Legislación en salud

Maestría en administración de hospitales y servicios de salud

Juliana Llano Loaiza

AMCO18988/Cédula 43.925.473

Síntesis. Aspectos éticos y legales

Unidad/Módulo # 1: Antecedentes históricos de los marcos legales en
salud

Mayela Ma. Antonieta Reyes Peña

2 de Diciembre de 2018
 SÍNTESIS. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Introducción

La medicina se sustenta en el principio del servicio al ser humano en función de su salud. Sus
objetivos son: propiciar su bienestar físico y mental, curar o por lo menos aliviar su enfermedad.
Su ética es antropocéntrica es decir humanista.

La relación médico-paciente, esencia del ejercicio de la medicina, se produce cada vez que un
profesional, a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para
ejercer la medicina, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda
de su opinión, consejo y posible tratamiento

El acto médico se refiere a lo que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su

profesión frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social). Los
actos que lleve a cabo en función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la
Ética General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona. Es toda acción o
disposición que el médico realiza en el ejercicio de su profesión en el proceso de diagnóstico,
tratamiento y pronóstico así como los que se deriven directamente de éstos.

Las características del acto médico son: a) la Profesionalidad, sólo ejecutable por el profesional
médico; sujeto a las normas de excelencia profesional vigentes (lex artis ad hoc), teniendo en
cuenta el desarrollo científico, complejidad del acto médico, disponibilidad de equipo y medios de
trabajo, y las circunstancias específicas de la enfermedad del paciente; b) Beneficiencia:
búsqueda del bien del paciente. No maleficencia (primum non nocere), obligación de No producir
daño; Prevenir el daño; Eliminar lo que está haciendo daño y Promover lo que hace bien al
paciente.

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto
de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios
y conscientes. La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo correcto,
lo ideal y la excelencia.

El decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen normas que condicionan

y gobiernan la conducta de los médicos y exaltan su idealismo a los planos más elevados de la
vida en comunidad. La docencia e investigación médicas son parte constitutiva de la práctica
médica y su realización se inscribe en las más antiguas tradiciones y son esfuerzos sociales
corporativos de la más alta responsabilidad por lo que su orientación y control se fundamenta en
los principios éticos más relevantes de nuestra época.

Actualmente los códigos de ética incluyen el término “consentimiento informado”, afirmando la

importancia moral que radica en este. El consentimiento informado nace del reconocimiento
mundial de los crímenes de lesa humanidad sucedidos en los campos de concentración Nazi a
mitad del siglo pasado durante la segunda guerra mundial, cuando una corte realiza el
renombrado “Juicio a los médicos” donde se establece el Código de Núremberg, cuyo aporte
principal para la comunidad médica dicta: “El consentimiento voluntario del sujeto humano es
absolutamente esencial”.Es así como surge el consentimiento informado con el fin de brindar al
personal de salud y a los investigadores, herramientas y guías para salvaguardar al sujeto de
investigación de procedimientos innecesarios o con los cuales no esté de acuerdo. El
consentimiento informado desde la perspectiva de Núremberg constituye evidencia de la
autonomía o autodeterminación del ser humano. Y ya desde la época de Hipócrates, el paciente
forma parte de una relación de dependencia, pues deposita en su contraparte -llámese médico,
enfermera u otro miembro del equipo de salud, confianza y seguridad. Con ello, afirma su carácter
de persona libre y expresa reconocer a cabalidad su estado real y sus facultades, y con la
evolución del consentimiento, escoger de manera autónoma la que considere mejor alternativa
terapéutica, incluyendo la opción de “no tratamiento o intervención”
Desarrollo

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN EL ACTO MÉDICO

Responsabilidad profesional del médico

Es la obligación que tienen los médicos de reparar o satisfacer las consecuencias de sus actos,
omisiones, y errores dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión; el enfoque
del tema desde el punto de vista médico-legal se describe con el siguiente esquema: el actor es
un médico con diploma y título habilitado; el acto es el accionar médico, quirúrgico, etc.; el
elemento objetivo es el daño en el cuerpo o en la salud, desde una lesión hasta la muerte; el
elemento subjetivo es la culpa por impericia, imprudencia, negligencia, inobservancia de normas
y reglamentos; y la relación de causalidad entre el acto médico y el daño, debe ser una línea
directa sin ninguna interferencia.

Principios éticos del acto médico

Los principios del acto médico son: la Beneficiencia o búsqueda del bien del paciente; la no
maleficencia (primum non nocere), obligación de no producir daño, prevenir el daño, eliminar lo
que está haciendo daño y promover lo que hace bien al paciente; la autonomía que es el respeto
por las decisiones del paciente informado; tiene derecho a decidir sobre sí mismo, de acuerdo a
su personal proyecto de vida y código de valores; la Justicia es que todas las personas deben
ser tratadas por igual; nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o
posición social.

Mala praxis médica

Se define como la omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que
está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto
perjuicio a éste; o también cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en
relación causal y con culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo. El accionar
del médico produce daño no justificable. Por omisión: el profesional no cumple con el deber a
que está obligado lo que puede ocasionar daño al paciente: Ej. Examen clínico incompleto. Por
comisión: efectuar una acción que está prohibida por la norma.

La mala praxis es toda acción médica errada de acuerdo con la opinión de expertos médicos no
se define por la opinión del paciente o familiares y tampoco por la opinión del juez, cuya misión
es definir la culpabilidad de una mala práctica y la magnitud del resarcimiento del perjudicado.

TIPOS DE MALA PRÁCTICA MÉDICA

Negligencia médica: incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe hacer no

se hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace.

Impericia: falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad. Ineptitud para
el desempeño profesional. Ej. Cirujano que hace una cirugía compleja que no es de su
especialidad.
Imprudencia: el daño causado se produjo porque el acto médico se realizó sin las debidas
precauciones ni medir las consecuencias. Ej. El director del centro quirúrgico tolera que los
anestesiólogos abandonen el quirófano durante una intervención para ir a otros quirófanos;
técnica de enfermería que lesiona el nervio ciático de un niño por no tomar las precauciones
debidas; abandono de la guardia o la emergencia.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA

1. Responsabilidad civil, en la que se obliga la indemnización de los daños y perjuicios. SI se

daña se debe reparar, afecta al patrimonio.

2. Responsabilidad penal surge del interés del estado y de los particulares, interesados en
sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones (penas) son las que
impone el código penal (prisión, reclusión, multa).

3. Administrativa: a) no tiene nada que ver con las dos anteriores responsabilidades, b) la pena
que se aplica es el apercibimiento o la inhabilitación.

De acuerdo a la Técnica Jurídica:

Responsabilidad objetiva: es la que surge del resultado dañoso, no esperado, que el accionar
del médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe.

Responsabilidad subjetiva: es la que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de

una determinada acción penada por ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violación del
secreto profesional).

Responsabilidad Contractual: es la que surge de un contrato, no necesariamente debe ser

escrito (puede ser tácito o consensual), y cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal.

Responsabilidad Extracontractual: es la que no surge de contrato previo. Su aplicación en el

campo médico es excepcional, por ejemplo asistencia médica inconsulta por su estado de
inconsciencia (TEC, shock), o por alienación mental.

En otras palabras, la responsabilidad médica significa la obligación que tiene el médico de reparar
y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios dentro
de ciertos límites, y cometidos en el ejercicio de su profesión. Es decir, el médico que en el curso
del tratamiento ocasiona, por culpa, un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad
tiene un presupuesto en los principios generales de la responsabilidad, según los cuales todo
hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad, genera
obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona.

Causalidad

Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa-efecto (médico-daño/muerte)
que debe ser directa, próxima y principal del resultado.

Ejemplos:
  Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño
 Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado, que prive al enfermo de su posibilidad
de curación
 Falta de rapidez en una intervención médica o quirúrgica
 Cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas,
mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos.
 No hay delito si el daño se produce por culpa de la propia víctima o de terceros.
 Cuando se ha adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente
negligencia, no obstante el resultado dañoso.

CULPA MÉDICA

La culpa es un defecto de la conducta debida, de la voluntad o del intelecto, positiva o negativa

(comisión u omisión), para evitar o prever un daño; incumpliéndose obligaciones y deberes
preexistentes que causan un daño a otro y que la ley ordena la reparación.

Se considera a la culpa médica como una infracción a una obligación preexistente, fijada por la
ley o el contrato. Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una falta de idoneidad,
negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que
produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a
quien la causa. El acto médico no se hizo con intención de daño pero éste se produjo por falta de
previsión para evitar el daño: negligencia, impericia o imprudencia.

Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no
detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena.

Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia,
falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que
frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa.

Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una
consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado
porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado.

Por estado de necesidad: cuando se causa un mal menor tratando de evitar un mal mayor. No
existe responsabilidad médica.

Por "con causa": respuestas anormales a un tratamiento ligadas a factores del propio paciente.
No hay responsabilidad médica.

Por falibilidad o por error médico: surge por el riesgo de equivocarse como ser humano ("errare
humanum est"). Imponderables que surgen a pesar del cuidado médico. No cabe responsabilidad
médica.

Pseudoiatrogenia: aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto
médico y/o del propio médico. No hay responsabilidad profesional.
FORMAS DE CULPA MÉDICA

El ordenamiento jurídico impone al médico la obligación de responder por las consecuencias

dañosas de su actividad profesional. Se refiere al comportamiento (actuación) profesional del
Médico y Paramédico. Comprende:

 Impericia
 Imprudencia
 Negligencia
 Iatrogenia
 Mala conducta profesional

Impericia

Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la

medicina. La impericia puede ser: a) De origen: Es cuando nunca lo aprendió, b) De olvido: es
cuando se aprendió, se aplicó y luego se olvidó y c) De practica: es cuando solo se sabe la teoría.
En síntesis, la impericia es: incompetencia, ineptitud, inhabilidad, inexperiencia, insuficiencia, falta
de conocimientos, falta de experiencia.

Impericia y Terapéuticas peligrosas: el uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones,

requiere la adecuada preparación del profesional.

Impericia y Cirugía: la muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son
causa de responsabilidad médica.

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de

realización.

Diagnóstico pre-operatorio.

Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del
cirujano.

Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes preoperatorios (Tiempo de

coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías
anatómicas, alergias, antisepsia, etc.

Cuidados post-operatorios.

Errores de diagnóstico debido a:

Ignorancia

Errores groseros de apreciación.

Examen insuficiente del enfermo.

Equivocaciones inexcusables.

Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de un producto que no es de elección.

Dosis o vías inadecuadas o indebidas.

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración:

El riesgo operatorio y la oportunidad de realización.

Diagnóstico pre-operatorio.

Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del
cirujano.

Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes preoperatorios (Tiempo de

coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.), existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías
anatómicas, alergias, antisepsia, etc.

Cuidados post-operatorios.

IMPRUDENCIA

Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de
templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja,
emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una
conducta peligrosa. Es enfrentar un riesgo o peligro sin necesidad. El sujeto obra
precipitadamente, sin prever las consecuencias en las que podía desembocar el obrar irreflexivo.
Se hace más de lo que se debe (Sobremedicación, Sobredosificación).

El daño causado se produjo porque el acto médico se realizó sin las debidas precauciones ni
medir las consecuencias.

Ejemplos:

 Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc.

 Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal.

 Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica).

 El director del centro quirúrgico tolera que los anestesiólogos abandonen el quirófano
durante una intervención para ir a otros quirófanos.

 Técnica de enfermería que lesiona el nervio ciático de un niño por no tomar las
precauciones debidas.

 Abandono de la guardia o la emergencia.

NEGLIGENCIA

Se define como el incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe hacer no se

hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o
diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el
ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o
hacer lo que no se debe.

Es sinónimo de descuido y omisión. Es no enfrentar un riesgo o peligro existiendo la obligación

de hacerlo. Se omite cierta actividad precautoria que habría evitado el resultado dañoso. Se hace
menos de lo que se debe al no tomar las debidas precauciones En otros términos es: No hacer
lo que se debe hacer, Hacer lo que no se debe hacer, Hacer menos de lo que se debe hacer o
Postergar lo que se debe de hacer.

Ejemplos:

 No medicar cuando es necesario No internar existiendo riesgos No solicitar estudios

pertinentes

 No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.

 No controlar al paciente en el postoperatorio.

 No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.

 Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga).

 No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer.

 Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.

 No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.

 Omisión de información.

 No solicitud del consentimiento informado.

 Historia clínica defectuosa

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo:

Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad

(negligencia).

Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia).

Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar
o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si se siente mejor; constituyéndola en juez
(Médico) de su propio estado (imprudencia).
Un ejemplo de culpa médica muy didáctico es el del semáforo: IMPERICIA: no se
manejar, IMPRUDENCIA: excedo la velocidad, NEGLIGENCIA: maneje
bebido, INOBSERVANCIA: no respeto el semáforo

IATROGENIA (Gr. Iatrós, Médico; genneá, origen)

Es toda alteración del estado del paciente producida por el médico. Una acción médica puede
ser, benéfica, inocua o perjudicial. Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado
por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos,
terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es
imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad
o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor
imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales
de cuidado individual o colectivo.

Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones
profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos,
etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la
iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción
del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda
posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

La iatrogenia con algún perjuicio para el paciente es frecuente y lamentablemente inevitable.

Pretender que no ocurre es olvidar la condición humana del médico siempre expuesto, en virtud
de diversos factores, a la falibilidad de sus acciones

Ejemplos:

 Daño por un medicamento considerado inofensivo.

 Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de corticoides,

siendo este el tratamiento indicado.

 Incompetencia cervical uterina en los casos de conización.

 Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes.

 Formación de queloides.

TIPOS DE IATROGENIA

Iatrogenia aleatoria (inesperada): Tecnológica: Falla de los equipos. Pileflebitis después de la

extirpación de un apéndice gangrenado.

Iatrogenia predecible: El riesgo de la acción médica es previsto, puede presentarse en algún

momento. El riesgo/beneficio evaluado por el médico es favorable al paciente. El bien logrado
supera al mal concomitante. Ej. Efectos de la quimioterapia en cáncer.

Iatrogenia medicamentosa: reacción indeseable o inesperada a un medicamento.

Morbilidad entre el 2% y 25%, el 28% son evitables. Por desconocimiento de la farmacología y
toxicología del medicamento prescrito. Descuido en la revisión de la historia clínica. Enfermería:
descuido en el cumplimiento de las prescripciones. Farmacia: error en la dispensación.
Recomendación: en el pregrado es imprescindible una buena formación en farmacología clínica
(farmacocinética, farmacodinamia, reacciones adversas de los medicamentos).

Psico iatrogenia:

Verbal (iatrolalia): comentarios imprudentes en la ronda hospitalaria en la propia cabecera del

enfermo que afectan la autoestima o causa angustia al paciente. En los hospitales docentes la
disquisición clínica imprudente del profesor con sus alumnos delante del paciente. Explicación
incompleta o inadecuada al paciente sobre su enfermedad.

No verbal (iatromimia): actitudes, gestos; no recibir al paciente con un saludo (hipócrates: "la
amistad médica"); no hacer el examen físico, es un dependiente de la computadora.

INOBSERVANCIA

Es la omisión al cumplimiento de los principios éticos y preceptos legales de observancia

obligatoria en el ejercicio profesional.

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada

como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y
deberes recíprocos.

Dentro del contexto médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las
historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de
algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel
de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente
con el objeto de facilitar la Atención médica.

Docencia e investigación

Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad.

Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los

servicios médicos de las instituciones sanitarias
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Código de ética y deontológico del
Colegio Médico de Bolivia.

Tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica. En tales

circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial
tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de
informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.

Testimonio documental de ratificación/ veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y

conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: el objeto de estudio de todo informe pericial sobre

responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los
siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la
historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas
que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

 Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración
 Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mala praxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres

cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan

Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos, a los médicos,
porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea
con la asistencia prestada al paciente

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-
asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica,
desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.

Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la

asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del
paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos

RECOMENDACIONES PARA EVENTUAL DEMANDA POR MALA PRÁCTICA

 Documentar cuidadosamente los hallazgos clínicos positivos y negativos.

 Cuidadosa redacción de la historia.
 De ser necesario referir el paciente a un especialista.
 En la comunicación con los familiares usar un lenguaje sencillo, no el tecnolecto.

Para reducirla al mínimo ineludible:

 Protocolizar los procedimientos.

 Evitar a toda costa el sufrimiento del paciente.
 El médico actualizado: ofrece la mejor alternativa de tratamiento.
 Evitar la polifarmacia y prescribir lo indispensablemente necesario.
 Referir al enfermo al profesional con más experiencia o preparación.
 Respetar el principio de autonomía: el paciente informado es corresponsable de la
decisión adoptada.
 Hospitales: comités de tejidos y mortalidad, auditoría interna y externa para analizar y
sacar lecciones de los errores.

RESPONSABILIDAD DE LA AUTORIDAD DE SALUD

Debe ofrecer la garantía de condiciones indispensables para el buen desempeño profesional.

El médico debería exigir a las autoridades o responsables de las instituciones en que presta
servicio, que provean los medios físicos necesarios y apropiados para la realización del acto
médico en condiciones de calidad.

COMIOGENIA (Gr. Komein, cuidado, atención, como en nosocomio)

Según Sharpe y Faden: la mala práctica incluye a todos los proveedores responsables de la
debida atención a los pacientes en un establecimiento de salud.
Daño comiogénico: es el causado por los efectos negativos de la atención y tratamiento sufridos
por el paciente en un establecimiento de salud.

Incluye a todos los componentes del sistema sanitario: médicos, enfermeras, dentistas,
farmacéuticos, técnicos, personal administrativo y de apoyo así como a los productores de
medicamentos, instrumental y equipo médico. También las decisiones y normas inadecuadas
implantadas por los ejecutivos y administradores (sobrecarga laboral, reducción del tiempo por
tarea, turnos inadecuados, falta de supervisión).

Prevención del daño comiogénico

Actualización profesional continua de médicos, enfermeras y del personal sanitario de apoyo; Por
ejemplo losprofesionales deben actualizarse. Sobre incompatibilidades medicamentosas: la
combinación de la terfenadina (antihistamínico H1) con eritomicina es un riesgo de arritmia
maligna. El deficiente diseño organizacional del sistema sanitario condiciona riesgos de daño.
Las fallas de calidad de atención pueden deberse al mal diseño de sistemas, de procesos y
políticas equivocadas.

La debida atención no es una responsabilidad individual sino colectiva en un establecimiento de

salud. Involucra a todos los niveles de atención al paciente.

ÉTICA EN LAS SITUACIONES DE ENFERMEDAD INCURABLE Y TERMINAL

En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos
y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota, y
evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas.
Asistirá al enfermo hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del ser humano.

Establece la obligación del médico de asistir al paciente incurable y moribundo y cuidarle en la

fase terminal de su enfermedad. La distanasia o encarnizamiento terapéutico es antiético. El
abuso tecnológico causa en el paciente y en los familiares, sufrimiento, humillación e indignidad.

INFORMACIÓN ADECUADA Y CONSENTIMIENTO.

El consentimiento informado (CI) es un derecho de los pacientes y un deber de los médicos e

instituciones, el solicitarlo siempre constituye una obligación moral antes que jurídica

Los actos humanos para que produzcan efectos plenos, deben ser realizados con
consentimiento. Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo.

En caso contrario, el acto estará viciado de nulidad y no producirá ningún efecto o producirá otro
distinto al que normalmente se persigue con este obrar. En los actos médicos consensuales la
situación es compleja. Las condiciones mínimas para que pueda existir un acto de consentimiento
médico son, de acuerdo con varias legislaciones: Capacidad. Pleno uso de las facultades
intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas. Posesión del derecho.
Es la titularidad del derecho, bien o interés sobre el cual el sujeto consiente el acto médico.
Libertad. Atentan contra esta condición la coacción de cualquier tipo (física, moral, intelectual,
económica, etc.) y la falsa información o engaño por parte de cualquiera de los sujetos. La base
es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que
implique el procedimiento o terapéutica al cual vaya a ser sometido. La decisión que tome el
enfermo es absolutamente personal e individual. Información adecuada. La información que se
presenta al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo. Esta
información es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo
contrario, al presentar el médico una explicación errónea, falsa o malintencionada, no solamente
se está faltando a un principio ético, sino está vulnerando la libertad de decisión del paciente. La
información adecuada equivale al conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las
posibles complicaciones que implique el procedimiento o terapéutica al cual vaya a ser sometido.

A este respecto puede presentarse la discusión sobre si debe informarse la verdad completa, por
las repercusiones que tal información pueda tener en el enfermo que no se encuentra preparado
para recibirla. Es obvio que en este punto hay que ser muy prudente y cuidadoso, pues de la
forma como se presenten las cosas al paciente, pueden depender efectos negativos. Algunos
afirman que el paciente debe conocer toda la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos
familiares y económicos en forma definitiva. Otros, por el contrario, piensan que no se debe
angustiar al paciente y más bien someterlo al tratamiento sin que sepa que su pronóstico es
pésimo.

Aunque el médico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias
actuales obligan a ofrecer la información en forma clara. De lo contrario, se está agrediendo el
derecho de la persona a conocer la verdad y proceder según sus necesidades. De cualquier
forma, una buena práctica consiste en informar siempre a la familia acerca de la situación real del
paciente y su enfermedad, con el vocabulario y en la oportunidad que aconsejen la prudencia y
el buen juicio del médico. Causa o motivo del acto. Por parte del paciente es la sintomatología
secundaria a su patología la que lo lleva a buscar la asistencia profesional, sea de un médico
determinado o de un equipo especializado de atención. Por parte del médico, como hemos
mencionado, su especialidad, el interés humano, académico y científico de cada caso.
Documento. Es recomendable la existencia de un documento en donde expresamente se
consienta la práctica del acto médico, particularmente cuando se vaya a efectuar un tratamiento
riesgoso o un procedimiento invasivo. En casos de extrema urgencia, el documento puede
obviarse por estar de por medio la vida del paciente, dejando una clara nota en la historia clínica
a este respecto. Aunque este documento no exime de responsabilidad al médico, es un principio,
una prueba pertinente de que se actuó de acuerdo con la voluntad del en- fermo, además de que
materializan las condiciones del contrato de prestación de servicios médicos. Reversibilidad. Es
la posibilidad de revocar el consentimiento por parte del paciente. El enfermo no solamente puede
arrepentirse de aceptar el tratamiento propuesto, sino que puede además cambiar de médico en
cualquier momento.

El CI es un proceso que consiste en la manifestación expresa de una persona competente física,

mental y moralmente para tomar la decisión de participar en un proceso que involucre decisiones
en torno a su salud, en condiciones tales que sea capaz de comprender los riesgos, los
beneficios, las consecuencias o los problemas que se puedan presentar. Surge de la relación
profesional de la salud-usuario, en la cual la persona expresa su voluntad y ejerce su libertad al
aceptar o rechazar la inclusión en una investigación, un diagnóstico y un plan terapéutico, entre
otros, propuesto por el profesional para actuar sobre su persona, posterior a la entrega de
información suficiente sobre la naturaleza de los mismos, los riesgos y las alternativas que
existan. La información debe ser brindada de manera comprensible y adecuada a las necesidades
de la persona para poseer la certeza de que esta ha comprendido bien el mensaje. Involucra un
acuerdo de tipo verbal o escrito mediante el cual la persona o el representante legal autoriza la
intervención en salud con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios
y riesgos a los cuales se someterá, con la capacidad de libre elección y sin coerción alguna. En
el contexto de una intervención terapéutica, el Colegio Médico Americano plantea que el CI es la
explicación a un paciente, atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad,
así como del balance entre los efectos de la misma, y los riesgos y beneficios de los
procedimientos terapéuticos recomendados.

En España, el CI es considerado una ley básica de autonomía de los pacientes, como la

conformidad libre, voluntaria y consciente manifestada en pleno uso de sus facultades después
de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte su salud (2).
Alfaro menciona que el CI es una de las máximas manifestaciones del respeto a la autonomía del
paciente, ya que no puede llevarse a cabo ninguna intervención terapéutica o de investigación si
el usuario no ha prestado su consentimiento. Intenta, además, devolver a la relación profesional
de la salud-paciente el significado original de relación de confianza frente a la deshumanización
de la medicina general. A partir de lo anteriormente mencionado se puede decir que el CI se
aplica tanto a la intervención terapéutica como a la investigación en salud. Origen del
consentimiento informado El CI se modifica a lo largo de la historia en forma paralela a la
evolución del concepto de autonomía individual. La historia de la investigación biomédica está
llena de hechos dolorosos donde los investigadores han olvidado que los sujetos de investigación
poseen una dignidad única y, por tanto, merecen todo el respeto. Por ejemplo, ya en la antigua
Grecia, Roma y Egipto, los médicos parecían estar indiferentes a tal noción, un ejemplo de esto
es Hipócrates, quien sugería proporcionar a sus pacientes solo la información necesaria para
asegurar la cooperación de los mismos y no revelar nada de su condición futura o actual. Del
mismo modo, médicos en Alejandría practicaban la vivisección en criminales condenados sin
ningún tipo de precaución ni menos su autorización.

En la práctica médica institucional y privada tanto de médicos, dentistas, y otros profesionales de

la salud, deben figurar los siguientes apartados en el consentimiento informado, enunciados de
forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos médicos puedan
entenderse por la generalidad de los pacientes.

• Datos personales del paciente. (Nombre completo, sexo, edad, domicilio y teléfono).
• Nombre y apellidos del médico que informa, que no tiene necesariamente que ser el mismo que
realice el procedimiento en el que se consiente.
• Nombre y apellidos del médico que realice el procedimiento en el que se consiente.
• Nombre del procedimiento que se vaya a realizar, con explicación breve y sencilla del objetivo
del procedimiento, en qué consiste el mismo y la forma en que se va a llevar a cabo.
• Descripción de las consecuencias seguras de la intervención, que deban considerarse
relevantes o de importancia. (por ejemplo: amputación).
• Descripción de los riesgos típicos del procedimiento. Se entiende por tales aquellos cuya
realización deba esperarse en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado actual
de la ciencia. Se incluyen también aquellos que siendo infrecuentes pero no excepcionales tienen
la consideración clínica de muy graves.
• Descripción de los riesgos personalizados. Deben entenderse por éstos los que están
relacionados con las circunstancias personales de los pacientes y hacen referencia al estado
previo de salud, a la edad, a la profesión, a las creencias, valores y actitudes de los pacientes, o
a cualquier otra circunstancia de naturaleza análoga.
• A criterio del profesional puede incluirse la información que haga referencia a las molestias
probables del procedimiento y sus consecuencias.
• Declaración del paciente de haber recibido información acerca de los extremos indicados en los
apartados anteriores, así como de alternativas diferentes al procedimiento con pros y contras, de
forma que el paciente participe, si así lo desea, en la elección de la más adecuada y que dicha
elección tenga en cuenta sus preferencias.
• Manifestación del paciente de estar satisfecho con la información recibida y de haber obtenido
respuesta satisfactoria sobre las dudas planteadas y sobre la posibilidad de revocar en cualquier
momento el consentimiento informado, sin expresión de causa, así como la expresión de su
consentimiento para someterse al procedimiento.
• Fecha y firmas del médico que informa y del paciente.
• Apartado para el consentimiento a través de representante legal en caso de incapacidad del
paciente.
• Apartado para la revocación del consentimiento que deberá figurar en el propio documento.
• Se deberá informar al paciente acerca del costo aproximado del tratamiento incluyendo
impuestos y gastos de hospitalización y un estimado del tiempo del mismo y asegurarse de avisar
al paciente cuando exista un cambio de costos, tiempo o pronóstico.

