Código: SG.PR.04.F.

02
Versión: 00
REPORTE DE ACTO / CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Aprobado: G.G.
Fecha: Feb-22

Para ser llenado por el Trabajador

Nombre del reportante Firma: Área:

Descripción del Reporte

Donde: Area:

Que (describir acto o condición subestándar):

Propuestas o Sugerencia para mejorar:

¿Qué acciones inmediatas se han implementado?:

Para ser llenado por el Supervisor

Nombre del supervisor Firma

Fecha - Hora:
Potencial BAJO MEDIO ALTO

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 Código: SG.PR.04.F.02

Versión: 00
REPORTE DE ACTO / CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Aprobado: G.G.

Fecha: Feb-22

Identificación de actos y condiciones sub estándar

Acto Sub estándar Condición sub estandar

Operar equipo sin
Guardas, muros de seguridad Inadecuados/No existentes
autorización
Operar equipo a velocidad
Paredes, tejados, pisos, etc. Inestables
incorrecta
Señalizar/avisar
incorrectamente - No Caminos, pisos, superficies, inadecuados
señalizar/avisar

Asegurar/bloquear
incorrectamente - No Equipo de protección personal inadecuado
asegurar/bloquear
Desactivar dispositivos de
Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
seguridad
Usar equipos defectuosos Congestión o Acción Restringida

Usar incorrectamente EPP -

Sistema de Advertencia/Aviso Inadecuado
No usar EPP

Instalar carga de manera

Peligros de Incendio/Explosión
incorrecta

Adoptar una ubicación

Sistema de aseguramiento/bloqueo inadecuado
incorrecta

Levantar objetos/material
Orden y Limpieza deficiente
incorrectamente

Adoptar una posición

Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, solventes, etc)
incorrecta para la tarea

Dar mantenimiento a equipo

Presencia de Ruido
en operación

Bromear/Juguetear
Presencia de Radiación
bruscamente

Usar equipo incorrectamente Temperaturas extremas

Trabajar bajo la influencia

Iluminación deficiente o excesiva
de alcohol y/o drogas

Maniobrar incorrectamente Ventilación inadecuada

Segregación incorrecta de residuos sólidos Peligros biológicos.

No aplicar los controles preventivos para derrames Condiciones ambientales peligrosas

Desperdiciar energía eléctrica Recipiente de residuos sólidos llenos (por capacidad o falta de recolección)

Desperdicio de agua Recipientes con residuos líquidos llenos

Cazar o matar animales silvestres Falta de Pozas de sedimentación, cunetas y canales

Derramar productos químicos sobre el suelo Saturación de Pozas de sedimentación, cunetas y canales

Hacer fuego abierto SIN autorización Falta de cotroles de erosión (pacas, silt fences, check dams)

Descarga de efluentes SIN autorización Presencia de vectores (roedores, insectos, otros)

Extraer vegetación y/o suelo orgánico SIN autorizada Presencia de vegetación seca cerca de zonas inflamables

Generar ruido excesivo Otras condiciones sub estándar

Otro acto no clasificado

* Describa los otros actos no * Describa las otras condiciones no clasificados:

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