FICHA ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

PERSONAL
Fecha

Nombre del Trabajador R.U.T.

Cargo/Ocupación Empresa

Fecha Ingreso Área responsable

F. Nacimiento Talla N° N° Calzado

Trabajó antes en la empresa No___ SI___ Mes/Año / Faena

Declaro haber recibido de parte de mi empleador los Elementos de Protección Personal (EPP) que a
continuación se describen, asumiendo el compromiso de utilizarlos adecuadamente y permanentemente;
situación que de no ser así, tomo conocimiento de ser sancionado con el 25% de mi sueldo diario, de
acuerdo en el Decreto Supremo Nº 40. De la misma forma, declaro ser capacitado en el correcto uso de
dichos elementos que se describen a continuación.
EPP TRABAJOS EN ALTURA.
Descripción Cantidad Fecha Entrega Firma Recepción

Casco
Barbiquejo
Antiparras (Transparentes/Oscuros)

Zapatos de seguridad
Chaleco reflectante
Guantes (Cabritilla/Multiflex)
Protector Auditivo (Tapon/Audifonos)

Legionario
Arnes de seguridad
Colas de seguridad
Lineas de vida

OBSERVACIONES
 FICHA ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN R-SYMA-02
Rev. 01
PERSONAL 15/01/2019
Pág. 1 de 1

Nombre del Trabajador R.U.T.

Cargo/Ocupación Empresa

Fecha Ingreso Área responsable

F. Nacimiento Talla N° N° Calzado

Trabajó antes en la empresa No___ SI___ Mes/Año / Faena

Declaro haber recibido de parte de mi empleador los Elementos de Protección Personal (EPP) que a
continuación se describen, asumiendo el compromiso de utilizarlos adecuadamente y permanentemente;
situación que de no ser así, tomo conocimiento de ser sancionado con el 25% de mi sueldo diario, de
acuerdo en el Decreto Supremo Nº 40. De la misma forma, declaro ser capacitado en el correcto uso de
dichos elementos que se describen a continuación.
EQUIPO DE PROTECCION ASIGNADO
Descripción Cantidad Fecha Entrega Firma Recepción

OBSERVACIONES
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