INSTRUCTIVO FORMATO INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES PARA LAS

EMPRESAS
Basados en la legislación actual vigente, Ley 1562 de 2012 , Decreto 1530 de 1996, , Decreto 1443
de 2014 y Resolución 1401 de 2007, donde se establece que los empleadores públicos y privados,
contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; las
organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, las agremiaciones u asociaciones
autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al sistema de
seguridad social integral, deben investigar los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15
días calendario siguientes a su ocurrencia, radicar dicha investigación en la ARL.

La investigación la debe realizar a través de un equipo investigador, el cual debe estar conformado
como mínimo por:

- El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el evento
- Un representante del COPASST o el vigía de salud ocupacional
- Responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo

Si la empresa no cuenta con la estructura citada, el equipo investigador deberá estar conformado
por trabajadores capacitados para tal fin.

Los informes de investigación deberán ser firmados por el represéntate legal o su delegado.

En caso de accidentes graves o fatales, debe participar en la investigación:

- Un profesional con licencia de salud ocupacional

- El Personal encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento
- En el caso anterior es obligatorio que se utilice el formato suministrado por la ARL AXA
COLPATRIA.

En el caso de accidente mortal o grave, la empresa debe remitir a la ARL AXA COLPATRIA el
informe de investigación dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la ocurrencia del
evento.

Junio – 2016 AREA NACIONAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

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ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o en computador, No llene
los espacios sombreados; estos únicamente deben ser diligenciados por ARL AXA COLPATRIA.
Seleccione el tipo de evento que se investiga:

INCIDENTE:

ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

EPS a la que está afiliado: Registrar la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado
el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad
promotora de salud correspondiente.
ARL a la que está afiliado: Administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el
empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de
trabajo que se reporta.
Código ARL: Código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de
riesgos laborales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con X la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro
Social. En caso negativo, registre la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra
afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código AFP o Seguro Social: Código establecido por la Superintendencia Bancaria para la
administradora de fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda.
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA.
Registrar los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso.
Tipo de vinculador laboral: Seleccione la casilla que corresponda: Empleador si tiene como
trabajador una persona dependiente; contratante si tiene contrato con un trabajador independiente;
y cooperativa si el accidentado es un asociado.
Sede principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas
temporales corresponde a los datos de dicha entidad. Si se trata de un trabajador independiente,
esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el
empleador o contratante, de acuerdo con la tabla de actividades económicas vigente para el
Sistema General de Riesgos Profesionales.
Código: Espacio para diligenciar por ARL AXA COLPATRIA. Se anotará el código de la actividad
económica del empleador o contratante, según lo dispuesto en la clasificación de actividades
económicas vigente.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal
como se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al
tipo de documento que identifica al empleador o contratante. NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía,
CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

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ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.

Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico: Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o
de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal
del empleador o contratante.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede
principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Registrar los datos correspondientes al lugar
donde labora el trabajador. El código será asignado por ARL AXA COLPATRIA, así: 1 si es único o
corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación,
diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso.
Indicar en la casilla correspondiente si los datos del centro de trabajo corresponden a la sede
principal o no. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la
información sobre el centro de trabajo que corresponda.
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece
el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar
relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos
Profesionales.
Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que será diligenciado por ARL
AXA COLPATRIA.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el
cual labora el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el
trabajador.
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el
centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o
el centro de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal - Urbana (U) y Resto -
Rural (R).
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del
trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5)
independiente. Si se trata de trabajador independiente, ARL AXA COLPATRIA anotará en el
espacio sombreado, el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla.
Trabajador de planta es aquel que tiene vinculación directa con la empresa; trabajador en misión
es aquel que es suministrado por una empresa temporal; trabajador independiente es el que labora
por cuenta propia, es decir, sin vínculo laboral (tener en cuenta los términos establecidos en el
Decreto 2800 de 2003); cooperado es aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de
trabajo asociado.

