[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR.

JM GARRIDO] [G-4]

M15. TRANSTORNOS AFETIVOS II

1. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

Es un trastorno que puede aparecer en el contexto del ciclo menstrual con alteraciones afectivas, causando algunos
problemas durante ese tiempo.

Para poder diagnosticarse se requiere: uno o más síntomas del primer grupo + uno o más síntomas del segundo grupo
y que la suma sea superior a 5.

Estos síntomas suelen aparecer en la última semana antes de la menstruación. Durante la menstruación se atenúa y
pueden aparecer hasta una semana después de la menstruación. Para diagnosticar es necesario que este trastorno
pase en la mayoría de los ciclos menstruales durante un año.

Trastorno disfórico premenstrual vs síndrome premenstrual: no requiere todos los síntomas y frecuencia de los
síntomas.

(No habla de la siguiente imagen, simplemente comenta que se pueden ver los tipos de dolor referidos en el segundo grupo que se
necesita para el diagnóstico).

• Prevalencia: La prevalencia a los 12 meses está entre el 1,8 y el 5,8% de las mujeres con menstruación

1
[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

• Desarrollo y curso: Puede aparecer en cualquier momento tras la menarquia y antes de la menopausia. Los
síntomas cesan tras la menopausia, pero el tratamiento hormonal sustitutivo cíclico puede precipitar de nuevo la
presentación de síntomas.

• Factores de riesgo:
o AMBIENTALES
▪ Estrés
▪ Antecedentes de traumas interpersonales
▪ Los cambios estacionales
o GENÉTICOS Y FISIOLÓGICOS
▪ Se estima que el rango de heredabilidad para los síntomas premenstruales oscila entre el 30 y un
80% (carga importante).
o MODIFICADORES DEL CURSO
▪ Es posible que las mujeres que usan anticonceptivos orales tengan menos síntomas
premenstruales que las que no, aunque hay casos en los que el uso de anticonceptivos puede dar
disforia e irritabilidad. De esta manera lo que se suele utilizar son los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina. Existen los que se pueden tomar todos los días o aquellos que se
toman apenas en los días que aparecen los síntomas, no hay que esperar 2 semanas para que los
ISRS hagan efecto. Se considera que parte de este síndrome es debido a que durante el ciclo
menstrual hay aumento de la resistencia a la serotonina, lo que hacemos es bloquear los
recaptadores y así aumentar la serotonina, habiendo una mejora rápidamente.

• Diagnóstico diferencial (no menciona lo siguiente)

o Síndrome premenstrual: en este caso no se requiere un mínimo de 5 síntomas. Esta afectación puede
ser más frecuente que el trastorno disfórico premenstrual. Se considera menos grave
o Dismenorrea: es un síndrome de menstruaciones dolorosas que difiere de T disfórico PREMENSTRUAL
por los cambios afectivos. Además, los síntomas de la dismenorrea comienzan al inicio de la
menstruación mientras que los del trastorno disfórico premenstrual comienzan antes del inicio de la
menstruación
o Trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente (distimia): las mujeres
con otro trastorno mental pueden presentar síntomas crónicos o síntomas intermitentes que no se
relacionan con la fase del ciclo mensual.
o Uso de tratamientos hormonales: Si los síntomas aparecen tras el inicio del uso hormonal exógeno,
los síntomas premenstruales pueden deberse al uso de las hormonas más que a la afectación
subyacente del trastorno disfórico premenstrual. Si se suspende el uso de estos fármacos y los
síntomas desaparecen se puede deducir que se trata de un trastorno depresivo inducido por
sustancias/medicamentos.

• Comorbilidades
o Episodio depresivo mayor: es el trastorno previo que con más frecuencia se refiere
o Trastornos médicos (migraña, asma, alergias, epilepsias entre otros) y otros Trastornos mentales
(afectivos, de ansiedad, bulimia nerviosa, trastorno por consumo de sustancias) pueden empeorar en
la fase premenstrual. En las personas que únicamente presentan empeoramiento premenstrual de
otros trastornos mentales o médicos se podría considerar este diagnóstico además del diagnóstico
del otro trastorno mental o médico siempre y cuando la persona presente los síntomas y cambios en
el nivel de funcionamiento que son característicos del trastorno disfórico premenstrual y que son
notablemente diferentes de los que experimenta como parte del otro trastorno

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

2. TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO POR SUSTANCIAS O MEDICAMENTOS

En esta tabla podemos observar la clasificación. Nos debe quedar claro que frente a un trastorno depresivo mayor nos
tenemos que acordar que hay substancias/medicamentos que pueden dar síntomas depresivos. Los más frecuentes
son los opiáceos.

Aquí podemos observar que mucha gente como aquellos diagnosticados con dolor crónico que van con opiáceos y van
deprimidos en parte puede ser un efecto secundario del propio fármaco.

El alcohol también facilita la depresión.

3.TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA (no menciona)

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

4.OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO

Simplemente sabernos las diferencias entre depresión breve recurrente, episodio depresivo de corta duración y
episodio depresivo con síntomas insuficientes.

5.OTRO TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO (no menciona)

6. TRASTORNO BIPOLAR
6.1 EPISODIO MANÍACO

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

Disminución de la necesidad de dormir vs insomnio: En el insomnio las personas duermen mal y al día siguiente están
preocupados por dormir mal y aparece el cansancio. En la disminución de la necesidad de sueño las personas duermen
3 o 4 horas, pero sienten como si durmieran 8 o 9 con la sensación de que han descansado.

6.2 EPISODIO HIPOMANÍACO

La diferencia entre la manía y la hipomanía es uno de los criterios: El episodio no tiene que ser suficientemente grave
para causar la alteración importante.

El en el punto C se menciona que el episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento, esto es porque
hay gente que ya es más habladora, que tiene más autoestima o que se distrae más (ya son 3 criterios) y que tiene un
estado de ánimo elevado (4 criterios) de esta manera es necesario que haya este cambio inequívoco. Presentando
todos estos síntomas estaría en un estado de vida genial (alta autoestima, duerme poco, hiperproductivo, sensación
de subidón) en cambio estas cosas no le causan disfuncionalidad (poca gente consulta por esto porque supuestamente
está en un momento alto de su vida).

En algunos trastornos depresivos cuando le preguntamos sobre el pasado y buscamos síntomas de manía, el paciente
no es consciente de que en ese estado podría estar cumpliendo criterios de un episodio maníaco.

6.3 COMPARACIÓN ENTRE MANÍA VS HIPOMANÍA

Aquí podemos observar las diferencias entre los dos tipos de episodios.

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

Si hay síntomas psicóticos (por ejemplo, en un estado de euforia) nunca puede ser considerado una hipomanía,
sería una manía con síntomas psicóticos, sino podría dar disfuncionalidad en el día a día de la persona.

6.4 TIPOS DE TRASTORNO BIPOLAR

Un trastorno bipolar tipo I significa que el paciente durante su vida ha tenido por lo menos un episodio maníaco.
Aunque pueda también haber tenido un episodio hipomaníaco o depresivo.

El tipo II nunca ha hecho una manía, pero en su vida alguna vez ha tenido un episodio hipomaníaco y puede que
depresivo.

6.5 CURSO DEL TRASTORNO BIPOLAR

En el primer gráfico observamos un trastorno bipolar tipo I. Observamos que inicialmente la curva es estable, de
repente tiene un episodio hipomaníaco y posteriormente un episodio de depresión. Hasta aquí podríamos decir y
diagnosticar al paciente como un trastorno bipolar tipo II. Pasado el tiempo el paciente hace un episodio maníaco y a
partir de aquí se diagnostica como trastorno bipolar tipo I independientemente de los episodios que realice con el
tiempo.

En el segundo gráfico vemos que va fluctuando pero nunca hay un episodio de manía, trastorno bipolar tipo II.

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

Por ejemplo: el paciente a los 18 años hace un episodio depresivo → Trastorno depresivo mayor, episodio único.

A los 20 vuelve a tener otro episodio → Trastorno depresivo mayor recurrente, episodio actual depresivo.

A los 25 hace un episodio hipomaniaco → Trastorno afectivo bipolar tipo II, episodio más reciente hipomanía

A los pocos años se vuelve a deprimir → Trastorno bipolar tipo II, episodio más reciente depresión.

Sobre los 30 imagínese que hace una manía → Trastorno bipolar tipo I, episodio reciente manía.

6.6 MANIA

• Puede cursar con y sin síntomas psicóticos siendo estos congruentes con el estado de ánimo o no congruentes
• Aproximadamente el 75% de los pacientes con un episodio maníaco agudo que se presenta con síntomas
psicóticos.
• Los delirios pueden ser congruentes con el estado de ánimo en la manía, y los individuos muestran grandiosidad,
megalomanía o ideas mesiánicas. Sin embargo, la psicosis no congruente con el estado de ánimo no es infrecuente,
pueden creer por ejemplo que están en peligro y perseguidos por sus enemigos. Por lo tanto, las características
psicóticas, incluso cuando son incongruentes con el estado de ánimo, no descartan el diagnóstico de trastorno
bipolar.

6.7 DEPRESIÓN BIPOLAR

No se puede diferenciar la depresión unipolar de la bipolar ni se diagnostican por criterios distintos. Ambas
depresiones son episodios de depresión mayor y se diagnostican igual incluso cuando se estudian, utilizan las mismas
escalas.

