TEMA 3: CONTEXTO LEGAL Y ÉTICO EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA

El ejercicio profesional puede tener posibles resultados adversos:

- El ser humano es limitado.

- La medicina no es una ciencia exacta.
- Los profesionales sanitarios tienen más competencias.
- Las actuaciones son rápidas y con poca información.
- Hay un alto despliegue tecnológico.
- La población recibe amplia información.

Judicialización de nuestra actividad profesional.

Conocer nuestras implicaciones legales y proteger nuestra responsabilidad para llevar a cabo nuestra labor de forma
segura.

La psiquiatría es una especialidad con grandes responsabilidades y características especiales, pero a pesar de ello es
de las especialidades con menos demandas.

Las principales demandas han sido por:

- Errores diagnósticos y terapéuticos.

- Negligencia en la supervisión o prevención de daño (peligrosidad o suicidio).
- Informe sobre la capacidad civil y laboral.
- Privacidad de la libertad indebida y/o derecho a la intimidad (negativas a ingresos necesarios).

La relación entre psiquiatría y ley → se crea una tensión entre los derechos individuales y las necesidades sociales:
ambas buscan controlar la conducta socialmente indeseable.

El marco ético y legal de la psiquiatría se centra en los derechos de los pacientes y en la calidad de la asistencia que
reciben.

- Un principio ético es una norma de conducta o una creencia que tiene valor para un individuo o un grupo.
- Se aprende a través de la socialización, el crecimiento y la experiencia.
- Evolucionan en reflejo del cambio social.
- No tienen por qué tener obligación legal.

1. ESTÁNDARES ÉTICOS: TOMA DE DECISIONES ÉTICAS

Los dilemas éticos aparecen cuando hay que priorizar la seguridad del paciente y terceros o respetar la autonomía y
libertad de este.

La toma de decisiones éticas conlleva el tratar de

distinguir lo correcto de lo erróneo en situaciones
donde no hay directrices claras.
DILEMAS ÉTICOS:

Pueden entrar en conflicto la ética y la moral del personal:

- Recogida de información de fondo: todo lo disponible para clarificar.

- Identificación de los componentes éticos: naturaleza del dilema.
- Definición de los derechos y responsabilidades de todos los agentes éticos: paciente, personal y otros (familia,
médico, institución, trabajadores sociales y tribunales).

Modelo para la toma de decisiones éticas.

PRINCIPIOS ÉTICOS DE ACTUACIÓN CLÍNICA:

- Autonomía: se considera apropiado que si un paciente es competente y está debidamente informado

(consentimiento válido), tiene derecho moral y legal de consentir o rehusar las intervenciones médicas
recomendadas.
o Los trastornos neuróticos difícilmente interferirán en la capacidad del individuo para decidir, pero los
cuadros donde se afecta el juicio crítico del individuo (como trastornos de nivel psicótico) entorpecen
el adecuado reflejo de la realidad circundante, dificultando así la competencia del afectado. Tanto la
patología, como el estadio de la misma, influyen en la capacidad de decisión del individuo. Sin
embargo, en situaciones de urgencias, hablamos de un individuo angustiado, violento, agitado,
confuso-delirante o suicida, donde sus facultades de decisión están mermadas.
- Beneficencia: nos exige ayudar a los demás más allá de sus legítimos intereses, evitando o eliminando
habitualmente los posibles daños.
 - No maleficencia: entre los principios de ética médica más antiguos está el de “primum, non nocere” (ante
todo, no hagas mal).
o Imagínese un paciente con un cuadro psicótico de urgencia, que amenaza a su propia vida o la de Sus
familiares. En estos casos, las sujeciones mecánicas y/o sedación del paciente, a pesar del conflicto
como procedimiento violento que implica, y en contra de la voluntad del paciente, estaría justificado.
- Justicia: como en la mayoría de las intervenciones médicas, el profesional tiene una obligación de aplicar los
medios necesarios. Es la responsabilidad de asignar los recursos de salud disponibles. Pero dichos medios
deben estar claramente consignados en la historia clínica, para constar como prueba fehaciente de lo
realizado. Los profesionales deberán tomar notas del suceso pormenorizando en la evaluación inicial del
paciente, y sobre el contexto o escenario en el que se sucede.

