ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

(PLANTA PIPER ALPHA)

MILEDYS MORENO MACHADO

YESSICA MORA LOPEZ
LEIDY PADILLA ABADIA
CRISTIAN BEGAMBRE AREVALO

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
QUINTO SEMESTRE 6ª
NRC: 7748

LINA MARCELA ALVAREZ

2019
Contenido
Desarrollo del accidente ...................................................................................................................... 4
Flujograma .......................................................................................................................................... 8
Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al caso .................................... 9
Diagrama de espina de pescado ...................................................................................................... 9
Resultados ......................................................................................................................................... 10
Recomendaciones .............................................................................................................................. 10
Formato de investigación de accidente ............................................................................................. 11
Bibliografía ....................................................................................................................................... 14
 INTRODUCCION.

El presente escrito detalla una serie de eventos trágicos que dieron como resultado la
pérdida de 165 vidas humanas y la destrucción de Piper Alpha, una de las plataformas
extractoras de petróleo y gas natural más grandes de su época. Analicemos lo sucedido y
preguntemos qué procedimientos y equipos hubieran sido necesarios para evitar o al menos
atenuar la espiral hacia el desastre. A 177 Km de Aberdeen – Escocia, en las agitadas aguas
del Mar del Norte quedaba el yacimiento petrolífero Piper
Desarrollo del accidente

El presente escrito constituye a la investigación del accidente en la plataforma petrolera

Piper Alpha.
La petrolera Piper Alpha fue una plataforma ubicada en el mar del norte a 10 km de la
ciudad escocesa de Aberdeen, operada por occidental. Fue construida en 1976, en ella
trabajaban y convivían regularmente 226 hombres, la unidad de operaciones estaba
conformada por cuatro módulos principales:
EL modulo A: operaciones de extracción de crudo y gas.
El modulo B: operaciones de procesamiento de crudo y gas
El modulo C: operaciones del procesamiento de crudo y gas
El módulo D: generadores de energía.

En la plataforma se trataba el petróleo crudo y gas natural proveniente de veinticuatro

pozos para su entrega final a la terminal petrolera de flota en las islas horcadas así como a
otras instalaciones a través de tres gasoductos.
A doce años de iniciadas operaciones en Piper Alpha, la noche del 6 de julio de 1988, se
produjeron múltiples explosiones e incendios, que finalmente terminaron destruyendo la
plataforma y se perdió la vida de 167 hombres, incluyendo dos rescatistas.
La causa principal del accidente fue la puesta en marcha de una bomba de condensado sin
válvula de seguridad, producto de una intervención reciente de mantenimiento sin concluir
y sin notificación eficiente a los demás operadores, lo que ocasiono un masiva fuga de gas
y posterior ignición explosiva.
La causa primaria fue derivada de los siguientes y consecutivos eventos:
- A las 7:45 am del 6 de julio se emitieron los permisos de trabajo de las actividades
en desarrollo como cotidianamente se hacía de acuerdo con los lineamientos del
departamento de seguridad de la plataforma.

- A las 12:00 pm los trabajadores en la cabina de producción removían una válvula de

seguridad perteneciente a una bomba de condensado, para realizar operaciones
regulares de mantenimiento, el permiso de trabajo seguro indicaba que dicha
actividad debía concluir alrededor de las 6:00 pm, justo antes del cambio de turno,
sin embargo el personal que ejecutaba la actividad determino que la válvula no sería
cambiada sino hasta el siguiente día, tal comentario fue asentado en el permiso de
trabajo para esa actividad particular de ese día. He aquí las tres primeras acciones
que desencadenaron la tragedia:
1- Los trabajadores encargados del cambio de la válvula colocaron una plancha
metálica en lugar de la válvula y esta no fue sujeta mecánicamente de manera que
asegurara la contención de los fluidos en esta tubería, aquí se refleja el exceso de
confianza de los trabajadores y la poca predicción de estos al momento de evitar
accidente.

2- El supervisor o encargado de la tarea del cambio de la válvula no informo

verbalmente a los trabajadores del siguiente turno del estado de la válvula, no se
aseguró de que todo el personal involucrado en las operaciones estuviese al tanto de
que la bomba no podía ser operada en ninguna circunstancia. Esta simple acción
hubiese evitado la tragedia. Y este hecho era particularmente importante debido a
que la válvula y la bomba se encontraba en locaciones físicas diferentes, tampoco
hubo una señalización visual en el tablero de la bomba similar a un tag out / tag in
que indicara que no se podía activar a bomba.

3- Ignorando el hecho de que no hubo una comunicación verbal efectiva entre los
involucrado al momento de cambio del turno, la información acerca del estatus de la
válvula y la bomba podía comunicarse a través del permiso del trabajo, sin
embargo, la dispocion de los permiso de trabajo se hacía en espacio físicos
diferentes, de acuerdo a la locación de cada operación, en este caso la válvula y la
bomba no estaban juntas y los permisos de trabajo tampoco los estarían, de modo
que quienes revisaron los permisos de trabajo en el area de la bomba no pudieron
ver en ellos la novedades con relación a la válvula.

A las 9:45 pm en el cuarto de control se encendió una alarma de fallo de una de las
bombas de condesado que estaba operando, trabajadores fueron a revisar la bomba
no fue posible ponerla en funcionamiento nuevamente. En este punto el operador
del cuarto de control debió haber visto un alarma visual de que la otra bimba no
estaba operando debido a que la válvula no estaba conectada, sin embargo, la
tecnología del momento no le permitió percatarse de ello y bajo la creencia de que
la otra bomba estaba disponible para operar (debido a los fallos en la gestión de los
permisos de trabajo y la fallas en la comunicación de novedades entre turnos), se
puso en marcha la bomba que no debía ser activada. En este momento es cuando se
inicia el conteo regresivo hacia la fatalidad.

Los operarios bajo la presión de priorizar la producción y evitar a toda costa la

paralización de la plataforma dieron marcha a la bomba alternativa puesto que los
tanques de almacenamiento solo tenían espacio de media hora para llenarse
completamente y detener todos los sistemas por seguridad, lo cual des energiza la
plataforma y tiene consecuencias económicas.
 Después de la activación de la primera alarma de gas, pasado 5 minutos se produjo
la primera explosión.

Los factores de escalamiento de las consecuencias del accidente fuerón:

- Fallos en el sistema de diseños de las paredes de los módulos, los cuales contaban
con tecnología cortafuegos, pero no eran capaces de contener una explosión menor
(hecho que se evidencio en investigaciones posteriores al accidente), y provocó la
destrucción de otras tuberías en los módulos contiguos y daños en los sistemas
antincendios y la sala de control, por lo cual se prolifera el fuego y el humo y no se
puede activar las alarmas de emergencia.

- La falta de preparación psicológica de los trabajadores para actuar rápidamente en

caso de un fallo técnico de gran escala. El tiempo entre la señal de la primera alarma
y la primera explosión fue de 5 minutos, tiempo suficiente para activar los sistemas
de seguridad y bloquear los flujos de combustible.

- La priorización de la actividad comercial antes que la seguridad, pues de haberse

paralizado las operaciones en su totalidad, aunque esto representase perdidas
económicas para la compañía, se hubiese evitado el desastre.

- La falla de los sistemas de gestión de cambio. Debió hacerse de extensivo

conocimiento que la válvula en cuestión no había sido instalada y no se debía en
ninguna circunstancia ser activada la bomba.

- Falla en la logística de seguridad, especialmente en la gestión de permisos de

trabajos y revisión de planificación diaria versus ejecutado. Se sugiere un adelanto
verbal junto con documentación física del avance de las actividades diarias y
garantizar que las partes involucradas han sido informadas de las novedades de la
jornada y puestas al corriente de los pormenores, al momento del cambio de turno o
ejecutores y demás operadores.

- Empleo de material no autorizado y fuera de diseño por parte de los buzos en áreas
sensibles, lo que ocasionó que posterior al daño de las tuberías por explosiones
iniciales, el crudo comenzará a fugarse y el material (crudo de neopreno) empleado
por los buzos, actuara como contenedor del petróleo. Posterior a la ignición de este,
el fuego se confino cerca de las tuberías de gas de alta presión, lo que calentó la
tubería origino su deterioro y provocó la explosión de 40 toneladas de gas de
manera abrupta destruyendo casi completamente la plataforma.

- La plataforma fue modificada para convertirla en una plataforma de gasificación por

lo que el diseño de seguridad que tenía la premisa de ubicar las áreas más peligrosas
estuviesen lo más retirada posible de la mayor cantidad de trabajadores, sin
 embargo y debido a las modificaciones que se le hicieron a la plataforma esta
premisa fue rota y no se consideró para el rediseño posterior, lo cual fue
determinante en el accidente ya que se unió una zona de comprensión de gas con la
sala de control.

Semanas antes del accidente del 6 de julio se construyó un nuevo gasoducto. Durante su
construcción, la plataforma no interrumpió su rutina y funciono con normalidad. Así, el
descubrimiento de una pequeña fuga de gas se consideró normal y no fue motivo de
especial preocupación. (Fallos en el exceso de confianza de los operadores y personal a
cargo de los sistemas de control)
 FLUJOGRAMA
. Tiene como objetivo
Accidente de Piper Alpha
Resolución 1401
Respuesta
inmediata ante el
accidente
Brigadas de emergencia,
revisar antecedentes de
accidentes, notificar a las
autoridades competentes,
prevenir posible segundos
accidentes.
Registro del
accidente
Ubicación del accidente,
departamento donde
ocurrió, naturaleza del
accidente,
Investigación principal la deducción de Método utilizado
las causas que los han
generado para evitar su
repetición.
Preguntar a los sobrevivientes
sobre los hechos, verificar la
Causas encontradas Espina de
documentación de los procesos y pescado
actividades realizadas
Fallas en:
Permiso de trabajo Es un diagrama de causa-efecto
capacitación que se puede utilizar para
liderazgo identificar la/las causa/s
falta de potenciales (o reales) de un
comunicación problema de rendimiento.
Efecto
Puesta en marcha de
Muerte de 167 personas,
una bomba de
Consecuencia perdida de material e
condensado sin
válvula de seguridad, infraestructura invaluable
explosión e incendio
Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al caso

Hemos decidió escoger el METÓDO DE ESPINA DE PESCADO porque es un diagrama

de causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s potenciales (o reales) de
un problema de rendimiento. Los diagramas de espina de pescado pueden servir de
estructura para debates de grupo sobre las posibles causas de un problema. Permiten un
análisis en profundidad, evitando así dejar de lado las posibles causas de una necesidad.
Esta técnica es fácil de aplicar y crea una representación visual fácil de entender de causas,
categorías de causas y necesidades. Utilizando un diagrama de espina de pescado, se podrá
llamar la atención del grupo sobre la "situación en su conjunto" desde el punto de vista de
las causas o factores que pueden tener un efecto en un problema/necesidad.

Diagrama de espina de pescado

RESULTADOS

Inducción de emergencia no fue dictada o inconsistentemente dada.

No simulacros o ejercicios de prueba conducidos para preparar el personal en caso
de emergencia.
No entrenamiento de respuesta a emergencias.
Falla al dirigir evaluaciones de riesgo.
Inadecuada guía o maneras de evaluar la efectividad del sistema de gerenciamiento
de seguridad.
Pobre sistema de gerenciamiento.

RECOMENDACIONES
Estudio de Seguridad.
Auditoria de supervisores de seguridad.
Evaluación independiente y encuestas de las instalaciones de la plataforma.
Legislación – general.
Cuerpo regulatorio establecido.
Comité y representantes de seguridad.
Permiso de trabajo y reporte de incidentes.
Control de procesos
Inventarios de hidrocarburos, elevadores y tuberías.
Sistema de detención Fire & Gas y parada de emergencia.
Protección Fuego & Explosión.
Acomodación, TSR, rutas de escape y puntos de embarcación seguros.
Centros de emergencia.
Procedimientos de emergencia en tuberías.
Evacuación, escape y rescate - General.
Helicópteros.
TEMPSC (Motor de propulsión de embarcaciones de supervivencia totalmente
cerrada).
Maneras de escape en el mar.
Equipo de supervivencia y escape para el personal. (Campanas de humo)
Comandos en emergencias (Organización)
Simulacros, ejercicios, alistamiento y evacuación.
Entrenamiento en gerenciamiento de emergencias para la gestión de instalaciones en
alta mar (OIM´s).
Entrenamiento de emergencias para los operadores de la sala de control y la
tripulación.
Formato de investigación de accidente

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente de Grave /
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente Leve X
Trabajo Mortal

Códig
Fecha de la Investigación Departamento o ciudad Dirección
06/07/01988 Aberdeen 5 TURBO
Hora en que se realizó la investigación Responsable de la investigación
16:08 ESTUDIANTES DE ADM. SST
Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad) Cual?
Fotografía Video Cintas de Audio Ilustraciones Diagramas X Otros
Fecha de Ocurrencia Hora de Ocurrencia Jornada
INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
6/07/1988 9:45 p. m. Normal Extra X
Día de la semana en que ocurrió el evento Estaba realizando su labor habitual código
Especifiqu
L M x J V S D Si No e SI
Tipo de incidente o accidente Especifique
Violenci
a Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo X cambio de válvula de seguridad.
Departamento cod ciudad Cod zona Tiempo laborado previo a IN o AC orado horas y minutos
Aberdeen 1224 escocia 44 U R 03 HORAS Y 30 MINUTOS
Lugar exacto donde ocurrió el accidente o incidente Especifique
 plataforma petrolifera piper alpha en el mar del norte. explosión
Número de personas que
¿Habían ocurrido eventos N
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO SI presenciaron el incidente
similares anteriormente? O o el accidente
x 226
SI ¿Se había considerado esta SI ¿Se cuenta con
¿El evento similar fue ¿El trabajador ha estado SI SI
condición como prioritaria en matriz de peligros
investigado? la matriz de peligros? involucrado en otros A.T N x
actualizada?
NO x NO x o incidentes anteriores? O NO x

Describa en forma detallada como ocurrió el accidente ( diligencie solo la información que aplica)
Agente material marca modelo Referencia
Químico
fecha ultimo
Peso tamaño Velocidad tiempo de uso ha sido reparado?
mantenimiento
si x no
EXPLOSIVOS nombre cantidad gases Cantidad temperatura sustancia cantidad voltaje eléctrico
crudo y gas 24 pozos
Detalles adicionales

explosión de la planta piper alpha, hacia las 09:45 pm, cuando trabajadores de turno pusieron en marcha la bomba de propano condensado sin válvula de
seguridad.

SI SI
Elementos de protección personal ¿el trabajador necesita EPP? NO El trabajo estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?
x
NO x
OBSERVACIONES
 en el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimiento a los demás operadores lo que ocasiono una fuga masiva de gas.

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

Nº Variable Descripción Código
1 Tipo de lesión QUEMADURAS, ASFIXIA N940- N990

2 Parte del cuerpo afectada LESIONES GENERALES, SUSTANCIAS NOCIVAS 7-72, 8-81

3 Mecanismo del accidente EXPLOSION 61

Agente del accidente
4 MATERIALES O SUSTANCIAS( INHALACION ) 181
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Descripción causas básicas Descripción de Causas Inmediatas
factores personales actos subestandar
Código Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, código
interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
materiales y equipo, contra movimientos
Ordenes confusas 307 inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc. 201
Código código
Orientación deficiente 402 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 453
factores del trabajo condiciones ambientales subestandar
Código Inadecuadamente asegurados contra movimientos código
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración 10 inconvenientes ( exceptuado apilamiento inestable ) 430
Código Materiales sin rotulo o inadecuadamente mal código
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes 7 rotulados 590
BIBLIOGRAFÍA

https://www.youtube.com/watch?v=x-_W-acfrjw
https://www.canva.com/

https://es.slideshare.net/rpascual/el-desastre-de-la-piper-alpha

http://managing-ils-reporting.itcilo.org/es/herramientas/analisis-de-causa-raiz-el-diagrama-de-
espina-de-pescado