• Al inicio, la mayoría de los pacientes con trastorno bipolar presentan un episodio depresivo que difiere sutilmente
de la depresión unipolar (muy difícil de diferenciar)
• Los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor son los mismos para la depresión bipolar y unipolar, y
la gravedad del episodio se evalúa con el mismo criterio. Escalas: la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) o la
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) .
• Las diferencias sintomáticas entre depresión unipolar y bipolar fueron descritas por primera vez en la década de
1950 por Leonhard y validadas una década después por Angst, Perris y Winokur et al. Aunque la depresión bipolar
o unipolar no tiene características patognomónicas, estos investigadores describieron algunas características
clínicas que son útiles para discriminar la depresión bipolar y unipolar. Intentaron observar si había algún síntoma
con el que se pudiera saber si esa persona en el futuro va a hacer algún episodio de trastorno bipolar o si alguna
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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

vez viendo esa depresión poder intuir si ya ha habido por lo menos un episodio hipomaníaco, aunque no lo
recuerden. No se ha encontrado ningún síntoma que nos pueda diferenciar de una depresión bipolar o unipolar.

• Tiene una edad de inicio más temprana (cuanto antes empiecen las depresiones es un factor de que acabe por
hacer un trastorno bipolar)
• Tiene episodios más frecuentes de menor duración
• Tiene un inicio y una compensación abruptos
• Está relacionada con el uso indebido de sustancias concomitantes
• Es desencadenada por factores estresantes en etapas tempranas
• Tiene más riesgo posparto → las depresiones postparto pueden acabar haciendo una manía o hipomanía que
puede acabar en un trastorno bipolar.
• Los síntomas atípicos, como hipersomnia, labilidad e inestabilidad de peso también son comunes en la depresión
bipolar y se informan en el 90% de los episodios, mientras que se describen sólo en la mitad de los episodios
depresivos unipolares.
• La psicosis, el retraso psicomotor y la catatonia también son más característicos de la depresión bipolar, mientras
que las quejas somáticas son más frecuentes en la depresión unipolar pero no son exclusivas.
• Los antecedentes familiares de manía también son un indicador relevante de depresión bipolar.

6.8 MANÍA/HIPOMANÍA CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS

Se cumplen criterios para manía, pero de repente presentas síntomas que no te cuadran con ese estado de ánimo.

Por ejemplo: paciente con

características de euforia, pero
con ideas de suicidio y triste.

6.9 EPISODIO DEPRESIVO CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS

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- Paciente que cumple criterios de depresión, pero de repente tiene 3 o más de estos síntomas
- Paciente depresivo (cumple criterios de depresión→ anedonia → no tengo ganas de nada, pero se ríe y tiene
el ánimo elevado.

6.10 ESPECIFICADOR: CLICADOR RÁPIDO

• Aplicable tanto a TB 1 como TB 2

• Presencia de al menos 4 ciclos distintos en 12 meses
o Se considera cambio de ciclo si sucede uno de estos dos casos
▪ existe un periodo de remisión de un episodio (parcial o total) mínimo de 2 meses y se presenta un
nuevo episodio (esto quiere decir que el paciente se encuentra en un estado depresivo/manía o
hipomanía, que se recupera, pero pasado dos meses vuelve a recaer)
▪ existe un cambio en el episodio a polaridad opuesto (hipomanía/manía se consideran misma
polaridad) → En el mismo ciclo, el paciente está en depresión y de repente tiene un estado de
manía contaría como dos ciclos.
o Excepción:
▪ No se considera cambio de ciclo si ha sido causado por uso de una sustancia u otra alteración
médica
• No existen diferencias clínicas entre los episodios de las personas que presentan ciclación rápida de los que no.

6.11 EPIDEMIOLOGÍA

El TB afecta a >1% de la población global.

Se estima una prevalencia en vida de:

- TB I: 0,6%
- TB II: 0,4%
- Espectro Bipolar: 2,4%

Por sexo:
- La prevalencia del TB I es similar
- TB II es mas común en el sexo femenino

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

Según edad:
- Suele iniciarse en gente joven (media en hombres sobre los 20 años).
- En edades tempranas se suelen haber presentado episodios depresivos previos
Problema, retraso diagnóstico:

- Suele haber un retraso diagnóstico de unos 5 años, sobre todo en los de polaridad depresiva.
- La duración del tiempo no tratado se ha relacionado con peor pronóstico, aumento del número de suicidio

6.12 COMORBILIDADES DEL TRASTORNO BIPOLAR

Otros trastornos psiquiátricos (tienen alta prevalencia):

- Trastornos de ansiedad
- Trastornos por uso de sustancias
- Trastorno por déficit de atención / hiperactividad
- Trastornos de la personalidad

Estas comorbilidades dificultan tanto el diagnóstico como el tratamiento de así como también se asocia con peores
resultado
• Comorbilidades no psiquiátricas (tienen una alta prevalencia)
o síndrome metabólico (muchos autores lo justifican por un estilo de vida poco saludable y el uso de
medicamentos antipsicóticos en lugar de la enfermedad en sí)
o diabetes mellitus
o Esclerosis Múltiples
o osteoporosis
o AVC
o fibromialgia
o otras enfermedades cardiovasculares
o otras enfermedades endocrinas.
▪ Sdm. de Cushing y Enfermedad de Addison.
▪ Hipotiroidismo (relacionado estrechamente con los cicladores rápidos)

La presencia de trastornos comórbidos se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad prematura en estos
pacientes.

Un inicio tardío de manía podría ser sugestivo de una comorbilidad médica subyacente Estas comorbilidades dificultan
tanto el diagnóstico como el tratamiento de, así como también se asocia con peores resultado

6.13 SUICIDIO Y TRANSTORNO BIPOLAR

• Entre los trastornos afectivos, los trastornos bipolares tienen la tasa de suicidio más alta.
• Hasta 20 veces mayor que la tasa entre la población general.
• Aproximadamente entre 1/2 y 1/3 de estos pacientes intentará suicidarse al menos una vez.
• En torno al 15-20% de los intentos de suicidios acabarán siendo letales.

Factores de riesgo de intentos de suicidio:

• Edad más temprana al inicio de la enfermedad
• Sexo femenino
• Polaridad depresiva
• Presencia de ansiedad
• Abuso de sustancias
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• Comorbilidad con Trastorno de la Personalidad

Factores de riesgo de suicidio consumado:

• Antecedentes familiares de suicidio de primer grado
• Sexo masculino

El riesgo de suicidio es mayor en pacientes no tratados que los tratados con fármacos en general.

6.14 MODELO MULTIFACTORIAL DEL TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es una enfermedad multifactorial.

Hay una importante carga genética, hay fenómenos epigenéticos muchas veces relacionados entre el parto y edades
tempranas de la vida (consumo de drogas, depresión, estrés). Estos cambios acabarán haciendo alteraciones
neuronales que darán alteraciones en los circuitos.

6.15 MECANISMO/FISIOPATOLÓGICOS: GENÉTICA

• Los trastornos bipolares son trastornos genéticamente complejos

• La heredabilidad de los trastornos bipolares se estima hasta en un 85%, aunque no se ha encontrado ningún
gen específico relacionado con el trastorno.

6.16 FISIOPATOLOGÍA

Históricamente, se pensaba que los trastornos del estado de ánimo eran el resultado de un desequilibrio en los
sistemas de neurotransmisores monoamínicos, incluidas las vías serotoninérgicas, noradrenérgica y, en particular,
dopaminérgica. Se ha identificado disfunción en estos sistemas.

Se ha visto que el desequilibrio en los sistemas de neurotransmisores no explicaba todo lo que estaba pasando, por lo
que también se vieron las funciones endocrinas alteradas, las cuales se han estudiado ampliamente en los trastornos
del estado de ánimo, incluido el análisis de los niveles hormonales en sangre y orina y la evaluación de los sistemas
neuroendocrinos, en particular el eje hipotalámicopituitario-tiroideo y el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.

Existen actualmente otras teorías que implican:

• Alteraciones en distintos circuitos neurológicos

• Posible neurotoxicidad de los episodios afectivos en la progresión de la enfermedad, hace años la
neurotoxicidad sólo se aceptaba para la esquizofrenia pero parece que no solo sucede en la esquizofrenia.

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• Neuroprogresión en el contexto por cambios en las citoquinas inflamatorias, en los corticosteroides,en las
neurotrofinas, junto a alteración en la generación de la energía mitocondrial, alteraciones en el estrés
oxidativo y en neurogénesis que se manifiestan por:
o Aumento de la neurodegeneración, apoptosis, susceptibilidad neurotóxica
o Neuroplasticidad alterada

6.17 FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

Aunque los trastornos bipolares tienen una alta heredabilidad, los factores ambientales pueden modificar el inicio y
el curso de los trastornos por lo que también debe tenerse en cuenta

Se han identificado varios factores ambientales:

• Factores de riesgo perinatal:

o el parto por cesárea
o infección de influenza materna
o tabaquismo materno durante el embarazo
o alta edad paterna
• Eventos adversos de la vida, particularmente en la niñez
• El abuso de drogas.
o El consumo de cannabis u otras drogas durante la adolescencia podría conducir a la aparición
temprana de trastornos bipolares y a un curso más severo.
• El uso de antidepresivos:
o pueden inducir hipomanía o episodios maníacos. Por lo tanto, el uso de antidepresivos podría
"desenmascarar" los trastornos bipolares (no causarlos). Por ejemplo, podemos darle al paciente
antidepresivos o bien porque presenta un trastorno de ansiedad o bien porque presenta una
depresión y de repente hace un episodio de hipomanía o de manía, lo que estamos viendo es que al
dar los antidepresivos facilita el debut del trastorno bipolar.
• Uso de otros tratamientos asociados con cambios de humor en los trastornos bipolares
o Corticosteroides
o Andrógenos
o Terapia electroconvulsiva
o Isoniazida
o Cloroquina
• Cambio estacional (todos, se destacan los de más riesgo)
o de invierno a primavera
o de verano al otoño el aumento de la exposición a la luz

6.18 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR. GENERALIDADES

Antes de empezar a tratar el trastorno bipolar hay que tener muy claro que el paciente tiene un trastorno bipolar y en
qué fase se encuentra.

El primer paso en el tratamiento es confirmar el diagnóstico y definir el estado actual de manía/hipomanía; depresión
o eutimia, ya que, los tratamientos son distintos en cada uno de estos estados. Cuidado porque puedes recibir al
paciente y ver que está depresivo, lo entrevistas y por historia ves que en el pasado hizo uno o dos episodios
hipomaníacos. Aunque ahora lo veas deprimido, tienes que poner el tratamiento teniendo en cuenta también los
episodios que hizo en el pasado.

Los estabilizadores del estado de ánimo (litio y antiepilépticos) y los antipsicóticos (de segunda generación) son el
pilar del tratamiento agudo de la manía bipolar y la depresión.

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[PSIQUIATRÍA] – [M15] [DR. JM GARRIDO] [G-4]

También existe la posibilidad de los antidepresivos, pero hay que tener mucho cuidado, ya que, la evidencia del uso
de antidepresivos para tratar la depresión no está clara. Además, nunca deben usarse como monoterapia en el
trastorno bipolar I.

Existen diversos factores que pueden afectar las estrategias farmacológicas y psicológicas:

• Comorbilidades médicas y psiquiátricas, por ejemplo, si hay alteraciones a nivel de la tiroides habrá que tener
cuidado con el litio
• Tratamientos anteriores o actuales
• Respuesta al tratamiento o efectos adversos en pacientes y familiares, por ejemplo, si el padre del paciente
también tiene un trastorno bipolar y respondió muy bien al litio, pues este será candidato al uso del litio.
• La disposición del paciente a ser tratado

Si los fármacos no funcionan, la terapia electroconvulsiva es muy eficaz para los episodios agudos del estado de ánimo
resistentes al tratamiento, particularmente en pacientes con características psicóticas o catatónicas. Tanto para tratar
la manía, como para tratar la depresión.

6.19 TRATAMIENTO DEL TB: AGUDO/LARGO PLAZO

En el manejo agudo, los objetivos principales son:

• Asegurar la seguridad del paciente y de las personas cercanas (puede que haga falta hospitalizar al paciente).
• Lograr la estabilización clínica y funcional con efectos adversos mínimos.
• El compromiso y el desarrollo de una alianza terapéutica son importantes en cualquier trastorno de por vida
que requiera adherencia a largo plazo, y esta colaboración es especialmente cierta durante el primer episodio.

En el tratamiento a largo plazo, los principales objetivos son:

• Prevenir la recurrencia de episodios

• Asegurar la funcionalidad optimizando el tratamiento

6.20 TRATAMIENTO DE LA MANÍA/HIPOMANÍA AGUDA

La terapia farmacológica es el tratamiento fundamental para la manía aguda, aunque la terapia cognitivo-conductual
(TCC) también permite mejorar la gravedad de los síntomas maníacos.

Lo más efectivo es el uso de antipsicóticos atípicos, ya que son rápidos y eficaces. Además, el tratamiento combinado
con un agente atípico y un estabilizador del estado de ánimo tienen una tasa de respuesta más alta en los episodios
maníacos que la monoterapia con cualquiera de los fármacos.

Progresivamente cuando el paciente mejore y se encuentre en la fase de eutimia, necesitando solo el tratamiento de
mantenimiento, se puede intentar mantener o con dosis muy bajas de antipsicótico y el estabilizador del estado de
ánimo o solo con el estabilizador del estado de ánimo.

El tratamiento de la hipomanía apenas se ha abordado y se han asumido los enfoques farmacológicos para la manía.

Cuando un paciente no responde después de 1 a 2 semanas, se debe considerar una medicación o estrategia diferente.

La TEC como monoterapia o como terapia complementaria a los tratamientos farmacológicos también se puede
utilizar para el tratamiento de la manía aguda, especialmente en pacientes con manía refractaria o con
comportamiento agresivo y/o psicosis.

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En general, los antipsicóticos fueron significativamente más efectivos para el tratamiento de la manía que los
estabilizadores del estado de ánimo, con haloperidol, risperidona y olanzapina clasificados como los más potentes.

Los pacientes mostraron mayores respuestas y más rápidas para varios antipsicóticos en comparación con el litio, el
valproato y la carbamazepina; sin diferencias entre el litio y el valproato o entre los antipsicóticos de segunda
generación y el haloperidol.

