E-TERAPIA.

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Investigación, formación y emprendimiento.

Terapia cognitivo conductual computarizada (autoayuda online)

Jorge Orrego Bravo

“La creatividad requiere tener el valor de desprenderse de las certezas” Erich Fromm

resumen

Psicoterapia asistida por ordenador corresponde a cualquier programa de psicoterapia que

emplee las respuestas del paciente para la toma de decisiones y ayudan a superar las
barreras de acceso a ayuda psicológica; incluyendo costo, disponibilidad de terapeutas,
logísticas de programación de citas y movilización física a las consultas, el estigma a la
salud mental y la falta de terapeutas entrenados en tratamientos basados en evidencias
científicas.

El desarrollo de la psicoterapia asistida por ordenador requiere la alineación de múltiples

actores con intereses distintos, pero complementarios. Las universidades, la industria y la
administración son los jugadores más importantes.

Nos estamos moviendo hacia un mundo de mayor autonomía del paciente y de

responsabilidad en las decisiones de tratamiento están siendo desplazadas de la oficina del
terapeuta a la casa del paciente

Metas

-El futuro de la autoayuda online

-Psicoterapia asistida por ordenador como programa de investigación (Lakatos)

-Terapia cognitivo conductual computarizada copiando el modelo de la industria

farmacéutica

palabras claves: psicoterapia asistida por ordenador, terapia cognitivo conductual

computarizada, autoayuda online, investigación, emprendimiento
Programas automatizados de ayuda psicológica, a través de internet:

Perspectiva de futuro…

La terapia asistida por ordenador ha sido muy estudiada alrededor del mundo, y muchos la
consideran la frontera más innovadora en la salud mental basada en la evidencia, multitud
de ensayos clínicos, meta-análisis y revisiones sistemáticas lo confirman, siendo los
trastornos de ansiedad los más estudiados.

Los tratamientos computarizados quizás necesitan ser entendidos como un programa de

investigación en derecho propio, con su propio corpus de evidencia empírica y sus propias
preguntas por resolver. La psicoterapia cognitivo conductual a través de internet, en formato
de autoayuda guiada, es efectiva y, en muchos casos, equivalente a la terapia cara a cara o
grupal. Sin embargo hay algunos desafíos.

Por ejemplo:

• ¿En qué medida se pueden personalizar los programas según características de la

persona y problema clínico específico?

• ¿Cuál es el nivel óptimo de orientación humana requerida (que va desde la ausencia

de contacto o un contacto mínimo, y subiendo desde allí)?

• ¿Cómo se puede mejorar los programas de tratamientos auto dirigidos para

maximizar su eficacia?

• ¿Cuáles son los componentes activos de los programas eficaces?

• ¿Cómo mejorar la adherencia terapéutica?

Las preguntas suman y siguen, como por ejemplo si los programas tienen alguna clase de
contraindicación o efectos secundarios, o cuál es la aceptabilidad entre usuarios y
profesionales, o si deben ser sólo clínicos o también pueden ser otros profesionales como
enfermeros, o asistentes sociales los que podrían guiar los programas.

Queda por responder con más evidencia, cómo funcionan estos programas en casos graves
o leves. En todo caso todas estas preguntas quedan condicionadas a

-qué tipo de programa y de qué trastorno específico estamos hablando,

-administrados por quién o quienes,

-para quién específicamente,

-con qué necesidades y

-bajo qué circunstancias.

Existe una organización profesional , la Sociedad Internacional para la Investigación de

Intervenciones Basadas en Internet (ISRII) , fundada en el año 2004, que promueve el
estudio científico de las TIC usadas para obtener mejores resultados en la salud, incluyendo
problemas de comportamiento y de salud mental (Ritterband, Andersso, Christense,
Carlbring & Cuijpers, (2006)).

Un posible desafío es crear programas de entrenamiento dedicados al desarrollo y

evaluación de tratamientos autodirigidos. De momento no hay áreas dirigidas en las
asociaciones de psiquiatría y psicología.

El desarrollo y la evaluación de programas de tratamientos autodirigidos están

cercanamente vinculados. Los evaluadores recolectamos información que puede ser usada
para mejorar los programas.

