UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

ESCUELA DE POSGRADO

TEMA:

PLANIFICACION ESTRATEGICA ANALISIS FODA Y DEMING

CURSO:

GESTION DE CALIDAD

DOCENTE:

Mg. RICARO GUARDIAN CHAVEZ

INTEGRANTES:

• CANCHARI MANDUJANO, Gisela

• HUERE TELLO, Eveling
• PONCE MARCELO, Jackelin
• TORRES CRUZ, Beatriz

CERRO DE PASCO – SETIEMBRE 2022

 DEDICATORIA

 A Dios por su amor y bendiciones derramadas

en mí y en toda mi familia. Sin el nada de esto
sería posible.

INDICE
INTRODUCCION

PG

1. ACREDITACION Y CERTIFICACION…………..……………….…..5

2. ACREDITACION………………………………………………………….6

3. CERTIFICACION………………………………………………………….7

4. ESTABDARES ISO …………………………………………………………8

5. PROCESO DE CERTIFICACION HOSPITALARIA…………………..

5.1. Inscripción y Autoevaluación.

5.2. Auditoría.

5.3. Dictamen

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION

La Certificación de Hospitales es una evaluación voluntaria de las Instituciones de

Salud, que busca coadyuvar en la mejora continua, la calidad de los servicios de
atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a
las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y
mejorar su posición en el entorno.

La certificación de hospitales es un medio para proteger a la población y para estimular

el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios. La acreditación de hospitales
verifica que, en las instituciones de salud exista una organización estructurada y un
diseño de los procesos de tal manera que eleva al máximo la calidad y mejora los
resultados en la atención a la salud del paciente (Rivero 2001).

Por otra parte, la Certificación de Establecimientos de Atención Médica es el proceso

mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de
atención médica, que cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con
buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes. A si mismo los
Estándares para Certificar Hospitales constan de 3 secciones, la primera abarca las
metas internacionales para la seguridad del paciente, la segunda los estándares centrados
en el paciente y la tercera, los estándares centrados en la gestión del establecimiento de
atención médica.

Actualmente, las instituciones de salud no solo se preocupan por tratar a la patología si

no que le dan más énfasis a tratar al cliente como persona, y ofrecerle calidad y calidez
en la atención. La calidad constituye hoy cuestión relevante en el medio empresarial, en
la industria y en el contexto de la Teoría de la administración, originando un profundo
cambio en la teoría administrativa. Tiene un compromiso indudable para los científicos
y trabajadores de la salud, de que deben construir modelos de la evaluación
institucional, con base científica, que permitan hacer posible este complejo concepto,
esencial en la salud, de control de la calidad. Esto debe tener como prioridad, la
preocupación por llegar a lo máximo y universalizar las ventajas, reduciendo costos,
buscando controlar siempre el despilfarro de los siempre escasos recursos humanos y
económicos de las inversiones sociales.
 ACREDITACION Y CERTIFICACION

DIFERENCIA ENTRE ACREDITACION Y CERTIFICACION

Cada vez más las instituciones de salud han concentrado esfuerzos para capacitar su
capital humano, estandarizar sus procesos, automatizar procedimientos administrativos,
y, con eso profesionalizar la gestión, reducir costos y alcanzar la excelencia en la
prestación de servicios. En ese espectro, las certificaciones y acreditaciones son
instrumentos esenciales en la consolidación de esas perspectivas, puesto que son
capaces de entregar a la institución de salud mayor credibilidad ante la sociedad,
garantía de eficacia en sus métodos de gestión, referencial seguro para la mejora
continua, además de diagnóstico objetivo sobre el rendimiento de sus procesos. Hoy
discutiremos la importancia de esas herramientas estratégicas de negocios para que
los hospitales equiparen sus métodos a las mejores prácticas internacionales, para
reducir costos, ofrecer mayor calidad y fortalecer su marca.

Certificación y Acreditación

Los dos instrumentos se complementan, pero cuentan con diferencias sutiles entre sí.
Ambos se refieren a la conformidad de las leyes, reglamentos y normas técnicas
elaboradas por entidades certificadoras, que prueban que un determinado hospital tiene
productos y servicios de alto nivel de calidad y seguridad. Estos ítems
representan protección a los pacientes y garantizan una relevante ventaja competitiva a
los establecimientos de salud acreditados, puesto que los posicionan en un nivel
diferenciado de prestación de servicios.

