Tipos De Caries Caries Rampante O De Bibern La caries del bibern es un proceso rpidamente destructivo que afecta a la denticin primaria

y est caracterizada clnicamente por la rpida progresin de lesiones en superficies lisas poco susceptibles a la caries. Se presenta sobre todo en nios con una alimentacin por bibern o con alimentacin materna prolongada, y por tanto, un retraso a la introduccin de las comidas slidas, tambin se asocia con el empleo del chupete impregnado en sustancias azucaradas. (1) Entre los factores psicosociales para el inicio precoz de la ingesta por bibern y que condicionan asimismo el riesgo a caries podemos citar: Personalidad Situacin familiar Actitudes personales Medio social Estado emocional Comportamiento del nio

Etiologa Aunque la causa principal siempre se ha atribuido al uso prolongado del bibern, al uso del chupete endulzado o a lactantes alimentados al pecho ms tiempo del recomendado actualmente se considera que su etiologa es multifactorial, y por lo tanto, ms complicada que la simple instauracin del hbito (6). La presencia de una sustancia azucarada en la boca, la existencia de microorganismos acidgenos y la susceptibilidad del husped son los distintos factores que al interaccionar conducen a la aparicin de estas lesiones cariosas tan agresivas. Los factores del husped (Maduracin y grado de mineralizacin del esmalte, factores salivares e inmunolgicos) no estn todava bien documentados (1)

CARIES DEL ESMALTE (CE) Es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en puntos y fisuras, o en superficies lisas. (2) Caries De Puntos Y Fisuras En puntos y fisuras, ocurre de preferencia en superficie oclusal (fig.1) de molares y premolares, cara vestibular de molares y palatina de incisivos superiores. Los puntos y fisuras en el diente constituyen reas de menor resistencia que fcilitan el acmulo de germenes y restos alimenticios, los que a veces son tan profundos que llegan hasta la dentina. Inicialmente la caries de puntos y fisuras (CPF), se observa como un punto de color pardo o negruzco, ms blando, y donde la sonda de caries queda "atrapada". Esta CPF es la ms frecuente. (2)

Fig. 1. Esquema de diversos tipos de fosa o fisuras oclusales. Estas fisuras pueden llegar a medir hasta 1.5 mm y el cepillo dental solamente llega a 0.4 mm

de profundidad. Por lo tanto la indicacin de sellantes para prevenir caries ha sido una medida de gran utilidad

Fig. 2. Caries de Puntos y Fisuras en Molares.

El avance de este tipo de caries es fundamentalmente por el lmite amelo-dentinario y llega as a afectar gran rea de tejido dentinario, dejando una especie de techo de esmalte, que ocasiona el aspecto de una CPF con un pequeo orificio, pero que en realidad ha ocasionado gran destruccin de tejido. Otras veces esta caries comienza como una amplia cvidad y su avance es ms lento que en la anterior. (1) La CPF al observarla al microscpio (Fig. 3) tiene forma de un cono con su vertice hacia la superficie y la base cerca o dirigida hacia el lmite amelo-dentinario; debido a esta forma afecta gran superficie de dentina al llegar a este tejido. (7) Las diversas zonas histopatolgicas de la CE se observan mejor en caries de superficies lisas (CEL), donde sern descritas. (2)

Fig. 3. Caries del esmalte, corte de diente por desgaste, observe la forma cnica de la caries tpica de lo que ocurre en superficie lisa. Caries De Superficie Lisas: La CSL se presenta de preferencia en las superficies proximales, en el rea del punto de contacto, y tambin en el tercio cervical de la superficie vestibular. En esta ltima localizacin se han denominado caries cervicales, que llegan tambien rpidamente a la dentina debido al poco grosor del esmalte en sta zona. Se presentan de preferencia en tres ocasiones: (2) a) pacientes que han sido irradiados de cncer de cabeza y/o cuello, en los cuales se presenta marcada xerostoma, b) Sndrome de Sjogren, quienes tambien presentan xerostoma, y c) "Sindrome del bibern", aunque en este caso la caries se puede iniciar ms en el rea media de la superficie vestibular de dientes superiores especialmente incisivos temporales

(Fig. 5), es una caries similar a las anteriores, que se presenta en nios lactantes que toman alimentos muy azucarados o a los cuales las madres les endulzan el bibern para hacerlos dormir.

Fig. 5. Caries de superficie lisas, que se observa en nios con el sndrome del bibern. Note la gran destruccin que presentan todos los incisivos superiores.

La CSL inicial, se presenta de color blanquecino opaco, sin prdida de tejido dentario o cavitacin. A medida que avanza toma un color azulado y posteriormente parduzco, extendindose hacia vestibular y/o lingual. La histopatologa de esta caries estudiada con microscopio electrnico (ME) ha demostrado que el primer cambio es prdida de sustancia interprismtica hacindose ms notorios los prismas del esmalte, a veces tambin puede observarse rugosidad en el extremo de los prismas. (1) Otro hallazgo con ME es la presencia de estriaciones transversales en los prismas y lneas oscuras o bandas perpendiculares a ellos, las que se cree que son debidas a cambios que ocurren entre los calcosferitos de los prismas. Tambien las lneas de Retzius se acentan, lo cual se nota con microscpio de luz corriente. A medida que la caries avanza se observa que tiene una forma de cono invertido, con su base hacia la superficie del esmalte y el vertice dirigido hacia el lmite amelo-dentinario. Cuando clnicamente se aprecia cavitacin, es porque el proceso ya est llegando a la dentina, y los prismas presentan descalcificacin de la sustancia interprismtica y acmulos de detritos y germenes. Antes de la cavitacin se pueden distinguir las siguientes zonas (de fuera hacia dentro) (1):

1.

Zona superficial, que con microscpio de luz polarizada se observa integra, poco afectada, y pueden distinguirse pequeos poros aparentemente entre los periquemates. Esta zona se considera de mayor resistencia por estar ms mineralizada o contener ms fluor. 2. Cuerpo de la lesin, es la zona de mayor desmineralizacin, donde se observan claramente las lneas de Retzius. 3. Zona o banda oscura, corresponde a zona de desmineralizacin y parece ser el frente de avance de la caries. 4. Zona translcida, en lmite con el esmalte sano, no siempre est presente, segn algunos autores est ms mineralizada y puede ser especie de barrera defensiva. (1)

Fig.6. Observe que la presencia de cavitacin en caries de superficie lisa ocurre cuando ya la caries se ha extendido hasta la dentina (imagen inferior derecha). Tambin se aprecia muy bien el aspecto triangular de la forma de la lesin antes de que

la caries contacte la unin esmalte - dentina. Tomada de Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.

Fig.7. Imagen obtenida de caries de esmale vista con luz polarizada donde se aprecia que el grosor de la capa ms superficial es mayor en la parte central de la caries que en la periferia. Tomada de Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.

Fig 8. Microradiografa de caries de fisura sin prdida del esmalte an, observndose desmineralizacin de la dentina (DD) restringida a la zona de contacto con la lesin del esmalte y la reaccin en la dentina hipermineralizada (HD). Tomada de Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.

CARIES DE LA DENTINA Debe tenerse presente que la dentina presenta cambios histolgicos antes de que se produzca cavitacin en la superficie dentaria. La dentina cariada se caracteriza, clnicamente por cambiar de color amarillo claro a pardo o negruzco, a medida que el proceso avanza, adems de hacerse ms blanda. (8) No debe pensarse que toda dentina de color pardo o negruzco est cariada y debe ser eliminada, pero s debe hacerse en dentina reblandecida, debido a que debajo de algunas obsturaciones y en caries detenidas queda dentina de dicha coloracin. El avance de la caries dentinaria hacia la pulpa sigue una lnea recta en CPF, pero en CSL sigue una direccin oblicua hacia apical, debido a la orientacin de los tbulos en dichas zonas. La CE al llegar al lmite amelo-dentinario avanza con facilidad en esta zona de menor resistencia y al preparar cavidades debe tenerse especial cuidado en ella. (3) Cualquiera de las caries anteriores (CPF o CSL) al llegar al lmite amelo-dentinario comprometen gran nmero de tbulos dentinarios, a travs de los cuales difunden toxinas y germenes bacterianos a diferente velocidad, dependiendo de diversos factores, tales como la edad. Debemos tener presente que la dentina reacciona en forma ms activa que el esmalte, dado que posee prolongaciones celulares (de los odontoblastos) que ayudan a defenderse. El primer cambio en los tbulos dentinarios es la formacin de una dentina esclertica o transparente, que es una especie de calcificacin de los tbulos, como sello ante el avance de las caries. En caries de

avance rpido (caries agudas) sta formacin es mnima, y ms marcada en caries de avance lento. (9) El aspecto translcido se observa en corte de diente, pero al verlo al microscpio se observa como banda oscura. An antes de la formacin de esta dentina esclertica, la prolongacin de Tomes experimenta degeneracin grasa que se puede observar con colorantes especiales para las grasas. Cuando ocurre descalcificacin de los tbulos dentinarios estos empiezan a distenderse y forman zonas anchas donde se acmulan microrganismos, los que aprovechan el material proteco de la dentina para su nutricin. Ante el avance de la caries, se dilatan ms los tbulos y llegan a coalescer varios de ellos (constituyendo los llamados rosarios de Raetmer): y, tambien se produce un avance transversal de acuerdo a la orientacin de las fibras colgenas de la dentina. As puede observarse focos de liquefaccin, dispuestos horizontal y/o transversalmente (Fig. 6). Ante el avance de la caries dentinaria, que se observa en forma triangular, pueden distinguirse diversas zonas al microscpio, y desde el esmalte hacia la pulpa, tenemos(1):

1. Zona de degeneracin grasa de las fibras de Tomes. 2. Esclersis dentinaria (depsito de sales de calcio en tbulos 3. Zona de descalcificacin o desmineralizada. 4. Zona de invasin bacteriana, y
5. Zona de dentina descompuesta dentinarios, tambien llamada rea de "tractos muertos").

Fig. 9. Caries de la dentina. Microfotografa de diente descalcificado, solo se observa dentina, con tbulos dentinarios dilatados, con colonias bacterianas y otros que han coalescido en forma horizontal

Fig 10. Esquema de las zonas de la caries dentinaria. a, zona de dentina descompuesta; b, zona de invasin bacteriana con dilatacin ductal; c, zona desmineralizada; d, zona de dentina esclertica; e, zona de degeneracn grasa; f, zona de retraccin del proceso odontoblstico. (Newbrun E. Cariology, Quintessence Books, Chicago, 1989)

CARIES RADICULAR Se inicia como un ablandamiento superficial del cemento generalmente en el rea del cuello del diente, que ha quedado expuesto por recesin gingival. (10) Dado que el cemento es tan delgado y que muy rpido se produce compromiso de esmalte cervical,

dentina y cemento, se debe preferir el trmino de caries radicular a caries del cemento. Se presenta en adultos mayores que tienen exposicin de la raz, y los dientes ms afectados con esta caries son los molares y premolares inferiores. Existen otras lesiones que ocurren en el cuello del diente, con las que hay que distinguir este tipo de caries, ellas son (4):