(El profesor no ha dado importancia a esto último que habla sobre diferentes estudios)

6.21 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

Los pacientes con depresión son más sensibles y menos tolerantes a los tratamientos farmacológicos (especialmente
a los antipsicóticos) que durante la manía. En consecuencia, en pacientes con depresión podría ser necesario una dosis
inicial más baja y una titulación más lenta.

Si estamos ante un debut, comenzaremos con un estabilizador del estado de ánimo tradicional
(antiepilépticos(valproato) y litio), antes que los antidepresivos u otros medicamentos que pueden inducir el cambio
a manía. Se debe monitorizar de cerca el cambio maniaco o hipomaniaco cuando se usan agentes que provocan manía.
Se ha visto que los antidepresivos a parte de inducir el cambio a manía también producen más ciclos.

La controversia en torno a la eficacia de los antidepresivos en la depresión bipolar aguda y el riesgo de cambio de
humor a episodios hipomaníacos, episodios maníacos o estados mixtos, particularmente con monoterapia, sigue sin
resolverse.

El perfil riesgo/beneficio de los antidepresivos es controvertido. La Sociedad Internacional para los Trastornos
Bipolares (ISBD) recomendaron el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y bupropión en pacientes
individuales que podrían beneficiarse con diagnóstico de TB tipo 2. En el TB tipo 1 se presenta mayor riesgo de cambio
maníaco.

En el caso de los TB1 si se han de prescribir los antidepresivos se prescribirán siempre como terapia adyuvante con
estabilizadores del estado de ánimo.

Algunos tratamientos que han demostrado ser superiores a placebo para reducir los síntomas depresivos en pacientes
con TB son:

• Los antiepilépticos (como valproato, carbamazepina y lamotrigina)

• La monoterapia con olanzapina
• La terapia con litio y sobre todo la combinada de litio y lamotrigina.
• La terapia con quetiapina sobre todo la combinación quetiapina-lamotrigina
• La lurasidona, que está aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar en adultos, ha
mostrado resultados convincentes en la depresión aguda en ensayos en niños y adolescentes con trastornos
bipolares

Normalmente lo que se suele hacer es que, si el paciente está medicado con litio y se vuelve a deprimir, se intenta
potenciar o con lamotrigina o valproato. Otra opción para potenciarlo es usar antipsicóticos a dosis bajas, sobre todo
la quetiapina.

6.22 TRATAMIENTO Y MONITORIZACIÓN

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Algunos de los tratamientos se deben monitorizar. Por ejemplo, el valproato requiere niveles entorno a 100 mL.

En cuanto al litio, cuando el paciente se encuentra en eutimia se buscan dosis entorno a 0,6 mmol/L. Pero, cuando se
encuentra en un episodio agudo se buscan dosis de entre 0,8 y 1 mmol/L.

6.23 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

El tratamiento de mantenimiento se basa en la farmacoterapia además de las intervenciones psicosociales

(psicoterapia) adaptadas puede disminuir el riesgo de recaída, mejorar la adherencia al tratamiento y reducir el
número y la duración de las hospitalizaciones.

Litio:

• El litio sigue siendo uno de los fármacos más eficaces para la prevención de episodios maníacos y depresivos
• La monoterapia con litio y la terapia combinada de litio y valproato tenían más probabilidades de prevenir las
recaídas en pacientes con trastorno bipolar I que la monoterapia con valproato, independientemente de la
gravedad de la enfermedad
• A pesar de la eficacia del litio, este fármaco se ha asociado con una disminución de la función renal y el
desarrollo de hipotiroidismo e hipercalcemia tras el uso prolongado
Valproato

Quetiapina:

• La quetiapina y la terapia combinada de quetiapina-litio y quetiapina-ác valproico también se han sugerido

como terapias adecuadas para el tratamiento de mantenimiento de pacientes con trastornos bipolares.

Mientras que los pacientes con polaridad maníaca predominante tienen una mejor respuesta a los antipsicóticos
atípicos, aquellos con una polaridad predominante depresiva podrían responder mejor a lamotrigina y es más
probable que necesiten antidepresivos adyuvantes.

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El tratamiento de mantenimiento farmacológico debe alinearse con la polaridad predominante del paciente. La
polaridad se define como el polo en el que un paciente tiene al menos el doble de episodios que en el otro polo (no
se observa en todos los pacientes).

La polaridad predominante tiene valor pronóstico e implicaciones clínicas y terapéuticas.

Ejemplo: Los pacientes con una polaridad predominante depresiva (principalmente aquellos con trastorno bipolar II)
pueden tener una mejor respuesta a la lamotrigina y es más probable que necesiten antidepresivos adyuvantes. Por
el contrario, los pacientes con una polaridad predominantemente maníaca (principalmente aquellos con trastorno
bipolar I) tienen una mejor respuesta a los antipsicóticos atípicos como la risperidona. La quetiapina y el litio tienen
un índice de polaridad más cercano a 1, lo que refleja una eficacia casi igual en la prevención de episodios maníacos y
depresivos.

