vesícula
sin romper el lecho vesicular y la vesícula se separa
progresivamente del hígado. Hay que mantenerse en el
espacio que separa la vesícula del lecho vesicular y no
perderse entre dicho lecho y el parénquima hepático, ya
que la denudación de éste daría lugar a una hemorragia
en sábana. Esta disección interhepatovesicular, que a
menudo se efectúa con bisturí eléctrico, se lleva a cabo
desde el fondo vesicular hacia el infundíbulo. El final de
la separación se hace con cuidado, ya que en este punto
pueden encontrarse un canalículo biliar accesorio y una
o dos venas císticas que quizá requieran la colocación
de clips. En ese momento, la vesícula ya se ha liberado
por completo y sólo se mantiene en su localización
gracias al conducto cístico.
La extirpación de la vesícula biliar, después de ligar
los componentes del pedículo cístico, puede hacerse de
atrás hacia delante (Fig. 8), y los principios siguen
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 7. Extirpación de la vesícula de delante hacia atrás.
Figura 8. Extirpación de la vesícula de atrás hacia delante.
siendo los mismos. El cirujano tensa el cuello vesicular
con la mano izquierda mientras corta poco a poco el
peritoneo para liberar la vesícula.
Colangiografía
Si el cirujano decide hacer una colangiografía, tensará
el conducto cístico con la pinza de Duval colocada en
el cuello y, con el disector, hará pasar por delante del
primero un segundo hilo que servirá para fijar el catéter.
Se exprime el conducto cístico con el disector para
extraer un posible cálculo pequeño. El catéter, previa-
mente purgado con suero fisiológico, se fija con un hilo
o un clip no muy apretado. Si el cístico es muy delgado,
podrá dilatarse con la punta de una pinza fina. La
cánula puede apoyarse en los repliegues valvulares de
Heister, pero para encontrar el paso suele bastar con una
presión suave. La salida de bilis indica que el catéter se
encuentra bien colocado. Un amplificador de brillo
permite controlar el llenado del colédoco. Es habitual
hacer tres radiografías: una en capa fina tras perfundir
0,5-2 ml de contraste, lo que evita enmascarar un
cálculo pequeño, una segunda con 2-5 ml que opacifi-
can la región del esfínter de Oddi con paso al duodeno
y la tercera con hiperpresión para visualizar las vías
biliares intrahepáticas en un hepatograma completo
(Fig. 9). Tras haber comprobado que las vías biliares
intra y extrahepáticas están libres e íntegras [10] , se
vuelve a asir el conducto cístico para ligarlo con un hilo
de reabsorción lenta.
La intervención se concluye con el control de la
hemostasia y la comprobación de la ausencia de
derrame biliar en el lecho vesicular con una compresa
seca. Se vuelven a colocar en su lugar en el hipocondrio

