Laboratorio de Inmunología II

Universidad Rafael Landívar-Campus San Pedro Claver S, J La Verapaz

CASO CLINICO NUMERO 2
Tatiana Fabiola Ordoñez Lemus, Jennifer Estefani Jerónimo Pérez.
Catedratico Dr. J.L. Monterroso
Facultad de Ciencias de la Salud-Licenciatura en Medicina III año- Laboratorio de
Inmunología II

Datos de Identificación

Nombre: Juan Ignacio Xitumul Teléfono: 58741212

Escolaridad: Diversificado Sexo: Masculino
Edad: 38 años Etnia: Maya
Alfabeto o Analfabeto: Alfabeto

Motivo de Consulta
Paciente refiere por dolor en las piernas desde hace 15 días.

Historia de la enfermedad Actual

Refiere por dolor localizado en la zona postero-inferior de ambas piernas acompañado de
pérdida de fuerza con evolución de 10 a 15 días, antecedentes de coxartrosis de cadera
izquierda sintomática y como dato de interés presentó 7 días antes de iniciar la sintomatología
un proceso gastrointestinal agudo y autolimitado que cursó con diarrea y malestar general.
El dolor es de intensidad importante (7-8/10), lo define como “contracciones dolorosas”,
necesitando apoyarse para subir y bajar escaleras e incluso caminar y en los últimos días
aparece también en reposo.

Antecedentes personales

Patológicos
Medicos: Obesidad, Hipertensión arterial (HTA) esencial con estadio 1 de 2 años de
evolución y sin repercusión visceral, Hemocromatosis (homocigoto para el gen C282Y),
Artrosis de cadera de probable causa secundaria (hemocromatosis)
Tratamiento: irbersartán 300 mg + 12,5 mg de hidroclorotiazida al día.

Vicio o Manías: No fumador.

No patológicos

Hábitos: No bebedor habitual

Laboratorio de Inmunología II

Exploración física

Peso: 92 kg
(IMC): 32,5
P/A:130/80.

Revisión por sistemas

• Piel Y faneras: La piel y las mucosas de coloración e hidratación normales.

• Conducta: Se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio.

• S.Digestivo: Diarrea y malestar general.

• Genito-urinario: Los genitales de aspecto y morfología normal.

• Musculo esquelético: Presenta dolor a la presión en masas gemelares de ambas

piernas y un tercio póstero-inferior de ambos muslos.

• Nervioso: Los pares craneales normales; sin puntos dolorosos craneoencefálicos.

Inspección General

• Tórax: La auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. El abdomen

globuloso, sin organomegalias.

• Extremidades: La fuerza en las extremidades inferiores (EEII) se encuentra afectada,

con limitación importante en la flexo-extensión de ambas piernas, siendo más acusada
en la derecha. La sensibilidad no se encuentra alterada en ninguno de los miembros
inferiores.
• Muestra imposibilidad para ponerse de puntillas y gran dificultad para ponerse de
talones.

• Neurológico: Presenta reflejos osteotendinosos (ROTS) asimétricos (ligera

hiporreflexia en el miembro inferior derecho).

• Cardiovascular: La exploración vascular de las EEII no manifiesta alteraciones

patológicas.
Laboratorio de Inmunología II

1. Lista de Problemas.
• Guillan Barre ----------------------)
• Hemocromatosis-------------------)
• Linfocitosis-------------------------)
• Hipertensión Arterial--------------)
• Obesidad----------------------------)

2. Problema No.1
Guillan Barre
Datos Subjetivos
Diarrea
Refiere por dolor localizado en la zona postero-inferior de ambas piernas acompañado de
pérdida de fuerza con evolución de 10 a 15 días, antecedentes de coxartrosis de cadera
izquierda sintomática
Debilidad en piernas

Datos Objetivos
• Linfocitosis
• Dolor a la palpación
• Perdida de fuerza
• Hiporreflexia
• ataxia
• (IMC): 32,5
• Aumento de proteínas en Liquido CFL

Diagnósticos Diferenciales
• Guillain Barre
• Enfermedad de Charcot
• Artrosis de rodilla
Laboratorio de Inmunología II

3. Análisis
Los signos y los síntomas se asociaron a GBS y otras impresiones clínicas ya que califican
para se incluidas por ejemplo el dolor, dificultad para caminar, debilidad, limitación de
movimiento, y se ubica mas en las piernas, pies, también presión arterial anormal, así mismo
la hiporreflexia por disminución ligera del miembro inferior derecho ya que este se pierde.
Enfermedad de Charcot
Se asocio esta enfermedad porque algunas impresiones clínicas se manifestaba debilidad y
atrofia muscular con hiporreflexia o arreflexia en extremidades inferiores, Tambien que es a
nivel neurologico y puede ocasionar daños a la conduccion nerviosa Tambien la dificultad
para caminar y corer, pero sin embargo se descarto ya que el origen es genetico, ademas el
dolor puede no haber percepcion, se da a nivel del pie (Plantar), y no incluye una prueba
especial que no sostiene que puede ser, tal como la prueba CMT.
Artrosis de Rodilla
Se implico porque ya existe antecedentes de artrosis de cadera, pero este puede incluir otras
parte como la rodilla, los signos y síntomas se relacionaban, como se manifiesta como dolor,
rigidez y pérdida de la funcionalidad, suele manifestar con dolor tras estar mucho tiempo de
pie, caminando por terrenos irregulares, al subir y bajar escaleras o levantarse de una silla,
ademas por la clinica la sensibilidad del dolor es frecuente, mas sin embargo se descarto ya
que no existe Factor reumatoideo dentro de los examines ademas el paciente no presentaba
articulaciones agrandados, tambien el dolor dismunia al reposo, lo cual aca fue lo contrario
ya que habia dolor incluso en el reposo, y la edad del paciente ya que la artrosis por lo regular
se da en paciente mayo a 40 años por lo que la descartariamos.
Guillain Barré
El mas relevante por la presencia de hiporreflexia, debilidad progresiva de la piernas, signos
y síntomas leves, no hay presencia de fiebre, ataxia que además la presencia del aumento de
proteínas en liquido cefalorraquideo, disminución de paresia, también destacar que el grupo
etario puede ser en cualquier edad, por lo que sigue siendo la mas probable para el diagnostico
del paciente ya que cumple con varios criterios.
La mas Probable
Guillain Barré
Siendo el principal desencadenante por la infección viral aguda que el paciente presento días
anterior que es la etiología de GBS se produce tras una infección digestiva alta inespecífica
de 1 a 3 semanas antes, por la que el paciente la tuvo, las sensaciones anormales como dolor,
entumecimiento acompañan a la debilidad, disminucion de los reflejos osteotendinosos
siendo una hiporreflexia asimetrica, se presenta sospecha de polineuropatia subaguda, la
evolucion progresiva durante las 2 semanas, hipertension que la hacen mas probable, el
aumento de las proteínas del líquido cefalorraquídeo , que se Desarrollo dentro de los 15 días
Laboratorio de Inmunología II

nos confirman que si existe SGB, ademas luego de haber relizado la electromiografia se
presenta lesion motora axonal lo que induce mas a dicho diagnostico

4. Plan diagnostico
Diagnósticos Diferenciales
• Guillain Barre
• Enfermedad de Charcot
• Artrosis de rodilla
Nuevos Datos
Velocidad de Conducción nerviosa
Plan terapéutico
• Actividad
Reposo
movilidad articular
• Dieta
Atún, caballa y pollo.
Evitar consume de grasas.
Evitar el consumo de carnes rojas.
Consumir ácidos grasos esenciales como Omega 3 y 6, pescados oleosos, nueces, semillas y
sus aceites, y el aceite de oliva.
Consumir complejo B, Vitamina A y vitamina E.
• Medicamentos
Administrar inmunoglobulina intravenosa a dosis total de 2g/kg en infusión continua
Dividida en: 1 g/kg/día por 2 días ó 0.4 g/kg/ día por 5 días.
• Controles
Control de tensión Arterial
Laboratorio de Inmunología II

• Otras terapias
Plasmaferesis
Tres a cinco sesiones durante 7 a 10 días, reemplazando 40-50 ml/kg/día, bien con albúmina
o plasma fresco.
El calor es útil para el alivio del dolor y permite una aplicación precoz de la fisioterapia.

Nuevos Datos
Valores de referencia
vitamina B12:177 pg/ml normal 200-730
ácido fólico 2,6 ng/ml 2,8-13
protrusión discal D3-D4 sin compromiso
medular y una estenosis foraminal
bilateral L5-S1.

Durante la estancia hospitalaria el dolor disminuye discretamente de intensidad, pasa a ser

de 7-8/10 a 5-6/10 y el paciente es dado de alta hospitalaria con el diagnóstico de mialgias e
impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo por artrosis de cadera y se pauta
tratamiento analgésico con gabapentina 300 mg/8 horas, rivotril 0,5 (1/4- 0-1/4) y tramadol
50 mg/8 horas.

Exploración Neurológica

músculo-esquelética que refleja una asimetría ligera de los ROTS en miembros

inferiores (I > D) y paresia 4+/5 para la
flexión dorsal de tobillos y dedos del pie con leve predominio izquierdo.
Presenta dificultad para mantenerse de puntillas y sostenerse sobre los talones.

Pruebas Complementarias

Valores de referencia
Punción lumbar: líquido de aspecto claro, transparente
células 1/mm3 (100% linfocitos), 60 a 70 % (menor de 10 células
mononucleares/dL)
glucosa 70/102 mg/dl, 50 a 80 mg/dl
proteínas 124 mg/dl, mayor de 50 mL/dL
citología de LCR dentro de la normalidad.
Laboratorio de Inmunología II

EMG: lesión axonal motora, bilateral, difusa, con afectación desde niveles proximales y
de grado importante; la denervación detectada en el EMG es aguda sin signos de
reinervación; no se detecta alteración sensitiva ni hallazgos patológicos en miembros
superiores.
RMN de médula y columna lumbosacra (con y sin contraste): leves cambios degenerativos
en columna dorsal sin compromiso medular; captación de contraste en segmentos
proximales de las raíces de la cola de caballo.

5. Con los datos diagnósticos Valora que existieron en el diagnóstico y que

cambiarías tú en el proceso de toma de decisiones
El resultado de todas las pruebas detecta como únicas alteraciones: niveles discretamente
inferiores de vitamina B12:177 pg/ml (nivel normal 200-730); ácido fólico 2,6 ng/ml
(nivel normal 2,8-13); protrusión discal D3-D4 sin compromiso medular y una estenosis
foraminal bilateral L5-S1.
El tratamiento depende fundamentalmente del grado de afectación de la enfermedad. En
las formas graves (síndrome de Laundry) es preciso realizar inicialmente un tratamiento
de soporte y requiere cuidados intensivos. El tratamiento farmacológico se basa en:
1. Plasmaféresis: muy útil en la fase precoz de la enfermedad. Disminuye la
mortalidad en las formas graves, la incidencia de parálisis permanentes y el
tiempo de hospitalización.
2. Gammaglobulina: solamente existen buenos resultados en población pediátrica.
Nosotras como médicas debemos de utilizar las herramientas básicas de la Atención Primaria
clínica: historia clínica, exploración física, diagnóstico diferencial y el seguimiento en la
evolución del proceso
La rehabilitación física y psíquica desempeña un papel crucial para una buena y favorable
evolución de la enfermedad, una vez pasada la fase aguda. Esta rehabilitación ha de iniciarse
ya dentro del hospital en los cuidados intensivos y posteriormente en la planta, para luego
continuar los cuidados a nivel ambulatorio y en el domicilio del paciente.
6. Determina un diagnostico final para tu caso y escribe un análisis del por qué
llegaste a esa conclusión
Diagnostico: Neuropatía motora axonal pura. Variante de Guillain Barré
La neuropatía axonal sensorial y motora aguda (AMSAN) es un subtipo del síndrome de
Guillain-Barré descrito recientemente. Se caracteriza por la aparición aguda de debilidad
distal, pérdida de los reflejos tendinosos profundos y síntomas sensoriales
La rápida progresión de los síntomas (debilidad muscular y dolor intenso en las EEII) en este
paciente hizo sospechar inicialmente una polineuropatía aguda, una vez descartadas otras
posibles causas por los antecedentes médicos. La continuidad en la progresión de la
Laboratorio de Inmunología II

sintomatología y la nula respuesta terapéutica inicial en la primera evaluación neurológica

hizo sospechar aún más que podría tratarse de una polineuropatía de rápida evolución.
En el caso del paciente se trata de una neuropatía motora axonal pura dentro del SGB3. Se
acepta que la enfermedad tiene un componente inmunológico. Estudios recientes han
demostrado la presencia de anticuerpos antimielina del nervio periférico durante la fase
aguda de la enfermedad. Se ha reconocido que las enfermedades previas desempeñan un
papel importante para desencadenar los mecanismos inmunopatológicos sobre el nervio
periférico, encontrándose asociación con diferentes procesos infecciosos y no infecciosos
Tratamiento:
1) Tratamiento del dolor neuropático: gabapentina 300 mg/8 horas, hasta nueva revisión
neurológica; tramadol 50 mg/8 horas.
2) Rehabilitación ambulatoria de la EI afectada.
7. Realiza un listado de los medicamentos y terapias realizadas, escribe el
mecanismo de acción y que función tienen en la resolución de la fisiopatogénia
del paciente.

Medicamentos:
• inmunoglobulina intravenosa a dosis total de 2g/kg en infusión continua
Dividida en: 1 g/kg/día por 2 días ó 0.4 g/kg/ día por 5 días.
✓ Mecanismo de acción; Estimulación de la formación de células.
Aumento de la velocidad de eliminación de autoanticuerpos o
inmunocomplejos y supresión de la formación de anticuerpos.
Inhibición de la citotoxicidad mediada por complemento.
Disminución de la fagocitosis.
✓ Función fisiopatogenia: como terapia de sustitución en pacientes que
no tienen cantidades suficientes de anticuerpos propios. en ciertas
enfermedades inflamatorias. para prevenir o tratar infecciones tras un
transplante de médula ósea.
• Gabapentina: es un medicamento utilizado para ayudar a manejar ciertas
convulsiones epilépticas y aliviar el dolor para algunas afecciones, como el
herpes zóster (neuralgia posherpética). El mareo y la somnolencia son efectos
secundarios comunes de la gabapentina.
✓ Mecanismo de acción: su acción terapéutica en el dolor neuropático
implica los canales iónicos de calcio tipo N dependientes de voltaje.
Se piensa que se une a la subunidad α2δ de los mismos en el sistema
nervioso central
✓ Función fisiopatogenia: está indicada en el tratamiento del dolor
neuropático periférico, como por ejemplo, la neuropatía diabética
dolorosa y la neuralgia post-herpética, en adultos
• Rivotril:
Laboratorio de Inmunología II

✓ Mecanismo de acción: Actúa como agonista de los receptores BZ

(benzodiacepínicos) cerebrales, potenciando el efecto
neurotransmisor inhibidor del GABA (gamma-aminobutírico) ,
suprimiendo la propagación de la actividad convulsiva producida por
un foco epiléptico, pero no inhibe la descarga normal del foco.
✓ Función fisiopatogenia; Se utiliza en la mayoría de las formas de
epilepsia del lactante y del niño, especialmente el pequeño mal y las
crisis tónico-clónicas.

• Tramadol:
✓ Mecanismo de acción: analgésico opioide débil y atípico que alivia el
dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula
espinal y del cerebro.
✓ Función fisiopatogenia: activa sistemas descendientes inhibitorios del
dolor, ya que inhibe la reutilización de noradrenalina y serotonina
Terapia:
• Plasmaferesis; Procedimiento para el que se usa una máquina que separa el
plasma de las células sanguíneas. Luego, se mezclan estas células sanguíneas
con un líquido que reemplaza el plasma y se devuelven al cuerpo. La duración
de la misma, dependerá del procedimiento que se requiera, el peso y talla del
paciente, normalmente dura entre 2h30 a 6 horas.
✓ Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son enfermedades
neurológicas (síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis), aunque
también en algunas entidades nefrológicas y hematológicas (síndrome
de Goodpasture, y púrpura trombocitopénica trombótica)

8. Presenta la historia clínica con tus notas de evolución en PDF como evidencia de
aprendizaje en el espacio de tu plataforma habilitado para ese fin antes de tu próximo
laboratorio.
Laboratorio de Inmunología II

Referencias Bibliográficas

1. Carrasco, V. (2019). Obtenido de SÍNDROME DE GUILLAÍN BARRÉ:

http://www.scielo.org.bo/pdf/chc/v60n2/v60n2_a10.pdf
2. HEALTH, U. D. (junio de 2018). Guillain Barré. Obtenido de
https://catalog.ninds.nih.gov/sites/default/files/publications/el-sindrome-guillain-barre.pdf
3. Reumatologia, F. E. (s.f.). Obtenido de https://inforeuma.com/wp-
content/uploads/2017/04/55_Artrosis-de-Rodilla_ENFERMEDADES-A4-v03.pdf
4. Ricardo Alejandro Lara-Aguilar, C. I.-V. (junio de 2012). Obtenido de Enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth: https://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2012/ane122f.pdf