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Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el
accidente o incidente de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= masculino o F= femenino.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, así: CC= cédula de ciudadanía, CE=
cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de
identidad, PA= pasaporte. En el espacio No. escriba el número correspondiente al documento que
identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el
formato (día, mes, año).
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente
de trabajo.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de
trabajo.
Correo electrónico: Escriba si aplica el correo electrónico del trabajador que sufrió el accidente
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia
permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente
del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo: Cabecera municipal- urbana (U) y Resto-Rural (R).
Fecha de ingreso a la empresa: Registrar el día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de
ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores
independientes, según el caso.
Jornada de trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo
que normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) Diurna, (2) Nocturna, (3)
Mixta (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a
disponibilidad.
Cargo: Escribir el cargo para el cual fue contratado el trabajador
Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por ARL AXA COLPATRIA, según
la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO – 88.
Ocupación habitual: Oficio o profesión del trabajador, definida en términos de la combinación de
trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Escribir el tiempo en meses y días en
que el trabajador que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación
habitual.

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo (día, mes, año).

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Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, (hora y minutos), de 00:00 a
23:59 horas.
Jornada de trabajo: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) Normal si el trabajador al
momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) Extra, si se
encontraba en tiempo extra o suplementario.
Zona donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona de
ocurrencia del accidente de trabajo, así: Cabecera municipal - Urbana (U) y Resto - Rural (R).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió
el accidente, así: LU = Lunes; MA = Martes; MI = Miércoles; JU = Jueves; VI = Viernes; SA =
Sábado; DO = Domingo.
Total tiempo laborado previo al accidente: Colocar las horas y minutos laborados antes de
ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) Si o (2) No, según corresponda, si el
trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en el formato en el ítem información
de la persona accidentada) al momento de ocurrir el accidente.
Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio
sombreado ARL AXA COLPATRIA indicará el código correspondiente.
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente
según las categorías presentadas. Se consideran propios del trabajo los ocurridos durante la
ejecución de funciones asignadas u órdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las
demás categorías incluidas en este ítem.
Lugar donde ocurrió el accidente: Seleccione la casilla correspondiente, si el accidente sufrido
por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa.
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) Si ó (2) No, según corresponda
Fecha del Fallecimiento: Si se trata de un accidente mortal, registre la fecha en que el trabajador
falleció (día, mes, año).
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente.
Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente.
Indique el sitio en el que ocurrió el accidente: Marque con una X en qué lugar ocurrió el
accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los presentados en el listado,
marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la
empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la
casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Áreas locativas que sirven como almacén o depósito de
materias primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso
productivo. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones,
locales de aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios,
patios de labor, etc.
(3) Áreas recreativas o deportivas: Áreas de la empresa en las cuales se desarrollan
actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla
el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o
entre cada una de ellas.

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(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura
o construcción como área común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Áreas en las cuales se realiza el
parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no
a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en
general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye
despachos.
(8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el
proceso pero que están dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas,
techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, áreas recreativas y
parqueaderos o áreas de circulación vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no
corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del
lugar en el espacio correspondiente.
Descripción detallada del lugar del accidente: Describir en detalle el sitio o lugar donde sucedió
el evento.
Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el
trabajador. Si la lesión o daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el
listado, marque con una X otro y escriba cual lesión sufrió el trabajador.
(10) Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en
partes blandas (fracturas abiertas), las fracturas acompañadas de lesiones en las
articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones internas o
nerviosas.
(20) Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye
las luxaciones con fractura, las cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
(25) Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón,
sin herida: Incluye cada una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos,
roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a menos
que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el ítem de
herida.
(30) Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias
internas, los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan
acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el ítem correspondiente a
fractura.
(40) Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones
listadas en el ítem, sea por amputación (desprendimiento de alguna parte del cuerpo, por
ejemplo: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mismos, a cualquier nivel) o
por enucleación (exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del
ojo).
(41) Herida abierta: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de
cuero cabelludo, así como avulsión de uña o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones
de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órganos internos o
generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye
amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas,
quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por
objetos).