Figura 9. Hepatograma completo (disposición modal).
derecho el duodeno, el colon y el omento mayor. En
estas colecistectomías no es necesario utilizar un dre-
naje, siempre que la hemostasia y la biliostasia se hayan
controlado a la perfección y que no se haya producido
una contaminación bacteriana perivesicular. Si se
considera necesario controlar los exudados, se colocará
una drenaje de Penrose o multitubulado en el hiato de
Winslow, sacándolo por una contraincisión derecha en
una zona declive. La incisión se cierra con sutura
continua, usando un hilo de reabsorción lenta.
No es necesario colocar una sonda gástrica, y la
alimentación líquida puede reanudarse la misma tarde
de la intervención.
Dificultades durante la liberación
de la vesícula
Si hay antecedentes de brotes repetidos de colecistitis
(aguda enfriada), podrá modificarse la técnica de la
Figura 10. A a D. Liberación de las adherencias de la región subhepática.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920
liberación vesicular y de la propia colecistectomía.
Pueden surgir dificultades previsibles o imprevistas, tales
como adherencias antiguas y organizadas. No hay que
tratar de romperlas con el dedo, sino liberarlas de
manera progresiva con una serie de coagulaciones y
cortes. La tracción sólo conducirá a lacerar la cápsula del
hígado.
Estos obstáculos son de tres tipos (Fig. 10) y pueden
combinarse. No hay reglas absolutas para la disección y
estas dificultades obligan al cirujano a desplegar cierta
agilidad técnica. No obstante, a continuación se descri-
ben algunos principios.
Dificultades en la parte inferior
Se trata de las adherencias epiploicas, cólicas o
duodenales, que conviene consultar en el artículo sobre
las fístulas colecistodigestivas.
Dificultades en la parte superior y hacia
el hígado
La primera referencia que debe verse es el borde
anterior del hígado. La liberación debe comenzar por la
cara inferior de éste, a la derecha de la vesícula, en
ocasiones hasta el surco parietocólico. La disección se
efectúa de derecha a izquierda y desde los planos
superficiales a los profundos. Las tijeras permanecen en
contacto con el hígado, cuya cara inferior, situada a la
derecha de la vesícula, se libera de esta forma. Una vez
alcanzado el fondo de la vesícula, el ayudante la toma
con una pinza de Duval. La disección prosigue por la
cara inferior de la vesícula, sin que las tijeras, en la
mano izquierda del cirujano, abandonen el contacto
con su pared, progresando paso a paso hacia el hiato de
Winslow, donde el índice del cirujano debe poder
introducirse al acabar la disección. A veces, las adheren-
cias desbordan el lado izquierdo y llegan hasta el
ligamento redondo. Una vez liberada la vesícula, hay
que identificar a la izquierda el borde anterior del
5
E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
hígado, a la derecha del ligamento redondo y, a conti-
nuación, liberar la cara anterior del pedículo hepático
que ofrece un aspecto nacarado. Se coloca entonces una
lámina maleable en este lugar.
Dificultades por la cara interna, hacia
el pedículo hepático
Son las principales y las que pueden tener consecuen-
cias más graves [11]. De forma más o menos asociada
pueden encontrarse fenómenos inflamatorios, retracción
esclerosa, remodelaciones anatómicas o fístulas biliobi-
liares. Las dificultades y los peligros de estas colecistec-
tomías radican en el cuello vesicular, a causa de las
adherencias más o menos inflamatorias y más o menos
íntimas que pueden haberse formado con el pedículo
hepático y la vía biliar principal y pueden obligar a
modificar la técnica quirúrgica.
Colecistectomía anterógrada
La vesícula puede estar retraída, pequeña e indurada
en la fosa vesicular, puede adherirse firmemente al
hígado y al conducto hepático común, formando un
bloque escleroso cuya disección puede ser difícil.
Cuando la remodelación local hace que el control en
primer lugar del pedículo cístico sea peligroso, la
colecistectomía se efectuará por vía anterógrada. La
intervención se inicia en el fondo vesicular con una
incisión anterior y posterior del peritoneo vesicular. En
algunos casos, es mejor comenzar este despegamiento
en la parte media de la vesícula, que se desprende
progresivamente del lecho vesicular. Por detrás no hay
que buscar el pedículo cístico, sino el cuello. Se corta el
peritoneo por delante y por detrás sobre el cuello
vesicular.
A partir de ese momento, pueden encontrarse dos
situaciones.
Técnica habitual. Esta incisión peritoneal permite
exteriorizar el cuello vesicular, alejarse del pedículo
hepático y encontrar un plano de separación entre el
conducto hepático y el cuello, con lo que puede indivi-
dualizarse el conducto cístico hacia abajo; la arteria
cística está en contacto con la vesícula y la intervención
puede proseguir según la técnica habitual. Si esta
maniobra fracasa y todos los planos están fijados, será
preferible proseguir «a vesícula abierta».
Colecistectomía «con vesícula abierta» (Fig. 11A a