TEORÍAS ÉTICAS:

- Utilitarismo: se centra en las consecuencias de las acciones. “Lo mejor para el mayor número”.
- Egoísmo: es una posición en la cual el individuo busca la mejor solución para él mismo. El yo es lo más
importante.
- Formalismo: la naturaleza del acto y los principios involucrados. «Trata a los demás como te gustaría que te
tratasen a ti».

DILEMAS ÉTICOS:

¿Está el personal de enfermería comprometido con la felicidad del individuo o con el funcionamiento armonioso de la
sociedad?

En ocasiones → conflicto.

¿Es aceptable que una persona deprimida opte por el suicidio?

2. HOPITALIZACIÓN DEL PACIENTE

Puede ser de dos tipos: voluntaria o involuntaria.

2.1. EL INGRESO VOLUNTARIO

La persona consiente recibir tratamiento y atenerse a las normas. La decisión de buscar ayuda es personal, o
aconsejado o realizado por sus representantes legales.

El paciente mantiene todos sus derechos civiles. Es un error común creer que todos los ingresos en un hospital
psiquiátrico conllevan la pérdida de los derechos civiles.

2.2. EL INGRESO INVOLUNTARIO

El paciente no solicita la hospitalización y puede oponerse o resistirse.

Criterios:

- Peligroso para sí mismo o para los demás.

- Pérdida del juicio de la realidad y con necesidad de tratamiento.
- Incapaz de satisfacer sus necesidades básicas.

➢ De urgencia: comprende aquellos casos en los que no se puede esperar para llevar a cabo el ingreso, por las
razones que sean, no solo médicas.
- No se necesita una autorización judicial previa.
- El ingreso debe ponerse en conocimiento del juez en un plazo máximo de 24 horas.
 - La comisión judicial tiene un plazo de 72 horas para valorar el internamiento involuntario del paciente.

➢ Sin urgencia: se requiere una autorización judicial previa.

➢ Internamiento penal: depende del juez.

- Pacientes con trastornos mentales graves que han cometido un delito.
- Vienen informados por el médico forense.
- Los pacientes se benefician del hecho de estar eximidos de responsabilidad penal hasta que remita el
episodio agudo.

Ley de enjuiciamiento civil. Artículo 763:

El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí,
aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal
del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata
adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá
dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a
los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo
de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.

3. INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA

Es un recurso utilizado en pacientes que presentan cuadros de agitación secundarios a variedad de procesos clínicos
subyacentes entre ellos el delirium, también llamado cuadro confusional (agudo o subagudo) en el que la afectación
del nivel de conciencia impide la necesaria colaboración del paciente en los tratamientos establecidos (se retiran
sondas, catéteres, pueden autolesionarse…) en pacientes suicidas, pacientes con heteroagresividad, así como en
cuadros psicóticos.

La sujeción de un paciente implica la restricción de un derecho fundamental de la persona, la libertad, y una cualidad
inherente al ser humano, la dignidad.

La Sujeción Física es indicada y prescrita por el médico responsable del paciente, o en su defecto el facultativo de
guardia. El médico debe registrar en la historia clínica del paciente la fecha y hora, la razón de la indicación y la situación
clínica.

En casos de urgencia la enfermera/enfermero responsable están expresamente autorizados iniciar el procedimiento,

debiendo comunicárselo al médico inmediatamente después, (quien debe evaluar al paciente y confirmar o denegar
la indicación) para recibir su conformidad por escrito, (de acuerdo con el correspondiente procedimiento de actuación
enfermera que incluye la necesidad de contactar cuanto antes con el médico responsable). El personal sanitario puede
actuar sin consentimiento del paciente y/o familia, amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del
estado de necesidad del artículo 20.5 del Código Penal.

El médico debe informar al paciente, familiares o representantes legales del paciente sobre las medidas tomadas, de
los motivos y objetivos de la misma y solicita el acuerdo verbal para su realización. Si hubiere acuerdo con la familia
y/o representantes legales debería de tomar su decisión clínica comunicándolo al Juez en 24 horas para su evaluación
por la Comisión judicial pertinente.

El facultativo debe hacer constar la respuesta del familiar y/o representante legal acerca de la aceptación o no de
dicha medida en la Historia Clínica del Paciente. En las actuaciones propias y específicas del servicio de psiquiatría,
esta medida siempre se tomará asociada mayoritariamente con la solicitud de involuntariedad del ingreso (Código
Civil art., 211 y Ley de Enjuiciamiento Civil art. 763).
 4. EL SECRETO PROFESIONAL

Todos los pacientes tienen derecho a la confidencialidad de la información que tiene relación con su proceso,
incluyéndose el secreto de su estancia en centros sanitarios, exceptuando las exigencias legales que hagan necesario
su revelación.

La violación del secreto profesional supone penalizaciones legales que quedan recogidas en el código Penal, en el
artículo 199.2 (prisión o inhabilitación).

➢ Excepciones:
- Situaciones de emergencia en las que se actúa en el mejor interés del paciente.
- Evaluaciones o informes pedidos por el juzgado (perito o testigo).
- Si el paciente es incompetente y el consentimiento se obtiene de un tutor, o no está disponible.
- Procedimientos criminales.
- Actuaciones para proteger a terceras partes.
- Informes requeridos por las leyes del estado.
- Deber de denunciar un delito: procedimientos de malos tratos a menores o género (parte de lesiones).
- Cuando el mal a evitar sea mayor que el mal de romper el secreto profesional.

5. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Objetivo: ayudar en la toma de decisiones.

Se da cierta información sobre el tratamiento propuesto y el sujeto debe ser informado, competente y voluntario.

- El artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre:

o Este derecho incluye recibir información completa y continuada, verbal y escrita de todo lo relativo al
proceso del paciente, incluyendo diagnóstico, alternativas de tratamiento y sus riesgos y pronósticos,
que deberá ser facilitada en un lenguaje comprensible.

Excepciones en Salud Mental: trastornos mentales que pueden ser incapacitantes de forma temporal o de por vida.

Las normas legales establecen que el derecho a la información y por tanto la responsabilidad de tomar una decisión
recae sobre los familiares o el representante legal del mismo (consentimiento por representación, art 9).

6. DERECHO AL TRATAMIENTO

¿Cómo debe ser el tratamiento?

- Un entorno físico y psicológico humano.

- Un personal cualificado con el número suficiente de miembros para administrar el tratamiento adecuado.
- Planes de tratamiento individualizados.
 7. EL DERECHO A RECHAZAR EL TRATAMIENTO

Incluye el derecho a rechazar la hospitalización involuntaria.

La terapia involuntaria → pone en conflicto la libertad de pensamiento y el derecho a controlar las acciones de uno
mismo, en tanto en cuanto no interfieran con los derechos de los demás.

¿El rechazo del tratamiento es lo mismo que el no cumplimiento del mismo? Si no, ¿cómo distinguiría entre ellos y qué
intervención de enfermería sería más apropiada para cada caso?

- Los pacientes pueden rechazar la medicación por muchas razones.

- Síntomas como las alteraciones del pensamiento y/o percepción pueden causar el rechazo.
- Los pacientes que rechazan la medicación están a menudo, en un momento más agudo de la enfermedad que
aquellos que la aceptan.
- El personal de enfermería debe evaluar cada situación caso por caso.

Los tres criterios que se utilizan para justificar los tratamientos coercitivos:

- Se considera al paciente peligroso para sí mismo o para los demás.

- Los terapeutas deben creer que hay una expectativa razonable de beneficiar al paciente.
- Se ha declarado al paciente incompetente para evaluar la necesidad de tratamiento.

Nunca engañar

SUPUESTO Nº1:

Un paciente psiquiátrico interna voluntariamente en nuestro centro y pierde posteriormente, una vez internado, su
capacidad para tomar decisiones, negándose, por ejemplo, a seguir el tratamiento, ¿cuál debe ser la conducta
adecuada del equipo encargado del tratamiento?