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Instrumento - Cuestionario - de - Entrevista - para - Padres Actualizado
Instrumento - Cuestionario - de - Entrevista - para - Padres Actualizado
Este cuestionario busca obtener información necesaria que nos permita conocer a
profundidad al paciente, tomando en cuenta los datos de filiación del menor, antecedentes
personales y familiares. La información que se nos proporcione no será divulgada a
personas ajenas al consultorio, por lo cual puede confiar en mí persona. Le pedimos, por
favor, que rellene el cuestionario con la LETRA LO MÁS CLARA POSIBLE.
2. Lugar de nacimiento:
3. Fecha de nacimiento:
5. ¿Está escolarizado?
7. Aula Curso
9. Número de celular:
1
13. ¿Cuál fue la forma de nacimiento?
Parto natural
Parto abdominal o cesárea
Lactancia exclusiva
Lactancia predominante
Lactancia artificial
2
23. ¿A qué edad su niño o niña pudo sostener su cabeza estando acostado de
barriga?
24. ¿A qué edad su niño o niña pudo sentarse sin ningún apoyo?
28. ¿A qué edad su niño o niña pudo decir su primera palabra con significado? (Más
allá de decir mamá o papá)
Enfermedades padecidas
3
34. Indique las enfermedades que su niño o niña haya padecido, habiendo
necesitado ser internado en una clínica u hospital:
35. Indique todas las cirugías que haya tenido su niño o niña y si tuvo alguna
complicación:
¿Cuántas tiene?
¿Cuáles le falta?
Fisioterapia
Psicoterapia
Logopedia
Clases de apoyo
Otras__________
4
40. ¿Su niña o niño recibe medicación permanente? ____________
En caso de recibir medicación, ¿cuál es?
Exploración neurovegetativa
________años _________meses
________años _________meses
44. Su niño o niña ¿presenta
problemas para dormir? ________________
En caso de presentar problemas, mencione ¿Cuáles?
5
Escolaridad
________años _________meses
________años _________meses
Satisfactorio
Bueno
Regular
Con problemas
6
52. ¿Presentó la necesidad de cambiarlo de colegio o unidad educativa en la que
realizó la etapa escolar? ____________________
En caso de haberlo cambiado de colegio explique sus razones
Conducta y personalidad
Sociable
Inhibido
Agresivo
Miedoso
Ansioso
Depresivo
Impulsivo
De ánimo cambiante
Onicifobia
Presenta bruxismo
7
Además hay _____ personas más viviendo con él/ella.
60. ¿Actualmente existen problemas o situaciones pretéritas que haya podido afectar
a la dinámica familiar?
62. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna disfunción cerebral o patología del
desarrollo?
8
63. ¿Alguien en su familia es zurdo? _______________________________
Mencione quién