E). Se abre ampliamente la vesícula en el infundíbulo, lo
que permite extraer los cálculos enclavados. Una vez
lavada con povidona yodada disuelta en suero, se
explora el interior de la vesícula, se localiza la salida de
la bilis y se cateteriza el cístico. Si es posible identificar
la vía biliar, podrá terminarse la colecistectomía. El
cirujano se ayuda con su dedo índice derecho introdu-
cido en el cuello vesicular.
Si no es posible individualizar la vía biliar ni encon-
trar ningún plano de disección, lo prudente será cortar
por completo la vesícula sobre la vertiente derecha del
cuello y dejar un manguito vesicular sobre el borde
derecho del pedículo hepático. La hemostasia de las
ramas de la arteria cística se asegura con puntos en X
sobre la pared vesicular y se completa con la destrucción
de la mucosa usando el bisturí eléctrico. La obstrucción
completa se garantiza con una serie de puntos en X con
hilo de reabsorción lenta. La exploración radiológica de
la vía biliar principal determinará si se coloca un posible
drenaje biliar externo. En las colecistectomías difíciles es
indispensable dejar un drenaje subhepático.
Fístulas biliodigestivas
Las crisis inflamatorias sucesivas de colecistitis pueden
dar lugar a la formación de fístulas biliodigestivas [12-
14]. De éstas, las colecistoduodenales son mucho más
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
frecuentes que las colecistocólicas. En general, se descu-
bren durante la intervención y, aunque no constituyen
una contraindicación absoluta para la vía laparoscópi-
ca [15], exigen una gran experiencia.
Fístulas colecistoduodenales
Son las fístulas colecistodigestivas más frecuentes [16].
Durante la liberación de una vesícula, a menudo escle-
roatrófica, puede descubrirse una adherencia muy
tirante que impida la disección (Fig. 12). Cuando se
sospeche una fístula, hay que aislarla a ambos lados,
derecho e izquierdo (Fig. 12B) y la separación de los dos
órganos se hará de la parte vesicular. El orificio suele ser
de pequeño tamaño. Los bordes duodenales refrescados
se suturan en un plano con hilo reabsorbible.
Las dificultades podrán ser más significativas si el
duodeno está inmerso en profundidad entre la vesícula
escleroatrófica y el colédoco. En estos casos se plantea
de nuevo el problema de las colecistectomías difíciles:
abertura de la vesícula, evacuación del contenido,
colangiografía con una sonda pequeña de Foley y
localización del colédoco antes de la sutura del duodeno
en una zona sana.
Fístulas colecistocólicas
Son mucho menos frecuentes y la mayoría se localiza
en el fondo vesicular (Fig. 12C). La lesión cólica se
sutura o se cierra con grapas mecánicas tras refrescar la
herida y se aísla con una epiploplastia.
Fístulas biliobiliares
No son muy habituales, pero hay que pensar en ellas
ante una vesícula escleroatrófica difícil de individualizar
y rodeada de adherencias inflamatorias muy tirantes.
Por lo general, se distinguen dos tipos de fístulas
(Fig. 13A, B), pero en la intervención es muy difícil
diferenciarlas. En estos casos, se corre un gran riesgo de
romper la vía biliar principal (Fig. 13C). Lo más pru-
dente es abrir de manera deliberada la vesícula biliar por
su parte media. Tras extraer el cálculo bloqueado en la
confluencia del cístico y el colédoco o en la fístula, se
produce una salida de bilis que permite identificar el
orificio fistuloso. Para reconocer las lesiones y localizar
la vía biliar principal antes de proseguir la disección, es
necesario hacer una colangiografía que se efectúa
fácilmente mediante una sonda de Foley pequeña, cuyo
balón, al inflarlo, se adapte al fondo vesicular abierto.
Esta exploración asistida por coledoscopia revela la
litiasis coledociana que a menudo se asocia. La colecis-
tectomía realizada con prudencia se interrumpe a una
distancia de 1 cm del orificio fistuloso que corresponde
a la pared derecha de la vía biliar principal, conservando
un reborde de vesícula. La localización del o de los
orificios permite identificar la vía biliar principal.
La reparación es variable, dependiendo del número y
del tamaño de los orificios y del diámetro de la vía
biliar. Si la fístula es pequeña, se colocará un drenaje de
Kehr (Fig. 14) en la vía biliar y se cerrará el orificio con
algunos puntos de hilo de reabsorción lenta. Si la
ruptura es más extensa, el reborde vesicular permitirá el
cierre de la vía biliar sobre un drenaje de Kehr. Si la
pérdida de sustancia en la cara anterior del colédoco es
muy amplia, un colgajo de vesícula biliar, fabricado
durante la colecistectomía, podrá servir como plastia
para el colédoco. El recurso a una anastomosis biliodi-
gestiva es excepcional y se reserva para los casos en los
que el cálculo ha sido literalmente «expulsado» a la vía
biliar (Fig. 15). El control radiológico por el drenaje de
Kehr confirma la calidad de la reparación y la integridad
del árbol biliar.
 Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920

Figura 11. Colecistectomía anterógrada.

A. Incisión del peritoneo en su parte media.
B. Abertura de la vesícula.
C. Extracción de los cálculos.
D. Hemostasia de la arteria cística en la pared vesicular.
E. Colecistectomía con abandono de un reborde vesicular.

Conversión de la intervención, hay que extraerlos todos) [17] proce-

La frecuencia de las conversiones varía entre el 5-20%
y depende de la experiencia del cirujano y de las
lesiones observadas. La regla de seguridad consiste en
tener siempre disponible en el quirófano todo el mate-
rial necesario para la laparotomía y el control radioló-
gico. El cirujano debe conocer a la perfección el
abordaje rápido del pedículo hepático.
Conversión en caso de dificultades
Hay que realizar una vía de acceso suficiente para
exponer bien el pedículo hepático, levantando el
hígado, descendiendo el duodeno y despejando el
campo quirúrgico. Sólo en estas condiciones podrá
reanudarse la colecistectomía. Las referencias habituales
pueden estar modificadas por infiltraciones hemorrági-
cas, numerosas coagulaciones, errores del plano de
disección y, a veces, por la bilis y los cálculos (al final
dentes de una abertura vesicular. A veces, en las situa-
ciones complejas es más prudente alejarse del pedículo
cístico y reanudar una disección anterógrada a partir de
una zona indemne de cualquier disección en la parte
media de la vesícula. Estas conversiones en laparotomías
son medidas de prudencia.
Conversión por hemorragia
La imposibilidad de hacer una hemostasia rápida y
fácil es una indicación absoluta para la conversión.
Estas hemorragias son peligrosas, porque pueden
provocar la ruptura de la vía biliar principal (Fig. 16A,
B); hay que exponerlas y limpiarlas perfectamente. En
cirugía abierta, la hemostasia suele ser fácil de conseguir.
Hay que evitar la colocación de suturas o pinzas a ciegas
en un vaso retraído en un campo quirúrgico lleno de
sangre. Debe hacerse de forma electiva tras un control

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
Figura 12.
A, B, C. Fístulas colecistocólica y colecistoduodenal.
previo de la hemorragia con compresión de la base del
pedículo hepático entre dos dedos, con una torunda
montada o una pinza vascular. La hemorragia puede
proceder de la arteria cística, a veces desdoblada. La
hemostasia de una arteria cística corta puede poner en
peligro la arteria hepática, que en este caso se encon-
trará muy próxima al cuello de la vesícula. La lesión de
la arteria hepática común o derecha, o de la vena porta
debe repararse con un punto de monofilamento vascu-
lar de 6-0. La hemorragia del lecho vesicular suele ser
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 13.
A, B. Fístulas biliobiliares de tipo I y II.
C. Riesgo para el colédoco.
fácil de controlar mediante coagulación con bola, un
taponamiento o aplicando un adhesivo biológico.
Conversión por ruptura de la vía biliar
La decisión de hacer una laparotomía puede
tomarse por una lesión quirúrgica de las vías biliares
extrahepáticas. Este tema no será objeto del presente
artículo. No obstante, conviene recordar que es un
accidente grave que hay que saber reconocer durante
la intervención inicial y que la reparación inmediata
es siempre preferible. «El cirujano debe conservar su
sangre fría y conocer los límites de los recursos de que
dispone para evitar que este accidente se transforme
en catástrofe» [18].

