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LA HISTORIA CLINICA
Resumen tomado de las pautas propuestas por el Doctor Carlos Alberto Segun.
Es una breve historia clnica la que nos permite ver al hombre detrs del caso clnico y comprende
el caso clnico en funcin del hombre.
Formalmente, la historia clnica clsica y la hecha siguiendo las normas de la orientacin
psicosomtica son parientes. Ambas constan de diferentes partes, colocadas generalmente en el
orden pre-establecido.
I. Anamnesis
II. Examen fsico
III. Examen de laboratorio
IV. Procedimientos complementarios
V. Evolucin
VI. Terminacin
El anlisis de ellas nos lleva sin embargo, a encontrar diferencias. Estas diferencias son
fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente importante en
este caso.
LA ANAMNESIS PSICOSOMTICA
La principal preocupacin de obtener una buena anamnesis era la de coleccionar datos sobre
sntomas o enfermedades, olvidndose completamente de hombre que los presentaba. La de la
medicina actual es la de conocer al paciente historiado como un ser humano, como un individuo
que tiene una biografa en la cual se encuentra, en medio de otros datos tanto o ms importantes,
los sntomas y las enfermedades.
El punto de vista teraputico. Si el mdico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si
este ha sentido que tiene en frente, no a un preguntn impersonal si no a un amigo, sedera a la
necesidad experimentada por todo ser humano franquearse a dar salida a la presin que sus
preocupaciones han estado manteniendo. Nos dir muchas veces, en medio de lgrimas, su
secreto y al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentir enormemente
tranquilizado como si se hubiera quitado un peso de encima. Sentimientos de culpa tendencias
agresivas contenidas, temores sobrevalorados, al ser expuestos y vividos frente a un
observador humano y comprensivo, perder su fuerza y el paciente se sentir realmente liberado.
Es la conocida catarsis de tan decisiva favorable. Si se produce, basta muchas veces para que
un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la entrevista cambiado por la
descarga de presiones emocionales hasta entonces contenidos. La sensacin de tranquilidad que
ello produce, acta sobre la tranquilidad del enfermo-hombre produciendo incluso cambios en el
equilibrio neuro-vegetativo que, al traducirse en regulaciones metablicas y endocrinas, realiza un
verdadero milagro de mejora psicosomtica.
Los temas bsicos alrededor de los que giran nuestro interrogatorio sern:
1. Enfermedad actual
2. Historia familiar
3. Niez
4. Educacin
5. Trabajo
6. Cambios de residencia
7. Enfermedades y accidentes
8. Vida sexual
9. Hbitos e intereses
10.Actitud para con la familia
11.Actitud frente a la enfermedad
12.Sueos
En la mayora de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve ms inters en el medico si
este escribe todo lo dicho, da la sensacin de ser importante y muchas veces el paciente se
resiente de que el medico haya dejado pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos
una excepcin con los datos de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penoso, en
estos casos dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lpiz durante el
interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de hacer alguna
pregunta sin importancia, o despus, cuando el enfermo no ha retirado, registremos
cuidadosamente todo lo obtenido.
Contribuye al buen xito; una actitud benevolente y comprensiva aun frente a las confesiones
ms graves, una firme insistencia cuando e s necesario, una explicacin amistosa en el momento
justo. Explicacin necesaria frente a enfermos que desde el primer momento se muestran
desconfiados, acostumbrados a aclarar la situacin al comienzo: voy a hacerle muchas
preguntas, algunas de las cuales le parecern no tener relacin con su enfermedad. Todas ellas
son necesarias y usted debe contestarlas. Estamos de acuerdo? .De esa manera se eliminan
muchas veces, de una vez por todas, los obstculos. Cuando notamos resistencias al hablar de
ciertos temas, insistimos: disclpeme que le haga estas preguntas pero son indispensables. A lo
que sigue una somera explicacin de cmo las explicaciones influyen sobre la salud.
A veces notamos que el enfermo nos miente. Ello es fcil de advertir cuando se ha interrogado a
muchos. Generalmente hay algunos signos delatores: el sujeto duda, mira la cara del interlocutor,
se ruboriza. Entonces decimos firmemente: Debe ser Ud. franco conmigo. Me. Comprende que si
le pregunto todo esto es porque es necesario, si Ud., trata de engaarme, no hace ms que
engaarse a s mismo, porque al hacerme equivocar por miedo a una mentira, yo pierdo nada
pero Ud.; si, ya que no puedo darle el tratamiento justo.
