PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS IDENTIFICADOS DEL PACIENTE

a. Nombre y apellido: Eithan Torrez Saucedo
b. Edad: 11 meses
c. Fecha de nacimiento: 1 octubre del 2021
d. Sexo: masculino
e. Idioma: Castellano
f. Procedencia: Santa Cruz
g. Residencia: – B-Nuevo palmar
h. Estado Civil: Soltera
i. Ocupación: Sin Especificar
j. Grado de escolaridad: Ninguno
k. Ingreso: 22/09/2022
l. Religión: católica
m. Fecha de admisión: 22/09/2022 hora: 17:25pm

Servicio: Pediatría Sala: 2 Cama: 5

 Descripción del diagnóstico–Neumonía grave +SBO+ laringitis +

dermatitis en resolución

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

MOTIVO DE CONSULTA

Cuadro clínico caracterizado por tos seca que se va exacerbando a tos productiva y
presenta alzas térmicas y dificultad respiratoria

DIAGNOSTICO 1: Neumonía + SBO

DIAGNOSTICO 2: Laringitis

DIAGNOSTICO 3: conjuntivitis severa

EXAMEN FÍSICO GENERAL

CABEZA:

Normocéfalo

Ojos: ojo izquierdo con secreción purulenta

Nariz: fosas nasales permeables.

Boca: rosa pálida.

CUELLO:

Cilíndrico, móvil, sin adenopatías palpables.

TORAX:

Simétrico móvil a la respiración con retracción subesternal leve

Columna vertebral simetrico.

MAMAS:

Simétricas planas

ABDOMEN:

Semigloboso RHA + blando, depresible, no doloroso, no palpa masa abdominal.

NEUROLOGICO:

Irritable, activo, reactivo

GENITU URINARIO:

Testículos en bolsas escrotales prepucio retractil.

 INDICACIONES MEDICAS
Fecha y Hora.
24-09-2022

# MEDIDAS GENERALES DOSIS VIA HORARIO

1 Dieta blanda tipo papilla adecuada VO
para la edad + liquido a tolerancia
2 Posición semiflower
3 O2 humedo por CN a 1lt/min para
sat 93%
4 Tapón heparinizado
5 PNC sódica 500.000 UI EV C/6 HRS
12-18-24-
06
6 Metamizol 175mg EV PRN

7 Ondasetron 1.3 mg EV PRN

8 Dexametasona 5mg STAT
9 Zinc 20mg VO C/24 HRS
10
10 NBL sol fisiológica 0.9% 2ml C/8HRS
Acetilcisteína 100mg (3ml) 14-22-06
Salbutamol (4gts)
11 Gentamicina oftálmica 2 gotas Ocular C/4 HRS
10-14-18-
22-06
12 Polietilenglicol 1sobre VO C/12HRS
10-22
13 BH- DH
14 CSV + Oximetría
15 NBL 2 sol fisiológica 0.9% 2ml C/12HRS
Budesomida 0.5mg 2ml 12-24
16 IC neurología pediátrica
 17 Clorferinamina 1mg EV C/8 HRS
08-16-24

Fecha y Hora.
25-09-2022
# MEDIDAS GENERALES DOSIS VIA HORARIO
1 Dieta blanda tipo papilla adecuada VO
para la edad + liquido a tolerancia
2 Posición semiflower
3 O2 humedo por CN a 1lt/min para
sat 93%
4 Tapón heparinizado
5 PNC sódica 500.000 UI EV C/6 HRS
12-18-24-
06
6 Metamizol 175mg EV PRN

7 Ondasetron 1.3 mg EV PRN

8 Dexametasona 5mg STAT
9 Zinc 20mg VO C/24 HRS
10
10 NBL sol fisiológica 0.9% 2ml C/8HRS
Acetilcisteína 100mg (3ml) 14-22-06
Salbutamol (4gts)
11 Gentamicina oftálmica 2 gotas Ocular C/4 HRS
10-14-18-
22-06
12 NBL 2 sol fisiológica 0.9% 2ml C/12HRS
Budesomida 0.5mg 2ml 12-24
13 BH- DH
14 CSV + Oximetría
15 IC neurología pediátrica
16 Clorferinamina 1mg EV C/8 HRS
 08-16-24
17 CVS + cuidados generales
18 Comunicar cambios

Fecha y Hora.
26-09-2022
# MEDIDAS GENERALES DOSIS VIA HORARIO
1 Dieta blanda tipo papilla adecuada VO
para la edad + liquido a tolerancia
2 Posición semiflower
3 O2 humedo por CN a 1lt/min para PRN
sat 93%
4 Tapón heparinizado
5 PNC sódica 500.000 UI EV C/6 HRS
12-18-24-
06
6 Metamizol 175mg EV PRN

7 Ondasetron 1.3 mg EV PRN

8 Dexametasona 5mg STAT
9 Zinc 20mg VO C/24 HRS
10
10 NBL sol fisiológica 0.9% 2ml C/8HRS
Acetilcisteína 100mg (3ml) 14-22-06
Salbutamol (4gts) D/C
Salbutamol 2 PUFF C/6HRS
con aerocamara 12-18-24-
06
11 Gentamicina oftálmica 2 gotas Ocular C/4 HRS
10-14-18-
22-06
12 NBL 2 sol fisiológica 0.9% 2ml C/12HRS
Budesomida 0.5mg 2ml 12-24
13 BH- DH
14 CSV + Oximetría
15 IC neurología pediátrica
Programar a IC neurología
16 Clorferinamina 1mg EV C/8 HRS
08-16-24
Predmisona 5mg VO C/8HRS
14-22-06
17 CVS + cuidados generales
18 Comunicar cambios

REGISTRO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FECHA
22/09/2022

PRUEBA COVID 19

Resultado negativo

FECHA
22/09/2022
QUIMICA SANGUINEA
Creatinina 0.4 mg/dl (VR: 0.4-1.4)
Uremia 11 mg/dl (VR: 15-40)
IONOGRAMA
NA 136 (135-146 mmol/L)
CL 105 (98-106 mmol/L
CA IONICO 1.23 (2.10-2.55mmol/L)
K 4.8 (3.5-5.0 mmol/L)
FECHA
22/09/2022
HEMOGRAMA VALOR DEL PACIENTE VALORES NORMALES

Leucocitos WBC 23.6 4.0-10.0

Linfocitos % 17.2 20 - 35

Glóbulos rojos RCB 4.70 4.00-5.50

Hematocrito HCT 35.4 37-46 %

Volumen corpuscular 75.2 80.0-100.0

medio

Concentración de 26.8 27.0-34.0

hemoglobina corpuscular
 LA NEUMONÍA
La neumonía es una infección que afecta un pulmón o los dos. Hace que los sacos de
aire, o alvéolos, de los pulmones se llenen de líquido o pus. Hay bacterias, virus u
hongos que pueden provocar neumonía. Los síntomas pueden ir de leves a graves y
pueden incluir tos con o sin moco (una sustancia pegajosa), fiebre, escalofríos y
dificultad para respirar. La gravedad de la neumonía depende de la edad, la salud
general y la causa de la infección.

Causas
Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía, siendo
los más comunes los siguientes:

Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños;

Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de
neumonía bacteriana;
El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis
meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de
lactantes seropositivos al VIH.

Transmisión
La neumonía puede propagarse por diversas vías. Los virus y bacterias presentes
comúnmente en la nariz o garganta de los niños, pueden infectar los pulmones al
inhalarse. También pueden propagarse por vía aérea, en gotículas producidas en tosidos
o estornudos. Además, la neumonía puede propagarse por medio de la sangre, sobre
todo en el parto y en el período inmediatamente posterior. Se necesita investigar más
sobre los diversos agentes patógenos que causan la neumonía y sobre sus modos de
transmisión, ya que esta información es fundamental para el tratamiento y la
prevención de la enfermedad.

Factores de riesgo

La mayoría de los niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas
naturales, pero los niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer
neumonía. El sistema inmunitario del niño puede debilitarse
por malnutrición o desnutrición, sobre todo en lactantes no alimentados
exclusivamente con leche materna.

La presencia previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH

asintomáticas también aumentan el riesgo de que un niño contraiga neumonía.

Los factores ambientales siguientes también aumentan la susceptibilidad de los niños a

la neumonía:

 la contaminación del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como leña
o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar;
 vivir en hogares hacinados;
 el consumo de tabaco por los padres.

Prevención

La prevención de la neumonía infantil es un componente fundamental de toda

estrategia para reducir la mortalidad infantil. La inmunización contra la Hib,
neumococos, sarampión y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir la
neumonía.

Una nutrición adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del niño,
comenzando con la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis
primeros meses de vida; además de prevenir eficazmente la neumonía, reduce la
duración de la enfermedad.

También puede reducirse el número de niños que contraen neumonía corrigiendo

factores ambientales como la contaminación del aire interior (por ejemplo,
proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando una
higiene correcta en hogares hacinados.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON NEUMONIA

-Cambio de los circuitos del ventilador

-Monitoreo de signos vitales

-Auscultación de ruidos respiratorios

-Limpieza de la cavidad oral

-Aspiración de secreciones

-Elevación del cabecero de la cama

-Higiene de manos

-Higiene diaria del paciente

-Educación a los familiares sobre la higiene de

manos.

DESCRIPCION DE LOS MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO:
PNC SODICA

Acción del medicamento:

Este medicamento es usado ene el tratamiento de infecciones causadas por bacterias
coccus aerobicas gram positivas, algunas bacterias coccus aerobicas gram negativas,
bacillus aerobios gram positivos.
Es un analgésico comparable al ácido acetilsalicílico (menos gastrolesivo) y superior al
paracetamol en dolores agudos de tipo moderado o medio. Relaja ligeramente la musculatura
lisa, por lo que resulta especialmente útil en dolores de tipo cólico.

Vía:
Vía intravenosa:
Administración vía intravenosa. Adultos y adolescentes: En general, los médicos
recomiendan dosis de 8-12 millones de unidades / día, divididos en 6 dosis administradas
cada 4 horas.

Oral:
la dosis recomendada es de 2.400.000 UI administrada en dosis única. Niños:
la dosis recomendada es de 50.000 UI/kg /día IM en dosis única hasta un máximo de
2.400.000 UI

MEDICAMENTO:
Metamizol

Acción del medicamento Es un analgésico comparable al ácido acetilsalicílico (menos

gastrolesivo) y superior al paracetamol en dolores agudos de tipo moderado o medio. Relaja
ligeramente la musculatura lisa, por lo que resulta especialmente útil en dolores de tipo cólico.

Conocido como dipirona o novalgina.

Vía:
Vía intravenosa: de 3-11 meses de 5 a 8 kg una dosis de a 50-100 mg. De 1 a

3 años de 9-15 kg una dosis de 75-250 mg.

De 4-6 años de 16-23kg una dosis de 125-375kg.

Oral:. Se calcula 0,5 gotas por cada kg de peso y por dosis. Niño de 10 kg tomará 10 x 0,5=
5 gotas cada 6-8 horas. Niño de 15 kg tomará (15 x 0,5) = 8 gotas cada 6-8 horas.
Medicamento:
Ondasetron:

Acción del medicamento:

Se usa para prevenir las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia la
radioterapia y la cirugía debido al cáncer.

Vía
Oral: 4 mg dos veces al día y puede continuar durante un periodo de hasta 5 días. Náuseas y
vómitos postoperatorios. Para prevenir náuseas y vómitos después de una intervención
quirúrgica,

Vía intravenosa: 8 mg/4 ml solución inyectable es una solución inyectable que se presenta
en ampollas.

MEDICAMENTO:
ZINC:

Acción del medicamento:

El zinc es un nutriente que las personas necesitan para estar sanas. El zinc se encuentra
en las células de todo el cuerpo. Ayuda al sistema inmunitario a combatir bacterias y
virus que invaden al cuerpo.
Vía:
Vía intravenosa: Dosis en adultos: 1 ampolla diaria como tratamiento o coadyuvante.

Dosis en niños de 1 a 5 años: 1 ampolla diaria.

Dosis en lactantes (1 a 11 meses): 1/2 ampolla diaria o inter diaria. Dosis en
mujeres embarazadas o madres lactantes: 1 ampolla diaria.
Oral: Neonatos y niños < 12 meses: 5 mg de zinc elemental/día. Niños 1-10 años: 10
mg de zinc elemental/día. Niños ≥ 11 años: varones 15 mg, niñas 12 mg de zinc
elemental/día.

MEDICAMENTO:
PREDNISONA:

Acción del medicamento:

La prednisona alivia la inflamación de diversas partes del cuerpo. Para tratar o evitar
reacciones alérgicas. Como tratamiento para determinados tipos de enfermedades
autoinmunes, afecciones cutáneas, asma y otras afecciones pulmonares.
Vía:
Vía intravenosa: Adultos: 40—60 mg en una dosis única o en 2 administraciones
durante 3-10 días. Niños: 1—2 mg/kg/día (máximo: 60 mg/día) en una o dos dosis durante
3—10 días.

Oral: Dosis general inicial: Niños: 0,5-2 mg//kg peso corporal/día. Dosis general de
mantenimiento: Niños: 0,25-0,5 mg//kg peso corporal/día.
 VALORACION

DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON)

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD – MANEJO DE SITUACIÓN DE

SALUD.
a) Estado general de salud: laringitis + neumonía y epoc del lactante.

b) Uso de alcohol: No
- Tabaco: No
- Drogas: No
c) Alergias: Ningunos
-Medicamentos: Ningunos
-Alimentos: Ningunos
d) Hábitos de higiene general: Ninguna
e) esquema de vacunación de acorde a la edad: INCOMPLETO

f) Preocupación expresada sobre su estado de salud, internación.

-Conoce la causa de su Internación: SI
-Seguridad: Paciente dependiente
-Orientación: no está orientado tiempo y espacio
-Recibe medicamentos que altere su nivel de conciencia: No

2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABOLISMO

Higiene e integridad cutánea

-Apariencia general de la piel: piel y mucosas deshidratadas
-Pelo: corto, color cafe
Estado nutricional
-Talla y peso actual: 8.3kg 72cm
Apetito: Irregular
-Dieta actual: Formula 75- 200ml c/3horas
-Ingesta de líquidos : 6 veces al día

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
a. Eliminación urinaria: diuresis positiva
b. Eliminación intestinal: catarsis positiva, .
c. Uso de enemas o laxantes: No
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

a. Valoración cardiopulmonar: frecuencia cardiaca 168x1

b. Valorar la temperatura corporal: febril
Paciente dependiente para movilizarse

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO:

a. Hábitos de sueño:
-Hora de sueños anormales, con sueño leve y despierta con facilidad.
b. Requiere alguna medida terapéutica para dormir: Negativo
c. Síntomas de trastornos del patrón de sueño: No

6. PATRÓN COGNOSCITIVO – PERCEPTUAL

a. Nivel de conciencia: lucidez

b. Orientación: Paciente no se encuentra orientado
c. Descripción de los órganos de sentidos:
-vista: Paciente ve normalmente
-oído: escucha normalmente
-olfato: Percibe olores
-gusto: Reconoce sabores
-tacto: Paciente reconoce Texturas
d. Comunicación verbal: Paciente incomunicativo.
e. Alteraciones en procesos mentales: Si
f. Percepción, confort/dolor: leve dolor en el mesogastrio
g. Conocimiento del proceso de enfermedad: No

7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPCIÓN (concepto

de sí mismo)

a. Estado emocional: Ninguno

b. Autoestima: Ninguno

8. PATRÓN DE RELACIÓN CON EL ROL

a) Relaciones interpersonales: Sin

ningun signo para relacionarse con su familia y
con el personal de salud
b) Cambio de rol como padre o madre: Madre y padre
c) Sistema De Apoyo: Familiares solo la madre y padre
d) Escolaridad: Ninguna
e)Ocupación Profesión: Ninguna
9. PATRÓN REPRODUCTIVO – SEXUAL

a. Alteración en el sistema reproductivo en el pasado y presente: No

b. Amenaza a la sexualidad mediante la internación: No
c. Actitud hacia su propia sexualidad: No

10. PATRÓN DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS SITUACIONES DE

ESTRÉS.

a. Relación cliente familia a la enfermedad: familia

b. Actitud ante la enfermedad : Dificultoso

11. PATRON DE CREENCIAS Y VALORES

a. Como manifiesta sus valores: Ninguna

b. Religión: católica basado en la familia
 PROCESO ENFERMERO TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Dominio: 3 Clase: 4 Código: 00030 Deterioro del intercambio de gases Pág: 290 Deterioro
del intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz M/P alteración del ritmo respiratorio

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
MA(mantener) AA
(aumentar)
EVA (evaluación)
MA AA EVA
DOMINIO II 041503 profundidad 1. grave
SALUD 1 2 3
de la inspiración
FISIOLOGICA 2. sustancial
1 3 3
Clase: Cardiopulmonar 041504 ruidos 3- moderado
1 2 3
Código: 0415 Estado respiratorios 4- leve
auscultados 1 3 3
Respiratorio
5- ninguno
041501 frecuencia
respiratoria

041523 aspiración
alterada

INTERVENCIONES (NIC)
ETIQUETA CODIFICADO DEFINICIÓN ACTIVIDADES

Fomento de una inhalación  Monitorizar los resultados de las

DOMINIO 1: Fisiologico:complejo
Clase: K. control respiratorio.
Código: mejora de la tos.
profunda en el paciente con pruebas de función respiratoria
la subsiguiente producción sobre la capacidad vital, fuerza
de altas presiones respiratoria máxima.
intratorácicas  Animar al paciente a que realice
varias respiraciones profundas.
y  Ayudar al paciente a sentarse con la
compresión del cabeza ligeramente flexionada, los
parénquima pulmonar para hombros relajados y rodillas
la expulsión forzada de flexionada.
aire.
 PROCESO ENFERMERO TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Dominio: 11 Clase: 1 Código: 00004 riesgo de infección Pág: 488
riesgo de infección R/C supresión de la respuesta inflamatoria M/P hábitos inadecuados de higiene bucal.

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
MA(mantener) AA
(aumentar)
EVA (evaluación)
MA AA EVA
DOMINIO II 070336 conjuntivitis 1. grave
SALUD 1 2 4
FISIOLOGICA 2. sustancial
070307 fiebre 1 3 3
3- moderado
Clase: H respuesta
070333 dolor 1 2 4
inmune 4- leve
1 3 3
Código: 0703 severidad 070340 tos
5- ninguno
de la infección 2 3 3
070331 letargia

INTERVENCIONES (NIC)
ETIQUETA CODIFICADO DEFINICIÓN ACTIVIDADES

Fomento de una inhalación  Monitorizar los resultados de las

DOMINIO 2: FISIOLOGICO
COMPLEJO
Clase:.K control respiratorio
Código: 3250 mejora de la tos
profunda en el paciente con pruebas de función respiratoria sobre
la subsiguiente producción todo la capacidad vital, fuerza
de altas presiones inspiratoria máxima volumen
intratorácicas respiratorio forzado.
 Ayudar al paciente a sentarse con la
y cabeza ligeramente flexionada, los
comprensión del hombros relajados.
parénquima pulmonar  Indicar al paciente que siga tosiendo
subyacente para la con varias inspiraciones máximas.
expulsión forzada de aire.  Ayudar a utilizar la almohada o una
sabana enrrollada como tabilla contra
la herida al toser.
 Mientras el paciente tose, comprimir
el abdomen por debajo
de la apófisis xifoides, con la mano
plana.