Para avanzar en el campo de los estudios clínicos y la comparación de los programas de

autoayuda guiada online, es esencial la disponibilidad de profesores capaces de enseñar
cómo desarrollar y evaluar los tratamientos. Por el lado del desarrollar nuevos programas,
esto debe incluir a profesionales de la salud mental, quienes entiendan el modelo de salud
mental basado en la evidencia y la teoría subyacente al cambio en salud mental.
Los estudiantes también convienen de actualizarse en las nuevas tecnologías. Su
entrenamiento podría incluir elementos como psicoeducación al paciente, estructura de
software, diseño pedagógico, programación, producción de video, arte gráfico, modelos de
comunicación en línea, historia clínica electrónica y el uso de evaluaciones.

Una familiaridad laboral con la salud mental, telecomunicaciones, investigaciones de

servicios de salud y el manejo de la salud poblacional. La producción de programas de
terapia por ordenador requiere la coordinación de distintos actores para escribir el manual,
diseñar el programa y los contenidos audiovisuales, depurar, probar clínicamente y
comercializar.

Puestos a imaginar, en el futuro se podrían crear programas capaces de identificar no sólo

el trastorno principal sino también sus comorbilidades y personalizar el tratamiento.

Además de la monitorización a través de autorregistros del paciente (cuestionarios de

ansiedad, depresión etc.), se podría también recabar información por bioretroalimentación
a través dispositivos móviles (pulso cardiaco, frecuencia respiratoria, presión arterial), o
nivel de actividad (GPS), estos serían registros en tiempo real y ubicuos.

Otra posibilidad, es integrar programas ya existentes. En desarrollo web, una "Mashup" es

una forma de integración y reutilización. Ocurre cuando una aplicación web es usada o
llamada desde otra aplicación, con el fin de reutilizar su contenido y/o funcionalidad. El uso
en otras fuentes, para crear nuevos servicios simples, visualizados en una única interfaz
gráfica diferente.

Por ejemplo, se pueden combinar en la interfaz de un programa de terapia por ordenador a

una App como Runkeeper, que evalúa tu actividad física a través de GPS. O integrar en el
mismo programa una de las muchas aplicaciones de mindfulness existentes.

El problema es que los datos personales circularán por distintos proveedores de servicios,
sacrificando confidencialidad. Sin embargo muchas personas usan Google, Facebook y
Skype, o comparten experiencias personales en redes sociales, sabiendo de antemano que
el precio que están pagando por esos servicios gratuitos, es la información personal que
están dando.

Con respecto a aumentar la adherencia terapéutica a los programas, quizás la industria del
entretenimiento y los videojuegos nos podrían dar pistas. Para mantener "enganchados" a
los jugadores, los diseñadores son expertos en crear curvas de dificultad y suspenso.

Gamificación (gamification en el ámbito anglosajón) es el empleo de mecánicas de juego

en entornos y aplicaciones no lúdicas con el fin de potenciar la motivación, la concentración,
el esfuerzo, la adherencia y otros valores comunes a los juegos. SPARX (Fleming, Dixon,
Frampton, & Merry, (2012)), es un juego de video equipada con una interfaz 3D que
recuerda a World of Warcraft, ayuda a los niños y adolescentes para mejorar los síntomas
de la depresión y la ansiedad.
El juego enseña técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para ayudar al jugador a
reducir los síntomas. Los jugadores ganan experiencia al progresar a través de los niveles,
con títulos como Tratar con las emociones, Superación de problemas, y Reconociendo
pensamientos inútiles.

En este caso hablamos de un video juego con técnicas cognitivo conductuales, quizás en un
futuro podríamos explorar la opción contraria: Un programa de terapia asistida por
ordenador, que utilice elementos de video juego.

Como decíamos, gamificación es la aplicación de elementos de juego a contextos de no

juego. En el caso de los programas de psicoterapia por internet, las tasas de deserción aún
son altas. Sería toda una tesis investigar si la gamificación se puede aplicar a la
psicoterapia en línea, cómo debe hacerse y qué elementos de juego serían los adecuados
para un programa de terapia en línea "gamificado".

La industria de la tecnología nos muestra que lo que termina imponiéndose no es solo lo

novedoso o extremadamente tecnológico, sino también lo fácil de entender ejecutar.

La psicoterapia asistida por ordenador podría ser el germen, para el desarrollo de toda una
industria, de producción, evaluación y distribución de programas de terapia online, tal como
lo es la industria farmacéutica.

En el lado de la evaluación, los estudiantes deberán aprender a cómo diseñar y conducir

ensayos clínicos tanto en los servicios de salud, como en línea. Los profesionales en esta
área requieren de entrenamiento en diseño de investigaciones clínicas, estadísticas y
epidemiológicas.