1. Erosin, 2. Abrasin, y 3. Adfraccin

Fig. 11a. Caries radicular en distal de premolar inferior, en hombre de 78 aos. Indudablemente haba exposicin radicular importante. Tambin presentaba en zona de molares rea radiopaca que corresponde a displasia cemento seo. Fig. 11b. Caries distal en incisivo inferior con compromiso pulpar, altamente sugerible por foco apical Con respecto a la histopatologa, se ha publicado poco; aparentemente se inicia esta caries en el lmite amelo-cementario, y comienza simultaneamente en varios puntos pequeos cercanos, desde los cuales se inicia una penetracin a travs de las fibras de Sharpey, difundindose el proceso mas, por las lneas incrementales. El primer cambio que se observa es una mayor translucidez debida probablemente a desmineralizacin similar a la que ocurre en la zona translcida de la caries dentinaria; posteriormente se presenta teida de color pardusco y ms avanzado se notar cavitacin por disolucin de la matriz (5)

Microradiografa de caries radicular, se observa en borde derecho la destruccin del cemento y hacia la dentina subyacente aumento de la mineralizacin. Tomada de Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin

biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001.

OTROS TIPOS DE CARIES Caries Aguda Aquella que sigue un curso rpido y compromete en poco tiempo la pulpa. Se presenta especialmente en nios y adultos jovenes. El proceso es tan rpido que no hay formacin de dentina esclertica ni tampoco dentina reaccional. Generalmente la dentina se tie de color amarillo, a diferencia de la dentina cariada en otros tipos, que es de color pardo. (6) Caries Crnica. Es aquella que progresa lentamente y compromete ms tardamente la pulpa. Su progreso lento permite la respuesta del odontoblasto para formar dentina esclertica y reaccional, generalmente la dentina se presenta de color pardo. (7)

Caries Detenida. Aquella en que queda su avance estacionario o suspendido. La mayoria de las veces se presenta en la cara oclusal y se caracteriza por presentar una gran abertura en la cual no hay acmulo de alimentos y se produce una limpieza buena, ocasionandose una abrasin de parte de la superficie dentaria cariada, para dejar una superficie dura y ms o menos lisa pero teida de color caf o negruzca. Lgicamente el diente presentar dentinas esclertica y reaccional, al observarlas al microscpio. (8) Caries Recurrente o Recidivante. Aquella que se presenta generalmente en el borde de una restauracin, debido muchas veces a una extensin incompleta o inadecuada. Su aspecto ser similar al tipo de caries pre-existente(2)

BIBLIOGRAFIA

1. Johnson AR. The early carious lesion of enamel. J Oral Path 4:128-157, 1975. 2. Johansen E. I Conferencia. Estado actual de los estudios sobre etiologa y
prevencin de la caries dental, y sobre patologa pulpar, una serie Internacional de Conferencias sobre Odontologa de la oficina Sanitaria Panamericana. OPS. Doc HP/DH/22, Washington, DC. 1973. 3. Clarkson BH. Introduction to cariology. Dent Cl N Am 1999; 43: 569-578. (Tambin se recomiendan todos los otros artculos de este nmero de Dent Cl N Am). 4. Newbrun E. Cariology, Quintessence Books, Chicago, 1989. 5. Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001. 6. Shafer WG, Hine MK, and Levy BM: A textbook of Oral Pathology. 4th ed. Saunders Co. Philadelphia. 1983:406-478. 7. Darling AI, Dental Caries in Thoma's Oral Pathology. Gorlin RJ & Goldman HM (Editors). 6ed. St Louis. CV Mosby co. chap 5, 1970:239-307. 8. Shafer WG, Hine MK, and Levy BM: A textbook of Oral Pathology. 4th ed. Saunders Co. Philadelphia. 1983:433-436. 9. Westbrook JL, Miller AS, Chilton NW, Williams FL and Mumma RD. Root surface Caries: A Clinical, histopathologic and microradiographic investigation. Caries RES 8:249-255, 1974. 10. Bjorndal L, Mjr IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quint Int 32(9): 717-736, 2001. Pginas De Internet

11. http://patoral.umayor.cl/caries/carie.html