GERENCIA CENTRAL DE GESTION DE
LAS PERSONAS FICHA UNICA DE PERSONAL
GERENCIA DE ADMINISTRACION DE
PERSONAL COD. PLANILLA
FECHA: ____/____/__________
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO * APELLIDO MATERNO * NOMBRES *
LUGAR DE NACIMIENTO *
CARNÉ DE EXTRANJERIA
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
FECHA DE NACIMIENTO * GRUPO SANGUINEO SEXO *
M
F
RUC D.N.I. * LIB. MIL. AUTOGENERADO
DOC. IDENT. DEL DISCAP. N° RESOL. EJECUTIVA
TIENE DISCAPACIDAD? : SI
NO
¿PADECE DE ALGUNA
ENFERMEDAD QUE IMPLIQUE SER
CONOCIDA PARA RECIBIR
ATENCION OPORTUNA? :
TIENE ALGUN PASATIEMPO O PRACTICA ALGUN DEPORTE
DEPORTES
FUTBOL VOLEY BASKETBOL NATACION OTRO DEPORTE
PASATIEMPOS
LECTURA VIAJE DE TURISMO MANUALIDADES/DIBUJO TECNICAS DE RELAJACION OTROS PASATIEMPOS
TALLAS DE VESTIMENTA Y CALZADO
TALLA DE CAMISA TALLA DE PANTALON TALLA DE CALZADO
TALLA DE VESTIDO TALLA DE CALZADO
DOMICILIO *
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TIPO DIRECCION REFERENCIA
N° DPTO/INT ZONA TEL. CASA CELULAR
TIPO DE VIVIENDA : PROPIA
ALQUILADA
ALQUILER/VIVIENDA
ALOJADO
ESTADO O SITUACIÓN CIVIL *
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
CONVIVIENTE
ESTADO O SITUACION CIVIL : ¿TIENE HIJOS? : SI
NO
DATOS DE LOS HIJOS
APELLIDO APELLIDO FECHA DE GRADO DE IMPEDIMENTO FISICO Y/O
N° NOMBRES INSTITUCION SEXO
PATERNO MATERNO NACIMIENTO INSTRUCCION MENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
DATOS FAMILIARES
N° DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE
DEL TRABAJADOR :
¿TIENE CONYUGE O CONVIVIENTE? :
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES INGRESO PROM. MENSUAL S/.
DATOS FAMILIARES (continuación)
NOMBRE DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO * APELLIDO MATERNO NOMBRES * ¿VIVE?
DEL PADRE Si
No
DE LA MADRE Si
No
TIENE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD O CONYUGE CON ALGUN SERVIDOR, FUNCIONARIO O DIRECTIVO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD HASTA
EL 4° GRADO DE CONSANGUINIDAD O 2° DE AFINIDAD : SI
NO
DATOS DE PARENTESCO
GRUPO NIVEL CARGO AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES PARENTESCO DEPENDENCIA
NOMBRE Y DOMICILIO DE UNA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE EN CASO DE EMERGENCIA *
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DOMICILIO *
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TIPO DIRECCION
N° DPTO/INT ZONA TEL. CASA CELULAR
CONDICION Y UBICACION LABORAL
CONDICION LABORAL * SITUACION DEL CARGO
GRUPO OCUPACIONAL* NIVEL * CARGO *
FECHA DE INGRESO A ESSALUD * DEPENDENCIA DONDE LABORA *
REGIMEN DE PENSIONES * SI PERTENECE AL SEGURO PRIVADO DE PENSIONES INDICAR LA AFP N° DE AFILIADO
¿ PERCIBE PENSION ACTUALMENTE ? SI
NO CONCEPTO:
FUNCIONES ESPECÍFICAS QUE DESEMPEÑA EN LA DEPENDENCIA DONDE LABORA
(Las 3 funciones más representativas)
FORMACION ACADEMICA
GRADO DE INSTRUCCION INSTITUCION * CONCLUIDA * NIVEL ALCANZADO
PRIMARIA Si
No
SECUNDARIA Si
No
SUPERIOR TECNICA Si
No Si
No
SUPERIOR UNIVERSITARIO Si
No
Si
No
NIVEL TECNICO
ESPECIALIDAD/PROFESION FECHA QUE OPTA NIVEL (AAAAMM)
Egresado
Titulado
NIVEL UNIVERSITARIO
FECHA QUE OPTA NIVEL
ESPECIALIDAD/PROFESION NUMERO DE COLEGIATURA
(AAAAMM)
Egresado
Bachiller
Titulado
FORMACION ACADEMICA (Continuación)
POST GRADO
FECHA QUE OPTA
TIPO DENOMINACION INSTITUCION EDUCATIVA CONCLUIDO
(AAAAMM)
ESPECIALIDAD MÉDICA
FECHA QUE OPTA NUMERO DE REGISTRO AÑO DE RESIDENTADO
DENOMINACION INSTITUCION EDUCATIVA
(AAAAMM) (RNE) (Sólo para residentes)
CAPACITACION (Recibida en los últimos 3 años)
FECHA (DDMMAAAA) ¿BENEFICIOS
ACTIVIDAD INSTITUCION / ENTIDAD MODALIDAD
AMBITO HORAS CREDITOS OTORGADOS POR
EDUCATIVA EDUCATIVA EDUCATIVA INICIO FIN ESSALUD?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
IDIOMAS QUE DOMINA (Aparte del español)
IDIOMA: BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
IDIOMA: BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
EXPERIENCIA LABORAL
ULTIMOS CARGOS DESEMPEÑADOS EN ESSALUD (Fuera del cargo actual y desde el cargo más reciente)
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO
DEPENDENCIA EXPERIENCIA
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO
DEPENDENCIA EXPERIENCIA
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO
DEPENDENCIA EXPERIENCIA
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO
DEPENDENCIA EXPERIENCIA
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO
DEPENDENCIA EXPERIENCIA
¿LABORO EN OTRA EMPRESA O ENTIDAD?
CARGO EMPRESA EXPERIENCIA TIEMPO
Declaro bajo JURAMENTO, la veracidad de la información proporcionada en esta FICHA, somentiéndome a la verificación posterior y asumiendo la
responsabilidad en caso de comprobarse lo contrario, de acuerdo con la ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI
