SEGURIDAD SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE fecha:

IMPLEMENTO DE PROTECCION
Pagina:
PERSONAL

Obra: "REPARACIÓN DE ABASTECIMIENTO DE AGUA; EN EL (LA) SISTEMA DE SANEAMIENTO BÁSICO EN LA LOCALIDAD PUCARA, DISTRITO
LLAUTA, PROVINCIA LUCANAS, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO"

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

AREA:
CARGO:
EQUIPO DE
1
TIPO PROTECCION CANTIDAD FIRMA CANTIDAD 2 ENTREGA FIRMA CANTIDAD 3 ENTREGA FIRMA
ENTREGA
PERSONAL

Casco                  

Lentes claros                  
PROTECCIÓN
DE CABEZA ,
OJOS Y CARA Careta para Soldar                  

Careta para
                 
esmerilar
PROTECCION
tapon de oido                  
PARA OÍDO

Respirador para
                 
humo

Respirador para
                 
PROTECCIÓN Polv(completo)
RESPIRATORIA
Filtros                  

Mascarilla
                 
Descartable

Mandil de Cuero                  

PROTECCIÓN hombrera                  
PARA CUERPO
Traje impermeable
                 
Anticorrosivo

Guantes de cuero
                 
Reforzado largo
PROTECCIÓN
PARA MANOS Guantes de badana                  

Guantes                  
 Mangas para Soldar
                 

Escarpines para
PROTECCIÓN Soldar                  
PARA PIES Botines punta de
acero                  

Camisa Jean                  

Casaca
UNIFORME Impermeable                  
COMPLETO
Polo                  

Pantalon Jean                  

El trabajador se compromete a mantener los Elementos de Protección Personal en buen estado y

declara haberlos recibido de forma gratuita.

TRABAJADOR RESIDENTE INGENIERO DE

DNI N° SEGURIDAD
SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y
fecha:
MEDIO AMBIENTE
JK CONSULTORES Y
CONSTRUCTORES SAC
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Pagina:

Obra: "REPARACIÓN DE ABASTECIMIENTO DE AGUA; EN EL (LA) SISTEMA DE

SANEAMIENTO BÁSICO EN LA LOCALIDAD LLAUTA, DISTRITO LLAUTA, PROVINCIA
LUCANAS, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO"

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

AREA:
CARGO:

 
DESCRIPCION DE EPP UNIDAD CANTIDAD FIRMA
Casco de Seguridad UND    

Mascarilla UND    
Barbiquejo UNID

Corta viento UND

Lentes de Seguridad UND    

Protectores Auditivo UND    

Polo Manga larga UND    

Pantalón Azul UND    

Guantes PAR    

Pantalón Azul UND    

Zapato Punta de Acero PAR    

 
El trabajador se compromete a mantener los Elementos de Protección Personal en buen estado y
declara haberlos recibido de forma gratuita.

TRABAJADOR RESIDENTE INGENIERO DE

DNI N° SEGURIDAD
JK CONSULTORES Y SEGURIDAD SALUD
CONSTRUCTORES SAC OCUPACIONAL Y MEDIO fecha:
AMBIENTE
Pagina:
HERRAMIENTAS MANUALES
 Obra: "REPARACIÓN DE ABASTECIMIENTO DE AGUA; EN EL (LA) SISTEMA DE
SANEAMIENTO BÁSICO EN LA LOCALIDAD PUCARA, DISTRITO LLAUTA, PROVINCIA
LUCANAS, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO"

ENTREGA DE HERRAMIENTAS MANUALES

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

AREA:
CARGO:

 
ELEMENTOS ENTREGADO UNIDAD CANTIDAD FIRMA

 
PALA UND    
PICO UND    

 
El trabajador recibe las herramientas en buen estado y se compromete a cuidarlos.
 TRABAJADOR RESIDENTE INGENIERO DE
DNI N° SEGURIDAD

SEGURIDAD SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO fecha:
JK CONSULTORES Y AMBIENTE
CONSTRUCTORES SAC
HERRAMIENTAS MANUALES Pagina:

Obra: "REPARACIÓN DE ABASTECIMIENTO DE AGUA; EN EL (LA) SISTEMA DE

SANEAMIENTO BÁSICO EN LA LOCALIDAD LLAUTA, DISTRITO LLAUTA, PROVINCIA
LUCANAS, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO"

ENTREGA DE HERRAMIENTAS MANUALES

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

AREA:
CARGO:

 
ELEMENTOS ENTREGADO UNIDAD CANTIDAD FIRMA

 
PALA UND    
PICO UND    

 
El trabajador recibe las herramientas en buen estado y se compromete a cuidarlos.

TRABAJADOR RESIDENTE INGENIERO DE

DNI N° SEGURIDAD