AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ANEXO 2

FARMACIA:
PACIENTE

D/Dª....................................................... con D.N.I nº............................,o en su lugar, D/Dª

………………………………..como persona responsable de su medicación, autoriza a D/Dª……..
………..................................titular de la oficina de farmacia ..........................................., a
preparar mi medicación en un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD).

Declaro haber sido informado de todo el proceso de preparación, utilización y conservación

del Sistema Personalizado de Dosificación y de que éste se llevará a cabo mientras el
interesado y el farmacéutico responsable estemos de acuerdo.

Para que este servicio funcione correctamente doy permiso para registrar mis datos:
- personales (nombre y apellidos, fecha de nacimiento, domicilio, NIF, teléfonos de
contacto, nombre y teléfono de un familiar próximo y de mi médico de cabecera)
- CIP (Código de Identificación de paciente), con objeto de que se puedan dispensar los
medicamentos prescritos en receta electrónica que van a ser incluidos en el SPD
- de salud (enfermedades crónicas, alergias e intolerancias)

De estos datos no se hará ningún otro uso sin mi consentimiento expreso y ante el cual podré
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, portabilidad y limitación
de uso en la propia oficina de farmacia cuando desee, de acuerdo con lo que se establece en el
Reglamento (UE) 2016/679 y en la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y
Garantía de los derechos digitales, así como, la comunicación al médico de cabecera de la
inclusión en este programa.

Asimismo, para un buen funcionamiento del sistema me comprometo a:

 Facilitar toda la información relativa a mis tratamientos de forma actualizada.
 Llevar a la farmacia con la suficiente antelación las recetas necesarias para poder elaborar
el SPD.
 Dejar en depósito a la farmacia la medicación previamente dispensada para la preparación
del SPD.
 Cumplir con las condiciones de conservación del SPD.

Por su parte D/Dª…...................................................... farmacéutico titular de la farmacia se

compromete a:
 Mantener la privacidad de los datos personales y farmacológicos.
 Seguir el procedimiento establecido para la correcta elaboración del SPD.
 Custodiar la medicación que queda depositada en la oficina de farmacia.
 Avisar al paciente con la mayor prontitud posible ante cualquier eventualidad que invalide
un blister (retirada del medicamento, retirada del lote, etc,....)
 Proporcionar la información necesaria para asegurar la correcta utilización de los
medicamentos.

Y en prueba de aceptación y consentimiento, firma el presente documento

en......................................, a.....de.........de dos mil...................

Firma del paciente o responsable de la medicación Firma del farmacéutico

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 AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ANEXO 2
FARMACIA:
PACIENTE

CESE DEL SERVICIO SPD

D/Dª............................................................... con D.N.I nº ............................ en nombre propio

o en representación de D/Dª ……………………………………………………….. con DNI nº……………………….
RESUELVE el acuerdo arriba referido y solicita la finalización de la prestación del servicio
pactado, declarando no tener nada más que reclamar.

En …………………………………. a ………… de …………………………………….. de …………….

Firma del paciente/ Firma del farmacéutico

Responsable de la medicación

CLÁUSULA PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de la LO 3/2018, de 5 de Diciembre de Protección de Datos y Reglamento (UE) 2016/679 relativo a
la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de
estos datos le informamos que sus datos pasarán a formar parte de la bbdd titularidad de la farmacia cuyos datos
constan en el presente, cuya finalidad es la derivada de la atención farmacéutica y elaboración de SPDs que ha
solicitado, así como la gestión de tipo administrativo implícito. El interesado podrá acceder, rectificar y suprimir los
datos, así como limitar su tratamiento o solicitar la portabilidad a otro responsable, mediante escrito, acompañado
de fotocopia de DNI, dirigido al/a titular de la farmacia, con domicilio profesional donde consta el presente. Puede
consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos en el plan de seguridad a su disposición en
dicho establecimiento.

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