Pero sobre todos estos detalles de tcnica; cuando el mdico se ha familiarizado con el
interrogatorio y su secuencia, le es fcil conducirlo de manera que, insensiblemente responda el
paciente a todo lo que se le pregunte: varias veces hemos visto enfermos que se haban
prometido no decir nada y que luego de haber suministrado una anamnesis completa. Ha
manifestado: yo no s cmo me ha sacado todo esto .
Algo mes aun, autores de la experiencia de Flanders Dumbar proponen, no un interrogatorio, sino
una, conversacin en la que el mdico, sin una prueba rgida trata de obtener informalmente
todos los datos. Deutach ha estudiado esa tcnica de anamnesis asociativa. No podemos
negar las grandes ventajas que ella posee, pero tiene un gravsimo inconveniente: el tiempo que
requiero: tiempo empleado, no solo en el interrogatorio en s, sino en la ordenacin de los datos
luego. Aconsejamos un trmino medio: el seguir la prueba que trazamos ms adelante
intercalando periodos de conversacin, de anamnesis asociativa, cada vez que lo creemos
conveniente. En determinados casos, una segunda entrevista puede ser dedicada a la aplicacin
de esa tcnica, la que gana de la comprensin obtenida ya que en la primera y de la confianza
adquirida con el enfermo.
1. ENFERMEDAD ACTUAL
Un gran error seria, indiscutiblemente, el comenzar el interrogatorio por cualquier cosa que no
fuera de enfermedad actual. El paciente viene por sus sntomas y de ello quiere hablar. La mejor
manera de empezar es, pues, permitindole explayarse acerca de ellos. La primera pregunta ser:
a) Qu le pasa?
El paciente comienza entonces a enumerar sus sntomas. Precisemos:
e) Dnde estaba usted cuando lo sinti? Qu estaba haciendo? Qu haba hecho ese da, el
anterior?
Estas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del comienzo. Generalmente; nos
dan datos precisos respecto a coincidencias cronolgicas (infecciones, intoxicaciones,
traumatismo, factores psquicos, emociones, cambios de situacin, etc.)En este momento
provocamos una pequea conversacin tratando de ubicar al hombre en la situacin en la
que la enfermedad comenz. Creemos que ello es realmente importante.
f) Qu hizo entonces?
Esta pregunta nos informar sobre la primera actitud del paciente frente a la enfermedad. No
le dio importancia? Le dio tanta que abandono el trabajo, se puso en cama? Etc. Cul fue el
primer tratamiento y sus resultados? Es necesario obtener aqu detalles de la actitud, no solo
del enfermo, sino de sus familiares, jefe, medico, etc.
g) Cmo sigui?
Debe tratar de obtenerse todos los datos posibles, con fechas, sobre tratamiento, mejoras,
tratando de precisar, en el caso de que estas ltimas hubieran ocurrido, las condiciones en las
que cada una se present. Ello permite muchas veces, establecer interesantes paralelismos
entre factores exteriores y enfermedad.
En muchos casos consideramos til completar esta parte de la anamnesis con una distribucin
cronolgica especial. Dividimos la pgina en dos columnas; colocamos en la derecha los factores
importantes de la vida del paciente y en la izquierda la evolucin de la enfermedad. Ello es
interesante en caso de afecciones que evolucionan, que pueden estar ligadas a factores
ambientales (asma, fiebre del heno, paludismo, ulceras gastroduodenales, rgano-neurosis, etc.)
Aconsejamos tener presentes estas listas solo como referencia. Todos los datos en ellas
consignados pueden y deben obtenerse en un interrogatorio bien conducido, sin necesidad de
sugerirlos. El interrogar al paciente afirmativamente a muchos de ellos, sin haberlos tenido, o que
comience a tenerlos a raz del interrogatorio.
Una vez obtenido la historia de la enfermedad hasta el momento actual, una ltima pregunta:
Al terminar esta parte del interrogatorio debemos tener una idea clara de todo el desarrollo de la
enfermedad, los tratamientos seguidos y la actitud del enfermo durante ella.
2. HISTORIA FAMILIAR
a) De dnde es usted?
Registrar precisamente el sitio de nacimiento.
b) Vive su padre?
Si la respuesta es afirmativa, Cuntos aos tiene? Es sano? Qu enfermedades ha tenido?
En qu trabajas? Qu carcter tiene?
c) Vive su madre?