En relación con el consentimiento informado para la inclusión de pacientes en protocolos de

investigación, la evaluación y valoración del protocolo del ensayo clínico se deberá llevar a cabo
por el Comité de Ética e Investigación correspondiente y es responsabilidad de éste, además de
la idoneidad del protocolo como se señala en la Ley General de Salud, hacer la comprobación de
la previsión en la compensación y tratamiento que se ofrecerá a los sujetos participantes en caso
de lesión o de muerte atribuibles al ensayo clínico y del seguro o indemnización para cubrir las
responsabilidades específicas por la legislación. Se entregará el formato para su firma al posible
participante antes de que éste otorgue su consentimiento para ser incluido. En particular, el
formato deberá contener información referente a los siguientes aspectos del ensayo clínico:

•Objetivo
• Metodología empleada
• Fecha en que se llevará a cabo el estudio
• Tratamiento que puede serle administrado, haciendo referencia al placebo si es que se utilizará.
• Beneficios derivados del estudio.
• Incomodidades y riesgo derivados del estudio (número de visitas, pruebas complementarias a
que se someterá).
• Posibles acontecimientos adversos.
• Tratamientos alternativos disponibles.
• Carácter voluntario de su participación, así como posibilidad de retirarse del estudio en cualquier
momento sin que por ello se altere la relación médicopaciente, ni se produzca perjuicio en su
tratamiento.
• Personas que tendrán acceso a los datos del voluntario y forma en que se mantendrá la
confidencialidad.
• Modo de compensación económica y tratamiento en caso de daño o lesión por su participación
en el ensayo.
• Nombre del investigador responsable del ensayo y modo de comunicarse con él en caso de
urgencia.

La documentación del proceso del consentimiento informado provee la mejor defensa contra las
demandas de los pacientes que fueron adecuadamente informados acerca del tratamiento
propuesto y del daño que se podría dar. Además, cuando un paciente alega un reclamo basado
en la "falta de consentimiento informado" debe probar que éste no se le dio con una buena
comunicación y documentación por el profesional médico.
Conclusiones

 La mala práctica debe ser estudiada y analizada por los médicos y no dejarla en las manos
y plumas de los no pocos críticos de la medicina cuya retórica encuentra en la iatrogenia
un blanco demasiado fácil.
 Las facultades de medicina: deben incluir en los currículos el estudio del derecho médico,
medicina legal y bioética.
 En los hospitales debe fomentarse la buena práctica médica y el respeto de los derechos
del paciente.
 Un contrato de medio, el paciente y la justicia no pueden colocar al profesional en la
posición de ejercicio de "actividad peligrosa", por varias razones que motivarán en el futuro
próximo una discusión adicional de parte nuestra. Una de esas razones es que la actividad
médica se encuadra dentro de un estado de necesidad y en el ejercicio de un oficio social.

Bibliografía

León-Correa FJ. Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social. Acta

Bioética 2009; 70-8

Velez-Correa LA. Ética Médica. Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la

muerte, 2a. edición. Medellin, Colombia 1996; 251-5

Gómez C, Muguerza J (eds), La aventura de la moralidad (paradigmas, fronteras y

problemas de la ética), Alianza Editorial, 2007.