6.24 ÍNDICE DE POLARIDAD FARMACOLÓGICO

El índice de polaridad es una métrica utilizada para clasificar las terapias de mantenimiento y categoriza las terapias
como aquellas con un perfil profiláctico antimaníaco predominante y aquellas con un perfil profiláctico antidepresivo.

El índice de polaridad de los fármacos nos indica cuántos pacientes he de tratar con un mismo fármaco para mejorar
una manía, y a cuantos tengo que tratar para mejorar una depresión

La imagen nos está indicando que los fármacos que están por la mitad (1) son buenos tanto para la manía como para
la depresión. En cambio, los de la derecha del todo (15) son mucho mejores para la manía que para la depresión. Por
el contrario, los de la izquierda (0,1) son mucho mejores para la depresión que para la manía. Cuidado porque no
quiere decir que por ejemplo la paliperidona (que está a la derecha) funcione mejor que el litio (que está en el medio)
para la manía, sino que la paliperidona funciona mejor para la manía que para la depresión.

6.25 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Los tratamientos no farmacológicos para la depresión bipolar incluyen:

• TEC (cuando el tratamiento farmacológico no funciona ya sea en alguna fase de la enfermedad o para el
mantenimiento)
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva
• Estimulación cerebral profunda
• Estimulación del nervio vago
• Intervenciones en el estilo de vida
• Psicoterapias

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La TEC se utiliza comúnmente para la depresión refractaria al tratamiento y es eficaz para el tratamiento tanto de
la depresión bipolar como de la depresión unipolar. De hecho, la TEC tuvo una tasa de respuesta significativamente
mayor que los tratamientos farmacológicos basados en algoritmos en pacientes con depresión bipolar resistente al
tratamiento.

La psicoterapia, como la psicoeducación, la TCC, la terapia centrada en la familia, la terapia conductual dialéctica, la
TCC basada en la atención plena y la terapia del ritmo interpersonal y social, pueden ser útiles principalmente como
tratamientos complementarios para el manejo de la depresión bipolar. Importante en el control del tratamiento.

En niños y adolescentes, la psicoeducación familiar, además del desarrollo de habilidades y la TCC, podría ser eficaz
para la depresión bipolar.

6.26 LITIO

→ Problema: Su índice terapéutico es muy estrecho

- Por debajo de 0,6 mEq/L no es útil

- Por encima de 1 mEq/L puede dar efectos secundarios.

Hay mucha variabilidad en cuanto a absorción y eliminación. Cada paciente tiene su dosis, y se ha de comprobar.

→ Intoxicación por litio: Diarrea; Ataxia; Hiperreflexia; Convulsiones; Delirium; Parkinsonismo; Mioclonías (sacudidas
musculares)
Además, al ser un material de depósito, sus efectos pueden persistir aunque los niveles se hayan normalizado

Una persona se puede intoxicar por litio tomándose más pastillas de la cuenta, si se ha diagnosticado HTA y se empieza
a cocinar sin sal (al no haber sal en el organismo, el riñón absorbe toda la sal de litio que puede), haciendo mucho
deporte sobre todo en verano y sin tomar bebidas isotónicas, tomando diuréticos o antiinflamatorios (estos últimos
hacen que el glomérulo no elimine correctamente el litio) …

→ Precauciones:
- No deben ser usados junto a diuréticos (provocan eliminación de sodio y por tanto más retención de sal de
litio)
- Su uso durante años exige un control médico adecuado (alteraciones del parénquima renal)
- Puede provocar diabetes insípida
- Puede provocar Hipotiroidismo y bocio.
- Requiere constantes análisis: Litemias —> Si a una persona que NO toma litio le hacemos una litemia, van a
salir valores bajos cerca de 0, ya que no lo obtenemos por la dieta. Esto no significa que tenga trastorno
bipolar, sino que no toma litio. El trastorno bipolar no es causado por un déficit de litio; sólo que éste es usado
para tratarlo
- Precaución en verano: Sudoración

6.27 TB Y PRONÓSTICO

Se trata de una enfermedad crónica que a menudo incluye períodos de remisión, pero la recurrencia es normal,
especialmente si la adherencia al tratamiento es deficiente.

Los pacientes con una polaridad predominante depresiva tienen más probabilidades de intentar suicidarse, tener un
inicio depresivo y ser diagnosticados con un trastorno bipolar II que sigue un patrón estacional.

En un estudio de seguimiento de 15 años, los pacientes con trastorno bipolar I y bipolar II presentaron:

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- Eutimia durante aproximadamente la mitad del período de estudio.

- La depresión fue el estado de ánimo más prevalente, se informó durante el 31% (TB1) y 52% (TB2) del estudio,
respectivamente.
- os episodios mixtos se recogieron durante el 1% del estudio, los de hipomanía durante el 6% y la manía durante
el 10%
- Los estados subsindrómicos fueron tres veces más comunes que los episodios sindrómicos completos.

