PERMISO DE RETIRO DE PISOS – GRATING – BARANDA

Empresa Contratista N° de Contrato

Área del Trabajo específica
Fecha:

Descripción del Trabajo

Fecha / Horario de Trabajo (Por Inicio Fin

Jornada Laboral) / / / /
Nombre del Observador – Vigía (en
caso amerite)
REVISIÓN DEL PROCESO
 IPERC Continuo Completados  Barreras y Rodapiés en su lugar
 Señalización en su lugar  Área debajo de la abertura con Barreras
 Área Inspeccionada  Tapas
 Vigía asignado a la vigilancia de la abertura  Tapa asegurada contra desplazamiento
 Se usarán Arnés de Seguridad y cuerda/cola con
 Cinta de barrera, Mientras las barreras o tapas de piso
amortiguador de impacto próximo a 2m. de la abertura
se están colocando, para evitar que personal entre al
durante el retiro, colocación y durante la ejecución de
área de peligro.
la actividad
La Abertura deberá estar cubierta o con barreras con pasamanos en todo momento
La Tapa de abertura debe estar asegurada y tener un letrero de Seguridad en todo momento
“PELIGRO TAPA DE ABERTURA -NO RETIRAR”
FIRMAS
Nombre Firma Fecha

PERSONAL EJECUTANTE
PERSONAL EJECUTANTE

PERSONAL EJECUTANTE

SUPERVISOR EJECUTANTE

JEFE SSOMA/SUP. SSOMA

ESTE PERMISO SE DEBE ENTREGAR DESPUÉS DE SU FIRMA Y LA CULMINACIÓN DE LOS TRABAJOS AL
DPTO DE SEGURIDAD DEL CONTRATISTA PARA SU ARCHIVO

DEVOLUCIÓN DEL ÁREA

Piso – Rejilla – Gratin-Baranda en su lugar.
 SI  NO
Clips asegurados – sujetados
Si es NO, ¿cuáles son los pasos que se tomaron para verificar que el área se mantenga segura?

¿Área inspeccionada y se deja en condición

 SI  NO
segura?
Capataz – Supervisor Contratista

Firma

Fecha

Hora

Controles: