N°

NIT: 880.072.878-3
Líneas telefónicas del Departamento de Salud y Seguridad:
LISTA DE CHEQUEO PERMISO FECHA

317 4412386 - 317 6418067 - 318 411 3873 - 317 644 6110 PARA TRABAJO EN ALTURAS DIA MES AÑO
TRABAJADORES AUTORIZADOS
Perfil: Trabajador Coordinador
Nombre del trabajador: Identificación: Autorizado Alturas
1 Fecha aportes EPS ARL AFP
Seguridad Social NOMBRE NOMBRE NOMBRE

Perfil: Trabajador Coordinador

Nombre del trabajador: Identificación: Autorizado Alturas
2 Fecha aportes EPS ARL AFP
Seguridad Social NOMBRE NOMBRE NOMBRE

Perfil: Trabajador Coordinador

Nombre del trabajador: Identificación: Autorizado Alturas
3 Fecha aportes EPS ARL AFP
Seguridad Social NOMBRE NOMBRE NOMBRE

REQUISITOS DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3

SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1. Se encuentra el trabajador en buen estado de salud?
2. El trabajador cuenta con concepto de aptitud médica vigente para realizar trabajos en alturas?
3. El trabajador cuenta con el certificado de capacitación de trabajo seguro en alturas vigente?
4. Los trabajadores tienen la formación e información específica sobre la tarea a realizar?
5. Estan claros los riesgos y las medidas de prevención contra caídas?
6. Se cuenta con los elementos de proteccion personal de acuerdo a los riesgos propios de la actividad?
N° Arnes: N° Arnes: N° Arnes:
INSPECCION DIARIA DE EQUIPO DE ALTURAS POR TRABAJADOR
Nota: Revisar las correas por encima y por debajo, verificando el estado de las costuras no olvide revisar en las partes ocultas de los herrajes de regulacion y tensión. N° Eslinga: N° Eslinga: N° Eslinga:
SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1. Se encuentra en buen estado las cintas y correas del arnes?
2. Se encuentra en buen estado las partes metalicas del arnes?
3. Se encuentra en buen estado las partes plasticas del arnes?
4. Se encuentra en buen estado los ganchos de la eslinga?
5. Se encuentra en buen estado las cintas y correas de la eslinga?
6. Se encuentra en buen estado las partes metalicas de la eslinga?
7. Se encuentra en buen estado el obsorvedor de energia de la eslinga?
8. Se encuentra en buen estado el anclaje movil (tie off)?
9. Se encuentra en buen estado el arrestador de caidas (freno)?
10. Se encuentra en buen estado el mosqueton y/o carabineros?
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
Lugar de trabajo: Tipo de trabajo:
Altura aproximada: Mts. Hora de inicio del trabajo: Hora de finalización del trabajo: N° SERIAL AST:
Cierre del permiso: Si No Hora de cierre del permiso: Motivo de cierre del permiso:
Descripción y procedimiento de la tarea a realizar:

Herramientas a utilizar:

Medidas de prevención contra caidas:

COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DE LA TAREA SI NO NA OBSERVACIONES

1. Se cuentan con equipos y sistema de acceso para trabajo en alturas?
2. Se verificaron los puntos de anclaje a los cuales se van a asegurar los trabajadores?
3. Se cuenta con un sistema de restricción, posicionamiento o detección contra caídas?
4. Se cuenta con línea de vida debidamente instalada en cable de acero por trabajador?
5. Se realizó inspección a la línea de vida (Gancho, prensacables, guardacabos, punto de andaje)?
6. Se delimitarón y señalizaron la zona de trabajo (Establecer un perímetro de seguridad)?
7. Se realizo inspección del área de trabajo (pisos, áreas de acceso, cableado eléctrico, etc)?
8. Se cumple con los procedimientos de trabajo establecidos para la actividad?
9. Se verificó que la plataforma de trabajo esté asegurada, sea estable y cuente con las respectivas barandas?
10. Se verifico y socializo con todos los trabajadores el plan de rescate?
11. Se inspeccionaron los EPP´s, equipos y sistemas de proteccion contra caidas?
12. Otros
OBSERVACIONES:

COMO TRABAJADOR ME COMPROMETO A: 1. Usar los elementos y sistemas de protección contra caídas durante el desarrollo completo de la labor. 2. Cumplir con las normas y procedimientos de seguridad
establecidos para la labor a desarrollar. 3. Informar cualquier anomalfa o violación al programa cero tolerancia. He verificado que se cumple a cabalidad con los ltems anteriores y certifico que es seguro
realizar trabajos en altura en el area.
AUTO DECLARACION DEL ESTADO DE SALUD PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURAS: “Declaro que NO me encuentro bajo los efectos de ninguna sustancia psicoactiva, narcótica, bajo los efectos
del alcohol, medicamentos que produzcan sueño o cualquier otra condición de salud o actitudinal que pueda afectar el desarrollo del trabajo en alturas. Asf mismo me comprometo a cumplir las normas y/o
recomendaciones emitidas por el personal de seguridad y/o coordinador de trabajo en alturas, entiendo que cualquier condición anormal debo reportarla a mi supervisor y personal de seguridad y amerita la
suspensión inmediata del permiso.” Lo anterior es conforme al articulo 62 de la resolución 4272 del 27 de diciembre de 2021. En constancia firman:
Trabajador Nombre y apellido Tipo y Documento N° Firma
autorizado 1
Trabajador Nombre y apellido Tipo y Documento N° Firma
autorizado 2
Coordinador Nombre y apellido Tipo y Documento N° Firma
de alturas
Responsable plan Nombre y apellido Tipo y Documento N° Firma
de emergencias
Autorización de Nombre y apellido Tipo y Documento N° Firma
permiso
NO HAY TRABAJO QUE SEA TAN URGENTE NI IMPORTANTE QUE NO PUEDA SER EJECUTADO CON SEGURIDAD