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(50) Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas,

picaduras de insectos no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida
de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o herida en el ojo o párpados por
inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o
severas en el ojo.
(55) Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en
articulaciones), hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras,
contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye conmociones,
contusiones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.
(61) Quemadura calórica: Provocadas por objetos calientes, líquido hirviendo, calefactores
eléctricos, fuego, llamas, fricción, radiaciones infrarrojas, aire y gases calientes, etc.
Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las
quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la
corriente eléctrica y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.
(62) Quemadura química: Quemaduras provocadas por sustancias químicas (quemaduras
externas solamente). Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia
corrosiva o cáustica.
(70) Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la
inyección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas
así como efectos de picaduras o mordeduras de animales venenosos, asfixia por óxido de
carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas y
picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.
(80) Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del
frío (heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento,
insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del
rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuencia
de otra lesión.
(81) Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por
comprensión, por derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente asfixia por
supresión o reducción del oxigeno de la atmósfera ambiental y asfixia por penetración de
cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros
gases tóxicos.
(82) Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las
quemaduras causadas por la corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las
partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas
como quemaduras).
(83) Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias
radiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a
radiaciones y las causadas por el sol.
(90) Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los
cuales la víctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de
estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás.
Cuando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente,
una de ellas es más grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo
correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad.
(99) Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las
listadas en el formato.

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Parte del cuerpo afectada: Marque con una X la parte del cuerpo afectada por el accidente. Si
existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se
manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe
marcar la casilla correspondiente a ubicaciones múltiples.
Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una X
en lesiones generales u otras, así como cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter
general sin lesiones aparentes (ejemplo: envenenamiento), excepto cuando repercusiones
orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ejemplo: fractura de columna vertebral con
lesiones en médula espinal, en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).
(1.1) Región craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo)
(1.2) Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico)
(1.3) Oreja
(1.4) Boca (con inclusión de los labios, dientes y lengua)
(1.5) Nariz
(1.6) Cara ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes
(1.8) Cabeza, ubicaciones múltiples
(1.9) Cabeza, ubicación no precisada
(2) Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
(3.1) Espalda: Incluye columna vertebral, músculos adyacentes y médula espinal
(3.2) Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
(3.3) Abdomen: Incluye órganos internos.
(3.4) Pelvis
(3.8) Tronco, ubicaciones múltiples
(3.9) Tronco, ubicación no precisada
(4.1) Hombro, con inclusión de la clavícula y del omoplato
(4.2) Brazo
(4.3) Codo
(4.4) Antebrazo
(4.5) Muñeca
(4.6) Mano (a excepción de los dedos solos)
(4.7) Dedos
(4.8) Miembro superior, ubicaciones múltiples
(4.9) Miembro superior, ubicación no precisada
(5.1) Cadera
(5.2) Muslo
(5.3) Rodilla
(5.4) Pierna
(5.5) Tobillo

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(5.6) Pie (a excepción de los dedos solos)

(5.7) Dedos, de los pies
(5.8) Miembro inferior, ubicaciones múltiples
(5.9) Miembro inferior, ubicación no precisada
(6.1) Cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros
(6.2) Tronco y uno o varios miembros
(6.3) Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros
(6.8) Otras ubicaciones múltiples
(6.9) Ubicaciones múltiples no precisadas
(7.1) Aparato circulatorio en general
(7.2) Aparato respiratorio en general
(7.3) Aparato digestivo en general
(7.4) Sistema nervioso en general
(7.8) Otras lesiones generales
(7.9) Lesiones generales no precisadas
Otro: Describa la parte de cuerpo afectada en caso de no encontrarse en el listado mencionado.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el
trabajador. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con
una X otro y escriba cual fue el elemento con el que directamente se lesionó.
(1) Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores
eléctricos; sistemas de transmisión (correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles
de transmisión), máquinas para el trabajo del metal (prensas mecánicas, tornos,
fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas para
trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar,
cepilladoras), máquinas agrícolas (por ejemplo segadoras, trilladoras), máquinas para el
trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de
transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos
alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.
(2) Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas,
cabrestantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor,
por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc., equipos de transporte por vía férrea usados
en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas y
medios de transporte por cable.
(3) Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de
gas, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones
eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móviles, rampas móviles, andamios,
herramientas eléctricas manuales.
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas
o no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas
eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos.
(4) Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos
químicos, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.