Iguales preguntas que a anterior
d) Tiene usted hermanos?
En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronolgicamente y anotar datos
numerando los hermanos. Por cada uno de ellos repetir las preguntas arriba indicadas,
aadiendo si viven.
Soltero o casado? Hijos? Dnde est ahora? Desde cundo?
Como resultado de este interrogatorio, el mdico debe tener una idea que se completara con las
preguntas siguientes destinadas a estudiar esa familia dinmicamente
h) Por qu?
Conseguir detalles de las causas para la separacin, el tiempo, etc.; as como las personas
que el paciente vivi, investigando cerca de ellas en la misma forma que acerca a los
familiares.
3. NIEZ
b) Datos de la evolucin
Embarazo y partos normales? Alimentacin al pecho? Artificial? Por qu? Fecha del destete
y reaccin de l. En relaciona este debe suscitarse tambin una conversacin que nos informe
sobre gustos y costumbre particulares, especialmente en cuanto a la alimentacin
Peculiaridades y preferencias? Rechazo de alimentos? Reaccin de la familia.
c) Datos del desarrollo psicosomtico
A qu edad camin? A qu edad hablo? Enfermizo?
d) Sntomas neurticos
Para averiguarlos debe utilizarse cierta tcnica. Las preguntas corrientes provocaran negativas
o respuestas vagas he aqu lo que aconsejamos: Hasta qu edad se orin en la cama?
Alrededor de este tema averiguar la manera cmo el control de la eliminacin fue obtenido.
4. EDUCACION
c) Tena muchos amigos? A qu jugaba? Tena mucha tendencia ser lder o a seguir a los otros?
Investguese las caractersticas de la reaccin social.
Sgase paso a paso la historia educacional (instruccin media, universidad), precisando fechas.
He aqu algunas preguntas complementarias:
5. TRABAJO
Sgase la biografa del enfermo averiguando en una secuencia natural, las actividades seguidas al
abandonar los estudios.
Avergese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investguese
las condiciones de trabajo (enfermedades profesionales).
Comntese aqu cordialmente las condiciones de vida. Investguese la actitud del sujeto frente a
ellas en preocupaciones econmicas, tensiones emocionales traumatismos psquicos, etc.
En esta forma hemos hecho, en realidad, una pequea biografa del paciente. Lo hemos seguido
paso a paso desde su infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez ya que la vida
familiar, la educacin y el trabajo son las etapas fundamentales de la evolucin individual. Hay
algo sin embargo, que debemos tener presente y que muchas veces de desliza entre los otros
datos.
6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
7. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Pasamos luego al interrogatorio sobre las enfermedades padecidas durante toda la vida, no solo a
los procesos patolgicos que ha sufrido el paciente, sino a su reaccin a ellos, a su actitud
frente a las adaptaciones a que obligaron. No necesitamos insistir en la importancia de ello para
el estudio de la personalidad en accin. Por supuesto que no nos contentaremos con los nombres
de las enfermedades, sino que tratamos de obtener cuadros sintomatolgicos claros.
En los enfermos hombres terminamos esta parte con la averiguacin de datos concernientes a las
enfermedades venreas, lo que nos prepara el camino para entrar fcilmente en la investigacin
siguiente.
8. VIDA SEXUAL
Esta es, por supuesto, la parte ms difcil del interrogatorio. Y es difcil en realidad, la experiencia
de ensear no los ha probado, ms que por resistencia consciente o inconsciente que el mdico,
mismo presenta. Si el mdico tiene frente a los problemas del sexo una actitud frente a sus
propios problemas, el interrogatorio no es difcil. Ante un benevolente inters que no se modifica
durante toda la entrevista; ante una naturalidad dada, que permite tratar el tema como
cualquiera de los otros, no solo el enfermo o la enferma no se resistan sino que cooperan
interesantemente. En nuestra organizacin social el tab del sexo impide que tanto hombres
como mujeres de hablar sueltamente de este tema con alguien en la mayor de los casos sufran la
angustia de la ignorancia y un consejo sano y autorizado. Por otra parte, el solo hablar de sus
problemas o sus preocupaciones, brinda tranquilidad y desahogo. Es corriente ver pacientes de
ambos sexos, una vez, una vez roto el hielo, se explayen ampliamente, abren su corazn y
digan agradecidos al final Nunca hable de esas cosas, doctor con nadie y me ha hecho bien el
decrselas
Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del mdico no solo la que pretende sino la
que autnticamente tiene no es claramente la justa: una benevolente comprensin amistosa y
segura. Si hay inseguridad. Falsa vergenza: curiosidad mal sana, picarda, inters extra
mdico, ello bloquea inmediatamente al paciente, que le percibe a travs de todas las caretas que
se quisiera usar para disimularlo. Aqu, como siempre, el ser mdico, es decir, el estar guiado por
un autntico cario hacia nuestros semejantes y un sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo es una
forma madura y noble, es la mejor llave para penetrar en lo ms ntimo de su vida.
A. En los hombres, hecha de propsito como final la pregunta sobre las enfermedades
venreas, es fcil pasar, como complementaria, a la siguiente:
j) Cul ha sido su primer amor? Por qu se enamor? Cunto tiempo dur ese episodio?
Hasta, dnde llegaron en sus relaciones? Por qu y cmo terminaron? Reconstryase en
lo posible este episodio, que es siempre importante.
k) Otros amores?
Iguales preguntas, que nos dieron una idea clara de la manera como el enfermo encara
estos aspectos de su vida, as como los traumatismos emocionales que pudieron haber
ocurrido y la reaccin a ellos.
l) Matrimonio
En el curso de este interrogatorio se llega, si el enfermo es casado, a tocar el tema de
su matrimonio. Es interesante averiguar en este coso, con ms detencin que en los
dems; los detalles del proceso. Cmo conoci a la mujer que fue su esposa? Por qu le
gusto? Cunto tiempo la enamoro? y una pregunta fundamental.
m) Por qu se cas?
La pregunta de esta interrogante es sorprendentemente fructfera en informacin
relacionada, no solo con el matrimonio en s, sino con la personalidad del enfermo, desde
el que nos responde: porque quera a mi novia hasta el que confiesa me obligaron a
hacerlo, pasando por que el afirma: necesitaba alguien que me cuidara, casi cada
individuo tiene su razn para haber dado paso tal fundamental en su vida.
B. Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres no son mayores
si l es bien conducido. Generalmente, para romper el hielo, comenzaremos con
una pregunta leve:
Si la enferma es soltera:
g) Por qu se cas?
Luego nos ser fcil seguir.
Terminamos con:
9. HBITOS E INTERESES
c) Es usted religioso?
En nuestro ambiente casi todos lo son (?)
Averigemos hasta donde ello es verdad.
e) Fuma mucho?
Numero de cigarros por da.
f) Otras drogas?
Caf, t, drogas heroicas (difcilmente confesadas).
g) Qu ideas polticas tiene?
Aqu hay que aclarar generalmente que nuestro inters puramente profesional.
h) Concocciones filosficas?
No se trata de buscar erudicin, sino de saber los principios a los que el paciente ajusta su
conducta, sea o no consiente de qu ellos constituyen su filosofa.
2. Si es casado, vives con sus padres? Con la familia de su esposa? En caso afirmativo, Por
qu?
E aqu un tpico que el mdico olvida casi siempre y que nos parece de fundamental importancia.
La actitud del paciente ante su dolencia es decisiva, no solo `para el conocimiento de su
personalidad y para el diagnstico, sino para la conduccin y el xito del tratamiento.
Preguntamos:
La experiencia nos ha confirmado ampliamente ese punto de vista. Es de todos los das escuchar
de la boca de los que padecen de neurosis de renta: o que hara es volver a trabajar
inmediatamente, por ejemplo.
11. SUEOS
Indispensable complemento segn nuestra opinin, de una anamnesis bien conducida es una
investigacin de los sueos del enfermo. Muy a menudo el relato de esos sueos nos provee de
una inapreciable informacin sobre sus preocupaciones, complejos y actitudes (1).
Preguntemos:
c) Suea Ud.?
Muchas veces la respuesta es negativa. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueos
ante el mdico. Insistamos: nunca? generalmente, de una manera obtenemos datos:
algo que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda:
no recuerda ningn sueo? Ninguno? Cunteme cualquiera.
Es muy raro en el caso en el que no hemos podido obtener el relato y, cuanto ms trabajo nos ha
costado, ms interesante el sueo obtenido.
Con esto hemos, terminado el interrogatorio, que, si ha bien conducido nos dar una idea clara
de la personalidad en sus relaciones con el ambiente y nos permitir encarar, con las otras partes
de la historia clnica, el diagnostico, el pronstico, y la teraputica en funciones del hombre como
tal.