230

13

12131

00178

ACEITE DE CARTAMO + ACEITE DE SOYA + LECITINA

INY 10 g + 10 g +1 1 g/100 1mL 1

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
Por: Programador Marco Arzapalo Nez - SIS CENTRAL-Julio 2013

_
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

_
RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO CONTRIBUTIVO

TIPO FORMATO AFILIACIN

DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL EXTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO ALTA CITADO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO CONTRARREFERIDO FALLECIDO

FECHA DE INGRESO HOSPITALIZADOS

DIA MES AO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

0000001263
SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) CRED (N) PSICOPROFI-LAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) 1' LACTANCIA MAT. EXCL EEDP/ TEPSI 5'
CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR.

VACUNAS N DOSIS
CONSEJERA NUTRICIONAL BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

PESO (Kg)

TALLA (CM)

DPT EDAD GEST RN (SEM) APGAR 1' 5' CONSEJERA PP.FF.

PAROTID

ANTINEUMOC.

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA ADMINISTR VITAMINA K PROFILAXIS OCULAR SPR HVB GRUPO RIESGO

ROTAVIRUS
DT ADULTO (N DOSIS)

HAEMOPHOLIS SR IPV VPH

PENTAVAL No tiene

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 TIPO

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

NRO.

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE

INSUMOS COMPLEMENTARIOS FF PRESENTACION PRES ENTR DX