PCR

Dr. César Cortés Marín

Prof. Asistente Medicina de Urgencia
Programa Medicina de Urgencia
Universidad de Chile
Jefe Servicio Emergencia
Hospital Clínico Universidad de Chile
 Contenidos
• Introducción
• Conceptos importantes
• Reanimación básica. BLS
• Reanimación avanzada. ACLS
• Monitoreo durante PCR
• Manejo Postreanimación
 Conceptos
• Mecanismos diferentes en PCR extrahosp e intrahosp
• Extrahosp: Cardiaca, Enf coronaria. FV, AESP ASI
• Intrahosp: Extracardiaca. Respiratoria, HDN, Neuro.
AESP ASI. Evento predecible
• Objetivo: sobrevida neurologicamente funcional
• Reconocimiento PCR e inicio oportuno de RCP,
Calidad y continuidad de reanimacion y manejo
postparo al obtener ROSC
 Introducción

• Concepto PCR extrahosp vs

intrahospitalario

• Pobre sobrevida 12% vs 25%

• Impredecible vs predecible.

• Mecanismos diferentes.

• Respuesta tardía extrahosp

!5
 Etiologías
• Cardiaca : FV o TV sin pulso.
AESP y Asistolia < frec.

• Insuf Resp: HTA >Taq > Hipot > Brad>AESP>

Fv o Asistolia.

• Obstrucción circulatoria e hipovolemia :

Taq>Hipot> Brad o AESP / FV o Asistolia.

• Causas metabólicas:
• Hiperpotasemia : QRS ancho> Todos.

• Toxicicidad farmacológica: Fco

• Electrocución: Arritmia o Apnea

100 mAmp y 1 Amp : FV
>1Amp: Asistolia.
• Hipotermia: Cualquier ritmo
• Ahogamiento: Asfixia: Bradisitolia.

Rosen´s Emergency Medicine, 7th Ediction , chapter 7.

 Causas de muerte

• Central . Tronco cerebral

• Hipoxia
• hipovolemia por hemorragia
• CAida aguda de gasto cardiaco: ciada de
prcarga, arritmia, caída de contractilidad
 Causas Muerte Shock
➡HIC
Cerebral: Compromiso Centro cardiorespiratorio.
- herniacion - ACV isq/hem bulbar - Electrocución - Toxicos

➡Respiratorio: Hipoxia. Alt VQ - Fuelle - FiO2 - OVA

➡Cardiaca: Caída aguda de GC
• Contractilidad: isquemia, hipotermia, toxicos (CO, HCN),
metabolica (K, hipoglicemia, acidosis)

• Arritmias: Bradi: isquemia, ELP (K), Farmacos, Toxicos (OF)

*Taqui: Isquemia, Farmacos, ELP (k), tóxicos, ELECT.(excl FV/
TVSP)

• Obstructiva: Neumotorax, ASMA, Taponamiento Cardiaco, TEP

➡Precarga: Sepsis? hipovolemia, anafilaxia, Heat Stroke, Dis Aort.

Reconocimiento de PCR y ROSC

PCR RCE
Pulso
No responde
presente

Respiración
No respira
eficaz

Sólo Jadea
Tos
o boquea

¿PULSO? Movimientos
de la víctima
 RITMO DE PCR
No
Desfibrilables
Desfibrilables

TV sin
AESP
pulso

FV Asistolia
 Sustratos requeridos

Proceso contráctil • Ca 2+
• ATP
• Na+
• K+
• 02
 Fisiopatología

- Hipoxia del tejido Metabolismo

PCR - Interrupción del metabolismo
aerobio
anaerobio.

Todas las vías

progresan durante Despolarización mb cel. Depleción energética
la reanimación y Sobrecarga intracel de (depende del tejido,
postreanimación ca+2. depósitos y necesidades)
Cascadas intracelulares
 FIBRILACIÓN VENTRICULAR

¿ Por qué el corazón Fibrila?

Tratado de Fisiología médica. Arthur C. Guyton. Capítulo 13, pag 167.

 FISIOPATOLOGÍA
Neuronas corteza

20 min 10 min

Hipocampo

Cerebelo

Endocardio > Miocardio

Interrupción
del flujo
sanguíneo

Rosen´s Emergency Medicine, 7th Ediction , chapter 7.

CADENA DE SUPERVIVENCIA
 Cadenas de supervivencia en los paros cardíacos intrahospitalarios
y los paros cardíacos extrahospitalarios

PCIH

Vigilancia y Reconocimiento y RCP de calidad Desfibrilación rápida Soporte vital

prevención activación del sistema inmediata avanzado y cuidados
de respuesta a posparo cardíaco
emergencias
Equipo de
Profesionales de cuidados primarios intervención de Laboratorio de UCI
paros cardíacos cateterismo

PCEH

Reconocimiento y RCP de calidad Desfibrilación Servicios Soporte vital

activación del sistema de inmediata rápida de emergencias avanzado y cuidados
respuesta a emergencias médicas básicos y posparo cardíaco
avanzados
Reanimadores legos Laboratorio de
SEM SUH UCI
cateterismo
 Fases de PCR


Electrical Circulatory Metabolic

Phase Phase Phase

CPR ?
DF
CCR

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Arrest Time (min) !210

2
 •  0-4 minutos
•  DF precoz corrige el trastorno eléctrico  actividad eléctrica
Eléctrica organizada
•  Rec. clase I  DAI/DEA
•  Sobrevida hasta 50%

•  4-10 minutos (> pacientes asistidos)

•  Soporte circulatorio (CCC) previo a DF
Circulatoria •  DF en corazón isquémico = perjudicial
•  Hipoxia/HipoG
•  Acumulación de factores metabólicos

•  > 10 minutos

Metabólica •  Activación cascada inflamatoria

•  Isquemia y reperfusion global > daño local
•  Hipotermia / Reperfusion controlada / Adrenalina?
Desfibrilación

DESCARGA
Desfibrilación
BLS PREVIO A DESFIBRILACION
 Fase Hemodinámica
• Perfusión cerebral y coronaria determinadas por
Presión Arterial generada por masaje.

• Permite viabilidad miocárdica al mantener FV.

• Determinantes de P. de perfusión coronaria en PCR.

Compresión torácica, RVS, volemia, P intratorácica

• DF en esta fase puede llevar a AESP / ASI

Reanimación
Secuencia de BLS

Colóquese al costado del paciente

Coloque una mano al centro del tórax
Ponga la otra mano encima y entrecruce los dedos
Póngase de rodillas y estire los brazos en posición vertical
Secuencia de BLS

Deprima el esternón 4-5 cm

Comprima a frecuencia 100 x’
Al descomprimir, no separar
las manos del tórax
Combine las compresiones
torácicas con ventilaciones de
rescate en una relación de 30
compresiones: 2 vent
 Presión de perfusión cerebral ….La gran
importancia de las compresiones
• Durante las compresiones, la sangre
que fluye es tan marginal que cualquier
interrupción disminuye el flujo
sanguíneo vital para el cerebro.

• VPP durante el PCR aumenta la

presión intratorácica, disminuyendo
el retorno venoso al tórax y la
subsiguiente la perfusión del
corazón y el cerebro

"¿Por qué es que cada vez que se

presiona en su pecho, abre los ojos, y cada
vez que me paro a respirar por él, se
vuelve a dormir?

Recent Advances in Cardiopulmonary Resuscitation Cardiocerebral Resuscitation. JACC 2009

 La intubación y ventilación con bolsa-mascarilla son inicialmente prohibidas.

Retrasos en el inicio de la CCC y ventilaciones excesivas.

Tratado con insuflación pasiva (colocación de cánula orofaríngea) y una máscara de no

recirculación con flujo de O2 (10 a 15 l / min)
 FV / TVSP

Dar Dar
Paro Llegada
Vasopresores Antiarritmicos
Cardiaco Desfibrilador

RCP RCP RCP RCP

Chequeo Chequeo Chequeo

Pulso/Ritmo Pulso/Ritmo Pulso/Ritmo

5 ciclos o RCP mientras

RCP 2 minutos carga el desfibrilador
SHOCK 360 J

Modificado de AHA
Actividad Eléctrica sin Pulso

• PCR vs SHOCK SEVERO

• Agotamiento de la energia del miocardio y acidosis,
con consiguiente isquemia o hipoxia.
• PseudoDEM estado transitorio. Rotura musc papilar o
de la pared del miocardio, neumotórax a tensión,
Taponamiento y la TEP masivo.
• Contracción miocardica con flujo o precarga marginal
• Ritmos: Taquicardia sinusal bradiasistolia
Manejo AESP

AZ
AR
 Causas AESP / Shock
➡HIC
Cerebral: Compromiso Centro cardiorespiratorio.
- herniacion - ACV isq/hem bulbar - Electrocución - Toxicos

➡Respiratorio: Hipoxia. Alt VQ - Fuelle - FiO2 - OVA

➡Cardiaca: Caída aguda de GC
• Contractilidad: isquemia, hipotermia, toxicos (CO, HCN),
metabolica (K, hipoglicemia, acidosis)

• Arritmias: Bradi: isquemia, ELP (K), Farmacos, Toxicos (OF)

*Taqui: Isquemia, Farmacos, ELP (k), tóxicos, ELECT.(excl FV/
TVSP)

• Obstructiva: Neumotorax, ASMA, Taponamiento Cardiaco, TEP

➡Precarga: Sepsis? hipovolemia, anafilaxia, Heat Stroke, Dis Aort.

Nuevo algoritmo de manejo
AESP
• Análisis complejo QRS + Evaluación US bedside
• Protocolo RUSH. Evaluación US en SHOCK
Análisis QRS en AESP
 RITMOS
¿BRADI/TAQUI?
AESP /
¿QRS ANGOSTO/ANCHO?
Shock
➡Cerebral: Compromiso Centro cardiorespiratorio. BW HIC -
herniacion - ACV isq/hem bulbar - Electrocución - Toxicos

➡Respiratorio: Hipoxia. Alt VQ TN - Fuelle TN- FiO2 TN- OVA TN

➡Cardiaca: Caída aguda de GC
• Contractilidad: isquemia TW, hipotermia BW, toxicos (CO, HCN) BW,
metabolica (K, hipoglicemia, acidosis) BW

• Arritmias: Bradi: isquemia BW, ELP (K) BW, Farmacos BW, Toxicos (OF) BW
*Taqui: Isquemia TW, Farmacos TW, ELP (k) TW, tóxicos, ELECT.(excl FV/
TVSP)

• Obstructiva: Neumotorax TN, ASMA TN, Taponamiento Cardiaco,TN TEP

TN

➡Precarga: Sepsis?TN hipovolemia TN, anafilaxia TN, Heat Stroke,TN Dis

Aort. TN
 Cuidados post
reanimacion
• Indicación Clase I
• Busca mejorar pronostico buscando
sobreviva neurológicamente intacto
• Instaurados desde el momento de lograr
ROSC
• Pronostico neurologico se podría presumir
a las 72 hrs
 HIPOTERMIA
CONTROL DE TEMPERATURA
• Hipotermia- control de temperatura
• Indicado en pacientes en coma que logran ROSC
• Controversia en lograr hipotermia VS normotermia
• EVITAR HIPERTERMIA
 CORONARIOGRAFIA

• Alto % de pacientes con lesiones significativas

• 85% lesiones atribuibles al evento de PCR
• Sugerente en PCR extrahospitalario
•
 Cuidados post
reanimacion
• Monitoreo multimodal. ECG
• Soporte vaso activo
• Soporte Ventilatorio. VM - sedoanalgesia
• TAC cerebro. EEG
• Búsqueda de causas corregibles. ELP estado
ac base. coagulopatia, glicemia
 RUSH
• Evalúa 3 componentes:
1.Bomba. Corazón (Calidad de Contractilidad, Cavidad
Derecha Relac VD/VI, Pericardio)
2.Estanque.Volemia, (Pulmones, pleura y abdomen FAST,
Vena Cava inferior,Yug)
3.Tuberias. Grandes Vasos (aneurisma, diseccion o TVP)
MUCHAS GRACIAS
ccortesm@hcuch.cl