ACCIDENTE DE TRABAJO CON FATALIDAD

PLANTA DEMEX, EN SANTANDER EN EL AÑO 2005

1. COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE:

 Alejandro Requiz (Gerencia)
 Gustavo Loayza (Proceso Topping)
 Moisés Castañeta Q. (MASySO)
 Omar Uribe (Contratista)
 Paola Guzmán (Mantenimiento Mecánico)

2. DATOS DEL ACCIDENTE:

 Fecha: 18/12/2005
 Hora: 14:15
 Lugar: Topping.
 Sector: Torre de absorción
 La explosión dejó 2 muertos,1 herido y 6 personas levemente comprometidas.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS DEL ACCIDENTE

 Diciembre 16 de 2005 a las 15:40pm:

El coordinador de puesta en marcha de la planta detectó una gota de agua pegada al tapón de un
intercambiador.
Luego del hallazgo solicitó ayuda a un empleado de mantenimiento asignado a la planta para eliminar la gota, el
cual le informó que no se podía hacer nada porque la rosca del tapón estaba rota en el caso del intercambiador
y el tapón estaba ligeramente inclinado

 Diciembre 18 de 2005 q las 8:30am:

El interventor de los trabajos realizados al intercambiador detectó el goteo constante del tapón por lo que llamó
al coordinador de arrancada para definir que hacer alrededor del escape.
El interventor y el coordinador decidieron aplicar un sellante y el interventor asumió la tarea. El interventor se
puso en contacto con el supervisor de la firma ejecutora de los trabajos para corregir la anomalía y se dirigen al
intercambiador.
El supervisor de la firma contratista ejecutora dijo al interventor que arreglaría el goteo apretando el tapón, por
lo que tramita un permiso de trabajo. El área de operaciones emitió el permiso sin desplazarse alrededor del
área, ni observar la ubicación y valorar los riesgos de trabajo, el cual fue firmado por el supervisor de la firma
ejecutora.
El supervisor de la firma contratista solicitó a un subalterno que tomara una llave de tubo y lo acompañara hasta
el intercambiador para, en compañía del interventor, reapretar el tapón.
El trabajador del contratista golpeó dos veces el tapón con la llave de tubo. Inmediatamente se generó un
incremento en el goteo. Aun así, ambos se retiraron del área para recibir el almuerzo.
Entre las 13:00 y las 14:00 horas del día, otra empresa contratista realizó trabajos de radiación, por lo que se
suspendieron todos los trabajos en un área de 45 m a la redonda incluyendo el intercambiador con el escape.
Aproximadamente a horas 14:00 de la tarde, habilitaron el ingreso del personal al área, luego otro trabajador de
la firma contratista con mayor experiencia fue enviado por el supervisor a reapretar el tapón que continuaba con
la fuga.
Cuando llega al área a realizar el trabajo, ocurre la expulsión del tapón del cuerpo del intercambiador, de
inmediato el escape de solvente obligó a la evacuación del área.
Paralelo al área se desarrollaban diversas labores, entre ellas la instalación de aislante térmico de tubería en
una torre de absorción. A 12 m de altura, 3 trabajadores se encontraban utilizando un equipo de elevación de
personas.
La nube de solvente proveniente del escape del intercambiador se desplazó hacia la torre donde se encontraba
el equipo de elevación y lo envolvió.
El operador del elevador recibió la orden de evacuar, pero antes, oprimió el interruptor para dar mando remoto a
los trabajadores que se encontraban en altura. En ese instante se generó la chispa que activó el combustible y
ocasionó la explosión.

4. CAUSAS SUBESTARDAR Y BASICAS

Causas sub estándar:

 Falta de seguimiento y comunicación a la situación por parte del Coordinador de puesta en

marcha.

 Falta de conocimiento por parte del trabajador de la firma contratista al momento de corregir el
escape del intercambiador, ya que provoca un incremento del goteo por haber realizado una
mala práctica golpeando el tapón.

 No se instruyó la parada de los trabajos que se encontraban cerca del área del intercambiador
que tenía la fuga.

 No se siguió el sistema de permiso de trabajo porque el área de operaciones no visitó el área

para determinar los riesgos
 El intercambiador continuó en funcionamiento a pesar del peligro y del incumplimiento de las
condiciones requeridas para operar.

Causas básicas:

 El Coordinador de puesta en marcha que detectó el goteo inicialmente, no realizó seguimiento

al peligro detectado y no se movilizó para aplicar acciones inmediatas en ese mismo
momento, se conformó con la respuesta del empleado de mantenimiento que indicó que no se
podía hacer nada.
 El Coordinador de puesta en marcha no realizó la comunicación del peligro, ya que el
interventor tuvo que percatarse del peligro por su cuenta, tras haber transcurrido 2 días desde
que lo detectó inicialmente el Coordinador.

 El Coordinador de puesta en marcha no instruyó que se paren los trabajos realizados en el

área, hasta que se resolviera el goteo.

 Tanto el interventor de la firma contratante como el coordinador de arracada de la planta

actuaron con desconocimiento y falta de competencia al tomar medidas provisionales que no
fueron eficaces para detener el goteo.

 Área de operaciones aprueba un permiso sin tener una percepción del riesgo ni haberse
apersonado al área para verificarla.

 El trabajador del contratista no realizó una práctica adecuada para corregir el problema del
intercambiador del calor ya que golpeó el tapón y provocó que el problema se agravara.

 Falta de involucramiento y compromiso por parte del supervisor y el trabajador de la firma

contratista, ya que continuaron realizando sus actividades personales sin haber dado una
solución al problema.

 No se siguió un proceso de evacuación adecuado ni se actuó según un protocolo de

emergencias.

 Al realizar la intervención del intercambiador no se realizó su debido aislamiento o LOTO

5. ÁRBOL DE CAUSAS:

Explosión con saldo de dos

muertos y siete heridos

Trabajos de aislamiento
termico de la contratista en
la torre de absorción

GESTIÓN MANO DE OBRA MAQUINAS Y/O HERRAMIENTAS MATERIALES

Pesonal no capacitado para la

intervencion y mantenimieto Ejecutor golpea el tapón, El boton del manlift genera Nube se solvente proveniente
del equipo. incrementando el goteo. chispa del escape del intercambiador

No hay seguimiento por parte Escape de solvente

Ausencia de seguimiento a Goteras de agua en el
de los dueños de area. del intercambiador
normas de seguridad intecambiador

Medidas provisionales Dueños de area aprueba los

trabajos de intervencion si tomar Expulsión tapón del cuerpo
sin efectividad del intercambiador
en cuenta los riesgos

Eludir las responsabilidades

Intercambiador con fuga en el
Ausencia valoracion para corregir los goteo de
tapon
de riesgos agua en el intercambiador

Negligencia de la emision
Funcionamiento de la planta
del PT en sitio.

Dueño del area no ha verificado

el estado del intecambiador Inadecuado mantenimiento
despues de ser intervenido. del intercambiador
6. ACCIONES CORRECTIVAS

 Establecer un sistema de comunicación y seguimiento a los peligros que se detectan.

 Realizar un análisis, estudio, evaluación para la implementación de equipos de instrumentación

y/o dispositivos electrónicos para que detecten, controlen y eviten la fuga de combustibles
inflamables.

 Establecer, implementar y mantener la información documentada para actividades críticas y/o no

rutinarias.

 Aplicación de protocolos en el análisis preliminar de los riesgos y permisos de trabajo para tomar
acciones preventivas y ayuden a identificar situaciones con potencial de provocar accidentes y/u
ocurrencias anormales en sitio.

 Conformar un equipo multidisciplinario con conocimientos técnicos antes de ser intervenido los
equipos para ayudar a que las actividades se realicen de forma segura y bajo el control de
riesgos.

 Realizar inspecciones frecuentes a los equipos y la planificación de mantenimiento preventivo.

 Realizar capacitaciones rubro y charlas de concientización referentes a temas de seguridad y

salud ocupacional en el trabajo, permisos de trabajo, mantenimiento, cumplimiento de los
procedimientos, actividades prácticas técnicas y todo lo referente al rubro.

 Verificar y evaluar la competencia necesaria del personal contratista, para determinar si cumplen
las condiciones necesarias y asegurar que los trabajadores de planta sean competentes para los
respectivos trabajos rutinarios y no rutinarios.

 Realizar simulacros para este tipo de eventos con el fin de contener las situaciones de
emergencia.

 Establecer los procedimientos de aislamiento de cualquier equipo que se vaya a intervenir para
mantenimiento.
 Establecer un procedimiento estandarizado para la elaboración, autorización, control y validación
de los permisos de trabajo, donde se incluya información referente a la verificación in situ
obligatoria de las condiciones donde se realizará el trabajo
 Se debe efectuar una valoración de los riesgos de manera adecuada
 Verificar el estado de los equipos antes de entregarlos para realizar operaciones de trabajo
 Verificar el uso de materiales certificados que cumplan con los estándares requeridos para cada
operación.
 Controlar el cumplimiento de los procedimientos por parte de los contratistas y del personal.