Adicionalmente, conocimiento sobre Internet: privacidad, seguridad y recolección de datos.

Los médicos y enfermeras podrían participar en estos programas.

Algunos países, principalmente en los Países Bajos, Suecia, Australia y el Reino Unido, se
han movido con fuerza en la propagación a escala nacional de los tratamientos
computarizados, y ellos pueden proporcionar modelos. Las nuevas tecnologías deben
adaptarse a las actuales estructuras del sistema de salud, sin embargo, las estructuras
existentes también deben adaptarse a las nuevas tecnologías.

Algunas bases de la legislación ya se están implementando en algunos países, en

particular, con respecto a los estándares de protección de datos y la privacidad del paciente.

Para que muchos pacientes confíen en la psicoterapia asistida por ordenador, tienen que
creer que los resultados, la seguridad y la protección de la privacidad sean eficaces y
fiables.

La terapia por ordenador no es restrictiva a los centros de atención de salud, también

puede ser utilizada con eficacia por particulares. Un programa de tratamiento autodirigidos
es parecido a un medicamento de venta libre, o un libro de autoayuda, pero con una llave
de seguridad: los programas informáticos pueden notar a una persona con ideas de suicidio
y notificarlo a un profesional.
Las starts up, empresas y organizaciones en el área de la salud mental podrían
proporcionar tratamientos basados en pruebas a través de ordenadores, en una escala que
sería imposible de lograr de otra manera, lo que resulta en grandes beneficios para la salud
pública.

La necesidad de ampliar el acceso a tratamientos psicológicos basados en pruebas, para

los problemas de salud mental es clara, y los programas de tratamientos autodirigidos
ofrecen un medio prometedor para difundirlos.

El emprendimiento se ve desafiado por tres factores principales:

(1) el desembolso de capital inicial

(2) un mercado por abrir

(3) la novedad.

En cuanto al desembolso de capital inicial, hay que comparar la inversión para construir y
evaluar un programa de tratamiento autodirigido, en vez de un nuevo programa para terapia
cara a cara.

Considerando que la fase de desarrollo de un nuevo tratamiento cara a cara por lo general
consiste en escribir un manual de tratamiento detallado y en el mejor de los casos evaluarlo
a través de algún ensayo clínico, esto es sólo el punto de partida para los tratamientos
autodirigidos.

Varias personas de distintas profesiones están involucradas en el desarrollo de programas

interactivos, lo que representa un costo sustancial en mano de obra calificada. Más allá del
desarrollo tecnológico y la actualización de este, el gasto de funcionamiento de los
ensayos clínicos es alto.

El personal calificado necesario para coordinar los ensayos y los participantes, corregir
los errores del programa, y mantener bases de datos para todos, además de los
estadísticos y los investigadores clínicos implicados, es un costo muy significativo.
Estos costos iniciales y recurrentes no son fácilmente asumidos por las pequeñas
empresas.

Las becas de investigación, las fuentes comunes de financiación para el desarrollo del
programa, con más frecuencia se otorgan a las universidades -creando una desconexión,
desde el primer momento, en la cadena de mercado. Las universidades rara vez
comercializan los programas. Las universidades están en el negocio de la educación y la
investigación, no de la comercialización y la distribución de un servicio.

El reto es hacer una transición exitosa de la investigación en la clínica académica a una

amplia difusión en la comunidad. Idealmente, las organizaciones adquirirán los prototipos de
investigación de las universidades, para mejorarlos y evaluarlos, y luego difundirlos
(Andersson, (2015)). Internet-Based Psychotherapy. Mental Health in the Digital Age: Grave
Dangers, Great Promise.

Lo que normalmente sucede, en cambio, es que el software muchas veces sigue encerrado
en instituciones con políticas que impiden la comercialización como una estrategia de
difusión.

El resultado global es que los prototipos prometedores de investigación a menudo se

debilitan y mueren en las computadoras de la universidad. Los investigadores dependientes
de concesión y financiación no tienen más remedio que pasar al siguiente estudio.

Otra opción para los desarrolladores es buscar el respaldo de grandes empresas. Este tipo
de empresas, en particular farmacéuticas, pueden estar dispuestas a financiar directamente
la investigación y el desarrollo como un medio para complementar sus oferta de servicios.

El arriesgar capital puede ser otra opción, sin embargo, en la experiencia de este autor, hay
algunas opciones (amindterapia.com recibió 40 mil dólares de capital de riesgo ) los
inversores, en general, tienden a estar más interesados en programas de tratamiento
autodirigidos sólo después de que se construyó y validó.

