FORMATO N° 01

SOLICITUD DE COTIZACIÓN
Nombre o Razón Social
R. U. C.
Representante
Dirección
Teléfono
Fecha
Correo Electrónico
RA: 494-2020-MIDIS/PNCM
UNIDAD DE COSTO
ITEM CÓDIGO ARTÍCULO CANTIDAD COSTO TOTAL
MEDIDA UNITARIO

Mascarillas de Tela Lavable y reusable:

Especificaciones técnicas:
Las mascarillas deberán estar confeccionadas de acuerdo a los requisitos
establecidos en la sección 4 de la “Especificación Técnica para la confección
de mascarillas faciales textiles de uso comunitario” aprobada por la R.M. 135-
2020 MINSA.

1 S/C - Mascarilla de tela anatómica: Mascarilla de tela, con corte en la parte inferior UNIDAD
(barbilla) y pinza en la parte superior media (tabique nasal). Las tirillas de amarre
forman parte de la mascarilla, de colores claros (Conforme a la R.M. N°135-2020-
MINSA adjunta)

- Mascarilla de tela con pliegues: Consiste en una prenda de tela, de forma

rectangular, que cubre la nariz y la boca; con pliegues en las capas interior y superior
y tirillas de amarre que forman parte de la mascarilla, de colores claros (Conforme a
la R.M. N°135-2020-MINSA adjunta)

PROTECTOR FACIAL
La adquisición de Protectores Faciales deberá tener en cuenta preferentemente las
disposiciones establecidas en el numeral 6.3 del “Documento Técnico:
Recomendaciones sobre el uso de Escudos Faciales (Caretas) en los
Establecimientos de Salud y en la Comunidad en el contexto de la pandemia de
COVID-19”, aprobado por la R.M. 447-2020-MINSA1, numeral referido a las
Características Técnicas de los protectores faciales las cuales deben regirse a
normas del Instituto Nacional de Calidad – INACAL (CTN159-SC-N002) o de la
2 S/C ANSI/ISEAZ87.1, según OSAH (Occupational Safety and Health Administración): UNIDAD
- MATERIAL: Polímero transparente y resistible
-TAMAÑO: 36 a 39 cm de ancho x 20 a 22 cm de largo
- COLOR: Transparente
- ESPESOR: Mínimo de 0.3 mm
- CORREA: Regulable
- La pantalla o el Visor, debe ser transparente, debe ser ligero, resistente, seguro,
no empañable y antiestático.

Forma de Pago : Contra entrega

Plazo de entrega :
Lugar de entrega :
Garantía (Especifique: mes, año y cobertura, reposicion/ cambio):
Fecha de elaboración: de del 2020

Firma del Proveedor

Nombre:
DNI :

Notas:
(1) Los precios deberán estar expresados en Nuevos Soles e incluido los impuestos de ley.
(2) El Proveedor deberá firmar y sellar la hoja
(3) El Proveedor escribirá la frase "NO COTIZO" en el item que no presente precios si lo remitirá por correo electrónico.
(4) Mediante la presente, el Proveedor se compromete a mantener la vigencia de los costos ofertados hasta el final de la adquisición
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA DE CONFORMIDAD

R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

Yo……………………………………….………………………………………………………, identificado (a) con DNI

Nº .................................... en calidad de Representante de ...........................……………………….…………………,
registrado en la SUNAT con RUC N°………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO que las caretas faciales
cumplen con las disposiciones establecidas en el numeral 6.3 del “Documento Técnico: Recomendaciones sobre el uso
de Escudos Faciales (Caretas) en los Establecimientos de Salud y en la Comunidad en el contexto de la pandemia de
COVID-19”, aprobado por la R.M. 447-2020-MINSA1, numeral referido a las Características Técnicas de los protectores
faciales las cuales deben regirse a normas del Instituto Nacional de Calidad – INACAL (CTN159-SC-N002) o de la
ANSI/ISEAZ87.1, según OSAH (Occupational Safety and Health Administración):

- MATERIAL: Polímero transparente y resistible

-TAMAÑO: 36 a 39 cm de ancho x 20 a 22 cm de largo
- COLOR: Transparente
- ESPESOR: Mínimo de 0.3 mm
- CORREA: Regulable
- VISOR: Transparente, ligero, resistente, seguro, no empañable y antiestático.

Firma

Nombre: __________________________________________________________________________________________

DNI : ___________________________________
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA DE CONFORMIDAD

R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

Yo……………………………………….………………………………………………………, identificado
(a) con DNI Nº .................................... en calidad de representante de ..……………………….
……………. ............................................................ registrado en la SUNAT con RUC
N°………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO que las mascarillas cumplen con los
requisitos establecidos en la sección 4 de la “Especificación Técnica para la confección de
mascarillas faciales textiles de uso comunitario” aprobada por la R.M. 135-2020 MINSA.

Firma

Nombre: __________________________________________________________________________________________

DNI : ___________________________________
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA DE CONFORMIDAD

R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

Yo………………………………….……………………………………………………….................…………
identificado (a) con DNI Nº ............................................. en calidad de FACILITADOR/A DEL ITPI, del
Comité de Gestión “..........................................................................................................................................”,
adscrito al Programa Nacional Cuna Más de la Unidad Territorial Ancash, DECLARO BAJO JURAMENTO
haber recibido la recarga telefónica.

N° FECHA CONCEPTO MONTO

RECARGA TELEFONICA CORRESPONDIENTE AL MES DE NOVIEMBRE

1 12/14/2020 NUMERO DE CELULAR: …………………………….. S/30.00
OPERADOR: …………………………………

RECARGA TELEFONICA CORRESPONDIENTE AL MES DE DICIEMBRE

2 12/14/2020 NUMERO DE CELULAR: …………………………….. S/30.00
OPERADOR: …………………………………

TOTAL S/60.00

Son: Sesenta con 00/100 Soles

Firma

Nombre: __________________________________________________________________________________________

DNI : ___________________________________
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO N°01: REGISTRO DE ENTREGA DEL INSUMOS DE PROTECCIÓN PARA FACILITADORA Y FACILITADOR
R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

NOMBRE DEL AT:

COD. CG:
UNIDAD TERRITORIAL: ANCASH CG: ______________________________________________________________ ____________ _____________________________________________

DEPARTAMENTO: ________________________ PROVINCIA: _______________________ DISTRITO: ________________________________

INSUMO DE PROTECCION

CODIGO DE LA FACILITADORA FIRMA O HUELLA DIGITAL DE

N° FECHA O APELLIDOS Y NOMBRES DEL FACILITADOR DNI
04 RECEPCIÓN CONFORME
FACILITADOR 01
Mascarillas de tela
lavable y reusable Protector Facial

1 12/23/2020 SI SI

2 12/23/2020 SI SI

3 12/23/2020 SI SI

4 12/23/2020 SI SI

5 12/23/2020 SI SI

6 12/23/2020 SI SI

7 12/23/2020 SI SI

8 12/23/2020 SI SI

Responsable de la Entrega Miembro del C. G.

Cargo: Facilitador/a ITPI Cargo: ____________________
Nombre: _________________________ Nombre: ______________________
DNI. : ______________ DNI. : _____________________
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO N°02: REGISTRO DE ENTREGA DEL INSUMOS DE PROTECCIÓN PARA CUIDADORA Y CUIDADOR PRINCIPAL
R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

CG: NOMBRE DEL AT:

UNIDAD TERRITORIAL:
ANCASH ___________________________________________________ _______________________________________________________________

DEPARTAMENTO: ______________________ PROVINCIA: ____________________ DISTRITO: ____________________________

INSUMO DE
PROTECCION
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA
N° FECHA CODIGO DE LA NIÑA O NIÑO CUIDADORA O CUIDADOR FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
04 DNI RECEPCIÓN CONFORME
PRINCIPAL Mascarillas de tela
lavable y reusable

1 12/29/2020 SI

2 12/29/2020 SI

3 12/29/2020 SI

4 12/29/2020 SI

5 12/29/2020 SI

6 12/29/2020 SI

7 12/29/2020 SI

8 12/29/2020 SI

Responsable de la Entrega Miembro del C. G.

Cargo: Facilitador/a ITPI Cargo: ____________________
Nombre: ___________________________ Nombre: ____________________________
DNI. : _______________________ DNI. : _____________________
 ANEXO N° 17

FORMATO
PLANILLA DE MOVILIDAD

Comité de Gestión:

Fecha de elaboración:

DE ACUERDO A LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA DECLARO BAJO JURAMENTO HABER REALIZADO LOS SIGUIENTES GASTOS POR CONCEPTO DE MOVILIDAD:

FECHA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO ITINERARIO MONTO S/. DNI N° FIRMA HUELLA

TOTAL PLANILLA DE MOVILIDAD

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero(a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
 ANEXO N° 17

FORMATO
PLANILLA DE MOVILIDAD

Comité de Gestión:

Fecha de elaboración:

DE ACUERDO A LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA DECLARO BAJO JURAMENTO HABER REALIZADO LOS SIGUIENTES GASTOS POR CONCEPTO DE MOVILIDAD:

FECHA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO ITINERARIO MONTO S/. DNI N° FIRMA HUELLA

TOTAL PLANILLA DE MOVILIDAD

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero(a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: Nombre:
D.N.I: D.N.I:
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

Anexo N° 01
Lista de Entrega del Kit de implementos sanitarios a los miembros de Comités de Gestión
Comite de Gestion: ____________________________________________________________________________
Centro Pablado: _____________________
Distrito: ___________________
Provincia:_________________
Departamento: ____________________
Unidad Territorial: ____________________________

Los firmantes declaramos haber recibido los Kits de implementos sanitarios.

Es importante señalar que cada Kit de implementos sanitarios contiene: una (04) mascarillas y un (01) protector facial; y la dotación corresponde a los meses de setiembre y octubre.

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FECHA DE ENTREGA CANTIDAD DE KITS FIRMA

1 12/28/2020 1

2 12/29/2020 1

3 12/30/2020 1

4 12/31/2020 1

5 1/1/2021 1

________________________
Responsable de la Entrega Miembro del C. G.

Cargo: Cargo:
Nombre: Nombre:
DNI. : DNI. :
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA DE CONFORMIDAD

R.A N° 494-2020-MIDIS/PNCM/UA

Yo………………………………….……………………………………………………….................…………
identificado (a) con DNI Nº ............................................. en calidad de ..............................................., del
Comité de Gestión “..........................................................................................................................................”,
adscrito al Programa Nacional Cuna Más de la Unidad Territorial Ancash, DECLARO BAJO JURAMENTO
haber recibido la recarga telefónica.

N° FECHA CONCEPTO MONTO

RECARGA TELEFONICA CORRESPONDIENTE AL MES DE NOVIEMBRE

1 12/28/2020 NUMERO DE CELULAR: …………………………….. S/30.00
OPERADOR: …………………………………

RECARGA TELEFONICA CORRESPONDIENTE AL MES DE DICIEMBRE

2 12/28/2020 NUMERO DE CELULAR: …………………………….. S/30.00
OPERADOR: …………………………………

TOTAL S/60.00

Son: Sesenta con 00/100 Soles

Firma

Nombre: __________________________________________________________________________________________

DNI : ___________________________________
 ANEXO N° 21

FORMATO
REGISTRO DE INCENTIVO MONETARIO A FACILITADOR/A ITPI Y APOYO ADMINISTRATIVO ITPI

UNIDAD TERRITORIAL COMITÉ DE GESTION

CENTRO
PROVINCIA DISTRITO POBLADO
COMUNIDAD

MES PERIODO CORRESPONDIENTE HASTA EL

Los abajo firmantes declaramos recibido un incentivo correspondiente al presente mes:

MONTO
N° APELLIDOS Y NOMBRES COMUNIDAD DNI FIRMAS HUELLA DIGITAL
EN S/.

TOTAL S/.

FECHA

PRESIDENTE DNI: FIRMA

TESORERA DNI: FIRMA

V° B° V° B° V° B°
ASISTENTE ADMINISTRATIVO ADMINISTRADOR COORDINADOR DEL SERVICIO