RESULTADOS

-Falta de conocimiento y la Inducción de emergencia no fue dictada

 -No contaban con simulacros o ejercicios de prueba para preparar el personal en
caso de emergencia. 
-Sin entrenamiento de respuesta a emergencias y a pesar de haberse percatado
del incendio la plantas de Pipper siguieron con su trabajo de bombear petróleo
esto género que aumentara aún más.
-Inadecuada guía o formas de evaluar la efectividad del sistema de
gerenciamiento de seguridad contaban con un diseño de infraestructura
inadecuado como los muros que soportaban altas temperaturas mas no lo
generado por explosivos.
-Poca falta de comunicación y supervisión puesto que los trabajadores no
contaban con la información de que la bomba no contaba con la válvula de
seguridad

Causas Inmediatas
-Lo trabajadores que estaban encargados del mantenimiento no ajustaron bien
los pernos de seguridad.
-No verificaron que la válvula de seguridad había sido retirada para el
mantenimiento rutinario.
-Asimismo, usaron los equipos de manera de inadecuada, desactivaron los
dispositivos de seguridad sin señalizar ni advertir asimismo sin avisar a sus fallas.
-desactivaron los dispositivos de seguridad sin ninguna señalización, y tampoco
dieron aviso de su falla.
Causas Básicas
-No existió la presencia de un supervisor adecuado, también se violaron
procedimientos de los procesos estandarizados.
-No sé contaba con ningún permiso o procedimiento en el cual pudiera advertir el
daño de la bomba y la válvula.
-No realizaron el mantenimiento correspondiente ya que la válvula de seguridad la
ajustaron con la mano más no con las herramientas adecuadas y tampoco
informaron sobre el procedimiento.
-El sistema de permisos que se manejaba en Piper Alpha no tenía validez o
seriedad ya que falsificaron una firma y esto fue la causa principal de la tragedia,
este permiso indicaba que una de las bombas no podía ser maniobraba.
-No se realizó una adecuada identificación de riesgos ni tampoco una planificación
de respuesta a los riesgos eficientes, no hubo un adecuado control en los cambios
que identificará que la válvula de seguridad haya sido retirada para un
mantenimiento rutinario.
-La formación del personal de trabajo en temas de seguridad era muy deficiente
por este lado no se pudieron tomar decisiones rápidas para salvarse al momento
del desastre.
El plan de emergencia fue defectuoso puesto que nadie intentó evacuar a los
trabajadores a un lugar seguro las personas que pudieron realizar esta labor, los
simulacros de evacuación no se habían realizado desde hace 3 años
 El 75% de la plataforma
desapareció siendo un
Perdida de material de
siniestro de mayor gravedad
infraestructura

Puesta en marcha de
una bomba de Derrame de petróleo No se adoptó ningún
condensado sin válvula afectando al medio protocolo organizado
de seguridad ambiente de traslado de los
trabajadores a un
Muerte de 167 lugar seguro
víctimas mortales
efectos

Causas

Explosión Piper alpha

Problema
provocó 167 muertes
Humanas

Contaban con un sistema de extinción de

La mayoría de los trabajadores se juntaron
incendios que cambiado a operación
en la zona de alojamiento por intoxicación
manual para realizar los trabajos de
con monóxido de carbono, los trabajadores
mantenimiento esto no permitió que la
abrían las puertas trataba de romper las
maniobra del sistema funcionará ya que
ventanas para salir el humo entraba más y
ningún trabajador fue capaz de activarlas
es allí donde la mayoría de los trabajadores
durante el accidente
murieron.

A las 6pm el trabajo

La comunicación entre las Torres era de la válvula de
muy defectuosa, el gerente de una de las seguridad no fue
Torres pensó que el incendio estaba finalizado, por lo que
controlado y el otro gerente creía que las tuvieron que esperar
bombas de agua del sistema que tenían al día siguiente.
contraincendios eran suficiente para esa
emergencia.
 Incluyan gráficas y tablas sobre la metodología, que faciliten y enriquezcan el análisis del caso.
A las 6 pm los
trabajadores encargados
del mantenimiento
terminan el turno en
donde dejan el
El jefe de operaciones da
la autorización para el
cambio de la bomba y
esta sigue su
funcionamiento
Siendo las 10 pm
ocurre la primera
explosión, desatando
el desastre
5pm se genera un cambio
de turno por parte de
operarios del centro de
control encargado de las
alertas y funcionamiento de
la planta
Siendo las 9:45 el panel de
control alerta al operario
acerca de una válvula de
condensado (liquido
altamente inflamable) que
se ha detenido
A las 12:00 h del mediodía 2
trabajadores que estaban
encargados del mantenimiento
estaban ubicados en la
cubierta de la producción, se
encontraban quitando una
válvula de seguridad.
La persona encargada de
operar el panel de control
verificó el permiso y pudo
establecer que el
mantenimiento de las
válvulas está programado,
no había comenzado.
Sobre las 9:55 h el panel de
control alerta a los
trabajadores sobre la
filtración de gas en una de las
cubiertas.
Problema a 1PQ 2PQ 3PQ 4PQ 5PQ Resultado del
estudiar análisis

¿Por qué
¿Porque se filtró el ¿Porque retiraron ¿Porque omitieron ¿Porque no siguieron Negligencia y
gas? Se Ajustaron la válvula? Para los permisos de tenían bombeando las en la toma d
la válvula sin una revisión de trabajo? ejercicios de 2 plataformas decisiones, m
herramientas y de rutina y colocar un No se supo de este emergencias? después de la comunicació
forma inadecuada. disco de metal para permiso puesto que Negligencia y explosión? falta de
evitar filtraciones. ese miércoles había falta de Se creía que el entrenamiento
fallas en dicho capacitación al personal de Piper personal de tra
Explosión sistema personal de controlaba la
en trabajo. situación.
plataforma
petrolera No se realizó
Piper Alpha ¿Porque se ¿Porque la ¿Porque el adecuada
produjo una 2 mayoría fallecieron sistema de identificación d
explosión? en la zona de extinción de riesgos y al no
Por consecuencia alojamiento?? Este incendios estaba identificados n
del gas proveniente lugar estaba en operación ejerció un aná
de la estación diseñado para manual? del riesgo deta
Tartán. soportar incendios Estaba así para ni mucho me
mas no el humo por realizar los trabajos una planificació
intoxicación con de mantenimiento. respuesta a
monóxido de riesgos.
carbono.
 Conclusiones

Se puede evidenciar que la investigación de incidentes y accidentes laborales son

una base importante y con mucha responsabilidad, debido a los procedimientos
que se deben tener en cuenta, en este caso la metodología establecida frente al
árbol de causas es la más acertada pues ayuda a llevar a cabo un proceso
analítico y un estudio profundo del accidente laboral causado en la plataforma
piper alfa, mostrando que existen no solo causas básicas que sean determinantes
si no que pueden existir muchas más , esta metodología permite identificar las
causas y efectos del accidente de una manera más clara y eficiente.
Por medio de esta metodología se encontraron diferentes factores de riesgo y
situaciones que causaron condiciones inseguras a los trabajadores, ya que nunca
contaron con simulacros o ejercicios de prueba para situaciones de emergencia,
falta de comunicación y supervisión frente a que no contaban con la información
de que la bomba no contaba con una válvula de seguridad.
La pérdida principal fue que el desastre dejo a 167 víctima mortales mostrando
relevancia frente a esta situación que es importante conocer todos los diferentes
factores de riesgo que se presentan en el campo laboral en donde hubo mucha
negligencia en los procedimientos de seguridad.