En la construcción de un modelo de sostenibilidad, la primera pregunta a formular es:

¿Quién se beneficiará de estos programas?

La respuesta incluye sin duda

1.- Al usuario del programa (cuya salud mental puede mejorar), pero

2.- También puede incluir a los empleadores (a través del aumento de la productividad),

3.- A las compañías de seguros ( implica una disminución económica del tipo terapia cara a
cara),

4.- A las organizaciones que manejan enfermedades (a través de reducir los costos de
atención por paciente),

5.- A los programas de salud patrocinados por el gobierno (a través de la reducción de

costos y un mayor acceso a la atención),

6.- A los organismos gubernamentales ,

7.- A los sindicatos o asociaciones profesionales (para servir a los miembros

proporcionando programas de tratamientos autodirigidos como un beneficio),

8.- A la justicia penal del sistema (a través de reducción de las reincidencias)

9.- E incluso a la economía .(a través de aumento del producto interno bruto!).
La siguiente pregunta en la construcción de un modelo de ingresos son:

¿Quién estará dispuesto a pagar por los programas de tratamiento autodirigidos?

Las respuestas a :

"¿Quién se beneficiará?"

Puede proporcionar un punto de partida. Algunos consumidores pagan de su bolsillo por

estos servicios, sin embargo, parece ser difícil basar las ventas de un servicio directamente
a los consumidores de los programas de tratamientos autodirigidos, a pesar de su potencial
beneficio.

La publicidad en los sitios Web puede resultar en un flujo de ingresos, aunque es poco
probable que proporcione el apoyo suficiente para dar sustentabilidad. Otros modelos de
ingresos y otros contribuyentes se necesitan.

Las compañías de seguros o las organizaciones de gestión de la salud pueden pagar por
los programas de tratamientos de autoayuda por internet, con la certeza de reducir el costo
de la atención.

Los departamentos de recursos humanos y asociaciones de pacientes son posibles

distribuidores de los programas online.

Los modelos de sostenibilidad más exitosos para el despliegue de los tratamientos

autodirigidos se pueden encontrar en el extranjero, donde los gobiernos ofrecen programas
como un bien público. Países como los Países Bajos y el Reino Unido han hecho que estos
programas forman parte de una inversión en la salud mental pública que puede reducir los
costes de utilización médica y mejorar la productividad del personal.

En el Reino Unido por ejemplo los tratamientos innovadores son evaluados por el Instituto
Nacional de Salud y la Excelencia Clínica. Ese instituto recientemente ha evaluado y
aprobado dos programas computarizados para su inclusión entre los tratamientos
aprobados para la depresión y la ansiedad en el Servicio Nacional de Salud. Los programas
pueden ser personalizados para las lenguas y culturas nacionales, manteniendo la misma
funcionalidad básica, permitiendo un mayor retorno de la inversión inicial de desarrollo
(Hilty, Chan, Torous, Matmahur, & Mucic (2015)).

El gobierno podría animar a los desarrolladores para competir y para crear los programas
mejores y más atractivos, y más eficaces.

El desarrollo de la psicoterapia asistida por ordenador requiere la alineación de múltiples

actores con intereses distintos, pero complementarios.

Las universidades, la industria y la administración son los jugadores más importantes.

En la actualidad, quizás los mayores obstáculos para la introducción de las intervenciones
informáticas están relacionados con las políticas de salud y la viabilidad económica, no
la ciencia o la tecnología.

Si el camino está despejado para las industrias de la terapia a distancia y tratamientos

autodirigidos para crecer, las iniciativas de formación y la investigación seguirá.

El futuro de la investigación en TCC online.

El avance de este tipo de programas empieza a tomar forma de lo que el epistemólogo

lakatos llama “programa de investigación” en donde hay un núcleo central y teorías
periféricas en evolución.

Las investigaciones futuras podrían centrarse en:

-aclarar los factores que pueden moderar la eficacia de la terapia por ordenador para el
pánico,

-las contraindicaciones basadas en la evidencia, y

-dirigir a los pacientes a la modalidad más apropiada de atención antes del inicio del
tratamiento.

Otras líneas interesantes investigar son:

-los pros y los contras de cómo se han reclutado los participantes en los ensayos clínicos,

-los procedimientos de evaluación y el uso de cuestionarios en línea,

-el papel del terapeuta, y

-las maneras de manejar la comorbilidad (Andersson, (2014)).