Sin embargo, existen algunas diferencias entre estos instrumentos. Las acreditaciones
poseen un carácter más técnico y menos procedimental de que las certificaciones. Son,
en general, fruto de un intenso envolvimiento de la comunidad científica, técnica o
clínica, que busca definir las mejores prácticas en la gestión de la calidad y en la
seguridad del paciente. Las auditorías son realizadas por profesionales que conocen a
fondo el área médica (diferentemente de las auditorías certificadoras):

- Certificación: procedimiento a través del cual un organismo imparcial de notorio

reconocimiento público atesta por escrito que los productos, procesos o sistemas de
calidad de una institución están de acuerdo con requisitos especificados (Ejemplo:
normas de certificación NBR ISO 9001).

- Acreditación: reconocimiento formal (por una autoridad acreditada) acerca de la

capacidad de un hospital para llevar a cabo tareas específicas, de acuerdo con criterios
predefinidos.

Otra diferencia fundamental entre ambas está en el escopo de la evaluación, puesto que,
en la certificación, es la empresa que define el escopo de que se medirá (o sea, si serán
todos los procesos de la empresa sometidos a valoración o solamente una parte de
ellos). Ya en la Acreditación, se define el escopo por la Norma de Acreditación.

Principales programas de certificaciones y acreditaciones

Acreditaciones

ONA – Organización Nacional de Acreditación

La ONA – Organización Nacional de Acreditación es una de las más importantes

entidades brasileñas vinculadas a la ratificación de la calidad de los servicios de salud
en el país, con foco en la seguridad del paciente. Están entre las ventajas, el
reconocimiento oficial por parte de esta institución, el perfeccionamiento de la gestión,
el incremento de la seguridad para pacientes y profesionales de la salud, mejora en la
calidad de la asistencia prestada, además de la valorización de la marca.

El proceso de acreditación de la ONA pasa por dos etapas:

1- Diagnóstico Organizacional

Etapa facultativa para las organizaciones, se refiere a la aplicación, sin fines de

certificación, de la metodología del Sistema Brasileño de Acreditación y del Manual
Brasileño de Acreditación específico. Resulta en la obtención de una Certificado de
Diagnóstico Organizacional emitido por la ONA.
2- Certificación

Etapa necesaria para fines de acreditación, consiste en la aplicación de las metodologías

citadas arriba. Dependiendo del registro de los requisitos exigidos, resulta en los títulos
de Acreditado (Nivel1), Acreditado Pleno (Nivel 2) y Acreditado con Excelencia (Nivel
3):

Nivel 1 – Acreditado (ONA 1): vinculados a procesos que buscan garantizar la

seguridad de los pacientes;

Nivel 2 – Acreditado Pleno (ONA 2): - Una organización que obtiene ese nivel de
acreditación, además de cumplir con las exigencias de Nivel 1, tiene un sistema de
planeamiento y organización enfocado en la gestión integrada (este certificado cuenta
con validez de 2 años);

Nivel 3 – Acreditado con Excelencia (ONA 3): “Excelencia en la gestión” es la premisa

orientadora de quien obtiene la acreditación en este nivel. Además del cumplimiento de
las exigencias de niveles 1 y 2, una organización que tenga esa certificación disfruta de
una cultura organizacional enfocada en la búsqueda continua de mejorar, con resultados
positivos y que alcanzan todas las esferas de la organización.

Accreditation Canadá

Orienta y monitorea los estándares de alto rendimiento, calidad y seguridad. Enfocado

en 3 bases: gobernanza clínica, medicina basada en evidencia y menos sobrecarga en
auxiliares en el proceso de acreditación. El método se enfoca en el entendimiento de los
procesos y la eliminación del flujo de estandarización para que no genere valor
agregado. El resultado es la construcción de procesos internos de excelencia, pero que
sean capaces de reducir la burocracia, racionalizando el tiempo de trabajo de los
profesionales de salud.
NIAHO – Acreditación Nacional Integrada para Organizaciones de Salud

La NIAHO es una certificación Internacional, con normas en el ámbito de la seguridad

asistencial, patrimonial y gestión del cuerpo clínico, centralizada en la obtención de
resultados asistenciales eficaces y eficientes. Entre sus diferenciales, podemos citar su
abordaje enfocada en gestión de riesgos, énfasis en la seguridad predial ligada a la
protección a la vida y a la salud del paciente, planificación de alta, evaluación rígida del
cuerpo clínico, etc.

HIMSS – Healthcare Information and Management Systems Society

La HIMSS es una organización mundial, sin fines lucrativos, centralizada en la misión

de optimizar la prestación de asistencia a la salud en los hospitales a través de la
Tecnología de la Información. La institución – fundada en la década de 60, en Chicago -
forma parte de la HIMSS WorldWide, empresa global vinculada a la búsqueda por la
implementación de la Salud Digital. Su acreditación es fundamental para conectar la
marca del hospital a la imagen de excelencia en infraestructura de IT vuelta a la
medicina.

Joint Commission International

Es una organización no gubernamental norteamericana, nacida en 1994, que actúa en

más de 90 países en la realización de acreditación hospitalaria. Sus criterios de
concesión pasan por respeto a los derechos de los pacientes y familiares, alcance de
indicadores internacionales de seguridad, gerenciamiento de fármacos, acceso al
tratamiento y continuidad, capacitación de los recursos humanos, además, por supuesto,
la gestión de las informaciones hospitalarias (expedientes clínicos).
Certificaciones

ISO 9000ª

ISO es la más importante red mundial de institutos de estandarización, reuniendo

entidades de 148 países y representada, en el Brasil, por la ABNT (Asociación Brasileña
de Normas Técnicas). Posee como principal referencia la ISO 9000, un conjunto
compuesto por las normas ISO 9000, 9001, 9004 y 19011, vinculadas a las
orientaciones básicas para la implantación de los sistemas de gestión de calidad,
directrices para auditorías, control de riesgos, etc. El sistema ISO ofrece una infinidad
de técnicas para optimización de procesos internos, siempre enfocando sus resultados en
la satisfacción plena de sus clientes (en el caso del área de salud, “pacientes”). Indica
solidez, credibilidad, responsabilidad y excelencia en los procedimientos adoptados en
el hospital.

OHSAS 18001 - Programa de certificación para la salud y seguridad ocupacional

Define los requisitos mínimos para prácticas de excelencia en salud y seguridad

ocupacional. Entre los beneficios de la OHSAS 18001 para la institución hospitalaria,
podemos citar la reducción de accidentes y enfermedades de trabajo, mayor
compromiso de sus empleados en los procesos internos, estímulo a las mejoras en las
condiciones de trabajo posibles en su organización, reducción de los costos con
inactividad, mejora en la atención, además de demostración de conformidad ante
clientes y proveedores.

Importancia de un sistema de gestión en el alcance de certificaciones y acreditaciones

Percibió que no hay cualquier antagonismo entre las certificaciones y acreditaciones,

¿cierto? Ambas se complementan y son esenciales para que un hospital alcance la
excelencia en la prestación de servicios de salud, fortaleciendo su respeto ante los ojos
de sus stakeholders (pacientes, proveedores y colaboradores), lo que, en tiempos de
grande competitividad y necesidad de reducción de costos, es fundamental para
consolidación en el mercado.

No obstante, es importante resaltar que tener un sistema de gestión eficiente y

procedimientos fijos en los recursos más modernos de la tecnología de la información
hace mucho más corto el camino para las acreditaciones, puesto que la automatización
de los procesos internos resulta en rapidez en la atención, gestión eficiente de los
insumos hospitalarios y mayor calidad en los diagnósticos y procedimientos
terapéuticos.

Un sistema de gestión que optimice el flujo de agendamientos, mejore la identificación

de los procedimientos rechazados, disminuya la incidencia de errores médicos y reduzca
las filas de pacientes en las urgencias proporciona las bases cualitativas para que el
hospital se armonice a todo el rol de exigencias técnicas y procedimentales impuestos
por las agencias certificadoras. La tecnología es, sin duda, prerrequisito básico para
certificaciones y acreditaciones.

