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Diagnóstico y tratamiento de la caries

radicular

bruce a. matis
Carlos González-Cabezas
Michael A. Cochran

La evidencia indica que la caries radicular fue el principal problema dental en las civilizaciones
antiguas.1,2Hoy en día, los predictores demográficos sugieren que la caries radicular podría
convertirse en uno de los problemas de manejo de pacientes más importantes del futuro.3–9
Una mayor esperanza de vida junto con una mejor atención dental ha dado como resultado un número cada vez
mayor de pacientes que conservan la mayor parte de su dentición hasta la vejez. Aproximadamente el 75 % de la
población de EE. UU. de 60 años o más tiene dientes dentados (media, 18,9 dientes).10
Con la edad, aumenta la aparición de superficies radiculares expuestas al medio bucal, lo que
predispone a los dientes afectados a la pérdida de estructura cervical, hipersensibilidad cervical y
caries radicular.11En un estudio que evaluó el estado periodontal en los Estados Unidos,12Se notificó
una recesión gingival de 1 mm o más en el 11,5 % de las personas de 18 a 24 años, el 46,3 % de las
personas de 35 a 44 años, el 78,3 % de las personas de 55 a 64 años y el 86,5 % de las personas de 18
a 24 años. personas de 65 años o más. En consecuencia, el riesgo de caries radicular aumenta en los
pacientes ancianos y dentados.8,13–18
Definición, apariencia clínica y ubicación de las lesiones de
caries radicular
La definición prevalente en la literatura dental para unlesión de caries radiculares “una lesión
blanda, de forma irregular, ya sea(1)totalmente confinado a la superficie de la raíz o(2)
implica el socavamiento del esmalte en la unión amelocementaria, pero clínicamente
indicando que la lesión se inició en la superficie de la raíz.”19Una lesión de caries radicular puede
iniciarse solo si la superficie de la raíz se expone primero al ambiente bucal.7,12,20,21Una lesión de
caries radicular aparece como un reblandecimiento y/o cavitación en la superficie de la raíz sin
afectación inicial del esmalte adyacente.Figura 13-1). Estas lesiones generalmente comienzan en o
ligeramente oclusales al margen gingival libre, donde la placa dental se acumula con mayor
frecuencia sin alteraciones, pero puede extenderse al surco gingival y/o socavar el esmalte coronal a
medida que avanza la lesión.Figura 13-2). Las lesiones también comienzan en los márgenes de las
restauraciones que tienen sus interfaces cervicales en la estructura radicular. Dos informes de Mjör22,
23indican que las lesiones de caries secundarias ocurren con más frecuencia en los márgenes
cervicales porque muchas restauraciones terminan en las superficies radiculares en áreas donde el
acceso y el aislamiento son más difíciles. Debido a que la placa dental se acumula con frecuencia en el
margen gingival alrededor del diente, una lesión de caries radicular activa, si no se trata, puede
extenderse lateralmente, rodeando el diente.24(Figura 13-3).

Figura 13-1Lesión de caries radicular en un diente con recesión gingival.

Figura 13-2Lesión de caries radicular que socava el esmalte coronal.

 Figura 13-3Lesión de caries radicular activa que se extiende lateralmente.

Las lesiones en etapa temprana pueden ser difíciles de diagnosticar por su apariencia, porque los
cambios de color con frecuencia no son evidentes hasta que se ha producido cierta progresión de la lesión
de caries. Las lesiones nuevas pueden aparecer como áreas pequeñas y bien definidas de un color
amarillento a marrón claro. Al sondear, la dentina en una lesión activa es más blanda que el cemento o la
dentina adyacente no afectada y puede retirarse con una excavadora afilada. Las lesiones avanzadas
aparecen de color marrón oscuro a negro y, si se detienen, pueden ser tan duras o más duras que la
superficie radicular normal. Ha habido un intento por parte de los investigadores de clasificar las lesiones
en función del color (lesiones más claras más activas, lesiones más oscuras
inactiva) y/o textura (cuanto más dura es la lesión, menos activa).25–28Si bien se ha
demostrado cierta relación entre el color, la textura y el microorganismo dominante,
los datos han sido contradictorios y el vínculo sigue siendo tenue.29Actualmente, el color no se
considera un indicador confiable de actividad de caries.17,30–32

Las lesiones de caries pueden ocurrir en cualquier superficie radicular expuesta, pero las lesiones
iniciales en las superficies facial y proximal son las más comunes.33Algunos estudios han sugerido que
del 50% al 75% de las lesiones de caries radicular comienzan proximalmente.34,35(Figura 13-4). Esta
mayor incidencia de caries radicular probablemente se deba al acceso limitado a las fuerzas de
limpieza de la cavidad oral (p. ej., lengua) y la pérdida del tejido protector interproximal, lo que
permite una mayor retención de alimentos y bacterias. Las localizaciones linguales/palatinas se ven
con mucha menos frecuencia como lesiones aisladas (Figura 13-5). En la mandíbula, los molares
parecen ser los más susceptibles a la caries radicular, seguidos de los premolares, los caninos y los
incisivos; en el maxilar, el orden es inverso.33,36,37Es común que muchas de estas lesiones queden
ocultas por la placa y los restos de alimentos, por lo que la detección precisa se logra mejor después
de un desbridamiento y profilaxis completos.
 Figura 13-4Lesión de caries radicular proximal en un segundo molar.

Figura 13-5Lesión de caries en la cara lingual de un segundo premolar.

Histoquímica, Histopatología y Microbiología

El proceso de caries en las superficies radiculares es muy similar al de la caries coronal. Las bacterias
de la placa capaces de metabolizar los carbohidratos de la dieta en ácidos producen una caída en el
pH que reduce la saturación del líquido de la placa, lo que inicia la desmineralización de la estructura
dental. La saturación en el fluido de la placa, particularmente cerca de los cristales dentales, es lo que
determina si los cristales dentales se desmineralizan, remineralizan o permanecen estables. Es la base
fisicoquímica del proceso de caries. Por ejemplo, un pH bajo (p. ej., 4,8) a niveles más altos de
saturación no desmineralizará el esmalte. Las superficies de las raíces son más
vulnerable a la disolución química que las superficies de esmalte.38La caída del pH para
subsaturar la biopelícula con respecto al cemento y la dentina es mucho menor que la
necesario para el esmalte.39–41Esto significa que, dado el ambiente adecuado, tanto el inicio como la
progresión de las lesiones de caries en la superficie de la raíz ocurrirán más rápidamente en
dentina que en esmalte.42La desnaturalización del colágeno por microorganismos productores
de colagenasa, así como la degradación por proteasas no específicas, pueden acelerar
el problema.43Además, los desafíos ácidos pueden ocurrir más fácilmente y pueden continuar
durante un período de tiempo prolongado.44Las alteraciones frecuentes en el delicado equilibrio
entre las tasas de desmineralización y remineralización pueden dar como resultado el inicio del
proceso de caries.45–47
Si bien tendemos a pensar que las superficies radiculares están cubiertas de cemento, se ha
demostrado que el cemento y el esmalte no confluyen hasta en el 30% de los dientes.48Para los
pacientes que reciben terapia periodontal, el cemento de las superficies radiculares accesibles a
menudo se elimina parcialmente durante los procedimientos de raspado y alisado radicular. Por lo
tanto, las lesiones de caries radicular comúnmente comienzan en una interfaz de dentina.
Independientemente de la superficie, la creación de un ambiente ácido por bacterias cariogénicas
inicia el proceso de caries. Las hendiduras del cemento se pueden formar debido a cambios físicos y
químicos, lo que permite la infiltración de bacterias en los túbulos dentinarios. Disolución superficial
continúa, seguido de una mayor desmineralización y destrucción de la matriz de colágeno.49,
50La microcavitación temprana aumenta de tamaño y produce la extensión circunferencial
característica que se observa en estas lesiones.50,51(Figura 13-6).

Figura 13-6(a)Pequeña lesión en paciente de 45 años. En esta etapa, si la lesión es activa (blanda), con
cavitación, se debe colocar una restauración para evitar la extensión circunferencial y se debe iniciar un
régimen preventivo.(b)Lesión más grande en el mismo paciente.

A medida que avanza la desmineralización, se produce una esclerosación reactiva de los túbulos y la
formación de cristales, lo que da como resultado una hipermineralización de los túbulos dentinarios.52Se
cree que esta esclerosis es el resultado de la reacción de la pulpa al estímulo del proceso de caries. La
apariencia esclerótica de muchas lesiones avanzadas probablemente esté relacionada con las diferencias
en el contenido mineral encontrado entre la dentina peritubular e intertubular.52,53Sin embargo, las
lesiones pueden detenerse cuando cambian las condiciones en la superficie de la lesión, lo que lleva a la
remineralización. Los regímenes preventivos pueden conducir a la detención de las lesiones superficiales
de la raíz. Las lesiones detenidas con frecuencia aparecen muy oscuras y son duras en el examen táctil.54

Muchos estudios que intentan identificar la etiología de la caries radicular han utilizado
técnicas de cultivo selectivo que se centran en la identificación de un número limitado de
especies bacterianas.55,56Desafortunadamente, este tipo de cultivo a menudo excluye muchas
especies que pueden estar relacionadas directa o indirectamente. Los estudios de la microflora
cultivable predominante identificada por micromatrices, aunque requieren más tiempo y trabajo,
parecen ser más útiles para delinear el grupo de bacterias orales asociadas con el proceso de
caries de la raíz.46,57–59
Actualmente, no se ha demostrado de manera concluyente que ningún microorganismo único
específico cause caries en la superficie de la raíz. Estudios tempranos28,60,61señaló aActinomyces
viscosuscomo principal sospechoso. Estudios más recientes, sin embargo, han cuestionado el
papel dominante de Actinomycesal tiempo que enfatiza la importancia de los estreptococos
mutans y los lactobacilos.25,29,59,62–68Linchar29y Zambon y Kasprzak46señalar que, con base en
una extensa investigación,Streptococcus mutansyLactobacillusambos cumplen los criterios para
implicar bacterias en la etiología de una infección mixta. También sugieren que los factores de
virulencia de especies específicas probablemente juegan un papel importante tanto en la
formación y progresión de lesiones en la superficie de la raíz. Es probable que la caries radicular sea
un proceso continuo y destructivo que implica una sucesión de poblaciones bacterianas que
varían según el estado del sustrato y la profundidad de la lesión.57,67
Las modernas técnicas de biología molecular, que involucran la secuenciación del ARN ribosomal y las
sondas de ADN y ARN, pueden ofrecer soluciones para definir tanto la especie como la virulencia.
factores asociados con la caries radicular.59,69

Prevalencia e Incidencia
Debido a que las lesiones de caries radicular pueden iniciarse solo cuando las superficies radiculares
están expuestas al ambiente oral, la población que se supone que está en mayor riesgo son los
adultos mayores. Sin embargo, los pacientes más jóvenes con problemas periodontales también son
susceptibles. La prevalencia de recesión de 1 mm o más en personas de 30 años o más en los Estados
Unidos se ha estimado en un 58 % y aumenta con la edad. Se espera que alrededor de 24 millones de
personas en los Estados Unidos tengan una o más superficies dentales con
recesión de 3 mm o más.70También se debe tener en cuenta que la exposición de la superficie de la raíz no
significa que la actividad de la caries sea inevitable. La prevalencia real de la caries radicular
es difícil de evaluar.17,31,71
La interpretación de los datos de los estudios de prevalencia e incidencia se complica por las diferencias
en los criterios de diagnóstico, las decisiones de tratamiento y la falta de homogeneidad de los
poblaciones observadas.72Numerosos estudios han reportado la prevalencia de caries radicular y su
relación con el aumento de la edad,10,14,33,73–75mientras que encuestas internacionales han estimado
que la enfermedad afecta a un porcentaje significativo de adultos.11,27,76–78Además, se ha sugerido
que aproximadamente una de cada nueve superficies radiculares corre el riesgo de desarrollar caries.
33La extensión de la caries radicular parece tener una correlación negativa con el número de dientes
presentes. Por lo tanto, es probable que la pérdida continua de dientes con la edad produzca una
subestimación de la prevalencia de la caries radicular.14Debido a que se retienen más dientes
mandibulares en personas mayores, estos dientes tienen una mayor incidencia de lesiones de caries
radicular que los dientes maxilares.33,79–81Otros estudios33,76,82–85
sugieren que aproximadamente del 15% al 20% de todos los dientes con recesión gingival están
afectados por caries radiculares, y el número medio de dientes afectados por persona es de
aproximadamente 2,8.38,77,86–88También se ha afirmado que si la prevalencia de la caries radicular se
basa en la presencia de lesiones activas, restauradas y detenidas, prácticamente todas las personas
dentadas mayores de 65 años están en riesgo.88

Los datos de incidencia se derivaron principalmente de estudios realizados en poblaciones

seleccionadas, como los enfermos crónicos o los residentes de hogares de ancianos. Estas
estudios37,74,89–92varían en duración de 1 a 8 años y reportan caries radiculares/experiencia
de restauración radicular que van desde 19% a 69% dependiendo de la población observada.
Dos estudios en adultos no institucionalizados mayores de 65 años han
informaron incidencias similares de caries radicular, 44%93y 37%.36Las tasas de ataque (promedio de
superficies cariadas por boca) calculadas para las superficies radiculares expuestas en los dos últimos
estudios oscilaron entre 3,9 y 5,5 durante un período de 3 años.

A pesar de la variabilidad de los datos disponibles, hubo un acuerdo general de que la prevalencia
de caries radicular aumentará en la población anciana dentada como resultado de que la población
conserve sus dientes por más tiempo. Sin embargo, las últimas encuestas a gran escala en los Estados
Unidos sugieren que la prevalencia de caries radicular está disminuyendo a pesar de un aumento en
la retención de dientes y sin cambios en la caries coronal. La prevalencia general de caries radicular
para todos los adultos disminuyó del 19 % al 14 %, con la mayor disminución en adultos de 50 a 64
años (9 %) y adultos mayores que viven con el nivel de ingresos más bajo
(dieciséis%).10

Factores de riesgo y evaluación

Los factores de riesgo asociados con la caries radicular se proporcionan enCasilla 13-1. Es de vital
importancia que los médicos identifiquen a los pacientes en riesgo en una etapa temprana del proceso de
caries radicular, idealmente antes de que la enfermedad sea clínicamente evidente. La detección temprana
permite la intervención preventiva y quimioterapéutica para mejorar potencialmente el resultado del
tratamiento.

Casilla 13-1 Factores de riesgo de caries radicular

Exposición de las superficies radiculares

Pérdida de inserción

Recesión gingival
Bolsas periodontales
Higiene oral inadecuada
Baja prioridad para el
paciente Deterioro físico
Deterioro cognitivo
Dieta cariogénica
Disminución del flujo salival y/o capacidad amortiguadora
Condiciones médicas crónicas
medicamentos
Quirúrgico/radioterapia
Envejecimiento fisiológico
Lesiones/restauraciones de caries previas
Falta de acceso y/o interés en los servicios dentales
Nivel socioeconómico bajo
 bajo nivel educativo
prótesis removible
Edad avanzada
Faltan ocho o más dientes Sexo
masculino
Tabaquismo, alcoholismo, uso de
drogas Posiblemente ciertas etnias

Debido a que la exposición de la superficie de la raíz al entorno oral es un requisito previo para la caries
en la superficie de la raíz, cualquier paciente con pérdida de inserción, recesión gingival y/o
bolsas periodontales está en riesgo de iniciar el proceso de la enfermedad.94Los pacientes de esta
categoría que con frecuencia se pasan por alto son los pacientes con restauraciones cervicales y
proximales que terminan en superficies de cemento. Aunque es posible que la superficie de la raíz no
sea fácilmente visible, la necesidad y la colocación de estas restauraciones cumplen los criterios de
riesgo principales.

Todos los factores de riesgo normales para el desarrollo de lesiones de caries son aplicables a la
caries radicular, incluida la higiene oral inadecuada, la dieta cariogénica y la mala utilización de
servicios dentales de rutina.95,96También se ha demostrado que la experiencia pasada con
caries/restauración tiene una fuerte correlación y generalmente indica la presencia de
condiciones/comportamientos que favorecen la actividad de la caries36,87,97–104(Figura 13-7). Desafortunadamente, el

efecto de estas condiciones puede magnificarse en el proceso de caries de la raíz y verse afectado por la miríada de

cambios asociados con el envejecimiento y los problemas de salud relacionados.

y tratamientos.31,105

Figura 13-7Lesión de caries radicular adyacente a un margen de amalgama.

En relación con la actividad de la caries radicular, la tasa de flujo salival se considera el

más importante de los parámetros salivales no microbianos.106–108porque la actividad
cariostática o la eficacia de otros parámetros salivales depende del caudal.109
Se ha demostrado que la tasa de flujo no estimulada tiene un mayor efecto sobre el tiempo de
depuración salival que el flujo estimulado110,111y se ve más afectado por condiciones que
producen hipofunción de las glándulas salivales.112La pérdida o reducción significativa del flujo
salival no estimulado puede resultar en xerostomía o “boca seca”, y se correlaciona positivamente
con una serie de condiciones orales adversas, incluyendo lesiones de caries rápidamente
progresivas y enfermedad periodontal113–115(Figura 13-8). Si bien existe un debate sobre la
cantidad de saliva necesaria para mantener la salud oral, una tasa de flujo no estimulada de
menos de 0,1 ml/min se considera por debajo de lo normal.112–117

Figura 13-8Lesión de caries adyacente a una restauración de resina en un paciente xerostómico. Las restauraciones de
ionómero de vidrio en el mismo paciente no exhibieron lesiones de caries recurrentes durante la duración del 5-

año de estudio.77

La hiposalivación puede ser causada por una variedad de factores,13,39,113incluida la

radioterapia de cabeza y cuello, terapia inmunosupresora, terapia con yodo radiactivo,
enfermedades autoinmunes, infección por VIH y una gran variedad de medicamentos
recetados comúnmente (Recuadro 13-2). El manejo básico de los pacientes con hiposalivación
implica encontrar formas de reducir la sequedad bucal. Si hay tejido glandular salival en
funcionamiento, es preferible la estimulación del flujo natural a los sustitutos de la saliva. La
pilocarpina (Salagen, MGI Pharma) y la cevimelina (Evoxac, Daiichi Pharmaceutical) pueden
estimulantes de las glándulas salivales extremadamente efectivos.118Sin embargo, tienen
numerosos efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones medicamentosas que hacen
que sea preferible consultar con el médico de atención primaria del paciente antes de
prescribirlos. Los humectantes orales a veces son la única opción para aliviar los síntomas de la
xerostomía. Estos sustitutos de la saliva se pueden usar con regularidad, pero se ha descubierto
que algunos productos comerciales tienen el potencial de desmineralizar la dentina.
y debe evitarse.119

Medicamentos que inducen cambios

Recuadro 13-2
xerostómicos

Antiasmáticos medicamentos para el resfriado

anticolinérgicos descongestionantes

anticonvulsivos Derivados de dibenzoxazepina

antidepresivos diuréticos

Antieméticos Expectorantes

Antihistamínicos Inhibidores de la monoaminooxidasa

antihipertensivos relajantes musculares

Antiinflamatorios neurolépticos
 Antinauseosos Derivados de fenotiazina
antiparkinsonianos Drogas psicotropicas

Antipruriginosos sedantes
antiespasmódicos simpaticomiméticos
supresores del apetito tranquilizantes

Sistema nervioso central

depresores

El uso de prótesis parciales removibles también se ha señalado como un factor de riesgo en esta
enfermedad.120,121La posición de los ganchos retentivos y los conectores linguales/palatinos pueden
contribuir a la retención de restos de comida y a la recesión gingival. Si bien el diseño inicial puede
haber sido apropiado, el desgaste prolongado y las alteraciones de los ganchos pueden producir la
erosión física de la encía y la abrasión de la superficie del diente.

Otros factores que contribuyen al potencial de caries radicular incluyen caries previas y experiencia
en restauración. Los estudios han indicado que las personas que tienen lesiones de caries coronal
activas tienen de 2 a 3,5 veces más probabilidades de desarrollar lesiones de caries en la raíz.122,123La
caries radicular es generalmente más frecuente y grave entre los hombres que entre las mujeres.10
Fumar también ha sido implicado como un factor de riesgo tanto en la enfermedad periodontal124y
caries radicular.10En los Estados Unidos, los adultos negros no hispanos de 20 a 64 años de edad
presentan una mayor prevalencia de experiencia de caries radicular y lesiones no tratadas que los
adultos mexicano-americanos y blancos no hispanos. El nivel de ingresos y la educación también
están asociados con la prevalencia de la caries radicular, y las personas con mayores ingresos y
educación tienen una menor prevalencia de experiencia de caries radicular y lesiones de caries
radicular no tratadas. Curiosamente, algunas de estas tendencias son diferentes para los adultos
mayores de 64 años, donde las diferencias en la prevalencia entre los diferentes grupos étnicos/
raciales y de nivel de ingresos son mucho menores, aunque los blancos no hispanos y los grupos con
ingresos más altos tienen menos sin tratamiento. Lesiones de caries radicular. El impacto del nivel
educativo en este grupo de edad muestra patrones similares a los del grupo más joven.10

Diagnóstico
Aunque los médicos detectan las lesiones de caries radicular al juzgar los cambios de color (amarillo,
marrón, negro), la textura (suave, dura) y el contorno de la superficie (regular, irregular), las estrategias de
examen deben centrarse en los pacientes con riesgo de caries radicular. Por lo tanto, el primer paso en el
diagnóstico de la caries radicular es la identificación temprana de los factores contribuyentes y las
prácticas de higiene oral. Debido a que la placa y los desechos a menudo limitan severamente la
visibilidad de las superficies radiculares, una profilaxis dental completa debe preceder a cualquier examen
clínico de pacientes con riesgo de caries radicular. El desplazamiento suave del tejido con una jeringa de
aire y la retracción con instrumentos manuales pueden ofrecer una mejor visión de las áreas subgingivales
e interproximales, mientras que el uso de transiluminación y/o espejos iluminados, así como cámaras
intraorales, también pueden mejorar la visibilidad y mejorar la capacidad de diagnóstico.

Linchar29encontraron que la textura es el mejor predictor de la actividad microbiológica en las

lesiones de caries radicular. La exploración táctil debe realizarse con cuidado y solo con una presión
moderada, porque la superficie de la raíz es inherentemente más blanda que el esmalte. El gradiente
en la sensación táctil entre el sonido y el cemento/dentina cariado es mucho menor que el
entre sano y esmalte cariado.19Las lesiones activas pueden o no mostrar una cavitación obvia y
generalmente se describen como "pegajosas" o "correosas" a la exploración táctil, mientras que
ofrecen cierta resistencia a la extracción de la punta del explorador. Un estudio demostró que
una alteración en la punta del explorador (que produce un ángulo de 30 grados en la punta del
explorador) aumentó la capacidad del operador para detectar caries en la raíz.
lesiones125Sin embargo, para aquellas lesiones que podrían tratarse de manera preventiva, en lugar
de restauradora, es importante realizar la exploración táctil con cuidado para evitar o al menos limitar
el daño a la superficie de la lesión, lo que aumenta las posibilidades de remineralización. Las
radiografías pueden ser útiles para identificar lesiones radiculares proximales tempranas, pero en
ocasiones pueden ser propensas a malas interpretaciones debido a artefactos de “quemado” cervical.
Las radiografías verticales de mordida permiten una mejor evaluación de la
superficies radiculares proximales en personas con pérdida significativa de inserción126(Figura 13-9).

Figura 13-9( a )Un hombre de 55 años se presentó sin recesión gingival ni lesiones de caries en el primer
molar y segundo premolar inferiores izquierdos. Seguimiento a los 2 años(b), 5 años(C), y 7 años
(d); no se observaron lesiones de caries. En el intervalo de 8 años, se observó pérdida ósea radiográfica y
clínicamente concomitante con una acumulación significativa de placa dental y residuos de alimentos, lo que
aumenta el riesgo de caries radicular.(mi)Al final de los 8 años, se desarrolló caries radicular en las superficies
interproximales junto con enfermedad periodontal activa y recesión gingival.(f)Dos años más tarde, el paciente
volvió con una mejor higiene oral pero continuaba la expansión de la lesión de caries y la enfermedad periodontal
activa. La caída de saturación generada por el biofilm local en este caso es suficiente para desmineralizar el
cemento/dentina pero no el esmalte.

Recientemente, un sistema integrado para medir la caries dental fue creado por un
colaboración internacional de expertos en diagnóstico de caries. El sistema se llama
Sistema Internacional de Evaluación y Detección de Caries (ICDAS) e incluye códigos
para la caries radicular.127Además, las herramientas de diagnóstico más nuevas, como las que miden
el cambio en la fluorescencia de la lesión, se han mostrado prometedoras.54,128,129El objetivo final de
este tipo de ayuda diagnóstica es finalmente ayudar a los médicos a diferenciar entre lesiones activas
e inactivas al encontrar una correlación entre la gravedad de la lesión y el grado de pérdida mineral.

Estrategias Preventivas y Quimioterapéuticas

Las observaciones clínicas y los estudios sugieren fuertemente que las lesiones de caries radiculares
pueden detenerse, obviando la terapia restauradora. Numerosos estudios han demostrado éxito en la
prevención y/o detención de la caries radicular a través de la eliminación de placa, modificación de la dieta,
aplicación tópica de flúor y uso de antimicrobianos.130,131
Se ha demostrado que la eliminación mecánica de la placa con un dentífrico con fluoruro solo
juegan un papel importante en la detención de la caries radicular activa.132,133Por lo tanto, el fluoruro
tópico se acepta como un agente quimioterapéutico apropiado en el tratamiento de la caries
radicular. Se ha demostrado la prevención/detención de las lesiones superficiales de la raíz en ambos
estudios in situ y clínicos con agua fluorada,134–136soluciones de fluoruro,137
geles de flúor,26enjuagues bucales con flúor,138,139dentífricos con flúor,89,132,133barnices de
flúor,140gomas de mascar con fluoruro,141y dispositivos liberadores de fluoruro intraorales.
141,142También se ha demostrado un efecto sinérgico y beneficioso de la irradiación con láser
de argón y los geles de fluoruro de fosfato acidulado (APF) sobre las lesiones radiculares in
vitro.143Sin embargo, aunque aún no se ha determinado el sistema óptimo de suministro de
flúor para la protección contra la caries de la raíz, los tratamientos adicionales con barnices41,
144y enjuagues139y se ha demostrado que un aumento en la concentración de fluoruro en un
dentífrico (es decir, el nivel de prescripción o 5000 ppm) es muy eficaz.145,146

Se han sugerido enjuagues de clorhexidina (p. ej., Peridex, Zila; Periogard, Colgate) para el
tratamiento de la caries radicular debido a su capacidad para reducir los niveles de bacterias
orales. Sin embargo, un gran ensayo clínico en pacientes ancianos de bajos ingresos encontró
que el enjuague regular con clorhexidina al 0,12 % no tuvo un efecto sustancial en la reducción
de la caries radicular en esta población.147Por otro lado, varios estudios han encontrado que el
uso regular de barniz de clorhexidina (p. ej., Cervitec, Ivoclar Vivadent) es eficaz para reducir la
incidencia de caries radicular.131,140,148
Un gran número de estudios han demostrado los beneficios de sustituir los polioles en la dieta
de sacarosa en artículos dietéticos masticables. El xilitol, un alcohol de azúcar de 5 carbonos, ha
estado bajo investigación desde principios de la década de 1970 y se ha encontrado que es un
suplemento dietético seguro y efectivo en humanos (recibió la aprobación de la FDA en 1963 para
fines dietéticos especiales). El xilitol no es metabolizado pors mutansy ha sido
demostrado tener un efecto anticariogénico,149,150disminuir la formación de placa,151aumentar el
pH de la placa,152y posiblemente mejorar la remineralización.153Una extensa investigación en los
últimos 25 años ha demostrado que consumir de 5 a 10 g de xilitol diariamente en forma de
chicle puede resultar en una reducción del 30% al 85% en la caries dental.154,155Su efecto
específico sobre la caries radicular no es bien conocido, pero se espera que sea efectivo en esas
superficies; esta eficacia está respaldada por algunos datos clínicos preliminares.156
En los últimos años, se han desarrollado una variedad de productos que contienen calcio y fosfato.
157La mayoría de las pruebas se han realizado en la caries del esmalte, pero los primeros estudios
sugieren que algunos de estos productos podrían ser buenos adyuvantes en el tratamiento de la
caries de la raíz.158El objetivo del odontólogo debe ser iniciar terapias preventivas y de
remineralización que inhiban o eliminen el proceso de la enfermedad antes de que ocurra la
destrucción del tejido. La excavación de la estructura dental con caries activa y la colocación de
materiales de restauración es, en el mejor de los casos, una reparación de los daños infligidos por el
proceso de la enfermedad y no aborda el control de la enfermedad en sí.

Tratamiento Restaurador
Claramente, muchos dientes con lesiones de caries en la raíz no necesitan tratamiento restaurador. Las
lesiones accesibles y poco profundas se pueden hacer libres de caries y fáciles de limpiar a través de
desbridamiento con instrumentos manuales, fresas de acabado y/o discos de pulido.26,159
Las lesiones detenidas con una superficie dura a coriácea a menudo son susceptibles de tratamiento con

fluoruros tópicos en combinación con un enjuague de clorhexidina.25

Cuando una lesión de caries radicular ha progresado de tal manera que es necesaria la
restauración de la estructura perdida, el odontólogo se enfrenta a dificultades que difieren
considerablemente de las que plantean muchas lesiones coronales. Los desafíos para el dentista
restaurador incluyen visibilidad reducida, acceso difícil, control de la humedad, proximidad pulpar y la
naturaleza del sustrato dentinario en sí. Estos factores tienden a comprometer la restauración ideal,
que debería conservar la estructura dental remanente y proporcionar una integridad a largo plazo del
sellado marginal. Actualmente existe acuerdo general en que, cuando sea posible, el adhesivo
Se prefieren los materiales restauradores que liberan flúor.160
El aislamiento es la clave del éxito a largo plazo en las restauraciones de la superficie radicular. La
incapacidad de obtener un campo de operación seco, acceso sin obstrucciones y buena visibilidad con frecuencia
resultar en una restauración comprometida. El uso de un dique de goma y retractores, hilo de
retracción y/o exposición quirúrgica generalmente satisfará los criterios necesarios. En ocasiones,
para obtener un resultado satisfactorio, el procedimiento de aislamiento puede llevar más tiempo que
la preparación y restauración propiamente dichas (Figura 13-10). VerCapítulo 8para recomendaciones
específicas.

Figura 13-10Debido a la importancia de un campo de operación seco, acceso sin obstrucciones y buena visibilidad para el
tratamiento de lesiones de caries radicular, el aislamiento es clave para el éxito a largo plazo.

El diseño de la preparación para las restauraciones cervicales y las propiedades de los materiales
dentales se describen en los capítulos 12, 14 y 15. A continuación se incluye una breve revisión de las
opciones disponibles. La preparación debe implicar la extracción de la estructura dental desmineralizada
con una extracción mínima de tejido dental sano para el acceso y la retención.

amalgama de plata
La amalgama tiene la historia clínica más larga de los materiales de restauración directa con la
excepción de los dorados de obturación directa. Tiene excelentes características de desgaste (
Figura 13- 11), aumentando el sellado marginal con el tiempo y algunas propiedades
bacteriostáticas. La amalgama es relativamente fácil de colocar y es menos sensible a las
variaciones en el manejo que muchos otros materiales. Al igual que el oro directo, la amalgama
debe retenerse mecánicamente y no ofrece un beneficio quimioterapéutico significativo. Con la
introducción de materiales adhesivos liberadores de flúor y la demanda actual de restauraciones
del color del diente, el uso de amalgama en lesiones cervicales ha disminuido. Si bien no se
recomienda su uso en pacientes xerostómicos, aún puede ser el material de elección cuando el
aislamiento es un problema.
 Figura 13-11Restauraciones de amalgama de dieciocho años en incisivos mandibulares.

compuesto de resina
Con el advenimiento de los sistemas de adhesión de dentina relativamente confiables, los materiales
compuestos de resina, incluidos los compómeros (compuestos de resina modificados con poliácidos) y los
compuestos fluidos, se han vuelto extremadamente populares entre los odontólogos (Figura 13-12).
Desafortunadamente, todos estos materiales exhiben un grado de contracción por polimerización que
puede estresar severamente la interfaz adhesiva proporcionada por los sistemas de unión a dentina.
Cuando esto se combina con la diferencia en el coeficiente de expansión térmica entre estos materiales y la
estructura del diente, el resultado puede ser una pérdida de sellado marginal y
microfiltración161(Figura 13-13). La liberación de fluoruro es menor que la del ionómero de vidrio,
y estos materiales actualmente no ofrecen ninguna capacidad de recarga de fluoruro. Están
principalmente indicados en situaciones de caries radicular en las que la estética es de gran
importancia. Los composites de resina híbrida o microrrelleno parecen ofrecer ventajas sobre los
compómeros y los composites fluidos. Consulte los capítulos 10, 11, 14 y 15 para obtener
información más detallada sobre el uso de resina compuesta y compómero.

Figura 13-12Compuestos de resina colocados con adhesivo de grabado y lavado de tres pasos.
 Figura 13-13(a)Una restauración compuesta de resina inmediatamente después de la colocación.(b)A los 18 meses,
hay fuga en la interfase restauración-cemento.

Cemento de ionómero de vidrio/cemento de ionómero de vidrio modificado con

resina

El cemento de ionómero de vidrio es el material de elección para la mayoría de las lesiones de

caries radicular (ver capitulo 14). El material ofrece unión adhesiva, liberación de fluoruro a largo
plazo y la capacidad de "recargar" o absorber fluoruro cuando se expone a una fuente externa (p.
ej., aplicación tópica, enjuague bucal). Los estudios clínicos han demostrado éxito 10-
años de longevidad162(Figura 13-14) así como un éxito razonable en pacientes
xerostómicos.163–165

Figura 13-14Una restauración convencional de ionómero de vidrio Ketac Fil (3M ESPE) colocada 10 años antes.

Conclusión
El mantenimiento de la salud periodontal desde la primera infancia reducirá en gran medida la
incidencia de caries radicular. Cuando la lesión se detecta a tiempo, se deben utilizar principios
preventivos para revertir el proceso carioso, en lugar de reparar la lesión. Dental
la caries en sí es una enfermedad infecciosa bacteriana asociada con la dieta1,166y debe ser
tratado como tal. Una extensa investigación ha movido nuestro concepto de caries desde la
temprana "teoría del gusano" a una mejor comprensión de la naturaleza multifactorial y crónica
de la enfermedad. Por esta razón, la odontología moderna ha experimentado un cambio de
paradigma, pasando de una confianza total en el enfoque quirúrgico tradicional (reparador) a la
aceptación del hecho de que el tratamiento de la caries dental no está completo hasta que se
controlan la infección y los factores contribuyentes. Este concepto debe guiar la
manejo de caries superficiales tanto coronales como radiculares. VerCapítulo 5para obtener información
más detallada sobre el proceso de caries y la prevención de caries.

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