Atención de las Intoxicaciones

en la Infancia
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Intoxicaciones. Medidas
Generales
de
Azkunaga B, Mintegi S
integrantes del
Hospital de Cruces, Bilbao, España
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Protocolo de Urgencias Pediátricas
(16) 2010

El manejo inicial del niño o adolescente intoxicado en un servicio de urgencias

es fundamental, ya que las medidas implementadas pueden definir
su evolución. Por otra parte, el seguimiento adecuado es imprescindible
en presencia de aquellos tóxicos cuyos efectos se manifiestan más tardíamente.

Introducción implementan las medidas de soporte vital cuando son ne-

Las intoxicaciones son causa de enfermedad y muerte en
niños y adolescentes, si bien su incidencia se encuentra
en disminución. Las intoxicaciones accidentales son más fre-
cuentes en los niños pequeños, pero también en los mayo-
res cuando los productos tóxicos se guardan en recipientes
diferentes de los originales. Las intoxicaciones no accidenta-
les son comunes en adolescentes, por consumo de alcohol
o drogas ilegales con fines recreativos. Con una frecuencia
mucho menor, el objetivo de la intoxicación no accidental es
el suicido y, excepcionalmente, el homicidio.
El niño o adolescente intoxicado puede ingresar al servi-
cio de urgencias en una situación de compromiso vital, con
mayor frecuencia en las intoxicaciones con fines recreativos.
Un segundo escenario es aquel en el que el paciente, si bien
presenta síntomas, se encuentra clínicamente estable. En ese
caso puede conocerse o no el tóxico involucrado. Aun si es
desconocido, los signos y síntomas presentes pueden orien-
tar el diagnóstico (alteración de la conciencia, compromiso
cardiorrrespiratorio, acidosis metabólica). En otros casos, los
niños se encuentran asintomáticos, pero los síntomas del
tóxico se presentan con el correr del tiempo, como ocurre
con las intoxicaciones con paracetamol, IMAO, hierro, litio u
hongos tóxicos. Por último, numerosas consultas, sobre todo
en niños pequeños, se deben al contacto con una sustancia
que no es tóxica en las cantidades apropiadas.
 
Manejo del paciente
En el manejo inicial de los niños y adolescentes en los que
se sospecha una intoxicación es importante implementar las
medidas de soporte vital a los pacientes en situación crítica
(ABC), e identificar los enfermos que podrían presentar sín-
tomas derivados del contacto con una sustancia potencial-
mente tóxica.
Tanto en este último caso, como en el de un paciente con
riesgo vital ya estabilizado, se plantean otras medidas de
diagnóstico y tratamiento, desde efectuar exámenes com-
plementarios, disminuir la absorción del tóxico, administrar
antídotos y favorecer la eliminación del tóxico, hasta definir
cómo y dónde hacer el seguimiento del niño.
Ante la consulta inicial de un paciente intoxicado en el
servicio de urgencias, se aplica el ABCDE pediátrico y se
cesarias: mantener la vía aérea permeable, evaluar la ven-
tilación y la circulación, establecer si existe compromiso
neurológico y valorar la exposición.
La intubación endotraqueal, además de sus indicaciones
habituales, será electiva cuando el paciente presente vómi-
tos o alteración del nivel de conciencia y se requiera lava-
do gástrico o administración de carbón activado, debido al
riesgo de aspiración. Los pacientes con alteración del nivel
de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio necesitan
el monitoreo continuo de los signos vitales.
Neurológicamente, se valora el nivel de conciencia (aler-
ta, respuesta a estímulos verbales, respuesta a estímulos
dolorosos, ausencia de respuesta), el tamaño y reactividad
de las pupilas y la actividad motora. Ante un niño con dis-
minución del nivel de conciencia es necesario mantener la
vía aérea permeable, administrar oxígeno, establecer un
acceso venoso y considerar la posible intubación endotra-
queal. Se tratará toda eventual hipoglucemia; cuando se
sospecha una intoxicación por opioides, está indicada la
administración de naloxona (0.01 mg/kg), puede ser ne-
cesario repetir dosis de 2 mg cada dos minutos (máximo
8 a 10 mg). Para el tratamiento de las convulsiones puede
administrarse midazolam. En el examen de la exposición
del paciente se buscan posibles lesiones asociadas.
Luego de implementar el ABCDE y realizar el tratamiento
correspondiente, se obtendrá información sobre la expo-
sición al tóxico; cuando sea posible se realizará en forma
simultánea. Es importante conocer el nombre del produc-
to tóxico u obtener el envase original; determinar el tiem-
po transcurrido desde el contacto con el tóxico, la vía de
intoxicación (digestiva, inhalatoria, piel, mucosas). También
es necesario estimar la cantidad del tóxico involucrado, que
puede calcularse según el volumen de suspensión que que-
dó en el recipiente, el número de pastillas remanentes, la
cantidad de producto derramado en la ropa, la presencia
de vómitos, o el volumen relativo de un trago (5 ml en un
niño pequeño y 15 ml en un adolescente). Se obtendrá
información sobre las enfermedades crónicas del niño, la
administración habitual de fármacos y otros antecedentes
personales, como posibles alergias o intolerancias digestivas.
Existen guías y tablas orientadoras para identificar el tóxico
según las manifestaciones clínicas, sin solicitar exámenes
de laboratorio. Como orientación para el tratamiento se
considerará que la cantidad ingerida de tóxico fue la máxi-
ma posible y también se debe conocer la mínima cantidad
de tóxico que ocasiona síntomas. Los exámenes de labora-
torio se solicitarán según el tóxico ingerido, y en todos los
casos que presenten alteraciones del nivel de conciencia
cuya causa no quede establecida claramente. Cuando se
sospecha una intoxicación con fines recreativos está indica-
da la determinación del nivel de etanol en sangre y drogas
ilegales en orina.
Las medidas terapéuticas para evitar o disminuir la ab-
sorción del tóxico varían según el tipo de contacto. En el
contacto oftálmico está indicado el lavado conjuntival con
abundante agua o suero fisiológico durante 20 minutos.
En los casos de contacto cutáneo se debe retirar la ropa y
lavar al niño con agua y jabón. En esos casos pueden estar
involucrados insecticidas, disolventes o anestésicos locales
como el EMLA. Cuando la vía de intoxicación es inhalatoria
se debe retirar al paciente de la fuente y administrar oxíge-
no. En los casos de ingestión oral está indicada la desconta-
minación del tubo digestivo mediante la administración de
carbón activado (de elección) o el lavado gástrico (cuando
no esté indicado el carbón activado). Excepcionalmente se
indica lavado intestinal total o catárticos. Ya no se utiliza el
jarabe de ipecacuana.
El carbón activado se administra cuando el tóxico fue
ingerido en las dos horas previas, ya que la mayor parte de
las sustancias tóxicas líquidas se absorben en 30 minutos
aproximadamente, mientras que los sólidos se absorben
en una a dos horas. Cuando pasaron más de dos horas
la descontaminación será poco eficaz, excepto cuando se