Estándares ISO

A través de la certificación de los estándares ISO se pretende garantizar el

cumplimiento de una serie de requisitos y buenas prácticas reconocidas a nivel
internacional, sobre diferentes aspectos, como son la gestión de la calidad, de los riesgos
y de la seguridad, del medio ambiente o de la responsabilidad social, entre otros. Sin
embargo, estos no son los únicos certificados que existen a nivel nacional e
internacional, aunque sí unos de los más reconocidos.
La certificación de hospitales es el proceso a través del cual se reconoce la labor de
este tipo de centros en función de los requerimientos establecidos en la normativa del
sector hospitalario. A estos requerimientos se les denomina estándares, y son los
que fijan el nivel de calidad del servicio de atención médica.
Cuando un hospital es certificado por las autoridades del sector significa que cumple
satisfactoriamente en temas como seguridad y atención del paciente, recursos
óptimos, seguridad hospitalaria y bienestar social.
La valoración de los hospitales debe empezar, como es obvio, en el plano de influencia
inmediata de cada centro: local, regional, provincial o nacional.
En el momento en que dichas etapas hayan sido superadas, los centros hospitalarios
pueden optar a la certificación internacional, un proceso más complejo pero que, a la
vez, reporta innumerables beneficios a los centros. Una de las certificaciones de mayor
importancia, además de las normas ISO, entre  las que destaca la norma 9001 sobre
Gestión de la Calidad.
Pero la certificación de servicios hospitalarios no es igual que la de cualquier
producto que circule en un mercado determinado. ¿Cuáles son, entonces, los
baremos para medir la calidad de dichos servicios? ¿De qué se manera se establecen?

Tipos de estándares de atención hospitalaria

Para hacer más sencilla la labor de auditoría, los organismos encargados del proceso de
certificación hospitalaria han establecido dos tipos de estándares: unos centrados en la
seguridad del paciente y otros relacionados con la gestión de los centros.

a) SEGURIDAD DEL PACIENTE:

 Acceso a la atención y continuidad de la misma. Son los elementos
mínimos con que debe contar un centro hospitalario para prestar sus
servicios. Un centro que no garantice el acceso al mismo ni la continuidad
de los tratamientos no podrá ejercer una labor médica de calidad.
 Derechos del paciente y la familia. Los centros deben realizar sus labores
en el marco de la dignidad, el respeto, el buen trato y el derecho a la
intimidad.
 Evaluación de pacientes. Asimismo, los diagnósticos médicos deben ser
eficaces y oportunos. De ellos depende la evolución de los casos.
 Anestesia y atención quirúrgica. Es uno de los servicios hospitalarios que
mayor rigurosidad y atención requiere. Por lo general, los centros
especializados en este tipo de intervenciones cuentan con un valor
agregado.
 Manejo y uso de medicamentos. Se valora la responsabilidad de los
tratamientos y el nivel de oportunidad de cada uno de ellos.
 Educación del paciente y su familia. Es decir, las labores de
acompañamiento, asesoría y ayuda durante los procesos médicos o
 tratamientos. En este apartado entra la orientación psicológica que pueda
derivarse del servicio hospitalario.
b) GESTIÓN DE LOS CENTROS:
 Manejo de la comunicación y la información. Los responsables de los
centros hospitalarios deben saber cuándo emitir determinados mensajes y
cuándo no. En este aspecto deben primar la claridad, la oportunidad y la
verdad.
 Prevención y control de infecciones. Los centros hospitalarios deben ser
lugares limpios y en donde las condiciones de salubridad estén
garantizadas.
 Gobierno, liderazgo y dirección. El posicionamiento de los hospitales
depende, en gran medida, de quienes están al frente de su gestión. Las
decisiones que se tomen desde el plano directivo influirán en la marcha y el
prestigio de los centros.
 Seguridad de las instalaciones. Cualquier cosa que ocurra en un hospital
debe estar debidamente identificada y regulada por normativas internas.
 Formación y educación del personal. Es indispensable que el personal
que hace parte de los centros hospitalarios esté actualizado no sólo en los
temas específicos de su ejercicio, sino también en otros como la formación
en valores, los derechos humanos, la atención al público, el trabajo en
equipo, los riesgos profesionales, etc.

PROCESO DE CERTIFICACION HOSPITALARIA

El proceso para certificar hospitales está compuesto de 3 fases, a través de las

cuales el Consejo de Salubridad General evalúa el cumplimiento de estándares
de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados.
Dichas fases son:

6. Inscripción y Autoevaluación.
7. Auditoría.
8. Dictamen.
RIMERA FASE: INSCRIPCIÓN Y AUTOEVALUACIÓN.
Para que un hospital se inscriba al SiNaCEAM, debe:
9. Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.
10. Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de
Responsables Sanitarios que correspondan a los servicios que brinda.
11. No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisión Federal
para la Protección contra Riesgos Sanitarios o con las áreas de regulación
sanitaria de las entidades federativas.
12. En el caso específico de los hospitales de la Secretaría de Salud y de los
Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificación previa,
deberán aprobar en primer lugar la Acreditación como prestadores de
servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Protección
Social en Salud.
13. Los hospitales de alta complejidad clasificados así por la Coordinación
General de Protección Civil de la Secretaría de Gobernación deberán contar
con al menos una evaluación interinstitucional de la lista de verificación de
acuerdo al protocolo de visitas de evaluación hospitalaria del Programa
Hospital Seguro. Dicha información la podrán consultar en los siguientes
vínculos:
http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/
59/2/images/lhcr.pdf y
http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/
59/2/images/psehn.pdf.

La Autoevaluación contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital

en función de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las
Normas Oficiales Mexicanas y en los Estándares para la Certificación de
Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los
estándares para la Autoevaluación especifican los requisitos de personal,
estructura y equipamiento, así como los planes, políticas, procedimientos y
sistemas de información que son obligatorios para los hospitales que incursionen
en el proceso de certificación. Los estándares considerados en la Autoevaluación
incluyen los mínimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema
 de gestión de un hospital.

Los estándares de la Autoevaluación se ponderan en tres niveles: Indispensables,

Necesarios y Convenientes. Para que los Hospitales accedan a la fase de
Auditoría, deben haber cumplido el 100% de los estándares ponderados como
“Indispensables”, el 80% o más de los “Necesarios” y el 50% o más de los
“Convenientes”.
El formato de “Solicitud de inscripción para Establecimientos de Atención
Médica Hospitalaria” y la “Autoevaluación” pueden obtenerse de la página web:
http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html

Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director del hospital
que ha aprobado esta primera fase, se considera que el establecimiento se
encuentra en proceso de certificación, en cuyo caso se puede expedir en el
momento en que así sea solicitada una constancia. En caso de cancelar o diferir
la auditoría que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminará del
listado de establecimientos en proceso de certificación que se publica en la
página web de este organismo; asimismo, en los casos que apliquen se cancelará
la constancia otorgada. Por otro lado, se informará de la referida situación a la
Asociación Nacional de Hospitales Privados, a la Asociación Mexicana de
Instituciones de Seguros y a las Instituciones de Seguros Especializadas en
Salud, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses; si la solicitud
de cancelación o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la
auditoría, se considerará como agravante y no podrá reinscribirse al proceso
hasta después de haber transcurrido un año a partir de la fecha de cancelación o
diferimiento.

EGUNDA FASE: AUDITORÍA

Es la segunda fase del proceso de certificación y se lleva a cabo por medio de la
evaluación de los estándares centrados en el paciente, estándares centrados en la
gestión, metas internacionales de seguridad de los pacientes y estándares
ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la
Autoevaluación del Hospital. La Auditoría se desarrolla con rastreadores, los
cuales pueden ser de tres tipos:
 14. Rastreador de Paciente
15. Rastreador de Sistemas
16. Rastreador Indeterminado

Para que la Auditoría cumpla con el principio de transparencia que exige el

SiNaCEAM, es necesario que:
17. Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompañados
por una persona que labore en el hospital (Secretario), quien tomará nota del
desarrollo del proceso de rastreo. De esta función quedan excluidos asesores,
consultores o cualquier persona que no labore en el hospital.
18. Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicará las
observaciones de auditoría que realice, de tal modo que el personal evaluado
identificará claramente sus áreas de oportunidad.
19. Todos los días que dure la Auditoría, exceptuando el primero de ellos, el
equipo auditor llevará a cabo una breve sesión de retroalimentación donde
se señalarán los aspectos positivos y las observaciones de auditoría y
hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el cuerpo de
gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa medidas
correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditoría, no cambiarán las
calificaciones asentadas en los elementos medibles.
20. Al finalizar la auditoría se entregará un Reporte Preliminar que contendrá
las observaciones más relevantes encontradas durante la auditoría.
CANCELACIÓN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL

En caso de cancelar o diferir la auditoría programada, se le retirará del listado de

“Establecimientos en Proceso de Certificación” publicado en la página web del
Consejo de Salubridad General; en su caso, se comunicará formalmente la
cancelación del documento firmado por el Secretario del Consejo de Salubridad
General donde se hace constar que se encuentra en “Proceso de Certificación” y
no se podrá volver a inscribir en los próximos seis meses.

