UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1. Datos de Filiación:
Nombres Y Apellidos: Guillermina Pujalla
Edad: 82
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulto mayor
Lugar de Nacimiento: Apurímac
Fecha de Nacimiento: 14/02/1940
Familiares: Teresa Puraca
1.2. Diagnóstico Médico: Artrosis de la rodilla Y Diabetes Mellitus
1.3. Tratamiento Médico y farmacológico: Celecoxib, metmorfina
1.4. Examen físico general
Posición y decúbito:
Facie: aburrida, estresada
Examen Mental:
Constitución y estado nutritivo:
Examen de la piel y sus anexos:
Sistema linfática
Pulsos arteriales:
Respiración:
Temperatura: 37°
Presión arterial: 120/80 mm Hg
Examen de la cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca y faringe:
Oído:
Cuello:
Examen del tórax
Pulmones:
Corazón:

Mamas:
Examen del abdomen:
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata:
Examen de la columna y articulaciones:

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente refiere que se siente aburrida, debido a su enfermedad, no
puede dormir por las noches. Se siente estresada, y siente mucho
dolor por las noches en la rodilla, esto le impide poder dormir.
Familiar refiere que pide ayuda de algún familiar para poder
movilizarse independientemente debido a la artrosis, y puede sufrir
una caída como anteriores veces.
II. Valoración

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1. Percepción – manejo de la salud -Dx Artrosis

2. Nutricional – metabólico

3. Eliminación

4. Actividad – ejercicio -Familiar

refiere que
pide ayuda
de algún
familiar para
poder
movilizarse
independient
emente y
puede sufrir
una caída
como
anteriores
veces.
5. Sueño – descanso -Refiere que
no puede
dormir por
las noches.
-Refiere que
siente mucho
dolor por las
noches en la
rodilla, esto
le impide
dormir.
6. Cognitivo - perceptivo

7. Autopercepción – autoconcepto

8. Rol – relaciones

9. Sexualidad – reproducción

10. Adaptación – tolerancia al estrés -Refiere que

se siente
aburrida y
estresada.
11. Valores – creencias
 III. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos Evidenciado Por
Análisis E Interpretación
Significativos Por Base Teórica Problema Factor Relacionado (Características
De Datos
Dominios Definitorias)

Riesgo de caídas

cambios en el
estado de salud,
debido a que la
.
Ansiedad mayoría de esta Aburrimiento y estrés
población padece
de diabetes e
hipertensión

estrés secundario
Insomnio a cambios en el
estado de salud
IV. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
 (00155) Riesgo de caídas R/C disminución de la fuerza muscular
 (00146) Ansiedad R/C cambios en el estado de salud, debido a que la mayoría de esta
población padece de diabetes e hipertensión E/P
 (00095) Insomnio R/C estrés secundario a cambios en el estado de salud E/P
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC

CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS ENFERMERÍA
V.-EVALUACIÓN
EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA CONSECUCIÓN *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN DE RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
2. SOAPIE (POR CADA DXE IDENTIFICADO – REALIZADO)
Realizar el SOAPIE por cada diagnóstico de Enfermería
S “me duele el pie por mi enfermedad”

O Dx. Medico pie diabético, facies y expresión de dolor. herida quirúrgica de segundo grado.

A Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos ev/p conducta expresiva y expresión facial del
dolor.
P El paciente disminuirá el nivel del dolor durante el turno.

I 1.Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la

edad y a la capacidad de comunicación.
2.Asegurse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades que lo inducen.
3.Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en ancianos.
E Paciente logro disminuir el nivel del dolor en el turno.

O
A
P
I
E

S
O
A
P
I
E

VALORACION Se realizó la valoración según del examen físico general,

regional y por sistemas, entrevista, registro de la historia
 clínica.

DIAGNOSTICO DE 1. Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos ev/p

conducta expresiva y expresión facial del dolor.
ENFERMERIA
2. Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no
reparador ev/p dificultad para conciliar el sueño e
insatisfacción del sueño.
3. Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
r/c ingesta insuficiente de alimentos ev/p ingesta de
alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas y
pérdida de peso.
PLANEAMIENTO Se plantearon actividades de intervención respecto a los
diagnósticos priorizados en el paciente.

1.Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de

medición valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad
de comunicación.
2.Asegurse de que el paciente reciba atención analgésica
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
3.Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos
adversos en ancianos.

1.Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño

del paciente.
2.Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas (dolor/molestias) y/o psicológicas que
interrumpen el sueño.
3. Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

1.Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales

2.Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en
función de su enfermedad.
3.Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.
EJECUCION Se realizaron las actividades de intervención en el paciente
para mantener o mejorar dichos diagnósticos ya priorizados.

EVALUACION Con las intervenciones se logró mejorar dos de los tres

diagnósticos, el diagnostico de Desequilibrio Nutricional:

Ingesta inferior a las necesidades r/c ingesta insuficiente de
alimentos ev/p ingesta de alimentos inferior a las cantidades
diarias recomendadas y pérdida de peso, se encuentra en
proceso de mejora.

3. BIBLIOGRAFÍA
1. Craven, R. F.,y Hinrle, C.J.(2009).Nutrición en fundamentación del enfermero( 6ta edición
pg.98).Filadelfia,Editorial wiliams y wikins.

2. CSIC.Madrid:Pilar, G.L 2001[actualizado 17 mayo 2014; citado 5 de dic 2019].

Disponible:https://www.google.com/search?
q=libro+del+dolor&oq=libro+del+dolor&aqs=chrome..69i57j0l7.4145j0j7&sourceid=chrome&i
e=UTF-8#

3. Vitalia.es [internet]. Madrid: vitalia;2010[actualizado viernes 17 de dic, citado martes 10 de

2019]. Disponible: https://vitalia.es/b13m93/nutricion-que-es

4. Nutrición y salud [internet]. Lima: Cuidateplus;2012[actualizado miércoles 23 de mayo, citado

martes 10 de 2019].
Disponible:https://www.google.com/search?
q=nutrcion&oq=nutrcion&aqs=chrome..69i57j0l7.4095j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8#

5. Instituto del sueño[internet]. Barcelona: Institutodelsueño;2015[actualizado 6 de abril,citado

martes 10 de 2019]. Disponible: https://www.iis.es/que-es-como-se-produce-el-sueno-fases-
cuantas-horas-dormir/

6. Salud y vida sana[internet]. Madrid: todo en salud ;2010[actualizado 10 de dic,citado martes 10

de 2019].
Disponible: http://todo-en-salud.com/2010/07/perdida-y-aumento-de-peso

7. Elsevier[internet]. Bogotá: Farmacia profesional ;2016[actualizado 18 de feb, citado martes 10 de

2019].
Disponible:https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-analgesicos-
X0213932415442083