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(4.4) Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.

(5) Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los
elementos establecidos en el listado del formato.
(5.51) Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
(6) Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de
tránsito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de
estructura, espacios pequeños, otras superficies de tránsito y de trabajo, aberturas en el
suelo y paredes), factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación,
temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de
túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y
andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben
incluir en herramientas o utensilios.
(7) Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se
conozca o no haya sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el
trabajador o personas que presenciaron el accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo
o forma en la cual sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y
especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en
forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor gravedad.
(1.1) Caídas de altura o en profundidades (árboles, edificios, andamios, escaleras,
máquinas de trabajo, vehículos, pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)
(1.2) Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
(2.1) Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
(2.2) Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de
mercancías)
(2.3) Caídas de objetos en curso de manutención manual
(2.4) Otras caídas de objetos
(3.1) Pisadas sobre objetos
(3.2) Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída
anterior)
(3.3) Choque contra objetos móviles
(3.4) Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a
excepción de los golpes por objetos que caen
(4.1) Atrapamiento por un objeto
(4.2) Atrapamiento entre un objeto inmóvil y un objeto móvil
(4.3) Atrapamiento entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que
caen)
(5.1) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
(5.2) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
(5.3) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
(5.4) Falsos movimientos

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(6.1)Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)

(6.2) Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
(6.3) Contacto con sustancias u objetos ardientes
(6.4) Contacto con sustancias u objetos muy fríos
(7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
(8.1) Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas
(8.2) Exposición a radiaciones ionizantes
(8.3) Exposición a otras radiaciones
(9.1) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes
(9.2) Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
Otro, cuál? Describa el mecanismo de lesión que ocasiono el accidente y que no se
encuentra descrito en el listado anterior.

IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

1. Realizar el Análisis de las Condiciones Reales de trabajo en las que ocurrió el Evento. Para
recoger las evidencias se sugiere emplear el método de las 5´M o Método, Máquina, Material,
Mano de obra y Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de seguridad del
lugar de trabajo. Se debe conservar todos y cada uno de los documentos que el procedimiento de
investigación que la ARL AXA COLPATRIA ha definido. Las actividades que a continuación se
mencionan permitirán identificar las CAUSAS INMEDIATAS que generaron el evento.
MÉTODO: Con la intención de conocer qué tarea se estaba realizando y cómo se estaba llevando
a cabo. Se propone que la recolección de la información tenga en cuenta:
a. Descripción del principio de operación por parte del accidentado, es decir, describir como
de estaba realizando la tarea al momento de ocurrido el evento (No describir como se debe
realizar) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas.
b. Descripción del principio de operación por parte del Jefe inmediato del accidentado, es
decir, describir como de debe realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para
hacer esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se hacía uso de ayudas
mecánicas

c. Descripción del principio de operación por parte del técnico de mantenimiento (si aplica)
encargado del equipo/ herramienta o área donde ocurrió el evento, es decir, describir como
de debe realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer esta descripción,
debe escribir lo que recuerde) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas

d. Descripción del principio de operación por parte de los testigos (si los hubo) de cómo se
estaba realizando la tarea al momento de ocurrido el evento (No describir como se debe
realizar) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas y en caso de ser requerido del
conductor del equipo o vehículo involucrado.
e. Descripción por parte del Jefe inmediato de cómo se planeó la tarea (si es rutinaria o es no
rutinaria). Anexar el instructivo o procedimiento de la tarea y el permiso de trabajo si lo
hubo.
f. Como se dio la instrucción, explicación, entrenamiento al trabajador, si fue verbal, se debe
tomar evidencia escrita del jefe inmediato.

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MÁQUINA: Incluye la descripción de las condiciones de operación de la maquina o herramienta, el

principio de funcionamiento de las mismas, datos de mantenimiento, averías, fallas e
intervenciones, así como el detalle de las condiciones de operación requeridas por el proceso. De
igual manera se incluye elementos como escaleras, vehículos, ayudas mecánicas, montacargas,
elevadores, estibadoras. Para obtener evidencias objetivas se propone que:
a. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio
que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo. Ejemplo:
Al accionar la palanca de mando, el elevador asciende hacia la parte superior de la tolva y
allí deposita el material, otro ejemplo, al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el
seguro de cada lado y evita que haya un cierre no controlado.
b. El Jefe inmediato describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o
elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
c. El responsable de mantenimiento describa el principio de funcionamiento de la
máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el
funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos,
neumáticos, hidráulico, según el caso.
d. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del
evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar
cómo es el estado de funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los sistemas
eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
e. Se debe tomar evidencia de la condición de la máquina/herramienta o utensilio que generó
el evento, incluye tomar evidencias de los demás elementos del lugar. Se debe tener en
cuenta, si aplica, los datos de temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad.

MATERIAL: Se refiere a la descripción de las condiciones físicas de los elementos que hacen
parte del proceso. Incluye las materias primas y materiales. Para obtener evidencias objetivas se
propone que tenga en cuenta:
a. La descripción de las condiciones de operación por parte del accidentado, de las materias
primas y materiales al momento de ocurrido el evento.
b. La descripción de las condiciones de operación por parte del Jefe Inmediato, de las
materias primas y materiales al momento de realizar la labor.
c. La descripción de las condiciones de operación por parte del responsable de
mantenimiento (si aplica) de las materias primas y materiales al momento de realizar la
labor

MANO DE OBRA: Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los
testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de
entrenamiento y capacitación así como su respectiva evaluación. Se propone tener en cuenta:
a. El trabajador debe describir los elementos de protección personal que utilizaba en el
momento de ocurrir el evento.
b. El trabajador debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al momento de
realizar la labor
c. El trabajador debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir el nivel de riesgo
de dichos peligros

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d. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del equipo/herramienta o vehículo

que emplea para realizar la actividad.
e. El jefe inmediato debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al momento
de realizar la labor y como los comunicó al trabajador.
f. El jefe inmediato debe describir debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir
el nivel de riesgo de dichos peligros y como los comunicó al trabajador.

MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir
desde la presencia de humedad, gases, iluminación o calor identificada en la investigación del
evento
a. La descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo por parte del accidentado,
debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un
disolvente o cualquier otra sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de trabajo al
momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de
trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación,
pintura o construcción) por parte de otros trabajadores.

2. Descripción del accidente: Describir detalladamente cómo sucedió el accidente. Con la

información recopilada se debe diligenciar el formato de 5W+1H a fin de describir el evento basado
en las evidencias.
El evento se describe como un fenómeno que pasa de un estado normal a un estado anormal, por
ende es necesario entender desde el fenómeno físico que lo originó hasta como se manifiesta en la
afectación a la persona o a la propiedad. Para Lograr este entendimiento se propone utilizar el
formato de 5W+1H ( por sus iniciales en inglés de: Qué?, Cuándo?, Dónde?, Quién?, Cuál? y
Cómo?)
¿Qué? : Detallar el mecanismo del accidente, por ejemplo; sobreesfuerzo físico, caída a diferente
nivel, choque, atropellamiento, atrapamiento.
¿Dónde? : En qué parte específica de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se
presenta el mecanismo del accidente. Ejemplo: En la parte superior de la tolva, cuando el
accidente ocurre en una máquina; si es con una herramienta como la pulidora, puede ser, en el
espacio entre el disco y la carcasa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda del vehículo y
la pared del muelle. Si el caso es locativo, al descender por la escalera y apoyarse en el 4 peldaño.
¿Cuándo?: En qué momento de la actividad se presenta el mecanismo del accidente, ejemplo, El
atrapamiento ocurre al realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque ocurre al
momento de girar o hacer el cruce.
¿Quién? : Describir si el evento ocurrido está directamente ligado a alguna habilidad que el
trabajador o persona lesionada tuviese que conocer. Ejemplo, atropellamiento de un peatón con
vehículo, si depende de la habilidad del conductor si hubo exceso de velocidad, pero si fue porque
el semáforo cambió de repente dando paso, no depende de la habilidad del conductor, ya que este
no controla o ejerce algún mecanismo sobre el semáforo.
¿Cuál? : Tendencia de ocurrencia del mecanismo del evento, ejemplo, una vez al mes, una vez a
la semana.
¿Cómo? : Cómo se origina el mecanismo del accidente, como la situación difiere de lo normal.

