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M13. TRASTORNOS PSICÓTICOS II

1. ESQUIZOFRENIA
1.1. INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de esquizofrenia, hacemos referencia a un grupo de trastornos que presentan una sintomatología
muy similar entre sí. No tenemos un único síntoma patognomónico, sino que la combinación de varios síntomas nos
acaba dando diferentes tipos de esquizofrenia. Además, hemos de saber que no se trata de un trastorno de
personalidad dividida o múltiple.

La esquizofrenia es una enfermedad cerebral grave, persistente y crónica que debilita progresivamente al paciente.
Es por ello que anteriormente la esquizofrenia se conocía con el término de “demencia precoz”. No se trata de una
enfermedad única, sino de un grupo de trastornos con etiologías heterogéneas.

Los síntomas incluyen diferentes áreas. Por un lado, veremos alteraciones en el pensamiento (delirios), alteraciones
en la percepción (alucinaciones), alteraciones en el estado de ánimo (o afectos) o alteraciones en el comportamiento
y relaciones con los demás.

Cuando un paciente es diagnosticado con esta enfermedad, el pronóstico en cuanto a su funcionalidad puede ser
bastante malo, ya que toda esta sintomatología provoca que el paciente tenga mayor dificultad de adaptación social
a la hora de buscar un trabajo o pareja y tendrá más problemas para tener una vida independiente.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA

Se trata de una enfermedad que puede ser observada en todos los países del mundo con unas prevalencias e
incidencias muy similares. Presenta una prevalencia de vida en torno al 0,6-1,9% y una incidencia de 0,5-5 por 10.000.
La edad máxima de debut en los hombres oscila entre los 20-25 años mientras que las mujeres se sitúan entre los 25-
35 años, aunque pueden darse debuts de esquizofrenias en otras edades (antes de los 20 o después de los 40) tanto
en hombres como en mujeres.

Sí se hace hincapié en síntomas negativos y en una mayor duración de la enfermedad (que se asocia a peor pronóstico)
la incidencia es mayor en varones; mientras que las definiciones que permiten incluir más síntomas del estado de
ánimo y cuadros breves (mejor pronóstico) muestran un riesgo equivalente en ambos sexos.

Es una enfermedad que tiene un gran riesgo de muerte. El 10% de pacientes con esquizofrenia acaban suicidándose.
Por otro lado, se sabe que las personas con esquizofrenia mueren 15 años más jóvenes que la población normal ya sea
por comorbilidades médicas (mayor obesidad y otros FRCV, así como algunas alteraciones genéticas relacionadas con
diabetes y síndrome metabólico) o por efectos secundarios de la medicación.

1.3. SINTOMATOLOGÍA

Ningún síntoma es patognomónico, lo cual dificulta bastante su diagnóstico. Las pruebas complementarias, como el
análisis de sangre o las pruebas de imagen, no nos dan el diagnóstico, pero debemos pedirlas igual para descartar
otras posibles patologías. La esquizofrenia presenta un diagnóstico clínico donde la historia clínica y el examen del
estado mental del paciente son esenciales, ya que veremos si hay síntomas de tipo delirante, alucinaciones, cambios
en la conducta o en el curso de pensamiento, etc.

La historia premórbida incluye personalidades esquizoides o esquizotípicas, pocos amigos y exclusión de actividades
sociales. Esto no quiere decir que una persona sin estas características no pueda presentar una esquizofrenia, pero
una persona con estas características sí que es más probable que la padezca.

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La esquizofrenia presenta características prodrómicas entre las que se destacan conductas obsesivas-compulsivas que
no terminan de cumplir los criterios de un TOC.

La esquizofrenia presenta síntomas positivos y negativos:

• Síntomas positivos: aquellos síntomas que los

pacientes esquizofrénicos presentan mientras que
las personas sin esta patología no. Mejoran mucho
más con los tratamientos que los síntomas negativos
y tienden a desaparecer a lo largo de la vida.
Destacan las siguientes distorsiones o excesos del
funcionamiento normal:
o Delirios [no explica esto]. Creencias falsas que
se mantienen firme y constantemente a
pesar de la evidencia o la lógica que no lo
confirman. Las personas con manía o
depresión delirante también pueden
experimentar delirios; sin embargo, los delirios de las personas con esquizofrenia suelen ser más
inverosímiles.
▪ Delirios de grandeza: creer que uno es una persona famosa o poderosa del pasado o del
presente.
▪ Delirios de control: creencia de que alguna fuerza externa está tratando de tomar el control
de los pensamientos (inserción de pensamientos), el cuerpo o la conducta.
▪ Delirios de referencia: creencia de que todos los acontecimientos giran en torno a uno mismo
y/o uno es siempre el centro de atención.
▪ Delirios de persecución: creencia de que uno es el objetivo del maltrato de otros, planes
malvados y/o intención asesina.
▪ Difusión del pensamiento: creencia de que los pensamientos de uno se transmiten o
transmiten a otros.
▪ Retirada del pensamiento: creer que los pensamientos de uno están siendo eliminados de la
mente.
o Alucinaciones. Son experiencias sensoriales en ausencia de estimulación del entorno. Puede estar
involucrada cualquier modalidad sensorial (auditivas, visuales, olfativas, táctiles, gustativas). Las
alucinaciones auditivas son muy comunes, pueden escuchar los pensamientos propios en voz alta,
voces que discuten, que comentan lo que el paciente hace o que les dan órdenes.
o Habla desorganizada
o Alteraciones del curso del pensamiento. Son problemas en la organización de ideas. Destacan:
▪ Asociaciones sueltas (deslizamiento cognitivo): cambio continuo de un tema a otro sin
ninguna conexión aparente o lógica entre los pensamientos.
▪ Neologismos: creación de nuevas palabras, aparentemente sin sentido, combinando palabras
que sí existen.
o Alteraciones motoras desorganizadas:
▪ Niveles de actividad extremos, ya sean inusualmente altos (muy agitados) o bajos (inhibidos).
▪ Movimientos o posturas corporales peculiares.
• Síntomas negativos: déficits conductuales que perduras más allá de un episodio agudo de esquizofrenia. Son
muy importantes porque empeoran el pronóstico y son de difícil tratamiento. Algunos pueden ser secundarios
a medicamentos y/o institucionalización. Tienden a ser más persistentes a lo largo de la vida.
o Anhedonia: incapacidad para sentir placer, falta de interés o disfrute en actividades o relaciones.

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o Astenia apato-abulia: incapacidad o falta de energía, iniciativa para participar y mantenerse en

actividades de rutina (por ejemplo, higiene personal) y/o dirigidas a objetivos (por ejemplo, trabajo o
escuela).
o Alogia: falta de habla significativa, que puede tomar varias formas, incluida la pobreza del habla
(cantidad reducida de habla) o la pobreza del contenido del habla (se transmite poca información;
vaga, repetitiva).
o Sociabilidad: deficiencias en las relaciones sociales, pocos amigos, habilidades sociales deficientes,
poco interés en estar con otras personas.
o Afecto plano: ningún estímulo puede provocar una respuesta emocional. El paciente parece ausente,
mira fijamente, con ojos sin vida y rostro sin expresión. La voz puede no tener tono. El afecto plano se
refiere únicamente a la expresión externa, no necesariamente a la experiencia interna.

1.4. DIAGNÓSTICO DSM 5

1.4.1. Criterio A

El criterio A es el más importante. Para poder realizar el diagnóstico el paciente ha de presentar dos o más de estos
síntomas:
• Delirios
• Alucinaciones: las auditivas son las más frecuentes, aunque puede haber otras
• Discurso desorganizado
• Comportamiento muy desorganizado o catatónico
• Síntomas negativos, es decir, expresión emotiva disminuida o abulia

Esto quiere decir que puedo diagnosticar una esquizofrenia sin síntomas negativos. También destaca que uno de ellos
ha de ser el 1, 2 o 3.

1.4.2. Criterio B - C

Las enfermedades mentales, para ser consideradas enfermedades, deben conllevar una disfunción importante en el
ámbito interpersonal, laboral, etc. Si persisten menos de 6 meses, el trastorno es esquizofreniforme.
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1.4.3. Resumen

Lo resume en presencia de síntomas, tanto positivos como negativos, en distintas combinaciones, los cuales alteran la
funcionalidad del paciente y duran más de seis meses. Es necesario descartar otras enfermedades mentales o
orgánicas que puedan explicar mejor el cuadro del paciente.