ingirieron sustancias que retrasan el vaciamiento gástrico,
como los anticolinérgicos. La dosis oral del carbón activa-
do es 1 g/kg, diluido en agua, jugos de frutas o bebidas
cola (evitar la leche y el yogur). Cuando el paciente no in-
girió el carbón activado en 20 minutos está indicada la ad-
ministración por sonda orogástrica o nasogástrica. En las
intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos, carbamazepi-
na, digoxina, fenciclidina, fenilbutazona, fenitoína, feno-
barbital, glutetimida, meprobamato, nadolol, piroxicam,
propoxifeno, salicilatos o teofilina puede ser necesaria la
repetición de las dosis. El carbón activado no es útil para
los metales pesados como hierro y litio, los alcoholes, los
hidrocarburos y los cáusticos.
En ocasiones es conveniente asociar el lavado gástrico
con la administración de carbón activado en las intoxica-
ciones agudas con riesgo vital, en los enfermos con dismi-
nución del nivel de conciencia (con protección previa de la
vía aérea), y cuando se presentaron convulsiones o existe el
riesgo de que se produzcan.
El lavado gástrico está indicado particularmente en la in-
gesta de tóxicos no absorbibles por el carbón activado y en
los casos de ingestas de grandes cantidades de sustancia
tóxica, capaces de provocar el deterioro del paciente desde
el inicio de la exposición al tóxico. Está contraindicado en
la ingesta de cáusticos y objetos punzantes; también en la
ingesta de hidrocarburos, si bien en los casos de hidrocar-
buros con toxicidad sistémica puede considerarse la reali-
zación del lavado gástrico luego de proteger la vía aérea.
Los antídotos
La función de la administración de antídotos es anular o
disminuir la toxicidad de la sustancia tóxica al inhibir su ac-
ción en el órgano diana o estimular la eliminación. Deben
conocerse tanto sus indicaciones como las eventuales con-
traindicaciones. Entre los antídotos disponibles se encuen-
tran la atropina, utilizada en intoxicaciones con pesticidas
como organofosforados y carbamatos e intoxicaciones por
sustancias colinérgicas (fisiostigmina, neostigmina o ciertos
hongos). El azul de metileno al 1% está indicado en las me-
tahemoglobinemias. En el extrapiramidalismo provocado por
levomepromazina, butirofenonas, metoclopramida o clebo-
prida puede administrarse biperideno. La desferroxamina es
un quelante del hierro, mientras que el etanol se utiliza en
las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. La fisostigmina
se indica en las intoxicaciones por anticolinérgicos con efec-
tos graves y riesgo de vida, que no ceden con el tratamiento
convencional (convulsiones, hipertensión, arritmias, delirium
anticolinérgico con riesgo de autolesión). El flumazenil es un
antagonista de benzodiazepinas. El fomepizol está indica-
do en las intoxicaciones por etilenglicol (presente en ciertos
anticongelantes) y metanol. Los fragmentos Fab se utilizan
en intoxicaciones digitálicas y el glucagón en el coma insulí-
nico y la sobredosis sintomática de betabloqueantes; en las
intoxicaciones graves por antagonistas del calcio o antide-
presivos tricíclicos puede utilizarse una dosis de prueba de
glucagón. En la hipoglucemia por insulina o hipoglucemian-
tes orales se administra glucosa, mientras que en la intoxica-
ción por paracetamol es útil la indicación de N-acetilcisteína.
En la sobredosis de opiáceos se administra naloxona. El oxí-
geno al 100% está indicado en la intoxicación por monóxido
de carbono. Otros antídotos específicos son la penicilamina
(intoxicación por metales pesados) y la vitamina K (anticoa-
gulantes cumarínicos).
Entre las medidas utilizadas para favorecer la eliminación
de la sustancia tóxica se encuentran: forzar la diuresis, mo-
dificar el pH urinario o la depuración extrarrenal, como la
hemofiltración o la hemodiálisis. Sin embargo, los autores
señalan que estos métodos son poco utilizados en las in-
toxicaciones pediátricas.
El seguimiento del paciente es muy importante. Todos
los niños intoxicados requerirán controles evolutivos, en el
hospital o en forma ambulatoria según los efectos del tóxi-
co y su vida media.
Conclusiones
Las intoxicaciones son causa de morbilidad y mortalidad
en la edad pediátrica. Si se las considera según la intencio-
nalidad, las accidentales son más frecuentes en la infancia
y las no accidentales en la adolescencia.
El enfoque inicial en el servicio de urgencias consiste en
realizar la valoración ABC e implementar las acciones de
soporte vital cuando sean necesarias.
En los pacientes sintomáticos no graves y en los graves ya
estabilizados es necesario identificar el tóxico involucrado,
la vía de contacto y su cantidad, para disminuir la absor-
ción del tóxico y administrar antídotos cuando estuvieran
indicados. Debido a que numerosos agentes tóxicos pre-
sentan efectos retardados, es fundamental el seguimiento
del paciente.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2016
www.siicsalud.com