PERMISO DE TRABAJOS DENTRO DE EXCAVACIONES

PROYECTO: FRENTE DE TRABAJO:

Este Permiso es válido sólo por 12 horas, y debe ser completado previo al inicio de cualquier actividad dentro de una excavación o zanja de más de 1.20 m
de profundidad. Copia del Permiso debe quedar en el lugar de trabajo hasta que se haya concluido.

I. EMISIÓN DEL PERMISO

Inicio Trabajo: Fecha: . . . / . . . /. . . Hora: . . . : . . . . hs Término Trabajo: Fecha . . . / . . . /. . . . Hora: . . . : . . . hs

Emitido por Supervisor del Trabajo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha:. . . /. . ./. . . Hora: . . . . : . . . . hs

II. NOMBRE DE LOS TRABAJADORES DESIGNADOS PARA EL TRABAJO

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

III. DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS A REALIZAR

IV. LUGAR DE TRABAJO - EXCAVACION

Ubicación:

Dimensiones de la Excavación: Profundidad:

Sistemas de escape cada 8 metros: escaleras? o rampas?
INSTRUCCIONES / PRECAUCIONES SI NO INSTRUCCIONES / PRECAUCIONES SI NO

Plan y Metodología de Trabajo Se adjunta ART

Area libre combustibles / inflamables Equipo contra incendios suficiente
Accesos libres y utilizables Requiere ventilación adicional
Herramientas especiales Equipos de rescate disponibles
Conoce el tipo de terreno (A, B o C) Taludes de acuerdo a norma
Requiere análisis continuo aire/gases Requiere entibamiento la zanja
Requiere consultar otra especialidad
Precauciones Especiales / Acciones a tomar durante la excavación:

Permiso expira: Fecha: ........ /...... /......... Hora: ....... : .......... hs

FIRMA Supervisor que Emite este PERMISO:

3528-FR-H-HO-0000-704-005