MODELO DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION:
Nombre: _______________________________________ Sexo: ____ Edad: ______
Raza: _______________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-País: __________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instrucción: _______________________ Estado Civil: _________________
Condición Socio económica: ________ Domicilio: _____________________
Molestias Principales:
____________________________________________________________________________
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Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( )
Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( ) Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parálisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( )
Preocupaciones
inusuales ( ) Ideas extrañas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( )
Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( )
Episodios Previos: Edad: ______________
Síntomas:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Duración: ________________________ Atención médica: _____________________________
Diagnóstico: __________________________________________________________________
Tratamiento: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Actitud frente a la enfermedad:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
EDUCACION:
Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________
Otros miembros de la familia:
_____________________________________________________________
ESCOLARIDAD:
Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó: ______________
Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales:
____________________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupción:
__________________________________________________________________
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio
()
Otros: _____________________________________________________
TRABAJO:
Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________
Trabajos: _________ motivos de cambio: _______________________________________
Relación con jefes:
_____________________________________________________________________
Relación con compañeros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________
RESIDENCIA:
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo: _________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptación: _____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )
HABITOS:
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) Otros (mencione): __________________________
Cantidad, circunstancias y motivos del consumo:
____________________________________________________________________________
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Medicamentos: motivo y frecuencia: _______________________________________________
____________________________________________________________________________
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Distribución de su tiempo:
trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( ) alimentación ( )
RECREACION Y VIDA SOCIAL:
Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de
azahar ( ) especifique: __________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________
Actitud en reuniones sociales: ____________________________________________________
VIDA SEXUAL:
Primeros conocimientos sexuales: ________________________________________________
Masturbación: edad y frecuencia: _________________________________________________
Fantasías sexuales: ____________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional: ___________________
____________________________________________________________________________
Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: _________________
Duración: ____________ ruptura: _________________________________________________
Otras relaciones afectivas: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: ____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Impresión de la relación: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( ) vergüenza (
)
Otros: _______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( )
voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinión sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venéreas: ____________________________________________________
INTERESES:
Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL:
Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ___________________________
Manejo de la situación:
____________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente: ________________________________________________________
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Estado civil de los padres: _______________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _____________________________________
Grado de comunicación: ________________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) hermano(s) ( ) motivo:
__________________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( ) descuido
del
hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( )
vicios
( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( )
otros: ____________________________________________________________
Condición conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) mentales ( ) alcohol
()
drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: _____________________________________
Especifique quien lo presenta: ___________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: _______________________________________
Especifique quien lo presenta: ___________________________________________________
Actitud de la familia:
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TRATAMIENTOS RECIBIDOS:
El paciente ha recibido tratamientos: ______________________________________________
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El familiar ha recibido tratamientos: _______________________________________________
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Fecha: ___/___/______