6.28 TB Y CALIDAD DE VIDA

Los trastornos bipolares se asocian con una reducción de la calidad de vida que puede ser más grave que la que ocurre
en otros trastornos del estado de ánimo o de ansiedad

La mala calidad de vida se correlaciona con síntomas depresivos más que con síntomas maníacos o hipomaníacos.
Además, la mala calidad de vida se asocia con síntomas depresivos residuales que pueden ocurrir durante la remisión
y la alta comorbilidad de los trastornos bipolares con los trastornos de ansiedad.

La calidad de vida depende no solo de la remisión clínica sino también de la recuperación funcional.

La tasa de desempleo es de 4 a 10 veces mayor y la tasa de divorcios y separaciones es de 2 a 3 veces mayor en

pacientes con trastornos bipolares que en la población general.

La aparición frecuente de trastornos bipolares alrededor de los 20 años interfiere con las tareas educativas, sociales y
de desarrollo apropiadas para la edad, así como el desarrollo del sentido de identidad y de sí mismo.

7. TRASTORNO CICLOTÍMICO
Es un paciente con síntomas depresivos y de manía pero que no cumple criterios de ninguno de los dos diagnósticos
(antes se llamaba “paciente lunático”).

A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescente) han existido numerosos períodos
con síntomas hipomaníacos que no cumplen con los criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos
períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescente), los períodos
hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha
presentado síntomas durante mas de dos meses.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. Una droga, un
medicamento) o a otra afección médica (p. ej. hipertiroidismo)
F. Los síntomas causan malestar clínicamente signficativo o deterioro en los social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

• Prevalencia: entre el 0,4-1% (siendo entre el 3-5% de los trastornos del humor). Igual de frecuente en
ambos sexos
• Desarrollo y curso: comienza normalmente en la adolescencia o en la edad adulta temprana y a veces
se considera que refleja una predisposición temperamental hacia otros trastornos afectivos. El inicio
suele ser insidioso y el curso persistente. Existe un riesgo entre el 15 y el 50% de que acaben
desarrollando un TB.
• Factores genéticos: Entre los familiares de primer grado de pacientes que tienen este diagnóstico son
más frecuentes los diagnósticos de TB I y II y el Trastorno Depresivo Mayor
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• Diagnóstico diferencial
o Trastornos por otra afección médica: la alteración afectiva es atribuible a los efectos fisiológicos
de otra afección médica específica, normalmente crónica (p ej, hipertiroidismo)
o Trastornos inducidos por sustancias/medicamento: existe una sustancia/medicamento que
está relacionada etimológicamente con la alteración del estado de ánimo
o T Bipolar tipo I o II con ciclos rápidos: por definición el trastorno ciclotímico nunca llega a
cumplir criterios de hipomanía/manía ni de episodio depresivo mayor
o Trastorno de la Personalidad: El Trastorno Límite de la Personalidad se asocia a cambios
marcados del ánimo, lo que puede sugerir un trastorno ciclotímico. Si se reúnen los criterios de
ambos diagnósticos se deberían diagnosticar ambos.

8. TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO CON

SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS
A. Una alteración importante y persistente del estado de animo que predomina en el cuadro clínico y que se
caracteriza por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, con o sin estado de ánimo deprimido, o
disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades.
B. Existen evidencias a partir de la historia clínica, la explotación física o los análisis de laboratorio de (1) o (2):
1. Síntomas del criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una
sustancia o después de la exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno bipolar o un trastorno relacionado no inducido por
sustancias/medicamentos. La evidencia de un trastorno bipolar independiente puede incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas persisten
durante un período importante (p. ej. Aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia
aguda o intoxicación grave; existen otras pruebas de la existencia de un trastorno bipolar o un
trastorno relacionado independiente no inducido por sustancias/medicamentos (p. ej. Antecedentes
de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
de funcionamiento.

9. TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO CON OTRA AFECCIÓN MÉDICA

A. Un período importante y persistente de estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable y
aumento anormal de la actividad o la energía que predomina en el cuadro clínico.
B. Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el
trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
C. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental.
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confunsional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento, o necesita hospitalización para evitar que el individuo se lesiones a sí mismo o a otros, o
existen características psicóticas.

10. OTRO TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO ESPECÍFICO

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11. OTRO TRANSTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO NO ESPECÍFICO

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno bipolar y
trastorno relacionado que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría
diagnostica del trastorno bipolar y trastorno relacionado. La categoría del trastorno bipolar y trastorno relacionado no
especificado se utiliza en ocasiones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los
criterios de un trastorno bipolar y relacionados específicos e incluye presentaciones en las cuales no existe suficiente
información para hacer un diagnostico más especifico (p. ej. en servicios de urgencia).

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