1.5. CURSO

Los síntomas aparecen típicamente entre la adolescencia tardía (varones) y la mitad de la treintena (mujeres). El pico
de inicio se sitúa en torno a la primera mitad de la veintena en varones y el final de la treintena en mujeres.

La mayoría tiene un inicio insidioso y la mitad refieren síntomas depresivos. Empiezan notando que algo raro ocurre,
se empiezan a apagar, a estar confundidos sin que sea muy abrupto. Se empiezan a encerrar, estando cada vez más
en casa, y van sumando síntomas.

Los déficits cognitivos pueden no mejorar a lo largo del curso. De hecho, algunos pueden empeorar. Cuando les pasas
pruebas específicas para conocer su rendimiento cognitivo, puedes verlos alterados desde el principio y no mejoran
en la mayoría de los casos.

Los casos de inicio tardío (>40 años) se caracteriza por predominio de síntomas positivos con afecto y funcionamiento
social preservados. Sin embargo, pese a que pueden cumplir los criterios de esquizofrenia, no está claro si se trata del
mismo trastorno. La disfuncionalidad es peor cuanto más joven es el debut.

1.6. FACTORES DE RIESGO

• Las complicaciones en el embarazo y el parto con hipoxia, así como una mayor edad paterna se asocian con
un riesgo más elevado.
• Otras situaciones adversas prenatales y perinatales como estrés, infección, malnutrición, diabetes materna y
otras afecciones médicas también se han asociado a esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los hijos con
estos factores no desarrollan esta enfermedad.
• Hay una importante carga genética en esta enfermedad; sin embargo, los alelos identificados hasta la fecha
también se asocian a otras enfermedades como trastorno bipolar, depresión y trastorno esquizoafectivo.
• La incidencia es mayor en los niños que crecen en un ambiente urbano y en algunos grupos étnicos
minoritarios.

1.7. ETIOPATOGENIA DE LA ESQUIZOFRENIA – HALLAZGOS BIOLÓGICOS

Lo que tenemos son

muchos síntomas
que llegan por
distintos sitios.
Cuando se busca el
motivo, depende de
por dónde se mire,
se piensa una cosa u
otra, pero estamos
frente a una entidad
que está constituida
por distintas
enfermedades que
aún desconocemos

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Hay un factor genético que, asociado a las alteraciones

prenatales del desarrollo cerebral y distintos factores,
como el ambiente pre y perinatal y justo en el
nacimiento posterior, generan una vulnerabilidad. A
esta le añadimos estrés de distintos tipos y el
funcionamiento de la vida de la persona, se acabará
desarrollando o no esquizofrenia.

1.7.1. Genética

La esquizofrenia es una enfermedad con importante implicación genética:

• 1% población general (sin familiares con esquizofrenia) vs. 10% parientes de primer grado.
• Hasta un 48% en gemelos monocigóticos.

Sin embargo, los estudios familiares no establecen las bases genéticas de la misma.

• En los estudios en gemelos, la concordancia es mucho mayor que

entre gemelos monocigóticos (46-48%). Que no sea del 100% abre
interrogantes ambientalistas.
• En los estudios de adopción, vemos que cuando una persona
adoptada desarrolla esquizofrenia, la prevalencia es mucho mayor en
los padres biológicos que adoptivos. Además, un miembro adoptado
en familia con esquizofrenia tiene menos riesgo que un hijo biológico.

Conclusión: la herencia está presente en la esquizofrenia, aunque se

desconoce aún lo que se hereda.

En la tabla de la derecha vemos las probabilidades de padecer esquizofrenia

dependiendo de la situación.

1.7.2. Dopamina

Existe la hipótesis de la dopamina, que sostiene que en la esquizofrenia hay un funcionamiento alterado en el sistema
dopaminérgico, es decir, un exceso de su actividad en ciertos sitios sinápticos.

Hay ciertas evidencias que apoyan esta teoría:

• Las fenotiazinas reducen la actividad de la dopamina y los síntomas psicóticos se reducen.
• La L-Dopa y las anfetaminas aumentan la actividad de la dopamina y pueden producir síntomas psicóticos.

Hay ciertos problemas:

• Hay una minoría de pacientes con esquizofrenia que no responden a los antipsicóticos que afectan a la
dopamina.
• Otros medicamentos eficaces, como la clozapina, actúan principalmente sobre el sistema serotoninérgico, no
sobre la dopamina.
• Los fármacos antipsicóticos bloquean rápidamente los receptores de dopamina, pero no se observa alivio de
los síntomas durante semanas

1.7.3. Alteraciones morfológicas (no es importante)

Hay diferentes hallazgos relacionados con la esquizofrenia:

• Ventrículos cerebrales agrandados y/o volumen disminuido en los lóbulos frontal y temporal.
• A veces hay deterioro en forma de atrofia en el tejido cerebral.
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Esto se ve en grupos de pacientes con esquizofrenia, mirando sus medias. A nivel individual no lo podemos ver, por lo
que una prueba de imagen normal no excluye ni una anormal lo confirma (en población normal también se puede
presentar).

Todo esto significa que las diferencias son relativamente pequeñas con los grupos control y muchos pacientes con
esquizofrenia están en el rango normal. Esto solo se ha informado en el 6-40% de pacientes con esquizofrenia en una
variedad de estudios, pero también se ha visto en pacientes con trastornos en el estado de ánimo.

1.7.4. Alteraciones funcionales

Bajo metabolismo relativo de la glucosa en las áreas frontales.

Los problemas relativos a estos hallazgos son:

• Los pacientes generalmente ya presentan un proceso crónico y toman medicamentos neurolépticos, por lo
que no sabemos si es por la enfermedad o por el tratamiento.
• Alguna evidencia indica que los medicamentos neurolépticos influyen en el flujo sanguíneo cerebral incluso
en pacientes que actualmente no toman esos fármacos.

1.7.5. Alteraciones cognitivas

A lo largo de la enfermedad, un paciente con esquizofrenia puede seguir

distintas evoluciones (líneas azules) en relación con las disfunciones
cognitivas (procesamiento visual, problemas de atención y memoria).

• Un problema es que algunos miembros de los grupos de control

también tienen tales disfunciones.
• Debemos tener en cuenta que puede deberse a la medicación,
la hospitalización u otras variables similares.
• La validez de las medidas es cuestionable, en concreto, decir
que solo hay las nombradas en el párrafo anterior, ya que
ninguna es patognomónica ni exclusiva de la esquizofrenia.

1.8. FACTORES AMBIENTALES

• Características de la familia.
• Clase social.

1.8.1. Clase social

La esquizofrenia es más común en los niveles de estatus socioeconómico más bajo. Con respecto a esto, hay dos
hipótesis:
• Hipótesis del criador: los factores estresantes asociados con unos niveles de estatus socioeconómico más bajo
aumentan la probabilidad de que se desarrolle esquizofrenia.
• Teoría de la deriva hacia abajo: las personas con esquizofrenia se desplazan hacia áreas de bajo nivel
socioeconómico
porque no pueden funcionar en otros entornos.

1.9. NEUROQUÍMICA Y ESQUIZOFRENIA - DOPAMINA

Cuando das un antipsicótico, alterarás las vías que podemos ver en la imagen de la derecha [nos recomienda que
estemos atentos en farmacología].

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En este caso, cuando miramos solo la enfermedad, la parte de los síntomas positivos estaría alterada una vía debido
al exceso de dopamina. Esto provoca psicosis, alteraciones conductuales y delirios. En cambio, en la vía en estado
hipodopaminérgico aparecen los síntomas negativos.

1.10. TRATAMIENTO

1.10.1. CAMBIO DE OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN LAS PASADAS DÉCADAS

A lo largo de los años el objetivo en el tratamiento de la esquizofrenia ha ido cambiando. En los primeros años el
objetivo era reducir los síntomas positivos (1960).

A partir de 1980 con la aparición de los antipsicóticos de segunda generación se centran en reducir los síntomas
negativos.

En el 1990 se centran en el déficit neuropsicológico con el objetivo de obtener una mayor calidad de vida.

A partir del 2000 se centraron en el bienestar subjetivo y en la detección precoz. El objetivo era ver si había grupos
vulnerables donde se pudiese actuar para retrasar al máximo el inicio de la enfermedad o incluso evitar que debutara
la enfermedad.