Figura 14. Colocación de un drenaje de Kehr por una fístula
biliobiliar.
Figura 15. Cálculo vesicular expulsado a la vía biliar.
■ Variantes
Colecistectomía por minilaparotomía
Incluso antes del desarrollo de la colecistectomía
laparoscópica, existía una tendencia, por motivos
estéticos, a acortar y horizontalizar la incisión [19-21].
Estas incisiones cortas tenían la ventaja de reducir la
hospitalización, facilitar el postoperatorio y disminuir
las complicaciones de la reparación parietal. Estudios
recientes han confirmado que los beneficios de la
colecistectomía laparoscópica en cuanto a la duración
de la hospitalización y a la calidad del postoperatorio
eran escasos. La colecistectomía por minilaparotomía es
una alternativa útil en caso de contraindicación de la
cirugía laparoscópica.
Esta técnica no difiere más que en el hecho de que el
tamaño de la incisión requiere algún instrumental y
maniobras especiales:
• la lámpara frontal proporciona una iluminación y
una focalización mucho mejores que las lámparas sin
sombra clásicas a través de un orificio estrecho;
• el cirujano debe disponer de valvas autoestáticas
curvas y estrechas, de curvatura variada, de varios
juegos de valvas vaginales estrechas y de longitud
variable, de un juego de instrumentos largos (pinzas
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920
Figura 16.
A. Riesgo de lesión de la arteria hepática.
B. Riesgo de lesión del conducto hepático.
C. Confusión entre el conducto cístico y la vía biliar principal.
de coagulación, de Babcock, de Duval, de Bengolea,
tijeras de Metzenbaum, pinza para clips), campos
abdominales pequeños, mechas de próstata, pinzas
largas y portatorundas.
La víspera de la intervención, se marca la incisión con
un rotulador dermográfico en un pliegue abdominal.
Debe medir 5-6 cm y su dirección puede ser horizontal
u oblicua. También puede ser alta o baja, siguiendo la
disposición de los pliegues.
Si la incisión es alta, el corte se practicará perpen-
dicular a la vaina del músculo recto anterior, al
vientre muscular y a la vaina posterior, con una
hemostasia minuciosa. Sólo en los pacientes muy
delgados y sin problemas quirúrgicos previsibles será
9
E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis

Figura 17. Triángulos de Budde (1) y de Calot (2): conducto

cístico, conducto hepático, borde inferior del hígado.

posible limitarse a aislar el vientre muscular, recha-

zándolo enérgicamente en sentido medial.
Si la incisión es baja, una vez efectuada la sección
cutánea, se colocarán dos separadores de Farabeuf bajo
su borde superior para descubrir la fascia del recto
anterior lo más alto posible. En estas incisiones bajas
siempre es prudente cortar el músculo recto. Se coloca
en su sitio el separador autoestático. El ayudante inclina
el hígado con una valva vaginal estrecha y una torunda
montada, colocando después una valva maleable prote-
gida con un campo pequeño para exponer el pedículo
hepático mientras que el cirujano expone el cuello
vesicular con una pieza larga de Babcock y diseca los
elementos del triángulo de Calot (Fig. 17), el conducto
hepático, el cístico y la arteria cística. No se efectúa
ninguna ligadura antes de haber aislado perfectamente
estos elementos. Durante la fase de la colecistectomía
propiamente dicha, la vesícula se entierra progresiva-
mente en la profundidad del campo quirúrgico; su
extracción por la incisión obstruiría el orificio de la Figura 18.
misma. En todo momento es posible agrandar la inci- A. Rama derecha de la arteria hepática.
sión, en ocasiones cortando el recto anterior a la B. Rama derecha de la arteria hepática que nace de la arteria
izquierda en los pacientes de estatura baja mediante una mesentérica.
incisión alta.
lecho vesicular del hígado, lo que puede provocar una
Colangiografía hemorragia abundante. No hay inconveniente alguno
en entrar en la pared vesicular o incluso en dejar
Hoy en día, la realización sistemática de una colan-
adherida al hígado una parte superior y electrocoagular
giografía peroperatoria es un tema controvertido. En la
con cuidado la mucosa restante:
actualidad no existe ninguna recomendación convin-
• pérdida de control del muñón de la arteria cística: la
cente que permita zanjar este debate [22, 23]. Es una
hemostasia «al vuelo» supone una amenaza para la
exploración sencilla en el 90% de los casos (Hautefeui-
vía biliar o para su rama derecha y para la rama
lle), con una sensibilidad del 95%. Parecería lógico
derecha de la arteria hepática;
practicarla ahora que la extirpación de la vesícula por
• hay muchas variaciones anatómicas de la irrigación
vía abierta se reserva para las situaciones más difíciles,
de la vesícula. Conviene recordar la existencia de
aunque sin realizarla a toda costa si la disección supone
arterias císticas cortas y dobles, además de conocer la
un riesgo para la vía biliar principal.
existencia de una arteria hepática derecha que discu-
¿Cuándo hay que practicar la colangiografía, antes o
rre por detrás del conducto cístico (Fig. 18).
después de la colecistectomía? La colangiografía efec-
tuada al término de la colecistectomía, es decir, después
de las fases de mayor riesgo, permite al cirujano confir- Riesgo biliar
mar la integridad de la vía biliar y de sus ramas cuando La dificultad para la disección del trípode cístico y la
abandona el campo quirúrgico. Si se hace antes, no confusión entre el conducto y la vía biliar
siempre permitirá prevenir las lesiones ni, sobre todo, principal [24]en el seno de un pedículo inflamatorio es,
identificarlas. seguramente, la causa fundamental de lesiones de la vía
biliar principal. En este caso, el error está en considerar
■ Prevención de los accidentes que cualquier conducto procedente del cuello vesicular
es el cístico (Fig. 16C). Los autores de este artículo han
de la colecistectomía determinado las formas de evitar este error:
• ejercer una tensión contraria del hígado y del duo-
deno;
Riesgo de hemorragia • disecar primero, para identificar el conducto cístico y
Si no existe un plano de separación interhepatovesi- la arteria cística, antes de efectuar cualquier ligadura
cular, el riesgo radica en crear un plano que separe el o corte;

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


• alejarse del pedículo cístico; lo que hay que buscar no
es el conducto cístico, sino el infundíbulo vesicular;
• no dudar en abrir la vesícula antes de que la disec-
ción se haga peligrosa por las adherencias del cuello
vesicular al pedículo hepático;
• ejercer una tracción moderada sobre la vesícula biliar;
una maniobra forzada sólo logrará romper la vía biliar
por arrancamiento del cístico.
Anomalías anatómicas de las vías
biliares
Son relativamente frecuentes (Fig. 19A a D), pero
pocas veces ocasionan lesiones traumáticas de la vía
biliar o de sus ramas de origen.
La escasa longitud del conducto cístico, acompañada
de una tracción exagerada de la vesícula, puede hacer
que aquél se confunda con el colédoco. Asimismo, un
conducto cístico largo situado en «cañón de escopeta»
o precoledociano, asociado a una disección demasiado
desviada a la izquierda, puede favorecer la ruptura de la
vía biliar. La técnica habitual de la colecistectomía que
se ha descrito debería evitar que el cirujano incurriera
en estos errores.
Existen tres anomalías que merecen ser mencionadas.
• La desembocadura del conducto cístico en el hepático
derecho: esta disposición es peligrosa, porque puede
hacer que el cirujano confunda el conducto cístico
con el conducto lateral derecho.
• La implantación directa del conducto lateral derecho
en la vesícula: es una anomalía excepcional y no
existe ningún método para protegerse de ella con
seguridad, salvo la disección cuidadosa. Lo más
frecuente es que se trate de una rama pequeña,
segmentaria o sectorial, cuya ligadura no tendrá
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920
Figura 19.
A. Convergencia baja.
B. Desembocadura del conducto cístico en
el conducto hepático derecho.
C. Cístico precoledociano.
D. Cístico corto.
“ Puntos importantes
• Aplicación de una tracción contraria del hígado
y del duodeno con verticalización del pedículo
hepático para exponer la región subhepática;
• disección del infundíbulo vesicular en primer
lugar;
• disección lo más cerca posible de la vesícula;
• identificación de las distintas estructuras
anatómicas antes de efectuar cualquier ligadura;
• un conducto procedente de la vesícula no
siempre es el conducto cístico;
• no hay que dudar en abrir la vesícula antes de
que la disección se haga peligrosa;
• la tracción de la vesícula debe ser moderada:
una maniobra enérgica sólo conducirá a la ruptura
de la vía biliar principal por arrancamiento del
cístico.
consecuencias. Si se reconoce la ruptura durante la
intervención y si es posible sondear el conducto,
estará justificado realizar una colangiografía para
definir el territorio al que drena. Los conductos
biliares aberrantes (en especial el conducto subvesicu-
lar) son anomalías morfológicas relativamente fre-
cuentes. Están conectados con los conductos biliares
intrahepáticos, pero parecen haber perdido sus rela-
ciones con el parénquima hepático. Si se rompen, es
necesario ligarlos.
11
 E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
• Las indicaciones de la colecistectomía por laparoto-
mía son infrecuentes en la actualidad, pero los ciru-
janos deben conocer la exposición y el acceso del
pedículo hepático, así como determinadas precaucio-
nes, pues pueden verse abocados a extirpar una
vesícula biliar en condiciones a veces difíciles de
anatomía incierta, de hemorragia o de ruptura
biliar [25, 26].
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mourot J. Cholécystectomie par laparotomie pour lithiase
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Disponible en www.emc-consulte.com/es
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
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Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo