Causales

La causa principal del accidente fue la puesta en marcha de una bomba de

condensado sin válvula de seguridad, producto de una intervención reciente de
mantenimiento sin concluir y sin notificación eficiente a los demás operadores, lo
que ocasiono una masiva fuga de gas y posterior ignición explosiva.
La causa primaria fue derivada de los siguientes y consecutivos eventos:
- A las 7:45 am del 6 de julio se emitieron los permisos de trabajo de las
actividades en desarrollo como cotidianamente se hacía de acuerdo con los
lineamientos del departamento de seguridad de la plataforma.
- A las 12:00 pm los trabajadores en la cabina de producción removían una
válvula de seguridad perteneciente a una bomba de condensado, para
realizar operaciones regulares de mantenimiento, el permiso de trabajo
seguro indicaba que dicha actividad debía concluir alrededor de las 6:00
pm, justo antes del cambio de turno, sin embargo el personal que ejecutaba
la actividad determino que la válvula no sería cambiada sino hasta el
siguiente día, tal comentario fue asentado en el permiso de trabajo para esa
actividad particular de ese día. He aquí las tres primeras acciones que
desencadenaron la tragedia:
1- Los trabajadores encargados del cambio de la válvula colocaron una
plancha metálica en lugar de la válvula y esta no fue sujeta
mecánicamente de manera que asegurara la contención de los fluidos en

una explosión menor (hecho que se evidencio en investigaciones

posteriores al accidente), y provocó la destrucción de otras tuberías en los
módulos contiguos y daños en los sistemas antincendios y la sala de
control, por lo cual se prolifera el fuego y el humo y no se puede activar las
alarmas de emergencia.
- La falta de preparación psicológica de los trabajadores para actuar
rápidamente en caso de un fallo técnico de gran escala. El tiempo entre la
señal de la primera alarma y la primera explosión fue de 5 minutos, tiempo
suficiente para activar los sistemas de seguridad y bloquear los flujos de
combustible.
- La priorización de la actividad comercial antes que la seguridad, pues de
haberse paralizado las operaciones en su totalidad, aunque esto
representase pérdidas económicas para la compañía, se hubiese evitado el
desastre.
- La falla de los sistemas de gestión de cambio. Debió hacerse de extensivo
conocimiento que la válvula en cuestión no había sido instalada y no se
debía en ninguna circunstancia ser activada la bomba.
- Falla en la logística de seguridad, especialmente en la gestión de permisos
de trabajos y revisión de planificación diaria versus ejecutado. Se sugiere
un adelanto verbal junto con documentación física del avance de las
actividades diarias y garantizar que las partes involucradas han sido
informadas de las novedades de la jornada y puestas al corriente de los
pormenores, al momento del cambio de turno o ejecutores y demás
operadores.
- Empleo de material no autorizado y fuera de diseño por parte de los buzos
en áreas sensibles, lo que ocasionó que posterior al daño de las tuberías
por explosiones iniciales, el crudo comenzará a fugarse y el material (crudo
de neopreno) empleado por los buzos, actuará como contenedor del
petróleo. Posterior a la ignición de este, el fuego se confino cerca de las
tuberías de gas de alta presión, lo que calentó la tubería origino su deterioro
y provocó la explosión de manera abrupta actdestruyendo casi completamente la
plataforma.
- La plataforma fue modificada para convertirla en una plataforma de
gasificación por lo que el diseño de seguridad que tenía la premisa de
ubicar las áreas más peligrosas estuviesen lo más retirada posible de la
mayor cantidad de trabajadores, sin embargo y debido a las modificaciones
que se le hicieron a la plataforma esta premisa fue rota y no se consideró
para el rediseño posterior, lo cual fue determinante en el accidente ya que
se unió una zona de comprensión de gas con la sala de control

INTRODUCCION.

El presente escrito detalla una serie de eventos trágicos que dieron como resultado la
pérdida de 165 vidas humanas y la destrucción de Piper Alpha, una de las plataformas
extractoras de petróleo y gas natural más grandes de su época. Analicemos lo sucedido y
preguntemos qué procedimientos y equipos hubieran sido necesarios para evitar o al
menos atenuar la espiral hacia el desastre. A 177 Km de Aberdeen – Escocia, en las
agitadas aguas del Mar del Norte quedaba el yacimiento petrolífero Piper

Desarrollo del accidente El presente escrito constituye a la investigación del accidente en

la plataforma petrolera Piper Alpha. La petrolera Piper Alpha fue una plataforma ubicada
en el mar del norte a 10 km de la ciudad escocesa de Aberdeen, operada por occidental.
Fue construida en 1976, en ella trabajaban y convivían regularmente 226 hombres, la
unidad de operaciones estaba conformada por cuatro módulos principales: EL modulo A:
operaciones de extracción de crudo y gas. El modulo B: operaciones de procesamiento de
crudo y gas El modulo C: operaciones del procesamiento de crudo y gas El módulo D:
generadores de energía.

En la plataforma se trataba el petróleo crudo y gas natural proveniente de veinticuatro

pozos para su entrega final a la terminal petrolera de flota en las islas horcadas así como
a otras instalaciones a través de tres gasoductos. A doce años de iniciadas operaciones
en Piper Alpha, la noche del 6 de julio de 1988, se produjeron múltiples explosiones e
incendios, que finalmente terminaron destruyendo la plataforma y se perdió la vida de 167
hombres, incluyendo dos rescatistas. La causa principal del accidente fue la puesta en
marcha de una bomba de condensado sin válvula de seguridad, producto de una
intervención reciente de mantenimiento sin concluir y sin notificación eficiente a los demás
operadores, lo que ocasiono un masiva fuga de gas y posterior ignición explosiva. La
causa primaria fue derivada de los siguientes y consecutivos eventos: -

A las 7:45 am del 6 de julio se emitieron los permisos de trabajo de las actividades en
desarrollo como cotidianamente se hacía de acuerdo con los lineamientos del
departamento de seguridad de la plataforma.

A las 12:00 pm los trabajadores en la cabina de producción removían una válvula de

seguridad perteneciente a una bomba de condensado, para realizar operaciones
regulares de mantenimiento, el permiso de trabajo seguro indicaba que dicha actividad
debía concluir alrededor de las 6:00 pm, justo antes del cambio de turno, sin embargo el
personal que ejecutaba la actividad determino que la válvula no sería cambiada sino hasta
el siguiente día, tal comentario fue asentado en el permiso de trabajo para esa actividad
particular de ese día. He aquí las tres primeras acciones que desencadenaron la tragedia:

1- Los trabajadores encargados del cambio de la válvula colocaron una plancha metálica
en lugar de la válvula y esta no fue sujeta mecánicamente de manera que asegurara la
contención de los fluidos en esta tubería, aquí se refleja el exceso de confianza de los
trabajadores y la poca predicción de estos al momento de evitar accidente.

2- El supervisor o encargado de la tarea del cambio de la válvula no informo verbalmente

