DECLARACION JURADA DEL ESTADO SALUD

LOS DATOS AQUI OBTENIDOS REVISTEN EL CARÁCTER DE DATOS SENSIBLES SEGÚN EL ART. 2º DE LA
LEY Nº25.326 DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, GARANTIZANDOSE POR EL MENCIONADO
ART. LA SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS CONSIGNADOS.

1).- DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre:_____________________________________________________________

DNI:________________________________________________________________________

Domicilio:____________________________________________________________________

Teléfono Celular:_______________________________________________________________

Email:_______________________________________________________________________

Aspirante a la carrera de: ________________________________________________________

Nro. de Inscripción: _____________________________________________________________

2).- ANTECEDENTES DE SALUD EPIDEMIOLOGICO (COVID-19)

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE:

a).- En los últimos 07 días Ud. ¿Ha sido persona sospechosa o confirmada para COVID-19?

NO SI

PARA CASOS CONFIRMADO DE COVID-19 (POSITIVO):

Fecha de aislamiento: Fecha Alta médica:

b).- Actualmente, ¿usted presenta alguno de estos síntomas? (Marque con una cruz)

FIEBRE ASTENIA (malestar general)

TOS

DIFICUTAD RESPIRATORIA

DOLOR DE GARGANTA

SECRECIONES NASALES

DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA
 DOLOR ARTICULAR

NAÚSEAS/VÓMITOS

OTROS

FECHA DE INICIO DE LOS SINTOMAS:

3).- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

a).- Durante los últimos diez días ¿Ha sufrido algún tipo de
traumatismo/lesión/situación/afección, que le impida realizar actividad física de alto impacto?:

NO SI

En el caso de responder “SI” detallar traumatismo/lesión/situación/afección (deberá adjuntar

certificación medica correspondiente)

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MIS RESPUESTAS CONSIGNADAS EN EL PRESENTE FORMULARIO

SON VERDADERAS Y NO OCULTO AFECCION PASADA O PRESENTE Y FACULTO REQUERIR
CUALQUIER OTRA INFORMACION QUE CONSIDERE NECESARIO.

ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERÍDICOS Y
QUE AL MOMENTO DE SUSCRIBIR LA PRESENTE NO MANIFESTÉ SÍNTOMAS DE CORONAVIRUS
(COVID -19), NI TUVE CONTACTO CON NINGÚN NEXO EPIDEMIOLÓGICO.

Es dable destacar que el Artículo 205 del Código Penal de la Nación fija pena de prisión de seis meses
a dos años “al que viole las medidas adoptadas por las autoridades competentes para impedir la
introducción o propagación de una epidemia”. Asimismo, el Artículo 239 reprime “con pena de
prisión de 15 días a un año al que resiste o desobedece a un funcionario público en el ejercicio
legítimo de sus funciones o a la persona que le preste asistencia o requerimiento en virtud de una
obligación legal”.

EN CONSECUENCIA, TOMO PLENO CONOCIMIENTO QUE DE QUEBRANTAR LO EXPRESADO

ANTERIORMENTE EL INSTITUTO UNIVERSITARIO PROVINCIAL DE SEGURIDAD, SE RESERVA EL
DERECHO DE ACCIONAR PENALMENTE CONFORME A LAS EXIGENCIAS DEL CASO.

Firma: _________________________________________

Aclaración: _____________________________________

Fecha: ____/____/______