Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
p e d i a t r 2 0 0 2 ; 1 0 0 ( 2 ) /159
Consenso
Comité de Redacción:
Dres. Beatriz Broglia, Elena Bonifachich, María Cristina Cerqueiro, Nora Díaz, Graciela Diez, Norma
González, Gerardo Laube, Isabel Miceli, Carlota Pérez, Jesús María Rey, Raquel Silberberg.
Colaboradores:
Dres. Fernando Adot, Teresa Acuña, Nancy Amarilla, Patricia Andreozzi, María Elena Andreotolla, Ana
Balanzat, Patricia Barral, Edgard Barboza, Ricardo Bartolomé, Guillermo Bayley Bustamante, Sandra
Bertelegni, Elsa Bisero, María Teresa Blengini, Angel Bonina, María Elena Borda, Rubén Bosi, Elizabeth
Bujedo, Marcela Capellino, Claudio Castaño, Mónica Chort, Ricardo Dalamón, Catalina D’Errico,
Fernando Ferrero, Liliana Gauna, Hebe González Pena, Ruth Goñi, Mario Grenoville, Ana Jativa
Zambrano, Inés Marqués, Adriana Márquez, Alicia Micelini, Leonor Moro, Laura Moreno, Patricia
Murtagh, Víctor Pawluk, Elba Pelaya, Graciela Pereyra, Silvia Pereyro, Judith Pierini, Fernando Rentería,
Marcela Roque, María Julia Saráchaga, Liliana Sclavo, Clara Sercic, Edgardo Segal, Teresita Solís, Jorge
Taborda, Hernán Talamoni, Alejandro Teper, Angel Turganti, Santiago Vidaurreta, Julia Viú.
CONTENIDOS
tos es baja. La ingestión de los bacilos rara- sis. Sin ninguna acción de programa, el
mente produce infección digestiva porque 50% de los adultos enfermos de tuberculo-
se inactivan a pH ácido. sis muere dentro de los 2 años; de los sobre-
Una vez infectado, el riesgo de enfer- vivientes, el 50% pasa a la cronicidad y el
mar del individuo depende de su situación resto cura espontáneamente.
inmunológica. En los inmunocompetentes, En nuestro país, la tasa de incidencia de
el riesgo de enfermar es del 10% durante el pacientes bacilíferos (casos nuevos) es in-
transcurso de su vida. La progresión hacia ferior a 15 por 100.000 habitantes, pero
la enfermedad es mayor cuanto más cerca- muestra marcadas diferencias regionales.
na es la primoinfección y disminuye con Esta tasa se redujo a la mitad durante el
los años. Existen factores de riesgo que período 1980-1999 (30,45 0/ 0000 a 14,3 0/ 0000),
favorecen la transmisión del bacilo y la al mismo tiempo que la meningoencefalitis
progresión de infección a enfermedad, en menores de 4 años disminuyó 10 veces
como hacinamiento, desnutrición, estrés, (2,76 a 0,26). Esto podría reflejar el impacto
alcoholismo y migraciones. del constante incremento de la vacunación
Desde mediados del siglo 20 se ha veri- BCG en el recién nacido en los últimos 20
ficado un descenso de las tasas de morbi- a ñ o s (Gráfico 1).
lidad y de mortalidad debido a mejoras en La distribución de la tasa de incidencia
las condiciones de vida y a la introducción de enfermedad (casos nuevos notificados)
de medicación antituberculosa específica. según grupos etarios, muestra que la mis-
Sin embargo, esta tendencia se ha visto ma aumenta en menores de 4 años y adul-
frenada en las dos últimas décadas a partir tos jóvenes, lo cual es característico de paí-
de la aparición de la infección por VIH, ses con gran cantidad de pacientes bacilífe-
convirtiéndose esta condición en un im- r o s (Gráfico 2).
portante factor de riesgo de enfermar.
Si se tiene en cuenta que con un trata-
miento oportuno y adecuado la tuberculo- DIAGNÓSTICO
sis se cura, sólo morirán quienes no tengan
acceso a él. Debido a esto, la tasa de mor- El diagnóstico de tuberculosis en la in-
talidad es un indicador útil para evaluar fancia se basa habitualmente en una fuerte
los programas de control de la tuberculo- presunción, que surge de una suma de
GRÁFICO 1. Incidencia de meningitis tuberculosa y cobertura con vacuna BCG al año en Argentina (1980-1999)
Meningitis TBC
Cobertura BCG
Incidencia (0/0000 habitantes)
Cobertura (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Casos extrapulmonares
Casos pulmonares
Total
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75a.
Edad (años)
laboratorio, enzimas hepáticas y ácido úrico • Forma grave y tóxica con repercusión en
no es imprescindible. En casos de tubercu- el estado general.
losis grave, especialmente meningitis y en- La droga recomendada es prednisona, a
fermedad diseminada, debe realizarse mo- razón de 1-2 mg/kg/día durante 3 a 4
nitoreo hepático en los primeros meses del semanas, suprimiéndola en forma progre-
tratamiento. siva.
Radiología
Las imágenes radiológicas pueden tar- PREVENCIÓN
dar varios años en resolverse y algunas
persisten como secuelas. Una vez que se En los programas de control de la tuber-
haya completado el esquema terapéutico culosis existen tres estrategias principales
con recuperación clínica y bacteriológica, de prevención:
no es indispensable una radiografía de tó- 1. Búsqueda activa de casos y su trata-
rax normal para dar por finalizado el trata- miento oportuno para reducir fuentes
miento. Como regla general, se sugiere ra- de infección.
diografía de tórax inicial, a los 2 meses y al 2. Vacunación con BCG para disminuir la
finalizar el tratamiento. susceptibilidad a la infección.
3. Quimioprofilaxis a todo paciente infec-
Bacteriológico tado con riesgo de enfermar.
En pacientes inicialmente bacilíferos se
deberá verificar la negativización del culti- TABLA 3. Principales interacciones medicamentosas de
vo y realizar baciloscopia mensual, por lo las drogas antituberculosas
menos, hasta el tercer mes. Sólo en caso de
Droga Interacción
persistencia de lesiones se deberá realizar
baciloscopia y cultivo previo al alta. Isoniacida Aumenta niveles de fenitoína, carbamacepina y
diazepán (en individuos acetiladores lentos).
Embarazo y lactancia Rifampicina Aumenta la toxicidad hemopoyética del AZT.
La mayoría de los medicamentos antitu- Su efectividad es disminuida por HAART.
berculosos son seguros para ser ser utiliza- Incrementa el metabolismo de: anticonceptivos,
analgésicos opioides, corticoides, anticoagulantes
dos en una embarazada. La excepción es la warfarínicos, hipoglucemiantes orales, quinidina,
estreptomicina que, por ser ototóxica para digital, ketoconazol, ciclosporina, anticonvulsivantes,
el feto, no debe ser utilizada en la embara- tacrolimus.
zada. Estreptomicina Potencia el bloqueo neuromuscular (curare).
Las drogas antituberculosas no contrain- Contraindicada en miastenia gravis.
dican la lactancia. Si la madre es bacilífera
o inicia tratamiento, los niños deben reci-
bir quimioprofilaxis.
TABLA 4 . Esquema de tratamiento recomendado
via. No se requiere otra dosis luego de esa Se emplea isoniacida a razón de 5 mg/
edad. kg/día (máximo 300 mg/día), en una toma
Los recién nacidos hijos de madre VIH+ diaria. Al mismo tiempo, se debe realizar el
deben ser vacunados de acuerdo a la norma estudio de foco a todos los convivientes. Se
habitual (antes de salir de la maternidad). efectuará control mensual clínico y se repe-
Los niños de 1 mes de vida o mayores que no tirá el estudio tuberculínico y radiológico a
hubieran sido vacunados con BCG al naci- los dos meses, para cerciorarse de que el
miento, se vacunarán una vez descartada la niño no se hallaba en el período prealérgico.
tuberculosis, siempre que no presenten sín- La profilaxis se mantendrá hasta dos me-
tomas o alteraciones inmunológicas. ses después de haber superado el riesgo de
infección (negativización del foco). Se debe
Complicaciones recordar que si el paciente no fue vacuna-
Las reacciones locales (adenitis, úlce- do previamente o no presenta cicatriz, de-
ras, etc.) no suelen ser consideradas como berá recibir BCG luego de la quimioprofi-
complicaciones. La osteítis ha sido descrip- laxis primaria.
ta en algunos países en relación con la
cepa, virulencia y dosis de la vacuna. Aun- Quimioprofilaxis secundaria
que excepcionalmente se han descripto di- Es la conducta frente a la primoinfección
seminaciones vaccinales generalizadas y tuberculosa, detectada por una reacción
meningitis por BCG en algunos inmuno- tuberculínica positiva, viraje tuberculínico
competentes, esto ha ocurrido fundamen- durante un período menor de un año o
talmente en inmunosuprimidos. presencia de nódulo precoz en paciente no
vacunado con BCG previamente (apari-
Contraindicaciones ción del nódulo antes de cumplirse 10 días
• Inmunodepresión primaria o secundaria desde la inoculación). Se realiza con isonia-
(linfomas, leucemias, neoplasias genera- cida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día)
lizadas, HIV positivos sintomáticos). durante 6 meses.
• Enfermedades con grave compromiso del
estado general. Quimioprofilaxis en pacientes VIH+
• Afecciones generalizadas de la piel. La identificación de infección con M.
• Enfermedades infecciosas agudas en cur- t u b e r c u l o s i s puede ser dificultosa en los
so (especialmente sarampión y varicela). infectados por VIH, ya que muy pocos res-
• Tratamiento prolongado con esteroides ponden a la prueba tuberculínica y los cam-
o drogas inmunosupresoras. bios radiológicos no son típicos. Debido a
Las afecciones leves, como el resfrío esto, la OMS determinó en 1994 que todos
común, no constituyen una contraindica- los pacientes coinfectados con tuberculo-
ción. sis y VIH tendrían que recibir quimiopro-
filaxis. Ante la dificultad de diferenciar
Quimioprofilaxis infección de enfermedad y la probabilidad
Es la administración de medicamentos de desarrollar resistencia al administrar
antituberculosos a pacientes vírgenes de una sola droga, en este tipo de pacientes se
infección tuberculosa, con el objeto de evi- sugiere un monitoreo clínico muy cercano.
tar la aparición de enfermedad (quimiopro- En pacientes VIH+ en contacto con una
filaxis primaria) o con desarrollo de la en- fuente infecciosa (esputo positivo) y ha-
fermedad en infectados a expensas de una biendo descartado enfermedad tuberculosa
infección hasta entonces latente (quimio- se hará profilaxis por un año. De cualquier
profilaxis secundaria). forma, esta circunstancia es de manejo ex-
clusivo en centros de referencia.
Quimioprofilaxis primaria
Se debe realizar a todo niño con prueba Quimioprofilaxis en
tuberculínica negativa, asintomático y cuya tuberculosis resistente
radiografía de tórax sea normal, que se Si se debe efectuar quimioprofilaxis a
encuentre en contacto con un enfermo tu- un sujeto expuesto a una fuente infectante
berculoso bacilífero. con bacilos resistentes a una o dos de las
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 173
no reactores a la tuberculina deben vacunar- ción deben estar expuestas las normas bási-
se con BCG al ingreso. Se deberá efectuar cas de bioseguridad específicas del área. Se
evaluación médica clínica anual sistemáti- deberá efectuar registro de accidentes que
ca, con placa de tórax de todo personal. pudieran poner en riesgo al personal y segui-
Además se efectuará baciloscopia (cultivo, miento de los mismos por control clínico,
de ser posible) y radiología cuando tengan radiológico y bacteriológico.
síntomas respiratorios.
Los que trabajen en salas de aislamiento Precauciones para la toma,
o que manipulen muestras de pacientes conservación y traslado
bacilíferos, deben utilizar barbijos tipo N- de las muestras
95 o HEPA (los barbijos de cirugía no son En lo posible, las muestras deben ser re-
adecuados). colectadas al aire libre o en un lugar bien
El fenol es el desinfectante de elección ventilado hacia el exterior y con puertas ce-
en la tuberculosis; sin embargo, debe tener- rradas hacia áreas de circulación de público.
se en cuenta que se absorbe por la piel, Para el transporte se deben acomodar los
pudiendo causar problemas renales con el envases en una caja rígida, resistente, imper-
tiempo. Por otra parte, es tóxico ambiental, meable, con cierre hermético y divisiones
por lo que se debe utilizar con moderación. interiores y ubicarla en otra caja sin divisio-
Toda institución deberá contar con ins- nes de tamaño ligeramente mayor, rellenan-
trucciones escritas y difundidas sobre el ma- do los espacios vacíos para evitar movimien-
nejo de pacientes con tuberculosis y mues- tos. Es conveniente utilizar una doble envol-
tras biológicas de los mismos. En cada sec- tura de las muestras con polietileno. ❚
SINOPSIS
En la mayoría de los casos el diagnóstico es difícil de confirmar; se basa en una fuerte sospecha, siendo el
antecedente de contacto el elemento de mayor importancia.
Modalidades:
- Tratamiento directamente observado (TDO): es el ideal.
- Tratamiento autoadministrado.
Controles:
- Clínico: mensual.
- Radiológico: al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.
- Corroborar negativización del foco de infección.
- Supervisar o controlar el correcto cumplimiento del tratamiento.
• Qué es la tuberculosis.
• Formas de contagio y cadena de transmisión.
• Enfermedad curable.
• Tratamiento largo y constante.
• Concepto de resistencia (implicancia clínica y prevención).
• Medidas higiénico-dietéticas.
La presente sinopsis está basada en la “Guía para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos”,
publicada por el INER “Emilio Coni”, ANLIS “Dr. C. Malbrán”.
178 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- American Thoracic Society. Diagnostic standards and - Ministerio de Salud y Acción social. Administra-
classification of tuberculosis in adults and children. ción Nacional de Laboratorios e Institutos de Sa-
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-1395. lud “Dr. Carlos Malbrán”, Instituto Nacional de
- Colditz G, Brewer T, Berkey C et al. Efficacy of Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”:
BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
JAMA 1994; 271:698-702. Normas Técnicas, 1999.
- Committee on Infectious Diseases. American Aca- - Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de
demy of Pediatrics. Chemotherapy for tuberculo- la Tuberculosis. Directrices para los programas
sis in infants and children. Pediatrics 1992; 89(1): nacionales. 2ª ed. WHO/TB 1997; 97:220.
161-165. - Paganini H. Tuberculosis en pediatría. Avances en
- Dirección Provincial de Promoción y Protección el diagnóstico y tratamiento. Medicina infantil 1996;
de la Salud. Ministerio de Salud y Medio Ambien- 8:195-200.
te de la Provincia de Santa Fe. Normas de tubercu- - Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3ª ed. Phila-
losis año 2000. delphia: WB Saunders Company, 1999: 111-139.
- Farga V. Tuberculosis. 2ª ed. Santiago de Chile: - Schaaf HS, Beyers N, Gie RP, Nell EO, Smits NA,
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1992. Scott FE, et al. Respiratory tuberculosis in childhood:
- Starke JR, Correa AG. Management of mycobac- The diagnostic value of clinical features and special
terial infection and disease in children. Pediatric investigations. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:189-194.
Infect Dis J 1995; 14(6):45-470. - Schaaf HS, Gie RP, Beyers N. Tuberculosis in infants
- Joint Tuberculosis Committee of the British Thora- less than 3 months of age. Arch Dis Child 1993;
cic Society. Chemotherapy and management of 69:371-374.
tuberculosis in the United Kingdom: recommen- - Starke JR, Jacobs RF, Jereb J. Resurgence of tuber-
dations 1998. Thorax 1998; 53:536-548. culosis in children. J Pediatr 1992; 120(6):839-855.
- Marqués I, Bustamante A, Bujedo E, Ormaechea A, - Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Pro-
Pereyro S, Paolucci R, et al. Pautas de diagnóstico tocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil.
y tratamiento de tuberculosis. Hospital de Niños An Esp Pediatr 1998; 48:89–97.
de Córdoba, 1999. - World Health Organization. Tuberculosis Hand-
- Miceli I, Kantor I, Colaiácovo D et al. Eficacia de la book. WHO/TB 1998; 98.253.
vacunación con BCG evaluada mediante el méto- - World Health Organization. Communicable Disea-
do de casos y testigos en Buenos Aires, Argentina. ses. Global Tuberculosis Control. WHO Report
Arch.argent.pediatr 1988; 86:366-372. 2000. WHO/CDS/TB/2000-275. Geneva, 2000.