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3. Determinación de las causas inmediatas del accidente de trabajo

Actos inseguros: Escribir los actos inseguros que dieron origen al accidente.
Condiciones inseguras: Escribir las condiciones inseguras que dieron origen al accidente.

Antes de continuar con el diligenciamiento del formato recuerde diligenciar si se hace uso o no de
la metodología dada por la ARL AXA COLPATRIA:
Se utilizó la metodología propuesta por la ARL?: Marque con una X en la casilla SI en caso de
respuesta afirmativa, de lo contrario, marque X en la casilla NO.
En caso afirmativo, continúe con el punto 4; de lo contrario pasar al punto 6.

4. Investigación de las condiciones ideales de operación

Nuevamente se utiliza la información que se recolecte desde las 5´M o Método, Máquina, Material,
Mano de obra y Medio Ambiente, pero a diferencia de las primeras evidencias recolectadas, estas
evidencias son aquellas que se deben implementar y cumplir en las actividades de la empresa.
MÉTODO: Se propone que para la recolección de la información en este aspecto, se tenga en
cuenta:
a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se detallen los peligros de la actividad
y se evidencien las medidas para su control.
b. Los estándares, ATS, ARO´s y procedimientos para realizar la tarea
c. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia de pasos del mismo y donde se
evidencie el flujo de materiales y ayudas mecánicas utilizadas.
d. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la tarea ya sea rutinaria o no rutinaria.
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso.
f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes del área donde ocurrió el evento
g. Si aplica las MSDS de las sustancias involucradas en el evento y las presentes en el puesto de
trabajo.
h. PON, procedimientos operativos normalizados.
MAQUINA: Para obtener evidencias objetivas se propone que:
a. Se cuente con la descripción de las condiciones básicas de seguridad de la
maquina/herramienta o área de trabajo donde ocurrió el evento.
b. Descripción del plan de mantenimiento del equipo/herramienta o área de trabajo donde ocurrió el
evento, es decir, describir si el mantenimiento es preventivo, correctivo, cuales son la averías más
frecuentes, el mantenimiento del sistema eléctrico, mecánico, neumático, hidráulico.
c. Catálogo del fabricante del producto, maquina/herramienta.
d. Descripción de los sistemas de seguridad de la máquina/herramienta, es decir, paros de
emergencia, dispositivos de seguridad.
MATERIAL: Corresponde a la descripción de las condiciones básicas de seguridad, según
fabricante o personal de mantenimiento, que deben tener los materiales empleados en la actividad.
Ej. Si son Cajas, describir, el material de fabricación, apile máx. , estado de las mismas, peso

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MANO DE OBRA: Corresponde a todos los elementos (conocimientos, habilidades) que debe
cumplir la persona para realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta:
a. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento
b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el trabajador
c. Concepto de aptitud médica
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo.
MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir
desde la presencia de humedad, gases, iluminación o calor en las que se debería realizar la tarea,
según estándares.
a. Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones del medio ambiente de
trabajo, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un
disolvente o cualquier otra sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de trabajo al
momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de
trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación, pintura
o construcción) por parte de otros trabajadores.

5. De acuerdo a lo descrito en el punto 4 establezca las soluciones propuestas para cada

GAP.

