9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES:
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES:
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES:
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES:
 9
8
7
6
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4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES:
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
FECHA DE
ENTREGA
TRABAJADOR:
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:
Casco de Seguridad

Corttabiento (Gorro legionario)

Barbiquejo
DE LA CABEZA

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón

Guantes de Látex o Neoprene

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o
bolsa de lona
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo
DNI DEL TRABAJADOR

Chaleco con cintas reflectivas

PUESTO DEL TRABAJADOR

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

OBSERVACIONES
Código:

Fecha:
V
/

FIRMA DEL
/20

TRABAJADOR
N° DE TRABAJADORES: