Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J.

Página 1

ANEXO N° 01
FICHA DE INSCRIPCION
CARATULA

PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL

CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS
CAS N° 002-2019/RSCH-J.
RED DE SALUD CHUCUITO

UNIDAD EJECUTORA: …………………………………………………………..

CARGO:…………………………………………………………………………………..

CODIGO DE PLAZA: ………….…………….

APELLIDOS Y NOMBRES:…………………….…………………………….…

……………………………………………………………………………….…………….

NUMERO DE FOLIOS:…………………………………………………....……..

JULI, OCTUBRE DE 2019

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 2

ANEXO N° 02
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección de

Personal para Contratación Administrativa de Servicios
CAS N° 002-2019/RSCH-J.

SEÑOR:
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN – CAS N 2019-01.
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PUNO
Yo,…………………………………...……………………………………..……
Identificado(a) con DNI Nº ………..…………………. con
domicilio en ………………...……………………………….…., ante
usted con el debido respeto me presento y digo:

Que, ante la convocatoria pública para el Proceso

de Selección CAS 2019-01 DIRESA Puno existente, SOLICITO sea admitida mi inscripción
como postulante al cargo de:…………………….……………………………….…………………...….. con
código………………………………………………….………………………..………..….… de la Unidad Ejecutora:
……………..…………………………………………………..…………………………………..

Para lo cual adjunto los requisitos exigidos, en caso de falsedad en la información y/o
documentación presentada en el presente concurso, me someto a las disposiciones
administrativas, penales y civiles correspondientes, adjunto:
1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi inscripción.

Juli, ……... de ………………..…… del 2019

Firma:……………………………………………………….
D.N.I. N°:…………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO: …………………………..
Correo electrónico:……………………………………
Dirección: …………………………………………….……
Teléfono celular:………………………………………..

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 3

ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA
(FICHA DE DECLARACIÓN DE COMPROMISO DE HABER LEÍDO Y CONOCIDOS LOS
PROCEDIMIENTOS DEL PROCESO DE SELECCIÓN)

Yo,……………………..………………………………………………………………..….……………………identificado (a)
con D.N.I. Nº ….…………………………………………………..…………..…. y con domicilio
en……..……………………………………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO
LO SIGUIENTE:

Haber leído y entendido todos los procedimientos del proceso de selección de personal CAS N°
001-2019/RSCH-J precisado en las bases, a los mismos que me someto en todos sus extremos,
comprometiéndome cumplir tal como se precisan en la Directiva y las bases del Proceso de
Selección de Personal CAS N° 02 – 2019/RSCH-J.

Así mismo declaro que por la zona geográfica no me corresponde estar inmerso en el Artículo
8º, Numeral 8.3, Inciso b) del D. Leg. Nº 1153, que regula la política integral de
compensaciones y entregas económicas del personal de salud al Servicio del estado.

La presente Declaración Jurada, firmo a fin de prevenir actos indebidos con la Comisión.

Juli ,………… de ……….…………… del 2019

FIRMA: ………………………………………
DNI Nº: ………….………………………....

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 4

ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

Yo, ……………………..………………………………………………………..………………………… identificado (a) con

D.N.I. Nº …….……………………., mayor de edad, de estado civil …………………..………………, de
profesión …………………………………………….………………., a efectos de cumplir con los requisitos de
elegibilidad para desempeñarme como …………………………………………...………….………… en la
Unidad Ejecutora .……………………………………………………………..……………, manifiesto con carácter
de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley Nº
27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la
acreditación correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.
BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
(Marque con una “X” la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad de lo establecido en la Resolución de Presidencial
Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar
una bonificación en concursos para puestos de trabajo en la
Administración Pública en beneficio del personal Licenciado de las
Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la
autoridad competente acreditando su condición de licenciado.
BONIFICACIÓN POR SERUMS, APLICACIÓN DEL DECRETO SUPREMO N° 007-2008-SA
(Marque con una “X” la respuesta)
PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD SI NO
La bonificación es un beneficio que se otorga al profesional, por haber
prestado servicios en zona de frontera o de menor desarrollo del país,
de acuerdo a una categorización de los establecimientos de salud que
se apruebe por Resolución Ministerial de Salud, para este fin. Usted ha
trabajado bajo esta modalidad.

Juli ,………… de ………….…………… del 2019

FIRMA…………………………………………

DNI Nº ………………..…………….……….

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 5

ANEXO N° 06

DECLARACION JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, Yo……………………………………………………………………………………………………………………

identificado (a) con DNI N° ……………………………., declaro bajo juramento NO TENER DEUDAS
POR CONCEPTOS DE ALIMENTOS ya sea obligaciones alimentarias en sentencia o ejecutorias o
acuerdos conciliados con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por
pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del suscrito
en el registro alimentario por la Ley N° 28970.

Juli, ……………….de …………………………………..del 2019.

FIRMA…………………………………………

DNI Nº ………………..…………….……….

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 6

ANEXO N° 07

DECLARACION JURADA (D.S. N° 034-2005-PCM-NEPOTISMO)

Yo, ……………………..………………………………………………………..………………………… identificado (a) con

D.N.I. Nº …….……………………., de profesión………………….………………………………….con domicilio en
…………………..……………………………………………………………………………………..……, del distrito de
………………………Provincia …………………….…………..departamento……………..………………………….…….

profesión …………………………………….….……..……..…., DECLARO BAJO JURAMENTO :

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad

y por razón de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la
Dirección Regional de Salud del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el
proceso de selección.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del
marco de la Ley N° 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-
PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 034-2005- PCM.

Juli, ……………….de …………………………………..del 2019.

FIRMA…………………………………………

DNI Nº ………………..…………….……….

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 7

ANEXO N° 09

DECLARACION JURADA

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICÍAS, PENALES Y DE

BUENA SALUD.

Yo, ……………………..………………………………………………………..………………………… identificado (a) con

D.N.I. Nº …….……………………., de profesión………………….………………………………….con domicilio en
…………………..……………………………………………………………………………………..……, del distrito de
………………………Provincia …………………….…………..departamento……………..………………………….…….

profesión ……………………………………………….………..…., DECLARO BAJO JURAMENTO :

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

 No tener antecedentes penales ni policiales.

GOZAR BUENA SALUD.

 Gozar de buena salud.

RÉGIMEN PENSIONARIO

Elije el siguiente régimen de pensiones:

SNP
INTEGRA
PROFUTURO
HABITAT
PRIMA

Otros : …………………………………………………
Juli, ……………….de …………………………………..del 2019.

FIRMA…………………………………………

DNI Nº ………………..…………….……….

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 8

ANEXO N° 10

DECLARACION JURADA.

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN

RNSDD.

Yo, ……………………..………………………………………………………..………………………… identificado (a) con

D.N.I. Nº …….……………………., de profesión………………….………………………………….con domicilio en
…………………..……………………………………………………………………………………..……, del distrito de
………………………Provincia …………………….…………..departamento……………..………………………….…….

profesión ………………………………………………….………..…., DECLARO BAJO JURAMENTO :

INCOMPATIBILIDAD

No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratación

Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades
señaladas en el artículo 4° del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1057 y el Decreto
Supremo Nº 019-02-PCM (1).

Juli, ……………….de …………………………………..del 2019.

FIRMA…………………………………………

DNI Nº ………………..…………….……….

Huella digital

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página 9

ANEXO N° 11

FICHA DE AUTOEVALUACION

CRITERIOS DE EVALUACION PARA PROFESIONALES DE LA SALUD DEL PRIMER Y SEGUNDO

NIVEL DE ATENCION

DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESION
CARGO AL QUE POSTULA

PUNTAJE CALIFICACION POR

CRITERIOS AUCALIFICACION
MAXIMO LA COMISION
A. FORMACION ACADEMICA 30
TITULO PROFESIONAL 25
TITULO DE MAESTRIA 10
TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD 10
B. EXPERIENCIA LABORAL 20
POR CADA AÑO DE EXPERIENCIA
20
LABORAL 2 P.
C. CAPACITACION EN EL AREA 20
DIPLOMADOS (5 puntos por cada
diplomado => a 300 horas) 10
antigüedad de 5 años
CURSOS DE CAPACITACION 10
PUNTAJE TOTAL 75 PTS
NOTA: La experiencia se acredita con contratos o resoluciones, constancias o certificados laborales fedateadas.

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página
10

ANEXO N° 11

FICHA DE AUTOEVALUACION

CRITERIOS DE EVALUACION PARA TECNICOS DE LA SALUD

DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESION
CARGO AL QUE POSTULA

PUNTAJE CALIFICACION POR

CRITERIOS AUCALIFICACION
MAXIMO LA COMISION
A. FORMACION ACADEMICA 40
TITULO TECNICO 45
B. EXPERIENCIA LABORAL 20
POR CADA AÑO DE EXPERIENCIA
20
LABORAL 2 P.
C. CAPACITACION EN EL AREA 20
DIPLOMADOS (5 puntos por cada
diplomado => a 300 horas) 10
antigüedad de 5 años
CURSOS DE CAPACITACION 10
PUNTAJE TOTAL 75 PTS
NOTA: La experiencia se acredita con contratos o resoluciones, constancias o certificados laborales fedateadas.

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS

Proceso de Selección de Personal CAS N° 02-2019/RSCH-J. Página
11

ANEXO N° 11

FICHA DE AUTOEVALUACION

CRITERIOS DE EVALUACION PARA PROFESIONALES ADMINISTRATIVOS

DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
PROFESION
CARGO AL QUE POSTULA

PUNTAJE CALIFICACION POR

CRITERIOS AUCALIFICACION
MAXIMO LA COMISION
A. FORMACION ACADEMICA 55
TITULO PROFESIONAL 35
GRADO DE MAESTRIA 10
SEGUNDA ESPECIALIDAD 10
B. EXPERIENCIA LABORAL 20
POR CADA AÑO DE EXPERIENCIA
20
LABORAL 2 P.
C. CAPACITACION EN EL AREA 20
DIPLOMADOS (5 puntos por cada
diplomado => a 300 horas) 10
antigüedad de 5 años
CURSOS DE CAPACITACION 10
PUNTAJE TOTAL 75 PTS
NOTA: La experiencia se acredita con contratos o resoluciones, constancias o certificados laborales fedateadas.

RED DE SALUD CHUCUITO CAS N°02-2019/RSCH-J ANEXOS