Nos estamos moviendo hacia un mundo de mayor autonomía del paciente y de

responsabilidad en las decisiones de tratamiento están siendo desplazadas de la oficina del
terapeuta a la casa del paciente.

Si los casos menos complejos pueden ser tratados con el tiempo con menos terapeutas, y
quizás incluso sin ponerse en contacto con un profesional, da espacio a los médicos,
psicólogos y profesionales sanitarios, de ver los pacientes más difíciles.

En principio:

-las listas de espera se recortan,

-los pacientes se empoderan y

-los principales obstáculos al acceso a tratamientos basados en pruebas, tales como el

costo, el estigma, la logística y la disponibilidad y la formación de terapeutas, se reducen.

Un artículo identificó 101 trabajos publicados (95 estudios). Los resultados sugieren que las
intervenciones por internet son rentables y, a menudo, más baratas que la atención habitual.

Sin embargo se encontraron pruebas más limitadas con respecto a la flexibilidad

geográfica,flexibilidad horaria, el tiempo de espera para recibir tratamiento, y el estigma. La
satisfacción con el tratamiento resultó ser alta, pero según los autores se requiere más
investigación sobre el alto nivel de abandono debido a insatisfacción (Musiat, (2014)).

Si bien los resultados del programa Libre de Ansiedad han sido muy alentadores para tratar
el pánico , los esfuerzos a la difusión de la terapia por ordenador deben avanzar con cautela
para asegurar los mejores resultados para los pacientes, y seguir muy de cerca el avance
de la tecnología.

Las intervenciones por internet es probable que sigan el movimiento hacia la telefonía móvil,
que en última instancia permitirá un mayor acceso de los pacientes ( Ly, Topooc ,
Cederlund, Wallin, & Andersson, (2015))."

Algunas conclusiones preliminares

Nuestros hallazgos sugieren que el programa de psicoterapia asistida por ordenador Libre
de Ansiedad es un tratamiento eficaz para los trastornos de pánico en la población
española. Libre de ansiedad en particular y la psicoterapia asistida por ordenador en
general , tienen el potencial de aumentar el acceso a tratamientos basado en la evidencia a
una gran parte de la población que ya sea por razones:

-geográficas,

-económicas,

-de estigma o la misma naturaleza de su trastorno (agorafobia),

-no tiene acceso fácil a recursos de salud mental.

Más áreas para el desarrollo y la investigación futura de la psicoterapia asistida por

ordenador incluyen

-la exploración de cuestiones pendientes sobre las características de aquellas personas que
puedan beneficiarse,

-la mejor manera de integrar las intervenciones por Internet con los servicios existentes, y

-las estrategias óptimas para combinar intervenciones por Internet y medicamentos.

Esta última pregunta es pertinente dado el escenario común de la prescripción de
inhibidores de la recaptación de serotonina para el estado de ánimo y trastornos de
ansiedad, junto con la psicoterapia, y que tal combinación a menudo da mejores resultados
que las monoterapias (Sánchez-Meca J et al., 2010).

También se requiere más trabajo para hacer frente a la falta de estudios sobre los niños, los
adolescentes y los adultos mayores (Andersson, (2015)).

Cuestiones pendientes siguen siendo sobre el papel de los terapeutas y la forma óptima
para proporcionar orientación durante las intervenciones de Internet. También hay una
necesidad de explorar la integración de la psicoterapia asistida por ordenador, con la terapia
cara a cara.

En conclusión, se espera que el campo de las intervenciones de Internet seguirá

evolucionando a un ritmo rápido.

Programas como Libre de ansiedad y la psicoterapia asistida por ordenador, ayudan a

superar las barreras de acceso a ayuda psicológica; incluyendo costo, disponibilidad de
terapeutas, logísticas de programación de citas y movilización física a las consultas, el
estigma a la salud mental y la falta de terapeutas entrenados en tratamientos basados en
evidencias científicas.

Estos tratamientos son otorgados en cualquier momento y en cualquier lugar a personas,

quienes de otra forma no podrían tener acceso a ellos, mejorando la calidad de vida de las
personas.

Se requiere avanzar en tres áreas: Investigación, formación y emprendimiento.

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extracto del capítulo siete 7 “Consideraciones finales” del libro: Psicoterapia asistida por
ordenador: Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por
ordenador "Libre de ansiedad" para personas que sufren trastorno de pánico. de Jorge
Orrego Bravo (Autor)