Sobre el 2010 se buscaba la remisión de la enfermedad y la recuperación del paciente. Además, se obsesionaron con
la salud física ya que se veía que el uso de antipsicóticos de segunda generación daba muchos problemas a nivel
metabólico empeorando el pronóstico a largo plazo del paciente.

Del 2012 en adelante se centran en la funcionalidad del paciente a nivel laboral, familiar y personal.

NOTA: El profesor ha mencionado todos estos puntos por encima.

1.10.2. Hospitalización de paciente con esquizofrenia

Criterios de ingreso:

• Estudio diagnóstico: estudio analítico, hacer un TAC, ver cómo reacciona a la medicación .
• Seguridad del paciente y de otros.
• Iniciar o estabilizar fármacos: como con la clozapina.
• Establecer una asociación eficaz entre los sistemas de apoyo al paciente, familia y la comunidad. La
claudicación familiar es un criterio de ingreso para estos pacientes.

1.10.3. Tratamientos biológicos

A nivel de tratamientos biológicos los antipsicóticos son los principales fármacos y el pilar fundamental del
tratamiento de la esquizofrenia. Normalmente son fármacos seguros que no provocan muchos efectos secundarios.

En la actualidad existen fármacos de liberación prolongada indicados en pacientes con mala adherencia al tratamiento.
Algunos ejemplos son risperdal Consta, Xeplion, Trevicta; Abilify Maitena, Zypadera. Así te aseguras de que el paciente
está medicado y no se le olvida.

Otra opción de tratamiento es la terapia electroconvulsiva (TEC), indicada en pacientes catatónicos o con mala
respuesta a los medicamentos.

Otras opciones son anticonvulsivantes, litio o benzodiacepinas. En el caso de las benzodiacepinas a medida que pasa
el tratamiento van perdiendo efectos, pero se usa al principio para bajar los niveles de ansiedad.

1.10.4. Consideraciones

• El tratamiento farmacológico es muy importante.

• La medicación favorece que los usuarios participen en el resto de las intervenciones terapéuticas.
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• Cuanto más tiempo pasa el usuario sin tratamiento, mayor deterioro puede presentar.
• Los nuevos antipsicóticos tienen menos efectos secundarios y son mejor tolerados.
• Los mejores resultados se obtienen combinando la medicación con rehabilitación psicosocial y psicoterapia.

1.10.5. Efectos secundarios

El problema del tratamiento farmacológico son los efectos secundarios que presentan. Según el receptor sobre el que
actúen darán diferentes efectos secundarios:

• Al afectar directamente a la dopamina, afectará a otras vías dopaminérgicas relacionadas con diferentes
funciones provocando elevación de la prolactina entre otras cosas
• Algunos fármacos son antimuscarínicos, dando problemas a nivel cognitivo como el alzheimer.
• Son fármacos antihistamínicos, provocando sueño, hambre y discinesias.
• Son fármacos antialfa-1 provocando hipotensión

NOTA: El profesor dice que esto lo daremos en farmacología y lo menciona muy por encima.

1.10.6. Extrapiramidalismo

Los antipsicóticos afecta a estas cuatro vías

Esto explica sus efectos secundarios:

1. Parkinsonismo
2. Distonía
3. Acatisia
4. Discinesia tardía
5. Síndrome neuroléptico maligno
6. Galactorrea y amenorrea por el aumento de la prolactina.

1.10.7. La medicación: una constante

Actualmente hay autores que dicen que ante un primer episodio psicótico que cumpla criterios de esquizofrenia, el
tratamiento ha de ser de por vida. Un 20% de pacientes que sólo hacen un episodio, sólo hemos de tratarlos durante
2 años, aunque el paciente (POR NORMA GENERAL) acabará dejando el tratamiento antes.

Como resumen sería:

• Primer episodio con remisión completa: tratamiento durante dos años.

• Segundo episodio con remisión completa: tratamiento durante 5 años.
• Presencia de síntomas o dos o más recaídas: tratamiento indefinido.

1.10.8. Terapias psicosociales

NOTA: el profesor prácticamente ni siquiera lee el siguiente apartado:

• Podemos diferenciar diferentes tipos de terapias psicosociales:

• Entrenamiento de habilidades sociales
• Terapias orientadas a la familia
• Terapia de grupo
• Psicoterapia individual
• Trato comunitario asertivo
• Terapia vocacional

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El tratamiento en rehabilitación psicosocial es fundamental para una recuperación integral (individuo, familia,
comunidad) mediante técnicas e intervenciones cuya finalidad es:

• Potenciar, recuperar, mantener las habilidades que se han deteriorado a causa de la enfermedad.
• Establecer hábitos de vida saludables. Como hemos comentado anteriormente, los mejores resultados se
obtienen combinando la medicación con la rehabilitación psicosocial y psicoterapia.

Pueden parecer una tontería pero pueden suponer grandes beneficios en el transcurso de la enfermedad. Lo
importante es enseñar a estos pacientes que debido a la enfermedad, han perdido estos hábitos.

Alimentación:
• Dieta equilibrada: imprescindible para mantenerse en forma y prevenir enfermedades (obesidad, colesterol...)
• Reducir alimentos ricos en grasas saturadas (embutidos, bollería...)
• Intentar mantener orden en horarios de comidas: DE(9h)-AL(11h)-CO(14)-ME(17)-CE(21)
• Bebidas: Beber agua (6-8 vasos/día), disminuir bebidas con gas y excitantes.

Higiene y arreglo personal:

• El cuidado del aspecto físico es muy importante ya que influye en la autoestima y es la puerta de entrada en
grupos sociales.
• El aseo es básico y diario: ducha e higiene bucal. Una ducha matutina nos ayuda a activarnos para comenzar
un nuevo día, una ducha nocturna nos relaja y ayuda para el momento de ir a dormir.
• El arreglo personal: maquillaje, elegir ropa, perfume, afeitado, complementos...a pesar de ser importante no
es tan básico como el aseo

Sueño:
• Adquirir horarios regulares de sueño/ vigilia, evitando “siestas” de más de 30 minutos.
• Dormir entre 6-9 horas entra dentro de la normalidad
• Realizar una actividad física moderada (pasear, natación...) ayuda a tener un sueño mantenido y reparador.
• Practicar alguna técnica de relajación facilita la conciliación del sueño (respiraciones profundas,
visualizaciones...)
• Cenar con moderación y no tomar sustancias excitantes al menos 2 horas antes de ir a dormir. (cafeína,
teína...). - Mejor beber una infusión o vaso de leche caliente antes de acostarse (evitar té)

Tóxicos:
• Evitar consumo de drogas: alcohol, cannabis, cocaína y otras sustancias que alteran el funcionamiento del
sistema nervioso central

Organización diaria:
• Es básico mantener una estructura en los horarios de actividades de la vida diaria.
• No sólo se deben programar “deberes” sino también “placeres”...
• Aprender a priorizar las tareas es importante, no intentar llegar a todo.
• Dosificar la energía a lo largo del día... Si se tiene un buen día programar más actividad pero sin agotarse, no
hacer todo lo atrasado. Si se tiene un mal día procurar unos mínimos (levantarse, aseo personal, comer...) y
respetar que ese día no podré hacer mucho más...
• Las alarmas, calendarios, agendas sirven para organizarse y recordar citas, visitas médicas...

1.11. CURSO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

El curso y evolución de la enfermedad incluye diferentes fases:

• Fase premórbido: no hay ninguna alteración con respecto a la población general
• Fase prodrómica: a partir de los 10 años comienza a haber algún síntoma (por ejemplo, relación con amigos)

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• Fase de progresión y fase estable: a partir de los 20

años aparece el primer episodio con recaídas.
Inicialmente el paciente se recupera, pero de forma
progresiva el paciente se va recuperando menos,
apareciendo épocas estables pero con problemas de
funcionalidad cognitiva y pequeñas recaídas

El inicio del trastorno puede ser brusco (síndrome delirante-

alucinatorio) o insidioso (obsesiones, depresión, evitación
social, disminución de los rendimientos, alteraciones comportamentales).

Los síntomas duran al menos 1 mes mientras la alteración se mantiene al menos 6 meses. Hemos de saber que, si la
alteración no se mantiene durante al menos 6 meses, el diagnóstico sería esquizofreniforme, mientras que si los
síntomas se mantienen menos de un mes, el diagnóstico sería trastorno psicótico breve.

Hemos de tener en cuenta que estos síntomas no pueden ser atribuibles al uso de sustancias o enfermedad médica.
Los síntomas suelen ser más evidentes al inicio de la enfermedad y en las reagudizaciones. Con el paso del tiempo
suele predominar el estado de pasividad, torpeza del pensamiento, abandono del cuidado de sí mismo y de su casa,
así como cierta frialdad afectiva. La aparición de estos síntomas rompe bruscamente las rutinas e intereses del usuario.
Suelen transcurrir meses o incluso años (2 años) antes del diagnóstico y el inicio del tratamiento.

Se trata de una enfermedad de evolución crónica, la cual puede cursar con brotes (90%) o de forma continua. Puede
estar acompañada de una pérdida de una pérdida de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, influida por
el número de recaídas Con respecto al pronóstico podemos diferenciar los siguientes grupos:

• ½ o 33% leve: poco o ningún deterioro funcional. Estos pacientes pueden tener actividad laboral, vida familiar
• ½ o 33% grave: síntomas crónicos y deterioro funcional evidente. Precisan de más ayuda
• ½ o 33% moderado: cierto grado de deterioro funcional. Mala adaptación social y requieren de mucha ayuda

La evolución dependerá en gran medida de las condiciones biopsicosociales, familiares y culturales. El soporte familiar
es vital ya que favorecerá que el pronóstico no sea tan grave

1.11.1. Patrones evolutivos en la era de los neurolépticos

Hemos de tener en cuenta que los neurolépticos son eficaces no solo en el control de los síntomas agudos sino también
para prevenirlos, es decir, reducir las tasas de recaídas y de esta forma de los reingresos hospitalarios, directamente
relacionado con la posibilidad de mejorar significativamente el curso evolutivo. Esto está bastante cuestionado,
aunque hay autores que afirman que el mantenimiento de los antipsicóticos mejora el pronóstico.

Cuanto antes se inicie el tratamiento antipsicótico mejor será el pronóstico a largo plazo. Los primeros 5 años desde
el primer episodio psicótico serán fundamentales en el pronóstico del paciente. Por el contrario, cualquier recaída, en
especial las ocasionadas por el abandono farmacológico, redundará en un peor pronóstico. Su papel en la prevención
de recaídas es incuestionable.

El abandono o el incumplimiento del tratamiento se

asocian a mayores probabilidades de recaída, de
forma que un alto % se asocia al incumplimiento
terapéutico. Cerca del 90% de los que no toman
medicación recaerá. Aquellos casos de recaídas que
se dan en pacientes que sí toman la medicación
suelen ir seguidos de ingresos menos prolongados y
de una recuperación psicopatológica y funcional más
rápida.

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1.11.2. Factores asociados al curso evolutivo de la esquizofrenia

Factores relacionados con las características del propio paciente:

• Sexo y edad de inicio: la edad inicio desempeña un papel relevante en el curso evolutivo del trastorno. Una
edad temprana predice un pobre curso evolutivo, con tendencia a la cronicidad y con un mayor periodo de
ingreso hospitalario. El sexo femenino con una edad de inicio más tardío se asocia a mejor pronóstico
• Clase social: Clase social baja se asocia a peor curso evolutivo y alta aun mejor curso.
• Empleo: Los que están empelados cuando se inicia el episodio psicótico tienen más probabilidad de tener un
episodio único y si tras la fase se reincorporan de nuevo a su actividad laboral presentarán un curso más
benigno
• País de origen: mejor evolución de los pacientes que vivían en países en vías de desarrollo y este factor junto
a la presencia de un “inicio agudo” son los factores más fiables de mejor pronóstico. No existen diferencias
por raza ni por inmigración
• Urbanización: no es la urbanización per se la que condiciona un peor pronóstico sino la presencia de
determinados procesos de urbanización, sobre todo de los caracterizados por la existencia de mecanismos de
desestructuración social, ausencia de redes de apoyo
• Tener núcleo familiar cohesionada y/o pareja: predicen un mejor pronóstico tanto clínico como sociolaboral,
además se ha visto que este factor también es importante en fases avanzadas de manera que si ese mayor
contacto social con amigos y familia perdura a lo largo de la enfermedad facilitará el desarrollo de un mejor
curso evolutivo

Factores relacionados con las características de la enfermedad:

• Historia familiar de un cuadro psicótico: es un factor de predicción significativo de peor pronóstico, tanto a
medio como a largo plazo
• Historia familiar de un cuadro afectivo psicótico: predice buen pronóstico
• Características psicopatológicas: Los síntomas negativos al inicio de la enfermedad y la gravedad al inicio de
la enfermedad (tanto por los síntomas tanto positivos como negativos ) predicen ambos un peor pronóstico;
si aparecen síntomas afectivos en un paciente con diagnóstico de esquizofrenia (que sigue siendo
diagnosticado de esta entidad) el pronóstico empeora con aumento de las tasas de reingreso y el riesgo de
suicidio, así como el riesgo de recaída psicótica; la mejor conciencia de enfermedad se relaciona con mejor
pronóstico

1.11.3. Riesgo y complicaciones

Suicidio
• Entre un 25-50% intenta suicidarse
• Suicidio consumado 10%
• La mayoría lo hace durante los primeros años de la enfermedad
• El riesgo de suicidio y de autolesiones aumenta en:
o Fases de descompensación (delirios de persecución, alucinaciones imperativas)
o Depresión post psicótica (toma de conciencia de la enfermedad y su impacto emocional)
o Presencia de conducta desorganizada: conductas de riesgo sin intencionalidad

Abuso de sustancias
• El 50% de los usuarios con esquizofrenia consumen alguna sustancia sin incluir el consumo de tabaco (80%)
• Los tóxicos predisponen a descompensaciones psicóticas, dificultan la adherencia al tratamiento, disminuyen
la eficacia y tolerancia de los fármacos y empeoran la condición física

Agresividad
• La gran mayoría de pacientes no tendrá nunca ningún episodio de agresividad
• Solo un 3% de los usuarios con esquizofrenia pueden cometer delitos de sangre

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• La mayoría de los actos violentos se dan en el contexto de descompensación de la enfermedad (alucinaciones,

delirios) o abuso de drogas
• A veces no son intencionados y son producto de la desorganización conductual

1.12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NOTA: NO LOS LEE

• Trastorno Esquizoafectivo: requiere un episodio depresivo mayor o manía concurrente en la fase activa y que
los síntomas afectivos estén presentes durante la mayor parte de la duración de los periodos activos
• Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: difieren en la duración temporal; el primero menos
de 6 meses, el segundo al menos 1 día y menos de 1 mes
• Trastorno delirante: no presenta síntomas característicos de la esquizofrenia (alucinaciones auditivas o
visuales, prominentes, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico, síntomas
negativos)
• Trastorno de la personalidad esquizotípica: en éste hay persistencia del los síntomas por debajo del umbral
asociados a rasgos de personalidad persistentes
• TOC y Trastorno dismórfico corporal: se distinguen por sus obsesiones y compulsiones, la preocupación por el
aspecto o el olor corporal, el acaparamiento y los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo
• TEPT: la hipervigilancia puede llegar a ser paranoide y pueden tener alucinaciones en las escenas
retrospectivas. Sin embargo se requiere la presencia de un suceso traumático y los síntomas característicos
de revivir o reaccionar al suceso para realizar el diagnóstico
• Autismo o Trastorno de la comunicación: Se distinguen por los déficits de la interacción social con
comportamientos repetitivos y restringidos y por otros déficits cognitivos y de la comunicación
respectivamente aunque también se pude presentar ambos diagnósticos a la vez.
• Otros trastornos asociados a un episodio psicótico: síndrome confusional, trastorno neurocognitivo mayor o
leve, inducido por sustancias/medicamentos (en estos hay una relación cronológica entre el uso de sustancias
y su inicio y por la remisión de la psicosis en ausencia de dichas sustancias)

1.13. COMORBILIDAD
• Trastorno por uso de tabaco: más del 50% de los pacientes con esquizofrenia
• TOC y T de pánico: más frecuentes que en población general
• T Personalidad esquizotípica o paranoide: a veces pueden preceder al inicio de la esquizofrenia
• Afecciones médicas asociadas (acortan esperanza de vida): aumento de peso, diabetes, síndrome metabólico,
enfermedades cardiovasculares y pulmonares son mas frecuentes que en población general.

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