FARMACIA FICHA DEL PACIENTE PARA EL SPD ANEXO 4

Nº. Ficha …………… FECHA ALTA ..…/…/...........

FECHA BAJA ..…/…/...........Motivo:………………………………….

NOMBRE………………………………… APELLIDOS.................................................................................

DIRECCIÓN...................................................................................................................................

POBLACIÓN…………………………….............................................CODIGO POSTAL.............................

NIF:………………………………………. FECHA NACIMIENTO...............................................

CIP:………………………………………………………

TELÉFONOS DE CONTACTO Y CORREO ELECTRÓNICO:

Responsable de la medicación.....................................................................................................
Teléfono …………………..……….. e-mail .........................................................................................

Familiar próximo..........................................................................................................................
Teléfono …………………..……….. e-mail .........................................................................................

Médico de cabecera ....................................................................................................................

Teléfono …………………..……….. e-mail .........................................................................................

ENFERMEDADES CRÓNICAS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ALERGIAS E INTOLERANCIAS (fármacos, excipientes o alimentos)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

OBSERVACIONES ESPECIALES (hábitos, vacunaciones, dieta, estados fisiológicos especiales...)

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

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 FARMACIA FICHA DEL PACIENTE PARA EL SPD ANEXO 4

Paciente .................................................................................................

Posología Modo de Vía de Fecha de Fecha Observaciones e Propuesta de Blister

Médico
Medicamento administración(1) administración inicio del prevista de incidencias (2) intervención (3) si/no
(AP/E)
tratamiento finalización

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Fecha: Firma del farmacéutico responsable

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(1) Con alimentos/antes de las comidas
(2) Duplicidad/Interacción/Otros
(3) Derivar médico y comunicar incidencia/Facilitar información/Ofrecer educación sanitaria….