Si la cancelación o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la

Auditoría programada, se considerará como agravante, por lo que no se podrá
 volver a inscribir hasta haber transcurrido un año.

Si la cancelación es por parte de un hospital privado, dicha situación se

comunicará a la Asociación de Hospitales Privados (ANHP), Asociación
Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institución de Seguros
Especializada en Salud (ISES).

La descripción de cada una de las actividades que conforman la auditoría se

detalla en el Manual del Proceso de Certificación de Hospitales versión 2012.

ERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificación en donde, de forma colegiada
y después de haber revisado puntualmente cada uno de los Informes de
Auditoría, la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención
Médica (en adelante la Comisión) dictamina si un Hospital es “Certificado” o es
“No Certificado” bajo las siguientes 11 REGLAS DE DECISIÓN, aprobadas
en la 8ª. Sesión Ordinaria del Consejo de Salubridad General, celebrada el 28 de
junio de 2010:

Se dictamina como “CERTIFICADO” un hospital cuando:

1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripción y

Autoevaluación:
1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos
de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y
de acuerdo a la normatividad vigente.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las
instancias de regulación sanitaria estatales o federales.
1.3. Cumple todos los estándares ponderados como
“indispensables” para la prestación de servicios de atención médica.

2. Obtiene, como resultado de la Auditoría, una calificación promedio igual o

 mayor a:
2.1 Cinco para cada estándar.

2.2 Seis para cada apartado.

2.3 Cinco en toda la Cédula (en adelante calificación general

aprobatoria).
3. Los hospitales que obtengan una calificación general aprobatoria pero
incumplan o cumplan parcialmente estándares ponderados como
“indispensables” y/o con observaciones de auditoría relevantes
(situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes,
familiares y/o trabajadores del hospital o que representan alguna
transgresión a la normatividad vigente), se les otorgará un plazo
perentorio de 6 meses para cumplirlos.

4. Los hospitales que obtengan una calificación general aprobatoria

menor a “9” pero incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgará un
plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.

5. Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido, según

corresponda al numeral 3 y/o 4, se programará una visita de verificación
y se presentará el resultado ante la Comisión para que dictamine el caso.
Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento
requerido, la Comisión lo dictaminará como “No Certificado”.

6. Los establecimientos que obtengan una calificación general aprobatoria

mayor o igual a “9” e incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se
les otorgará el Certificado señalándoles que, después de un año, se les
realizará una Auditoría de Seguimiento para constatar su cumplimiento,
el resultado se presentará ante la Comisión para que dictamine el caso. Si
el establecimiento no demuestra cumplir el o los estándares señalados, se
suspenderá la vigencia de su Certificado.

La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisión seguirá las

siguientes reglas:

7. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria entre 5.0 y

5.9, la vigencia del Certificado será de 1 año con el compromiso de que
al término de dicha vigencia deberá recertificarse con una calificación
general aprobatoria superior a 5.9, de lo contrario, la Comisión le
otorgará un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el
cumplimiento de la calificación requerida. Si concluido el plazo no se
demuestra el cumplimiento requerido, la Comisión lo dictaminará como
“No Certificado”.

8. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria entre 6.0 y

8.9, la vigencia del Certificado será de 2 años con el compromiso de que
al término de dicha vigencia deberá recertificarse con una calificación
general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la Comisión le
otorgará un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el
cumplimiento de la calificación requerida. Si concluido el plazo no se
demuestra el cumplimiento requerido, la Comisión lo dictaminará como
“No Certificado”.

9. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria igual o

mayor a 9.0, la vigencia del Certificado será de 3 años con el
compromiso de que al término de dicha vigencia deberá recertificarse
con una calificación general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la
Comisión le otorgará un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que
demuestre el cumplimiento de la calificación requerida. Si concluido el
plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisión lo
dictaminará como “No Certificado”. El Hospital que obtenga un
dictamen de “NO CERTIFICADO” por parte de la Comisión podrá
inscribirse nuevamente al proceso de certificación en un plazo no menor
a 6 meses. Por cada dictamen consecutivo de “No Certificado” se
incrementará en 6 meses el plazo que deberá esperar el hospital para
inscribirse al proceso de certificación, el cual nunca será mayor a 18
 meses.

10. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado

por la Comisión, el hospital, según aplique, deberá:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del
proceso de Certificación o Recertificación, el cual deberá
demostrarlo en las Auditorías que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias
de regulación sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que
señale la Comisión.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de
arbitraje médico, estatales o federales, dictaminen quejas “Con
evidencia de mala práctica” y/o “Con responsabilidad
institucional”.

CONCLUSIONES

a) Destinar un área exclusiva y privada dentro del Hospital para Equipo

 Auditor que cuente con lo siguiente:
 Al menos tres equipos de cómputo con acceso a internet.
 Impresora y un paquete de 500 hojas tamaño carta.
 La Documentación requerida para la “Sesión de Revisión de
Documentos” impresa o en electrónico.
 Los alimentos de los auditores deberán proporcionarse en esta área en
los horarios establecidos en el Plan específico de Auditoría y
adicionalmente en los horarios requeridos por el Líder de Auditoría.

b) Realizar o hacerse cargo del traslado de los auditores hacia el Hospital de

conformidad con la logística solicitada por el Auditor Líder.

c) Cuando así le sea requerido por parte del Consejo de Salubridad General,
deberá hacerse cargo del hospedaje, traslado en avión y alimentación del
equipo auditor.

d) Asignar un secretario por auditor que será responsable de:

 Guiar al auditor por las diferentes áreas del Hospital

 Tomar nota de todos los comentarios, hallazgos y observaciones que
realice el auditor
 Explicar los avances en la implementación de políticas,
procedimientos, planes y programas cuando el auditor se lo solicite.
Por lo anterior los secretarios deberán tener un perfil profesional
acorde a los procesos que se van a evaluar; por ejemplo, cuando el
auditor evalúe el control de calidad de los servicios subrogados,
deberá estar realizando la función de secretario, un administrativo,
abogado o un contador; o en el caso de estar evaluando el desempeño
del personal de enfermería deberá realizar la función una enfermera.
Es recomendable que cada día los secretarios se reúnan con el
director del Hospital y el Responsable de Calidad para que
comuniquen los hallazgos y observaciones realizadas por cada uno de
los miembros del equipo auditor.
e) Al finalizar la primera actividad de cada día de evaluación, señalada en el
Plan Específico de Auditoría, el Coordinador del Proceso de Auditoría
deberá entregar al Auditor Líder un censo actualizado de todos los
pacientes y la programación quirúrgica del día que contenga, como
mínimo, la siguiente información: nombre del paciente, edad, diagnóstico
y fecha de ingreso.

Al finalizar la auditoría el director del hospital deberá evaluar el desempeño

del equipo auditor en el formato del Anexo 1, el cual podrá entregarlo
directamente al Auditor Líder o enviarlo por correo a
hilda.reyes@salud.gob.mx o sinaceam@salud.gob.mx en un plazo máximo
de dos semanas, debiendo confirmar su recepción vía telefónica al 52639270
o al 20003400 Ext. 59070.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Rivero S.O ,Tanimoto W.M., Paredes S.RM., Ortigosa R J.l., Certificación de

hospitales, (en línea) [consultado agosto 2012] : p.11
http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/DRriveroMARZ20.pdf
 Jiménez Sánchez, J. La regulación de la práctica y educación en enfermería
Nuevos determinantes. Caso de México. Presentación realizada durante el XIII
CURSO OPS/OMS-CIESS LEGISLACIÓN DE Salud subsecretaria de
Innovación y calidad. Comisión Interinstitucional de Enfermería. Plan rector de
Enfermería.
 https://mv.com.br/es/blog/-cuales-son-las-principales-certificaciones-y-
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