a los trabajadores del siguiente turno del estado de la válvula, no se aseguró de que todo
el personal involucrado en las operaciones estuviese al tanto de que la bomba no podía
ser operada en ninguna circunstancia. Esta simple acción hubiese evitado la tragedia. Y
este hecho era particularmente importante debido a que la válvula y la bomba se
encontraba en locaciones físicas diferentes, tampoco hubo una señalización visual en el
tablero de la bomba similar a un tag out / tag in que indicara que no se podía activar a
bomba. 3- Ignorando el hecho de que no hubo una comunicación verbal efectiva entre los
involucrado al momento de cambio del turno, la información acerca del estatus de la
válvula y la bomba podía comunicarse a través del permiso del trabajo, sin embargo, la
dispocion de los permiso de trabajo se hacía en espacio físicos diferentes, de acuerdo a la
locación de cada operación, en este caso la válvula y la bomba no estaban juntas y los
permisos de trabajo tampoco los estarían, de modo que quienes revisaron los permisos
de trabajo en el area de la bomba no pudieron ver en ellos la novedades con relación a la
válvula. A las 9:45 pm en el cuarto de control se encendió una alarma de fallo de una de
las bombas de condesado que estaba operando, trabajadores fueron a revisar la bomba
no fue posible ponerla en funcionamiento nuevamente. En este punto el operador del
cuarto de control debió haber visto un alarma visual de que la otra bimba no estaba
operando debido a que la válvula no estaba conectada, sin embargo, la tecnología del
momento no le permitió percatarse de ello y bajo la creencia de que la otra bomba estaba
disponible para operar (debido a los fallos en la gestión de los permisos de trabajo y la
fallas en la comunicación de novedades entre turnos), se puso en marcha la bomba que
no debía ser activada. En este momento es cuando se inicia el conteo regresivo hacia la
fatalidad. Los operarios bajo la presión de priorizar la producción y evitar a toda costa la
paralización de la plataforma dieron marcha a la bomba alternativa puesto que los
tanques de almacenamiento solo tenían espacio de media hora para llenarse
completamente y detener todos los sistemas por seguridad, lo cual des energiza la
plataforma y tiene consecuencias económicas.

Después de la activación de la primera alarma de gas, pasado 5 minutos se produjo la

primera explosión. Los factores de escalamiento de las consecuencias del accidente
fuerón: -

Fallos en el sistema de diseños de las paredes de los módulos, los cuales contaban con
tecnología cortafuegos, pero no eran capaces de contener una explosión menor (hecho
que se evidencio en investigaciones posteriores al accidente), y provocó la destrucción de
otras tuberías en los módulos contiguos y daños en los sistemas antincendios y la sala de
control, por lo cual se prolifera el fuego y el humo y no se puede activar las alarmas de
emergencia.

La falta de preparación psicológica de los trabajadores para actuar rápidamente en caso

de un fallo técnico de gran escala. El tiempo entre la señal de la primera alarma y la
primera explosión fue de 5 minutos, tiempo suficiente para activar los sistemas de
seguridad y bloquear los flujos de combustible.

La priorización de la actividad comercial antes que la seguridad, pues de haberse

paralizado las operaciones en su totalidad, aunque esto representase perdidas
económicas para la compañía, se hubiese evitado el desastre.

La falla de los sistemas de gestión de cambio. Debió hacerse de extensivo conocimiento

que la válvula en cuestión no había sido instalada y no se debía en ninguna circunstancia
ser activada la bomba.

Falla en la logística de seguridad, especialmente en la gestión de permisos de trabajos y

revisión de planificación diaria versus ejecutado. Se sugiere un adelanto verbal junto con
documentación física del avance de las actividades diarias y garantizar que las partes
involucradas han sido informadas de las novedades de la jornada y puestas al corriente
de los pormenores, al momento del cambio de turno o ejecutores y demás operadores.

Empleo de material no autorizado y fuera de diseño por parte de los buzos en áreas
sensibles, lo que ocasionó que posterior al daño de las tuberías por explosiones iniciales,
el crudo comenzará a fugarse y el material (crudo de neopreno) empleado por los buzos,
actuara como contenedor del petróleo. Posterior a la ignición de este, el fuego se confino
cerca de las tuberías de gas de alta presión, lo que calentó la tubería origino su deterioro
y provocó la explosión de 40 toneladas de gas de manera abrupta destruyendo casi
completamente la plataforma.

La plataforma fue modificada para convertirla en una plataforma de gasificación por lo que
el diseño de seguridad que tenía la premisa de ubicar las áreas más peligrosas
estuviesen lo más retirada posible de la mayor cantidad de trabajadores, sin

embargo y debido a las modificaciones que se le hicieron a la plataforma esta premisa fue
rota y no se consideró para el rediseño posterior, lo cual fue determinante en el accidente
ya que se unió una zona de comprensión de gas con la sala de control. Semanas antes
del accidente del 6 de julio se construyó un nuevo gasoducto. Durante su construcción, la
plataforma no interrumpió su rutina y funciono con normalidad. Así, el descubrimiento de
una pequeña fuga de gas se consideró normal y no fue motivo de especial preocupación.
(Fallos en el exceso de confianza de los operadores y personal a cargo de los sistemas
de control)

FLUJOGRAMA . Accidente de Piper Alpha

Respuesta inmediata ante el accidente Brigadas de emergencia, revisar antecedentes de

accidentes, notificar a las autoridades competentes, prevenir posible segundos
accidentes.

Registro del accidente

Ubicación del accidente, departamento donde ocurrió, naturaleza del accidente,

Investigación

Resolución 1401

Causas encontradas

Tiene como objetivo principal la deducción de las causas que los han generado para
evitar su repetición.

Preguntar a los sobrevivientes sobre los hechos, verificar la documentación de los

procesos y actividades realizadas

Fallas en: Permiso de trabajo capacitación liderazgo falta de comunicación

Método utilizado
Espina de pescado

Es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s

potenciales (o reales) de un problema de rendimiento.

Efecto

Puesta en marcha de una bomba de condensado sin válvula de seguridad, explosión e

incendio

Consecuencia

Muerte de 167 personas, perdida de material e infraestructura invaluable

Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al caso Hemos

decidió escoger el METÓDO DE ESPINA DE PESCADO porque es un diagrama de
causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s potenciales (o reales) de
un problema de rendimiento. Los diagramas de espina de pescado pueden servir de
estructura para debates de grupo sobre las posibles causas de un problema. Permiten un
análisis en profundidad, evitando así dejar de lado las posibles causas de una necesidad.
Esta técnica es fácil de aplicar y crea una representación visual fácil de entender de
causas, categorías de causas y necesidades. Utilizando un diagrama de espina de
pescado, se podrá llamar la atención del grupo sobre la "situación en su conjunto" desde
el punto de vista de las causas o factores que pueden tener un efecto en un
problema/necesidad. Diagrama de espina de pescado

RESULTADOS Inducción de emergencia no fue dictada o inconsistentemente dada. No

simulacros o ejercicios de prueba conducidos para preparar el personal en caso de
emergencia. No entrenamiento de respuesta a emergencias. Falla al dirigir evaluaciones
de riesgo. Inadecuada guía o maneras de evaluar la efectividad del sistema de
gerenciamiento de seguridad. Pobre sistema de gerenciamiento.

RECOMENDACIONES Estudio de Seguridad. Auditoria de supervisores de seguridad.

Evaluación independiente y encuestas de las instalaciones de la plataforma. Legislación –
general. Cuerpo regulatorio establecido. Comité y representantes de seguridad. Permiso
de trabajo y reporte de incidentes. Control de procesos Inventarios de hidrocarburos,
elevadores y tuberías. Sistema de detención Fire & Gas y parada de emergencia.
Protección Fuego & Explosión. Acomodación, TSR, rutas de escape y puntos de
embarcación seguros. Centros de emergencia. Procedimientos de emergencia en
tuberías. Evacuación, escape y rescate - General. Helicópteros. TEMPSC (Motor de
propulsión de embarcaciones de supervivencia totalmente cerrada). Maneras de escape
en el mar. Equipo de supervivencia y escape para el personal. (Campanas de humo)
Comandos en emergencias (Organización) Simulacros, ejercicios, alistamiento y
evacuación. Entrenamiento en gerenciamiento de emergencias para la gestión de
instalaciones en alta mar (OIM´s). Entrenamiento de emergencias para los operadores de
la sala de control y la tripulación.
Formato de investigación de accidente

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN

Accidente de Trabajo

Incidente

Fecha de la Investigación

Departamento

06/07/01988

Aberdeen

Códig o

Grave / Mortal

Leve

ciudad

Dirección

TURBO

Hora en que se realizó la investigación

Responsable de la investigación

16:08

ESTUDIANTES DE ADM. SST Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad)

Fotografía

Video

Cintas de Audio
M

Violenci a

Tránsito

V S D Si Tipo de incidente o accidente Deportivo cod

ciudad

Aberdeen

1224

escocia

Cod 44

Lugar exacto donde ocurrió el accidente o incidente

Otros

Hora de Ocurrencia

6/07/1988

9:45 p. m.

Jornada Normal

Extra

Estaba realizando su labor habitual Especifiqu e SI

No

X código

Especifique

Recreativo o cultural
Departamento

Diagramas X

Fecha de Ocurrencia

Día de la semana en que ocurrió el evento L

Cual?

Ilustraciones

INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

zona U

Propios del trabajo X

cambio de válvula de seguridad.

Tiempo laborado previo a IN o AC orado horas y minutos 03 HORAS Y 30 MINUTOS

Especifique

plataforma petrolifera piper alpha en el mar del norte. ¿Habían ocurrido eventos similares
anteriormente?

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

¿El evento similar fue investigado?

SI NO

Agente Químico Peso

explosión

¿Se había considerado esta SI condición como prioritaria en la matriz de peligros?

NO
NO

SI

Número de personas que presenciaron el incidente o el accidente

¿El trabajador ha estado SI involucrado en otros A.T N x o incidentes anteriores? O

¿Se cuenta con SI matriz de peligros actualizada?

NO

Describa en forma detallada como ocurrió el accidente ( diligencie solo la información que
aplica) material marca modelo tamaño

Velocidad

tiempo de uso

cantidad

gases

Cantidad

temperatura

Referencia

fecha ultimo mantenimiento

ha sido reparado? si

EXPLOSIVOS nombre

226

sustancia

cantidad

crudo y gas
24 pozos

no

voltaje eléctrico

Detalles adicionales explosión de la planta piper alpha, hacia las 09:45 pm, cuando
trabajadores de turno pusieron en marcha la bomba de propano condensado sin válvula
de seguridad. SI Elementos de protección personal ¿el trabajador necesita EPP?

NO x

SI El trabajo estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? OBSERVACIONES

NO

en el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimiento a los demás operadores lo

que ocasiono una fuga masiva de gas. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE
TRABAJO (No aplica para incidentes) Nº

Variable

Descripción

Código

Tipo de lesión

QUEMADURAS, ASFIXIA

N940- N990

Parte del cuerpo afectada

LESIONES GENERALES, SUSTANCIAS NOCIVAS

7-72, 8-81
3

Mecanismo del accidente

EXPLOSION

61

MATERIALES O SUSTANCIAS( INHALACION )

181

Agente del accidente

ANALISIS DE CAUSALIDAD Descripción causas básicas

Descripción de Causas Inmediatas

factores personales Código Ordenes confusas

307

actos sub estándar Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores,
válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos
inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.

Código Orientación deficiente

402

factores del trabajo 10 Código Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes

201 código

Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad

453

condiciones ambientales subestandar Código

Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración

código

7
Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes ( exceptuado
apilamiento inestable )

código

Materiales sin rotulo o inadecuadamente mal rotulados

código

430 590

BIBLIOGRAFÍA

https://www.youtube.com/watch?v=x-_W-acfrjw https://www.canva.com/
https://es.slideshare.net/rpascual/el-desastre-de-la-piper-alpha http://managing-ils-
reporting.itcilo.org/es/herramientas/analisis-de-causa-raiz-el-diagrama-deespina-de-
pescado