UNIDAD :

TITULO DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: / /
DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NAC. : NACIONALIDAD GRP. SANG.:

LUGAR DE
NACIMIENTO PAIS DPTO./ESTADO/OTRO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO
ACTUAL AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESION:

PRIMARIA( ) SECUNDARIA( ) TECNICO ( ) SUPERIOR ( )
LIMITACION DE SALUD ( existente o preexistente ) Si: No : Especifique :
AFILIACION A NOMBRE: DIRECCION:

INSTITUCION PROFESIONAL/
DEPORTIVA

VIVIENDA Casa : Dpto.: Propia : Alquilada : Otros (especifique ):

No. TELEFONO: CELULAR No. TELEFONO: E-MAIL :
ABONADO:
ESTADO CIVIL SOLTERO(A): CASADO (A): VIUDO(A): DIVORCIADO (A): CONVIVIENTE:

N° DE HIJOS N° DEPENDIENTES
No. LIB. ELECTORAL/ DNI : No. LIC.CONDUCIR: AFP
No.LIB. MILITAR: CATEGORIA O.N.P.
DEPORTE(S) QUE PRACTICA : HOBBIES:

DEPOSITO BANCO: TIPO MONEDA:

C.T.S. N° DE CUENTA: SOLES DOLARES
DEPOSITO BANCO: TIPO MONEDA:
REMUNER. N° DE CUENTA: SOLES DOLARES

DATOS FAMILIARES
REFERENCIA AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES E.C. NIVEL ESTUDIOS FECHA NAC. VIVE L.E. / DNI
PADRE : / / SI: NO:
MADRE : / / SI: NO:
CONYUGUE : / / SI: NO:
HIJOS : / / SI: NO:
/ / SI: NO:
/ / SI: NO:
/ / SI: NO:
/ / SI: NO:
/ / SI: NO:
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICAR A: TELEF.:
DIRECCION : CIUDAD :
NOTAS: En E.C. (Estado Civil) Poner: C=Casado; S=Soltero; V=Viudo; D=Divorciado, en Nivel de Estudios colocar sí tuvo estudios: Superiores, Técnicos,
Secundarios o Primarios. En caso que los derecho habientes, no tuvieran el mismo Domicilio que el titular, indicar el domicilio personal de c/u. De ellos.
 ESTUDIOS
INSTRUCCIÓN AÑO CENTRO DE LUGAR FECHA GRADO/TITUL/ESPECIALIDAD

CURSADO ESTUDIOS ( Ciudad ) EGRESO OBTENIDO

Primaria / /
Secundaria Comercial/ Tca. / /
Secundaria Común / /
Técnico Mando Medio / /
Técnico Superior / /
Universitaria / /
Maestría/ Doctoral / /
DOMINIO BASICO INTERMEDIO AVANZADO IDIOMA CENTRO DE ESTUDIOS
Hablado
Escrito
Lectura
EMPLEE HOJA ADICIONAL EN CASO NECESARIO

OTROS ESTUDIOS
POST-GRADO/CURSOS/SEMINARIO LUGAR FECHA DURACION INSTITUCION

EMPLEE HOJA ADICIONAL EN CASO NECESARIO

EXPERIENCIA LABORAL
RAZON SOCIAL O NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO F.INGRESO F.SALIDA MOTIVO DE SALIDA

EMPLEE HOJA ADICIONAL EN CASO NECESARIO

/ /
FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

(Indice Derecho)

FIRMA DEL RESIDENTE FIRMA DEL ADMINISTRADOR (A)

EMP. CONTRATISTA EMP. CONTRATISTA