6. Determinación de las causas básicas de accidente de trabajo

El conocer las "causas básicas" del accidente, permitirá diseñar e implantar medidas correctivas
para su control. En esta etapa de la investigación se busca tener respuesta a la pregunta ¿por qué
ocurrió?
En la determinación de Causas Básicas se deben considerar los siguientes criterios:
• Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el
acontecimiento y nunca los que el investigador supone que debían o podían haber existido.
• Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más bien al contrario,
los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de
todo accidente se debe profundizar en el análisis causal, siendo una herramienta recomendable
para tal fin la metodología del "árbol de causas".

Las Causas Básicas, se obtienen a través de los siguientes pasos:

Comparando las evidencias de las 5´M de la INVESTIGACIÓN DE LAS CONDICIONES REALES
DE OPERACÍON con las 5´M de la INVESTIGACIÓN DE LAS CONDICIONES IDEALES DE
OPERACÍON, allí podemos visualizar cuales son los aspectos de cada una de las 5´M que se
dejaron de cumplir según los estándares establecidos. Para ellos se recomienda hacer uso del
formato
Luego de determinar los GAP entre las condiciones Reales VS las condiciones Ideales,
procedemos a realizar el análisis de cada uno de los GAP. Apoyado en la herramienta Por qué, por
qué? Ya que esta es una técnica de análisis utilizada para la resolución de problemas que consiste
en realizar sucesivamente la pregunta "¿ por qué ?" hasta obtener la CAUSA RAÍZ DEL
PROBLEMA, con el objeto de poder tomar las acciones necesarias para erradicarla y solucionar el
problema. Anexo 5

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Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, en este momento es
cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano
potencial) y para la investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto
potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de causas).

CAUSAS BÁSICAS
Factores personales: Escribir los factores personales que causaron el accidente.
Factores del trabajo: Escribir los factores de trabajo que causaron el accidente.

V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Relacionar las acciones de prevención que la empresa se compromete a adoptar para evitar la
ocurrencia de eventos similares, el responsable y la fecha límite para la implementación de las
mismas. Especificar si están dirigidas a la fuente (F), el medio (M) o el trabajador (T). Verificar el
cumplimiento de las recomendaciones y la efectividad de las mismas.
En caso de accidentes ocurridos a trabajadores en misión, asociados o independientes, se deberán
indicar cuales acciones correctivas deben ser implementadas por la empresa de servicios
temporales y cuales por la empresa usuaria.

VI. DATOS DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACION

Registrar departamento, municipio y dirección en donde se realizó la investigación del incidente /
accidente de trabajo; y la fecha y hora de la investigación.
Lugar: Escriba el lugar donde se realizó la investigación producto del accidente ocurrido
Dirección: Escriba la dirección del lugar donde se realizó la investigación producto del accidente
ocurrido
Fecha: Escriba la fecha en la que se realizó la investigación producto del accidente ocurrido en el
orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Hora: Escriba la hora en la que se realizó la investigación producto del accidente ocurrido (hora y
minutos), de 00:00 a 23:59 horas.

VII. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Equipo investigador: Registrar los datos de las personas que integran el equipo investigador del
evento; como mínimo:
- El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el evento.
- Un representante del COPASST o el vigía de salud ocupacional.
- El encargado del desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.

En caso que la brigada de emergencias de la empresa haya intervenido en el control del evento
(atención de primeros auxilios, evacuación y rescate de personas y/o bienes, extinción de
incendios, etc.), es importante incluir en el equipo investigador a los brigadistas involucrados.

De cada integrante del equipo investigador se debe registrar:

- Nombres y Apellidos
- Cargo en la empresa

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- Rol en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (coordinador del sistema,

representante COPASST, vigía ocupacional, brigadista, etc.)
- Firma
- Tipo y número del documento de identidad: Usar CC = cédula de ciudadanía; CE = cédula de
extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte. Anotar el
número correspondiente al tipo de documento que identifica al integrante del equipo
investigador.
Profesional en salud ocupacional: En caso de accidentes graves o fatales, registrar los datos del
profesional en salud ocupacional que participó en la investigación incluyendo el número de la
licencia en SO.
Responsable SGSST: Registrar los datos anteriormente descritos del encargado del SGSST
Representante legal: Registrar los datos del representante legal de la empresa.

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