HISTORIA CLÍNICA: Enfermedad actual LO MAS IMPORTANTE

La evolución de los síntomas es con mucho la parte más importante de la

anamnesis y la exploración. Suele aportar la información relevante para
establecer un diagnóstico diferencial y proporciona también un conocimiento
vital de las características de las molestias a las que el paciente confiere
mayor importancia. Por lo general debe recibir el mayor tiempo durante la
consulta. La anamnesis obtenida debe registrarse y presentarse en las
palabras del paciente y no enmascararse con términos médicos como
“disnea”, que pueden disfrazar la naturaleza verdadera de la molestia y
matices importantes. Si no es posible obtener información clara sobre la
historia de la enfermedad actual del paciente, entonces debe indagarse con
los familiares, amigos u otros testigos. Puede ser adecuado intentar
corroborar las características particulares, como el consumo de alcohol o
detalles de un colapso.
Dejar que el paciente hable
Debe conocerse el padecimiento actual permitiendo que el paciente hable,
por lo general sin interrumpirlo. Puede realizarse mediante una pregunta
abierta como “¿Por qué vino a verme hoy?”, “¿Cuál es el problema?” o
“Dígame ¿Cuál cree que es el problema?” Siempre debe permitirse que el
paciente hable tanto como sea posible sin interrupción. Pequeñas
participaciones, como “continúe” o “platíqueme más”, pueden ayudar a
obtener más información de un individuo parco. Es posible obtener más
detalles de tópicos específicos mediante una pregunta más directa del
tema. Una estrategia consiste en repetir en forma de pregunta la última
frase que el paciente expresó; por ejemplo, “siento que se me dificulta
respirar” podría responderse: “¿Se le dificulta respirar?” Se debe recordar
que el síntoma principal podría no ser la única preocupación o la única
molestia del paciente.
Interrogatorio más específico
Después de lo anterior, deben formularse preguntas abiertas que revelen
más detalles de la historia de la enfermedad actual; por ejemplo, “Dígame
más acerca del dolor”, “Cuénteme con más detalle respecto a su cansancio’, o
“¿Me dijo que se ha sentido cansado?” Pueden hacerse preguntas más
directas para obtener información de la cronología y otros detalles de los
síntomas; por ejemplo, “¿Cuándo exactamente empezó a notar la falta de
aire?”, “¿Qué ocurrió primero, el dolor torácico o la falta de aire?”, “¿Qué
estaba haciendo cuando apareció la falta de aire?”
Luego se abordan las preguntas dirigidas a fin de establecer características
importantes para el diagnóstico del padecimiento; por ejemplo, “¿Cómo era
el dolor?”, “¿Penetrante, opresivo o ardoroso?”, “¿Con qué empeoraba?”,
“¿Cambiaba con la respiración?”, “¿Y al respirar profundo?”, “¿Qué tan lejos
puede caminar usualmente?”, “¿Qué lo detiene?”, “¿Qué tanto interfieren
sus síntomas con su vida (caminar, trabajar, dormir, etc.)?” Si un nuevo
síntoma o molestia se evidencia durante la entrevista debe analizarse con
detalle. A menudo es útil resumir de manera periódica lo que el paciente dijo
para verificar si se comprendió e invitarlo a corregir la interpretación o
proporcionar más información.
Establecer las fechas y la secuencia de los eventos
• En algunos casos, como durante la reanimación de un paciente muy
enfermo, puede ser adecuado hacer un interrogatorio muy enfocado o
abreviado
• Tal vez sea apropiado preguntar al paciente qué es lo que piensa que tiene,
qué cree que lo causó y cómo le afecta a él (p. ej., en su capacidad de
trabajo, estado de ánimo, etc.) y a su familia.
• Durante la plática del padecimiento es común que surjan otros aspectos de
los antecedentes (p. ej., los antecedentes personales, patológicos, o
sociales) que suelen analizarse por separado y que pueden recibir atención
detallada en este momento.
Enfocarse en los problemas principales
• Algunos pacientes dedican atención considerable a aspectos de su
enfermedad que no son útiles para establecer un diagnóstico o comprender
al individuo y sus problemas. Puede ser necesario interrumpir y dirigir la
conversación con frases como “¿Podría decirme más de su dolor de pecho?”,
“¿Podríamos enfocarnos en la razón por la que vino al médico esta vez?” En
algunas ocasiones puede existir una larga lista de síntomas diferentes, en
cuyo caso debe pedirse al paciente que se enfoque en cada uno de ellos por
separado.
• Mantener en mente los problemas principales y dirigir el interrogatorio de
forma correspondiente.
• Obtener y registrar los antecedentes precisos. Descubrir con exactitud la
manera en que inició el síntoma, dónde estaba el paciente y qué hacía en ese
momento.
• Se debe recordar que son los problemas del paciente lo que se intenta
comprender y registrar para establecer el diagnóstico. No debe forzarse o
interpretarse lo que él diga para que encaje en un diagnóstico o síntomas
particulares, ni anotar sólo lo que refiere que otros médicos han dicho.
Traducido y adaptado de: Jonathan Gleadle. History and clinical examination
at a glance. 2° Ed. 2012